Прегравидарная подготовка что это
Современная прегравидарная подготовка: комплексный подход
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В статье освещаются вопросы прегравидарной подготовки пар, планирующих беременность. Основная концепция прегравидарной подготовки – здоровый ребенок. Прегравидарная подготовка необходима всем парам, планирующим беременность, но особое значение она приобретает при отягощенном репродуктивном анамнезе. Современная прегравидарная подготовка предполагает три основных этапа: 1) проведение периконцепционной оценки репродуктивного здоровья супружеской пары; 2) применение, как минимум за 3 мес. до наступления беременности, витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту, йод и антиоксиданты; 3) ранняя диагностика беременности в целях оптимального ведения ранних сроков, своевременного выявления факторов риска и профилактики осложнений. Оптимальным современным методом ранней диагностики беременности является цифровой тест на беременность Clearblue Digital с индикатором срока в неделях, точность которого в определении срока беременности близка к точности УЗИ.
Ключевые слова: прегравидарная подготовка, невынашивание беременности, планирование беременности, врожденные пороки развития, йодопрофилактика, фолиевая кислота, диагностика беременности.
Для цитирования: Бахарева И.В. Современная прегравидарная подготовка: комплексный подход. РМЖ. Мать и дитя. 2017;25(12):889-894.
Modern pregravid preparation: an integrated approach
Bakhareva I.V.
Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
The article highlights the issues of pregravid preparation of couples planning pregnancy. The basic concept of pregravid preparation is that healthy parents have a healthy child. Pregravid preparation is required for all couples planning a pregnancy, but medical history is very significant for it. Modern pregravid preparation involves three main stages: 1) conducting periconceptive evaluation of the reproductive health of the couple; 2) the use of vitamin-mineral complexes containing folic acid, iodine and antioxidants, for at least 3 months before the onset of pregnancy; 3) early pregnancy detection with a view to optimal management in the early stages of pregnancy, early recognition of risk factors and prevention of complications. The optimal modern method for early pregnancy detection is the digital pregnancy test Clearblue Digital with an indicator of the period in weeks, the accuracy of which in determining the gestational age is close to the results of ultrasound.
Key words: pregravid preparation, miscarriage, pregnancy planning, congenital malformations, iodine prophylaxis, folic acid, pregnancy detection.
For citation: Bakhareva I.V. Modern pregravid preparation: an integrated approach // RMJ. 2017. № 12. P. 889–894.
Освещены вопросы современной прегравидарной подготовки
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей
Прегравидарная подготовка что это
Термин «прегравидарная» происходит от латинского “gravida” беременность, то есть прегравидарная подготовка – это подготовка к беременности.
Если еще пару лет назад врачи-гинекологи говорили о том, что в женскую консультацию в основном обращаются женщины с незапланированной беременностью, то сейчас появляется новая тенденция — к осознанному и ответственному родительству, когда ребенок не просто желанный, но к его рождению тщательно готовятся оба супруга.
К счастью, будущие мамы и папы стали понимать, что избежать проблем с вынашиванием беременности, снизить риск возникновения генетических заболеваний или врожденных пороков развития ребенка можно благодаря прегравидарной подготовке. Врачи рекомендуют начинать готовиться к зачатию не меньше чем за шесть месяцев.
При планировании беременности обычно женщины обращаются к акушеру-гинекологу, а мужчины к урологу-андрологу. Эти специалисты проводят обследование с целью оценки состояния репродуктивной системы пары (насколько супружеская пара готова к зачатию ребёнка), рассказывают какие анализы необходимо сдавать.
Анализы при прегравидарной подготовке
Следующий шаг при планировании беременности это сдача анализов, которые Вам назначит врач. Это касается как женщины, так и мужчины. Результаты анализов покажут состояние здоровья, наличие хронических заболеваний у супругов и насколько организм женщины готов к беременности.
Многие процедуры нельзя проводить во время беременности, поэтому необходимо пройти все обследования и, если возможно, лечение до начала беременности. Полный список анализов Вам сможет сказать только врач исходя из истории болезней и состояния здоровья пары в целом. Но есть стандартные процедуры, например, сдача крови на общий и биохимический анализ, определение резус-фактора будущих родителей. Многие женщины сталкиваются с проблемой резус-конфликта непосредственно во время беременности, к сожалению такая ситуация может привести к выкидышу.
Пара обязательно должна пройти анализ на ВИЧ, гепатит B и С. Эти тяжелые заболевания могут передаться плоду, поэтому если кто-то из родителей уже болен, врач должен знать об этом и тогда риск инфицирования малыша можно снизить практически до нуля.
До беременности важно определить гормональный статус будущей мамы, а будущему отцу рекомендуют сдать спермограмму.
Консультация врача-генетика
Кроме этого будущим родителям необходимо пройти обязательную консультацию у врача-генетика. К сожалению, не все супружеские пары знают про это, а ведь именно врач-генетик оценивает риски рождения в семье ребенка с патологией и может рекомендовать генетические исследования для снижения существующего риска.
Первичная консультация обычно проходит с двумя супругами одновременно, обсуждаются вопросы хронических заболеваний, наличие генетических заболеваний в семье супругов. Встреча с генетиком необходима всем, но есть особые группы риска:
• один из супругов или оба страдают хроническими заболеваниями (особенно наследственными)
• в роду у мужа и/или жены были случаи генетических заболеваний или пороки развития
• будущая мама принимала лекарственные средства способные вызывать мутации в генах
• в семье уже есть ребенок с генетическими заболеваниями
• один из супругов имеет дело с вредным производством
Обследование рекомендуется пройти каждой паре при планировании беременности: больной ребенок может родиться, даже если родители и все их кровные родственники здоровы. В случае выявления высокого риска рождения ребенка с наследственным заболеванием, специалисты Genetico могут предложить методы профилактики (преимплантационную или пренатальную генетическую диагностику).
Преимущества тестирования “Подготовка к беременности”
Прицельное исследование
Исследование проводится по мутациям, ответственным за развитие 23 заболеваний, которые чаще всего встречаются у жителей России. Анализ показывает вероятность рождения ребенка с генетическими заболеваниями, которые сильно влияют на физическое и психическое развитие, продолжительность жизни ребенка, а также могут привести к ранней инвалидизации и смерти ребенка.
Доступная стоимость
На сегодняшний день известно более 6000 различных наследственных заболеваний. Исследовать генотип по всем существующим патологиям было бы слишком долго и дорого. Чтобы анализ был результативным и доступным по цене, исследуются мутации, приводящие к часто встречающимся и тяжелым по своей клинической форме заболеваниям.
Возможность зачать здорового ребенка
Если родители заранее узнают о рисках рождения ребенка с генетическими заболеваниями, при планировании беременности они совместно с врачом смогут предпринять профилактические меры. Например, провести процедуру ЭКО и преимплантационную генетическую диагностику эмбриона до его переноса в матку.
Возможность пройти в любой точке России
Возможность сдать анализ есть у жителей любого уголка России и стран зарубежья. Необходимо только обратиться к нам по телефону, и наш консультант подскажет ближайшую к вам клинику-партнёр Genetico.
По результатам исследования семья консультируется с врачом-генетиком медико-генетической службы Genetico или со своим лечащим врачом и решает, как планировать беременность.
Рекомендации врача для подготовки к беременности
После прохождения всех анализов врач сможет дать рекомендации для зачатия здорового ребенка. Иногда будущим родителям советуют скорректировать образ жизни или назначают необходимое лечение.
Главные вопросы, на которые сможет ответить врач:
1. Сможете Вы зачать ребенка естественным путем;
2. Возникнут ли проблемы с вынашиванием ребенка;
3. Выявить риск рождения ребенка с наследственными заболеваниями.
Определение дней для зачатия
Когда все анализы пройдены, результаты получены и врач говорит паре — «Вы готовы стать родителями», начинается последний этап в подготовке к беременности — определение дней, которые подходят для зачатия, то есть определения момента овуляции. Для этого существует множество методов: календарный, измерение базальной температуры и использование теста. Все эти методы просты и доступны, но они не дают сто процентной точности. Достоверно определить момент овуляции, можно только пройдя УЗИ.
Общие рекомендации во время подготовки к беременности
Как только пара поняла, что готова к рождению малыша, кроме медицинской подготовки будущие родители должны задуматься и об образе жизни. Рекомендации врачей можно свести к нескольким основным правилам:
1. Полный отказ от сигарет и алкоголя
2. Правильное и сбалансированное питание
3. Умеренные спортивные нагрузки 2 — 3 раза в неделю
4. Прогулки на свежем воздухе
5. Снижение уровня стресса
6. Профилактика респираторно-вирусных инфекций
Психологическая подготовка к беременности
Многие пары, задумываясь о рождении малыша, загораются этой идеей на столько, что когда тест не показывает две полоски, для семьи это становится трагедией. Многие семейные пары пытаются спланировать даже месяц и день зачатия, но упускают момент, что овуляция не происходит каждый месяц. У каждой здоровой женщины 1 — 2 цикла в год проходят без овуляции. Врачи установили, что беременность у здоровой пары обычно наступает в течение одного года. Стресс и психологическое напряжение только отдаляет долгожданную встречу с малышом. Лучше всего, когда будущие родители спокойно и ответственно подходят к появлению нового члена семьи. Правильное отношение позволяет сохранить и укрепить брак и тогда малыш родится не только здоровым, но и в атмосфере любви.
Не стоит бояться идти к врачу. Помните, что проблему проще предупредить, чем потом её решать, тем более, если это касается здоровья будущих детей. Многих трудностей можно избежать, если до беременности пройти необходимые обследования, сдать все необходимые анализы, в том числе генетические и своевременно начать лечение.
Прегравидарная подготовка (подготовка к беременности)
Зуйкова Светлана Эрнстовна
Руководитель филиала по адресу 250-летия Челябинску, 73, врач акушер-гинеколог
Значение прегравидарной подготовки
В нашем обществе культура грамотного планирования беременности только начинает формироваться. Однако ее огромное значение давно доказано ведущими специалистами мира, поскольку именно благодаря этим мерам можно улучшить репродуктивные функции обоих партнеров, подготовить женский организм к серьезным нагрузкам во время вынашивания и рождения плода.
Кроме того, прегравидарная подготовка предполагает выполнение лабораторных исследований, которые позволяют исключить многие осложнения беременности. К таким исследованиям относятся анализы на инфекции. С их помощью можно предотвратить внутриутробное инфицирование плода серьезными заболеваниями и своевременно устранить инфекционный процесс.
Каждая семейная пара, которая сознательно готовится к зачатию ребенка, должна отнестись к этому вопросу со всей серьезностью.
Прегравидарная подготовка не отнимет у вас много времени, однако она обеспечит здоровье, спокойствие и правильный психологический настрой будущим родителям в период ожидания ребенка.
На прегравидарную подготовку семейных пар обычно уходит примерно 3 месяца. Если во время планирования беременности были обнаружены заболевания, которые необходимо вылечить до зачатия ребенка, то этот период может увеличиться. Современная подготовка к ответственному материнству и отцовству предполагает посещение врачей как женщиной, так и мужчиной. Благодаря осмотру гинеколога и уролога будущие родители получат рекомендации относительно того, как подготовить организм к зачатию ребенка и дальнейшей беременности.
Специалисты медицинского центра предусмотрели ряд направлений, которые в первую очередь следует учитывать на этапе прегравидарной подготовки.
К ним относятся:
Первичное обследование для женщин.
Первичное обследование для мужчин.
Записаться на прием по вопросу прегравидарной подготовки в Челябинске можно в медицинском центре «ЛОТОС» по телефону +7 351 220 00 03.
Прегравидарная подготовка
Подготовку к беременности (от лат. gravida — беременная, рrе — предшествующий) называют прегравидарной подготовкой. Она включает в себя комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на оценку состояния здоровья и подготовку половых партнёров к зачатию. ПП необходима обоим будущим родителям, поскольку и мужчина, и женщина в равной мере обеспечивают эмбрион генетическим материалом и совместно несут ответственность за здоровье ребёнка. Главная задача ПП — скорригировать имеющиеся нарушения здоровья родителей и достичь оптимальный уровень их физической и психологической готовности.
Термин «прегравидарная подготовка» используют только в РФ, зарубежный, аналог — «преконцепционная подготовка» (англ. conceptus — оплодотворенное яйцо). Прегравидарное консультирование проводится парам, планирующим рождение ребенка в ближайшее время, а также всем женщинам репродуктивного возраста, если пациентка не использует надёжную контрацепцию либо не против наступления беременности (не будет её прерывать).
ПП в минимальном объёме целесообразна для всех супружеских пар, планирующих беременность, а глубина последующего обследования и спектр назначений зависят от результатов первичного обследования.
Обоснование необходимости прегравидарной подготовки
Прегравидарное обследование и устранение выявленных нарушений в состоянии здоро¬вья женщины снижают риск осложнений беременности, родов и послеродового периода. Рационально спланированная заблаговременная прегравидарная подготовка значительно снижает вероятность рождения детей с врождёнными пороками развития: дефектами нервной трубки, пороками сердца и другими врождёнными аномалиями
При ПП коррекция дефицита микронутриентов у будущей матери достоверно положительно влияет на соматическое здоровье, когнитивные способности и продолжительность жизни её будущего ребёнка.
Фолаты назначают для профилактики дефектов нервной трубки(окончательное заращение нервной труки происходит к 28-му дню внутриутробного развития), пороков развития сердечно-сосудистой системы, синдрома Дауна, аномалий конечностей, ушей, мочевыделительной системы, расщелины верхнего нёба, омфалоцеле и осложненного течения беременности. С недостаточным потреблением фолатов в периконцепционный период ассоциированы следующие нарушения здоровья детей в отдалённых периодах жизни: низкий индекс психического развития, когнитивные нарушения, повышенная вероятность онкологических заболеваний, депрессии, аутизма и шизофрении. Дотация фолатов улучшает двигательные и поведенческие показатели, а также функции высшей нервной деятельности. Необходимым условием безопасного регулярного приема фолатов служит контроль дозы, как в сторону уменьшения, так и увеличения.
Йод необходим для профилактики эндемического кретинизма и врожденных заболеваний щитовидной железы у ребенка.
Недостаток витамина D во время беременности ассоциирован с риском эклампсии, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов, рождения маловесных детей, а также развития у них скелетных нарушений вследствие рахита. В популяции дефицит витамина D связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, онкологии.
ПНЖК для профилактики осложненного течения беременности и физиологического формирования структур головного мозга, органа зрения и иммунной системы плода, обеспечивая лучшие показатели для дальнейшего психосоциального и когнитивного развития. Обеспечение оптимального содержа в крови ПНЖК беременной профилактирует аллергические заболевания дыхательных путей, в первую очередь бронхиальной астмы у её ребёнка во взрослом возрасте. Существуют также публикации, доказывающие связь недостаточного потребления ПНЖК беременной с развитием у ребёнка во взрослом возрасте ожирения, сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний.
Кроме того, приём ПНЖК улучшает исходы беременности, предотвращая рождение маловесных детей.
Дефицит микроэлементов у матери во время гестации негативно сказывается на здоровье ребенка всю последующую жизнь, так как провоцирует гормональные сдвиги и меняет вектор эпигенетическоо регулирования онтогенеза.
Перед планированием беременности необходимо восстановить вагинальный микробиоценоз в случае его нарушений. У женщин с бактериальным вагинозом в 3-4 раза чаще происходят преждевременные роды и в 5-7 раз выше вероятность послеродового эндометрита, повышается риск спорадических потерь беременности на ранних сроках, восходящего инфицирования плода, отклонений в объеме околоплодных вод и вероятности послеродовых гнойно-септических осложнений.
Как и любая другая профилактика, ПП гораздо эффективнее, чем лечение и реабилитация в случае гестационной неудачи. Поскольку к моменту установления факта беременности (2-3-я неделя после зачатия) многие органы и системы плода заложены, большинство стратегий по предупреждению неблагоприятных исходов беременности неэффективны.Тем не менее в РФ доля пар, прошедших ПП, не превышает 4% по причине недостаточной осведомлённости будущих родителей о важности и пользе подобных мероприятий.
Пропаганда заблаговременного планирования беременности как важная часть здорового образа жизни — обязательный этап врачебной активности, хотя в целом для этого необходима разработка государственных программ, которые в настоящее время в РФ отсутствуют. Только часть исследований можно провести за счет средств ОМС. Возможностей полного обследования по программе ОМС еще небеременной женщины в настоящее время российская нормативно-правовая база не предусматривает и может быть проведена только в рамках предоставления платных медицинских услуг.
В нашей клинике прегравидарная подготовка проводится на основании клинического протокола, разработанного группой экспертов в области акушерства и гинекологии и смежных специальностей по инициативе Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины. Супруги одновременно обследуются при сотрудничестве акушера-гинеколога и уролога-андролога, что позволяет добиться наилучших результатов.
Профилактика резус-конфликта
При беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом на сроке 28 нед введение специфического анти-D-иммуноглобулина, с возможным повторным введением в 34 нед и обязательным не позднее 72 часов после родов. На более ранних сроках (от 12 нед.) введение анти-D-иммуноглобулина при амниоцентезе, биопсии ворсин хориона, внематочной беременности, частичной отслойке плаценты.
Коррекция вагинального микробиоценоза
В интересах сохранения здоровья матери и ребёнка интергенетический интервал должен составлять не менее 24+9 мес (время от родоразрешения до зачатия плюс длительность гестации). Аналогичный оптимальный срок должен быть предусмотрен между последовательными родами в случае, если анамнез пациентки отягощён кесаревым сечением для стабилизации рубца на матке, снижения риска разрыва в ходе следующей беременности, а также уменьшения вероятности врастания плаценты в рубец (в то же время есть исследования подтверждающие еще более значимую минимизацию риска осложнений при увеличении интервала до 5 лет после к/сечения). При наличии экстрагенитальных заболеваний оптимальная длительность интергенетического интервала зависит от сроков их компенсации. Единственный путь гарантированного обеспечения оптимального интергенетического интервала — рациональная контрацепция.
Наилучший период для наступления последующей беременности после выкидыша — 3-6 мес.
Акушерский и перинатальный риски минимальны у пациенток в возрастной группе 19- 35 лет; беременность и роды у женщин моложе 19 и старше 35 лет сопряжены с повышением вероятности различных осложнений для матери и плода.
Обращайтесь в нашу клинику для своевременной прегравидарной подготовки, консультированием на этапах вашей беременности, а также в послеродовом периоде по вопросам обследования, грудного вскармливания и скорейшей реабилитации. Особое внимание мы уделяем профилактике дисфункции тазового дна. Беременность и роды (в том числе при К\сечении) являются главными факторами риска развития опущения и выпадения тазовых органов, недержания мочи, снижения чувствительности при половом контакте. Поэтому так важно позаботиться об этом еще на этапе прегравидарной подготовки, понять, где находятся мышечно-связочный аппарат тазового дна и научиться им правильно управлять. Особые упражнения можно будет проводить до 35 недели беременности. Послеродовая реабилитация имеет особое значение. В нашей клинике для этих целей мы с успехом применяем современные лазерные технологии и электростимуляцию мышц тазового дна, а также обучаем домашним методам реабилитации.
Гладкой вам беременности, легких родов и счастливого материнства!
Подготовка к беременности: новый протокол
Поделиться:
Приближается Новый год. В воздухе отчетливо запахло мандаринами, елками и бенгальскими огнями. Пока предпразничная суета окончательно не поглотила наши мысли, пришло время поговорить о самых значимых событиях уходящего года.
Я занимаюсь вопросами подготовки к желанной беременности более 10 лет и хорошо помню, что начиналась всё с переводов зарубежных рекомендаций для врачей общей практики, каких-то разрозненных советов а зачастую и фантазий практикующий врачей…
Новый клинический протокол готовился долго и тщательно, пережил два общественных обсуждения, в нем учтены мнения признанных экспертов и рядовых специалистов репродуктивной медицины. Многие вопросы вызывали жаркие дискуссии и споры, вносились изменения и исправления. Это был по-настоящему живой и захватывающий процесс, который наконец-то пришел к логическому завершению.
К созданию документа привлекались не только акушеры-гинекологи. Это плод совместной работы Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС), в которую входят врачи разных специальностей: эндокринологи, урологи, андрологи, репродуктологи, терапевты, кардиологи и другие специалисты, занимающиеся репродуктивной проблематикой. Это первый и пока единственный документ, созданный российскими профессиональными медицинскими сообществами, регламентирующий действия врача акушера-гинеколога в период подготовки пациентки к беременности.
Особое внимание в рекомендациях нового протокола уделено необходимости репродуктивного просвещения: о прегравидарной подготовке следует рассказывать пациентам при каждом удобном и неудобном случае, особенно если пациентка не использует эффективную контрацепцию и не планирует прерывать беременность, наступившую «внезапно».
Основная проблема прегравидарной подготовки в РФ
Новый клинический протокол — большой документ, описывающий различные ситуации: и привычное невынашивание, и гинекологическую или эндокринную патологию, и подготовку к беременности у пациенток с различными хроническими заболеваниями. Однако, несмотря на то что такой замечательный и всеобъемлющий документ принят, прегравидарная подготовка в нашей стране сталкивается с существенными проблемами на этапе проведения обследования.
С точки зрения страховой медицины (а в РФ существует система ОМС — обязательного — и ДМС — дополнительного — медицинского страхования), обследование здоровых супружеских пар перед беременностью является совершенно нецелевым расходованием средств. Увы, прегравидарная подготовка — не страховой случай, полного обследования по программе ОМС еще не беременной женщины в настоящее время российская нормативно-правовая база не предусматривает.
Часть исследований предписанных протоколом можно провести за счет средств ОМС согласно приказу Минздрава России от 03.02.2015 № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». Часть исследований может быть проведена только в рамках предоставления платных медицинских услуг согласно постановлению Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006.
Исследования по диспансеризации
Платные
медицинские услуги
Общий анализ крови.
Определение группы крови и резус-фактора.
Определение сывороточных антител (АТ) к возбудителю сифилиса, вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатитов В и С.
Определение уровня глюкозы в плазме венозной крови.
Определение резус-фактора партнера при отрицательном резус-факторе женщины.
Определение специфических IgG к вирусам кори, краснухи, ветряной оспы. При наличии у женщины прививочного сертификата с указанием вакцинации (дата вакцинации, серия и номер вакцины) скрининг не показан.
В группах риска по железодефициту: определение уровня сывороточного железа, ферритина, трансферрина, насыщения трансферрина железом.
Определение концентрации ТТГ и свободного T4
Определение концентрации в крови гомоцистеина (норма до 10 мкмоль/л).
Определение в сыворотке крови уровня 25-OH-витамина D. Нормальными показателями считают 75–150 нмоль/л или 30–60 нг/мл.
Для минимизации программ обследования предложено выделить группы риска. Подготовка к беременности женщины с несколькими выкидышами в анамнезе будет существенно отличаться от программы для молодой и здоровой супружеской пары. В группах высокого риска обследование может более подробным и тщательным, а в группах низкого риска достаточно модификации образа жизни, прегравидарной вакцинации против краснухи, кори и ветряной оспы, дотации фолатов и йода, а также расширения диеты.
Ключевые рекомендации протокола
1. Избыточная врачебная активность впервые приравнена к дефектам оказания медицинской помощи.
Если молодую и здоровую супружескую пару готовят к беременности, как к полету в другую галактику, применяя неоправданно широкий спектр диагностических процедур и медикаментозной профилактики, это так же плохо, как и полное игнорирование подготовки. Каждое назначение должно быть обосновано с позиций доказательной медицины.
2. Не рекомендовано применение без показаний пищевых добавок, в том числе витаминно-минеральных комплексов, на фоне сбалансированного рациона питания.
3. Запрещено назначать пять и более медикаментов одномоментно без дополнительной оценки предполагаемой пользы/ожидаемого риска с привлечением клинического фармаколога.
4. Запрещено проводить профилактическое лечение воображаемых инфекций (в том числе гарднерелло-микоплазменно-уреаплазменных), если нет доказанного воспалительного процесса во влагалище или бактериального вагиноза.
Более подробно о новых рекомендациях, анализах и дозировках я расскажу вам в следующей статье.
1. Прегравидарная подготовка : клинический протокол / [авт.-разраб. В. Е. Радзинский и др.]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. — 80 с.