Прегравидарная подготовка эндометрия что это
Прегравидарная подготовка у пациенток с тонким эндометрием в программах вспомогательных репродуктивных технологий
Опубликовано в журнале:
«АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ»; № 3; 2017; стр. 139-146.
Цель исследования. Оценка эффективности прегравидарной подготовки с применением специализированного комплекса и гормональной терапии у пациенток с диагностированным бесплодием и клиникой тонкого эндометрия.
Материал и методы. В исследование были включены 145 пациенток с установленным диагнозом бесплодие в возрасте 25—42 лет и проведением стимуляции суперовуляции с использованием агонистов и антагонистов ГнРГ в анамнезе. В первую группу вошли 65 пациенток, перенесших оперативные вмешательства на яичниках, которым не проводилась прегравидарная подготовка; во вторую группу были включены 60 пациенток, перенесших оперативные вмешательства на яичниках, которые получали прегравидарную подготовку к программам ВРТ в течение 2—3 мес., в виде комплекса прегнотон с использованием гормональной терапии. Группу сравнения составили 20 пациенток с интактными яичниками и трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Исследование осуществлялось в рамках подготовки пациенток к проведению протокола вспомогательных репродуктивных технологий.
Результаты. В первой группе после проведения протокола ВРТ беременность наступила в 15,5% случаев, во второй и третьей группе — в 31,7 и 35% случаях соответственно.
Заключение. Комплексная прегравидарная подготовка, включающая комплекс прегнотон, в сочетании с гормональной терапией, позволяет не только увеличить процент наступления беременности, но и снизить риск осложнений беременности, и тем самым повлиять на перинатальные и младенческие потери.
Ключевые слова: бесплодие, прегравидарная подготовка, беременность, прегнотон, трансдермальный 17в-эстрадиол (дивигель).
Pregravid preparation in patients with the thin endometrium in assisted reproductive technology programs
Objective. To evaluate the efficiency of pregravid preparation using a specialized complex and hormonal therapy in patients with diagnosed infertility and clinical presentations of the thin endometrium.
Subjects and methods. The investigation enrolled 145 patients aged 25—42 years with an established diagnosis of infertility and a history of superovulation using GnRH agonists and antagonists. Group 1 included 65 patients who had undergone a surgery on the ovaries and received no pregravid preparation; Group 2 consisted of 60 patients who had a surgery on the ovaries and pregravid preparation for assisted reproductive technology (ART) programs during 2-3 months as the complex Pregnoton in combination with hormone therapy. The comparison group comprised 20 patients with intact ovaries and tuboperitoneal factor infertility. The investigation was conducted within the preparation of patients for an assisted reproductive technology protocol.
Results. After implementing the ART protocol, pregnancy occurred in 15.5, 31.7, and 35% of cases in Groups 1, 2, and 3, respectively.
Conclusion. Comprehensive pregravid preparation, including the complex Pregnoton in combination with hormonal therapy, makes it possible not only to increase the rate of pregnancy, but also to lower a risk for pregnancy complications, and thus affecting perinatal and infant losses.
Key words: infertility, pregravid preparation, pregnancy, Pregnoton, transdermal 17p-estradiol (Divigel).
Репродуктивные потери при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) занимают одно из ведущих мест в лечении бесплодия. На сегодняшний день как врачу амбулаторного звена, так и врачам-репродуктологам известно, что вне зависимости от анамнеза женщины она должна быть физиологически и психологически готова к беременности [1—3]. Отдельного внимания врачей-репродуктологов заслуживают пациентки с проблемой тонкого эндометрия, возникшей в результате многих причин.
К причинам нарушения имплантации и формирования тонкого эндометрия относятся:
— различные варианты внутриматочной патологии (внутриматочная перегородка, внутриматочные синехии, субмукозная миома матки, рецидивирующий полипоз, гиперпластические процессы) — как сами по себе, так и методы их лечения;
— тяжелые формы эндометриоза, аденомиоз;
— медикаментозное лечение (репродуктивнотоксическая терапия, химиотерапевтические препараты, цитостатики, некоторые гормональные препараты);
— аутоиммунные процессы [4—6].
Как известно, патогенез формирования «неполноценного», «тонкого» эндометрия заключается в нарушении взаимоотношения между экзо- или эндогенными эстрогенами и рецепторным аппаратом эндометрия. Как гипо-, так и гиперэстрогения одинаково плохо отражаются на толщине и качестве эндометрия. При гипоэстрогении не происходит формирования достаточного количества рецепторов к эстрогенам, в связи с чем эндометрий становится малочувствительным к эстрогенам и прогестерону [7—10]. Пациенток с гипоэстрогенией в практике репродуктолога около 40%. Это могут быть пациентки позднего репродуктивного возраста, пациентки после перенесенных операциях на яичниках, пациентки с идиопатическим ПНЯ (преждевременная недостаточность яичников). При гиперэстрогении высокие уровни эстрогенов подавляют рецепторы в эндометрии, что часто можно наблюдать в гиперстимулированном цикле.
Все это приводит к недостаточности формирования так называемого «имплантационного окна» — периода максимальной восприимчивости эндометрия, характеризующегося экспрессией рецепторов специфических генов и факторов роста, позволяющих прежде рефрактерному эндометрию предоставить возможность для нидации эмбриона.
Отдельной группой стоят пациентки, у которых проблемы тонкого эндометрия обусловлены предшествующими внутриматочными манипуляциями. Эффективность результатов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ) у пациенток зависит от многих факторов, так как тонкий эндометрий — лишь один из патогномоничных признаков гипоэстрогении. Например, у пациенток с оперативными вмешательствами на яичниках состояние эндометрия характеризуется различными изменениями как в гистологической структуре, так и в его рецептивности за счет нарушения экспрессии рецепторов стероидных гормонов, маркеров пролиферативной активности, нарушения формирования пиноподий. Таким образом, прегравидарная подготовка у пациенток с тонким эндометрием является ключевым фактором в подготовке к процедурам и методам лечения, направленным на достижение беременности. Для этого необходимо стремиться к нормализации состояния рецепторов эндометрия, синхронизации его фазовых изменений, восстановлению местного иммунитета и нормального кровоснабжения матки и эндометрия. Обоснованными методами прегравидарной подготовки являются препараты, влияющие на физиологическое улучшение состояния репродуктивной системы и, в дальнейшем, на состояние плода, которые непосредственно препятствуют развитию как ранних, так и поздних осложнений во время оплодотворения, нидации и гестации беременности [11—14]. Необходимо помнить о важности приема препаратов фолиевой кислоты в прегравидарной подготовке, так как дефицит фолиевой кислоты во время беременности связан с множеством осложнений, включая не только врожденные дефекты, пороки развития и дефекты нервной трубки, но также самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды [13].
Аминокислота аргинин играет важную роль в поддержке репродуктивного здоровья. Продемонстрированные в экспериментальных и клинических исследованиях позитивные эффекты аргинина на поддержку беременности связаны не столько с ролью аргинина как «строительного материала», сколько с другими биологическими факторами этой аминокислоты. В организме аргинин метаболизируется в оксид азота (II), орнитин и пролин, необходимые для поддержки ряда физиологических процессов во время беременности. Ингибирование синтетазы оксида азота нарушает оплодотворение яйцеклетки [15]. Орнитин и пролин существенны для синтеза полиаминов, регулирующих экспрессию генов и синтез белка в матке и плаценте. Аргинин регулирует функцию гипофиза и увеличивает маточный кровоток. Пероральный прием аргинина ускоряет рост плода при задержке внутриутробного развития (ЗВУР) плода [16, 17]. Поэтому дотации аргинина также способствуют поддержке нормального уровня артериального давления и снижают риск развития преэклампсии. В качестве препарата, содержащего компоненты, наиболее важные для прегравидарной подготовки женщин с тонким эндометрием, заслуживает внимание прегнотон. В его состав входят L-аргинин, фолиевая кислота, экстракт витекса священного, витамины Е, С, В2, В6 и минералы цинк, магний, селен, йод. Рекомендуется также назначение препаратов омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), которые на сегодняшний день представляют собой один из перспективных, но мало используемых резервов для прегравидарной подготовки. Омега-3-ПНЖК оказывают влияние и на плазменное звено гемостаза (активируют процессы фибринолиза, снижают уровень фибриногена), обладают иммуномодулирующим действием [18]. Доказано важное влияние витамина D на эндометрий. Он является регулятором эндометриальной экспрессии НОХА10, гена, критичного для процесса имплантации, который участвует во взаимодействии эмбриона и эндометрия с помощью различных молекулярных и цитокиновых механизмов [10, 12, 19-21].
Определено, что оптимальная толщина эндометрия на момент переноса эмбриона в полость матки должна составлять 8-12 мм. Абсолютное большинство исследований показывают, что эндометрий толщиной менее 8 мм является прогностически неблагоприятным фактором в отношении наступления и исхода беременности в циклах ВРТ, в частности ранней потери беременности и высокой частоты внематочной беременности [18, 22, 23].
Материал и методы исследования
В исследование были включены 145 пациенток с установленным диагнозом бесплодие в возрасте 25-42 лет, из них 125 имели оперативные вмешательства на яичниках, клинику тонкого эндометрия в анамнезе и наблюдались в отделении гинекологии с применением ВРТ Центральной клинической больницы РАН (Москва). У остальных 20 пациенток был диагностирован трубно-перитонеальный фактор бесплодия. У всех пациенток была проведена стимуляция суперовуляции с использованием агонистов и антагонистов ГнРГ в анамнезе. 125 пациенток с оперативными вмешательствами на яичниках в анамнезе были разделены на 2 группы.
Группу сравнения составили 20 пациенток с интактными яичниками и трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Пациентки всех трех групп были сопоставимы по антропометрическим показателям. В ходе исследования всем женщинам было проведено тщательное клинико-лабораторное обследование, оценка овариального резерва, ультразвуковое исследование органов малого таза в I и II фазу менструального цикла.
Пациенткам в проспективной группе было выполнено иммуногистохимическое исследование эндометрия. Забор материала проводили в ожидаемом «окне имплантации» — на 7—10-й постовуляторный день 28-дневного менструального цикла. С помощью гистероскопии проводилась биопсия эндометрия либо, по показаниям, раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки. Интенсивность иммуногистохимических реакций к а/в-рецепторам эстрогена и прогестерона в ядрах клеток эпителия желез и стромы определяли по методу гистологического счета H-score. Степень выраженности экспрессии рецепторов оценивали следующим образом: 0—10 баллов — отсутствие экспрессии, 11-100 — слабая экспрессия, 101-200 — умеренная экспрессия, 201-300 — выраженная экспрессия. Интенсивность иммуногистохимических реакций к белку Ki-67 рассчитывали в процентах (количество окрашенных ядер на 100 клеток).
Пациенткам с нарушением стероидной рецепции (RP и RE2) и пролиферативной активности (исследование белка Ki-67) проводили прегравидарную подготовку, включающую заместительную гормональную терапию в течение 2-3 месяцев до включения в программу ВРТ с целью повышения эффективности лечения. Показанием для назначения гормонотерапии было нарушение эхо-структуры эндометрия как в I, так и во II фазе менструального цикла (р=0,001) по данным ультразвукового исследования и стероидной рецепции (железы, строма) белка Ki-67. Стимуляция суперовуляции проводилась с использованием агонистов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона. Были использованы препараты рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), препараты, содержащие рекомбинантный ФСГ и рекомбинантный лютеинизирующий гормон (ЛГ) и человеческие менопаузальные гонадотропины, содержащие в равных долях ФСГ и ЛГ.
Контроль эффективности стимуляции суперовуляции осуществляли с помощью оценки качества полученных ооцитов и эмбрионов и при динамическом обследовании, и при наблюдении. Оценку зрелости полученных ооцитов производили по состоянию комплексов ооцит-кумулюс. Оплодотворение проводилось методами ЭКО и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку. На конечном этапе исследования осуществлялся анализ частоты наступления беременности.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программного пакета статистической обработки данных — IBM SPSS Statistics 10. Полученные цифровые результаты исследования обрабатывали методами вариационной статистики. Результаты исследования представлены в виде частот и процента допустимых либо как М (среднее) ± m (стандартная ошибка среднего значения). Различия между сравниваемыми величинами признавали достоверно значимыми при p
Современная прегравидарная подготовка: комплексный подход
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В статье освещаются вопросы прегравидарной подготовки пар, планирующих беременность. Основная концепция прегравидарной подготовки – здоровый ребенок. Прегравидарная подготовка необходима всем парам, планирующим беременность, но особое значение она приобретает при отягощенном репродуктивном анамнезе. Современная прегравидарная подготовка предполагает три основных этапа: 1) проведение периконцепционной оценки репродуктивного здоровья супружеской пары; 2) применение, как минимум за 3 мес. до наступления беременности, витаминно-минеральных комплексов, содержащих в качестве обязательных компонентов фолиевую кислоту, йод и антиоксиданты; 3) ранняя диагностика беременности в целях оптимального ведения ранних сроков, своевременного выявления факторов риска и профилактики осложнений. Оптимальным современным методом ранней диагностики беременности является цифровой тест на беременность Clearblue Digital с индикатором срока в неделях, точность которого в определении срока беременности близка к точности УЗИ.
Ключевые слова: прегравидарная подготовка, невынашивание беременности, планирование беременности, врожденные пороки развития, йодопрофилактика, фолиевая кислота, диагностика беременности.
Для цитирования: Бахарева И.В. Современная прегравидарная подготовка: комплексный подход. РМЖ. Мать и дитя. 2017;25(12):889-894.
Modern pregravid preparation: an integrated approach
Bakhareva I.V.
Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
The article highlights the issues of pregravid preparation of couples planning pregnancy. The basic concept of pregravid preparation is that healthy parents have a healthy child. Pregravid preparation is required for all couples planning a pregnancy, but medical history is very significant for it. Modern pregravid preparation involves three main stages: 1) conducting periconceptive evaluation of the reproductive health of the couple; 2) the use of vitamin-mineral complexes containing folic acid, iodine and antioxidants, for at least 3 months before the onset of pregnancy; 3) early pregnancy detection with a view to optimal management in the early stages of pregnancy, early recognition of risk factors and prevention of complications. The optimal modern method for early pregnancy detection is the digital pregnancy test Clearblue Digital with an indicator of the period in weeks, the accuracy of which in determining the gestational age is close to the results of ultrasound.
Key words: pregravid preparation, miscarriage, pregnancy planning, congenital malformations, iodine prophylaxis, folic acid, pregnancy detection.
For citation: Bakhareva I.V. Modern pregravid preparation: an integrated approach // RMJ. 2017. № 12. P. 889–894.
Освещены вопросы современной прегравидарной подготовки
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей
Прегравидарная подготовка
Понятие термина «прегравидарная подготовка»
Термин «прегравидарная подготовка» впервые слышат женщины, побывав на консультации у гинеколога по поводу будущей беременности. Поначалу, оно вызывает двоякое чувство: с одной стороны, оно пугает женщину, а с другой ― вселяет надежду, что она сможет родить здорового ребенка.
Слово «прегравидарный» происходит от лат. Gravida (беременная) и приставки «пре» (перед чем-либо). А прегравидарная подготовка ― это и есть щепетильная подготовка к благополучной беременности.
Вопрос о прегравидарной подготовке возникает у пар с ответственным подходом к рождению общих ребятишек, а также у женщин, которые уже не могут самостоятельно стать матерью. В большинстве случаев забеременеть не дают инфекции, гормональные нарушения и ранее прерванные беременности. И это не странно, ведь к 27-30 годам дамы часто стают обладательницами многих болезней, которые передаются половым путем или различных физиологических патологий после аборта.
Важно знать! Планирование беременности ― это удел не только женщин, но и мужчин. Они тоже могут быть носителями инфекций или генетических болезней. К тому же, именно мужчины создают оптимальную психологическую и социальную атмосферу для удачной беременности.
Ключевые этапы прегравидарной подготовки
Большинство пар думают, что планирование беременности ― это попить витамины и бросить курить за 1-2 месяца до этого момента. Это уместно только для молодых и полностью здоровых супругов. Прегравидарная подготовка к желанной беременности начинается за 6-10 месяцев до «работы» над беременностью. Это хлопотливый процесс с определенным перечнем процедур. Возможно, что это отнимет немало сил и финансов, но вы с уверенностью и чистой совестью будете ожидать рождения малыша.
Она показана в таких случаях:
Прегравидарная подготовка к беременности проходит в несколько этапов:
Комплексное обследование супружеской пары
Чтобы этапы прегравидарной подготовки вас не пугали, давайте изучим их поподробней и узнаем, что именно включает в себя обследование перед зачатием. Для начала пару осмотрит терапевт и определит, какие анализу понадобится сдать. Потом женщина отправится на дальнейшее обследование к гинекологу, а мужчина ― к андрологу.
Общее обследование пары
Это делается по желанию будущих родителей. Но бывают случаи, когда помощь генетика просто необходима:
Интересно! Обследование по поводу инфекций включает: мазок из цервикального канала и влагалища у женщин, а также из уретры у мужчин, для дальнейшей микроскопической и ПЦР-диагностики. Таким методом определяют наличие микоплазмы, уреаплазмы, хламидий, гонококковой инфекции и венерических заболеваний.
Обследование мужчины у врача-андролога
Этапы прегравидальной подготовки обязательны для мужчины, даже если он чувствует себя совсем здоровым. Кроме процедур перечисленных выше, мужчинам рекомендуют сдать спермограмму, чтобы оценить активность и качество сперматозоидов. На репродуктивное здоровье сильно влияют стрессы, курение, алкоголь и малоподвижный образ жизни. Если обследование проводится на предмет «бесплодия», также определяется гормональный статус.
А знаете ли вы…
Температура тела в мошонке немного ниже, чем по всему телу, поэтому любители саун и сидений с подогревом рискуют значительно ухудшить качество генетического материала.
Обследование у женщин
Не удивительно, что прегравидарная подготовка женщин более тщательная и долгая. Ведь от состояния здоровья мамочки, зависит период вынашивания и рождения.
Дополнительно женщине проводят ряд исследований:
А что говорит статистика?
У 85% пар зачать ребенка получается на протяжении 6-24 месяцев. И это считается нормой. Если через пару лет результат не появился ― стоит искать причину.
Что нужно предпринять до наступления зачатия и беременности
Когда результаты исследований готовы, супружеской паре разрешается приступать к зачатию, если со здоровьем все хорошо. В случае каких-либо отклонений врачом назначается алгоритм индивидуального лечения (медикаментозное, оперативное, комплексное). Лечение откладывает беременность на 3-6 месяцев в зависимости от сложности болезни.
На этапе подготовки пары к зачатию и женщины к вынашиванию беременности даются следующие рекомендации:
Определяем возможные дня зачатия
Бесконечные анализы и походы по врачам уже позади. Рацион и правильный режим дня ― идеальны. Осталось совсем немного ― помочь нашему организму скорее справиться с поставленной задачей. Для этого надо всего лишь определить, когда происходит овуляция, чтобы спохватится в нужное время и в нужном месте.
Овуляция ― это благоприятный момент для зачатия. В этот период созревшая яйцеклетка выходит из яичника и направляется в маточную трубу. Происходит овуляция приблизительно на 12-14 день цикла, если он, конечно, регулярный. У женщин до 30 лет за год насчитывается около 8-10 овуляторных циклов. Потом их количество постепенно угасает.
Для решения этого вопроса в арсенале каждой женщины есть много методов. У каждого свои достоинства и недостатки, но выбрать есть из чего:
Определение овуляции по характеру цервикальной слизи
После менструации в норме выделений быть не должно. Когда яйцеклетка направляется в маточную трубу, женщина может замечать некую влажность, поскольку цервикальная слизь разжижается. В момент овуляции она начинает тянуться, словно яичный белок.
Плюсы такого метода:
Измерение базальной температуры
Измерять базальную или ректальную температуру надо строго утром после пробуждения. Такой метод довольно точный только в сочетании с УЗД. Температура держится в рамках 35-36⁰С, а в период овуляции происходит резкий скачек до 37⁰С. Эти показатели относительные и у каждой женщины могут быть различными.
Совет! Для измерения температуры лучше пользоваться электронным градусником ― это безопаснее и быстрее.
Календарный метод (метод Клауса-Огино)
Этот метод был разработан еще в 1876 году доктором Марией Путнам. Он пригоден только для женщин с регулярным 26-32-дневным циклом. Фертильный (благоприятный) период обозначается с 10 по 17 день цикла.
Тесты на овуляцию
Тесты на овуляцию достаточно точный способ. Они недорогие и продаются в каждой аптеке. Достаточно 5 минут для получения результата. Как правило, нужно пять тест-полосок в месяц для мониторинга овуляции. Их принцип действия такой же, как и у тестов на беременность, только в данном случае определяется лютеинизирующий гормон.
Пользоваться такими тестами очень легко. Например, у вас 28-дневный цикл: 28-17=11. Это значит, что тестирование надо проводить с 11 дня цикла.
УЗД-мониторинг
Это самый точный способ подтвердить овуляцию. УЗД-контроль проводится 3-5 раз в первую половину цикла для измерения величины фолликулов ― фолликулометрия. И после разрыва доминантного фолликула — для определения овуляторной жидкости и желтого тела, что подтверждает овуляцию.
Удачное завершение прегравидарной подготовки
Прегравидарная подготовка считается удачной, если вы держите в руках положительный тест на беременность. Теперь остается довести все до логического конца. Окончательный этап ― это ранее подтверждение беременности, скрининнговые тесты, биохимическая диагностика и узд-мониторинг. Это поможет сохранить долгожданную беременность и родить чудного малыша.
Новости
В соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19″ ГБУЗ «Волгоградский региональный центр общественного здоровья и медицинской профилактики» разработал информационно-методический материал для изучения населением.
