у ребенка диабет 1 типа что делать

Диабет у детей

На начальном этапе диабет может не распознаваться, его симптомы часто путают родители с другими недугами. Тем временем врачи бьют тревогу. Все больше и больше детей страдают диабетом.

Дети также страдают от диабета?

Диабет характеризуется повышенным уровнем сахара в крови, и эти нарушения возникают в результате недостатка или полного отсутствия инсулина. Хотя диабет может начаться в младенчестве, он редко диагностируется у таких маленьких детей. Тем не менее, они встречаются уже у детей старше одного года и еще чаще у трех-, четырехлетних и старших детей.

Какие симптомы должны беспокоить родителей?

Ребенок начинает постоянно испытывать жажду и больше пить. В итоге он выпивает одну чашку напитка и немедленно требует следующую. Происходит большая выработка мочи. Ребенок менее активен, он лежит. Это состояние иногда путают с инфекцией, тогда малышу дают антибиотик, который, конечно, ему не помогает. Он все еще чувствует себя плохо, рвет. В очень плохом состоянии он обычно попадает в больницу. Нераспознанный диабет может привести к коме.

В чем причина диабета у детей?

Дети чаще всего страдают от, так называемых, сахарного диабета 1 типа, инсулинозависимый. Это аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит нарушение иммунной системы ребенка. Поджелудочная железа обычно содержит бета-клетки, которые вырабатывают инсулин. Ошибка иммунной системы в том, что в какой-то момент он начинает относиться к ним, как к врагу и уничтожать их. Бета-клетки теряются, и инсулин не вырабатывается.

Для чего нам нужен инсулин?

Это гормон, ответственный за поддержание нормального уровня сахара в крови. Он также играет ключевую роль в производстве энергии, участвует в преобразовании белков, углеводов и жиров. Тяжелый дефицит или недостаток инсулина может быть даже опасным для жизни. Питательные вещества не транспортируются в мышцы и все клетки организма.

Можно ли предотвратить диабет у ребенка?

Сахарный диабет 1 типа, который чаще всего встречается у детей, — нет. Это никак не связано с образом жизни, питанием. Это не связано с тем, является ли малыш толстым или худым или ест много сладостей. Мы не знаем, почему в какой-то момент иммунная система ребенка работает со сбоями. На данный момент говорят, что это может быть связано с какой-то предыдущей вирусной инфекцией. Однако это только гипотезы. Только диабет 2 типа может быть предотвращен. На его внешний вид могут повлиять ожирение, диета и образ жизни. Но это касается скорее взрослых, особенно с наследственным бременем.

Как диагностируется диабет?

Очень просто: все, что вам нужно сделать, это проверить мочу и кровь вашего ребенка. Наличие сахара в моче и повышение уровня глюкозы в крови может указывать на диабет. Если доктор подозревает ее, он направит ребенка в больницу.

Что нужно делать родителям, если у их ребенка диабет?

Малыш должен будет находиться в больнице около двух недель. Это необходимо, потому что вначале вам нужно тщательно его изучить, проверить, сколько инсулина вам понадобится дополнительно. Родители узнают, как измерить его уровень сахара в крови, как давать инсулин, как правильно планировать свое питание. Это все очень важно. Халатность может вызвать гипогликемию, потерю сознания.

Можно ли вылечить диабет?

Нет, но если родители, а затем и ребенок, внимательно следуют инструкциям, вы можете жить с ней без осложнений. Ребенок обычно ходит в школу и работает. Конечно, многое нужно изменить. Ребенок получает уколы три раза в день до еды. Он должен есть столько, сколько необходимо, чтобы уровень сахара в крови был адекватным. Это нужно измерять несколько раз в день. Это все необходимо, потому что плохое лечение диабета через много лет приводит к серьезным осложнениям диабета, в том числе проблемы с почками и даже слепота.

Как лечить диабет у детей?

Благодаря инсулиновой помпе, дозировка инсулина может быть запрограммирована очень точно. Больному ребенку не нужно наносить ножевые ранения несколько раз в день, как это обычно — вам нужен только один укол раз в три дня. Компьютер диктует скорость подачи инсулина, а во время еды правильно запрограммированный насос доставляет его сам.

Источник

«У моего ребёнка диабет. Что делать?». Интервью с врачом

у ребенка диабет 1 типа что делать. Смотреть фото у ребенка диабет 1 типа что делать. Смотреть картинку у ребенка диабет 1 типа что делать. Картинка про у ребенка диабет 1 типа что делать. Фото у ребенка диабет 1 типа что делать

В середине июля в Арамили состоялся второй областной слёт волонтёров «Поделись добром»*. В нём приняли участие 30 детей с сахарным диабетом. Школьники жили в палаточном лагере под круглосуточным наблюдением врача-эндокринолога Вероники Зайцевой, которая работает в одной из екатеринбургских клиник. Она следила за состоянием ребят, контролировала их сахар в крови, корректировала план питания и проводила занятия в «Школе диабета».

— Я хорошо знаю, что такое быть ребёнком с диабетом, так как сама болею с четырёх лет. При этом в детстве я понимала, что ничем не отличаюсь от остальных. Это помогло мне состояться в жизни и найти своё призвание. И сейчас я бесконечно благодарна моей семье, которая делала всё возможное, чтобы я чувствовала себя полноценным ребёнком.

— В первые дни, когда ребёнок ещё в стационаре, родителям самим нужна помощь, чтобы оправиться от шока. Но необходимо как можно быстрее взять в себя в руки. Если вы не справляетесь с эмоциями, лучше, скажем, прореветься где-нибудь в уединении, но ни в коем случае не показывать свой страх ребёнку. Он должен понимать, что ничего страшного не случилось, что вы спокойны и держите ситуацию под контролем. И никогда при нём не обсуждайте эту тему с кем-то ещё, например, по телефону: «У сына диабет, это ужасно, всё кончено!». Дети впитывают эти эмоции как губка, и они остаются с ними на всю жизнь. Это сильный стресс, который может повлиять на самооценку и отношение к болезни.

Моя мама не подавала виду, что переживает. Она спокойно, шаг за шагом, учила меня делать уколы, контролировать сахар. И, кстати, не запрещала сладости категорично. Наоборот, привозила откуда-то дефицитный шоколад, чтобы иногда порадовать меня и поднять настроение. Сейчас я спрашиваю, как ей удавалось быть такой собранной и сохранять спокойствие. Она говорит, что на самом деле ей было очень страшно, даже плакала иногда, но не при мне.

— Какая инсулинотерапия считается оптимальной для детей?

у ребенка диабет 1 типа что делать. Смотреть фото у ребенка диабет 1 типа что делать. Смотреть картинку у ребенка диабет 1 типа что делать. Картинка про у ребенка диабет 1 типа что делать. Фото у ребенка диабет 1 типа что делать

Вероника Зайцева проводит обучение в «Школе диабета» в палаточном лагере.

— Как часто школьнику с диабетом нужно лежать в больнице? Стоит ли совмещать плановую госпитализацию с каникулами?

— Есть ли особенности у диабета в переходном подростковом возрасте?

— Это возраст крайне непростой. Главный фактор – это половые гормоны, влияющие на поведение и способность контролировать эмоции. Эти гормоны контринсулярны, то есть повышают уровень сахара в крови, обратно действию инсулина. Проблема в том, что предсказать, как будет меняться гликемия в течение всего периода, невозможно, поэтому постоянно приходится корректировать инсулинотерапию. У девочек в этом возрасте свои особенности. Формируется цикл и, пока идёт его становление, также сложно подобрать правильные дозы базального инсулина.

Порой подросткам тяжело привыкнуть к частому контролю, они не следят за собой, а иногда и вовсе не идут на контакт с родителями и замыкаются в себе. Я допускаю, что в этом возрасте нелишним будет обратиться к психологу или психотерапевту, который поможет найти гармонию в семье, ведь от этого зависит здоровье ребёнка.

— Многие родители не рискуют отправлять своих детей-диабетиков в загородные лагеря. Их опасения оправданы?

— Если ребёнок действительно хочет поехать в лагерь, если его не заставляют, то я не вижу причин его не пускать. Разумеется, нужна тщательная подготовка. Всех взрослых, которые будут контактировать с ребёнком, нужно предупредить об особенностях болезни, симптомах гипогликемии, экстренных способах её предотвратить. Обязательно рассказать об этом ребятам, которые будут жить рядом в палатке или в домиках.

Замечательно, если удастся отправить ребёнка в лагерь с группой таких же, как он, диабетиков. Я очень часто вижу больных детей, близких к депрессии из-за чувства непохожести на других. Они обижены на жизнь, они испытывают чувство вины, как будто что-то сделали неправильно и поэтому заболели. В таком состоянии им очень важно найти «друзей по крови». В лагере, где я сопровождала 30 ребят, это было очевидно – в группе, среди «своих», у них есть мотивация, им интересно вместе, у них много общих тем, они помогают друг другу, им хочется хвастаться хорошими сахарами. После лагеря у ребят действительно улучшилось общее состояние и появился заряд оптимизма. Я думаю, организаторы дарят им нечто большее, чем просто летний отдых.

у ребенка диабет 1 типа что делать. Смотреть фото у ребенка диабет 1 типа что делать. Смотреть картинку у ребенка диабет 1 типа что делать. Картинка про у ребенка диабет 1 типа что делать. Фото у ребенка диабет 1 типа что делать

Смена для детей с сахарным диабетом в палаточном лагере «Бобровый остров» длилась 10 дней.

— Те, кто столкнулся с диабетом впервые, нередко ломают голову над тем, почему именно у моего ребёнка возникла эта болезнь. И можно ли было её предотвратить…

— Это очень сложный вопрос. Если сильно не погружаться в термины, всё заложено в генах. Дело в том, что в хромосомах обнаруживают диабетогенные мутации, которые могут проявиться у какого-то конкретного ребёнка в виде диабета. И не только 1 типа. При этом вся ветвь родственников по маминой и папиной линии может быть совершенно здорова.

Провоцирующие факторы, которые «запускают» болезнь, могут быть самые разные. Для кого-то это стрессовая поездка в большой город и первый поход в супермаркет, для кого-то – прививка, которую поставили после болезни на фоне ослабленного иммунитета (но это не значит, что от прививок нужно отказаться совсем, их стоит перенести на тот период, когда ребёнок уже выздоровел). Высокая нагрузка и экзамены в школе могут спровоцировать диабет, если есть к нему предрасположенность. Часто и без каких-либо провоцирующих факторов болезнь начинает себя проявлять.

Если говорить о профилактике, то, по большому счёту, для диабета 1 типа её нет. Важно вовремя его выявить и сразу начать инсулинотерапию.

— Сейчас много случаев, когда у детей развивается диабет 2 типа, который обычно возникает в пожилом возрасте. Почему это происходит?

— Очень часто можно услышать, что диабет – это образ жизни, а не болезнь. Вы с этим согласны?

— Звучит красиво, но я с этим утверждением не согласна. Это болезнь. И, думаю, ребёнку стоит это объяснить, чтобы не было иллюзий. Образ жизни – это то, что человек осознанно выбирает, а диабет вряд ли можно назвать чьим-то добровольным выбором.

Но в том, что с ним можно научиться жить полноценной жизнью, нет никаких сомнений.

*Проект организован Свердловским диабетическим обществом при поддержке Министерства социальной политики Свердловской области.

Источник

Сахарный диабет 1-го типа у детей и подростков: этиопатогенез, клиника, лечение

В обзоре представлены современные взгляды на этиологию, патофизиологию развития сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков, критерии диагностики и особенности инсулинотерапии. Освещены основные признаки диабетического кетоацидоза и его лечения.

The review presents modern views on the etiology, pathophysiology of type 1 diabetes in children and adolescents, diagnostic criteria and features of insulin. It highlights the key features of diabetic ketoacidosis and treatment.

Сахарный диабет (СД) — этиологически неоднородная группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, обусловленной нарушением секреции или действием инсулина либо сочетанием этих нарушений.

Впервые СД описан в древней Индии более 2 тыс. лет назад. В настоящее время в мире насчитывается более 230 млн больных СД, в России — 2 076 000. В действительности распространенность СД выше, т. к. не учитывают его латентные формы, т. е. наблюдается «неинфекционная пандемия» СД.

Классификация СД

Согласно современной классификации выделяют [1]:

Самые распространенные типы сахарного диабета это СД 1-го и СД 2-го типа. Длительное время считалось, что в детском возрасте свойственен СД 1-го типа. Однако исследования последнего десятилетия поколебали это утверждение. Все чаще стал диагностироваться у детей СД 2-го типа, который преобладает у взрослых людей после 40 лет. В некоторых странах СД 2-го типа у детей встречается чаще, чем СД 1-го типа, что связано с генетическими особенностями популяции и увеличивающейся распространенностью ожирения.

Эпидемиология СД

Созданные национальные и региональные регистры СД 1-го типа у детей и подростков выявили широкую вариабельность заболеваемости и распространенности в зависимости от популяции и географической широты в разных странах мира (от 7 до 40 случаев на 100 тыс. детского населения в год).За последние два десятилетия заболеваемость СД 1-го типа среди детей неуклонно увеличивается. Четверть больных приходится на возраст до четырех лет жизни. На начало 2010 г. в мире зарегистрировано 479,6 тысяч детей с СД 1-го типа. Число впервые выявленных 75 800. Ежегодный прирост 3%.

По данным Государственного регистра на 01.01.2011 г. в РФ зарегистрировано 17 519 детей с СД 1-го типа, из них 2911 новых случаев. Средний показатель заболеваемости детей по РФ 11,2 на 100 тыс. детского населения [1].Заболевание проявляется в любом возрасте (существует врожденный диабет), но наиболее часто дети заболевают в периоды интенсивного роста (4–6 лет, 8–12 лет, пубертатный период). Дети грудного возраста поражаются в 0,5% случаев СД.

В отличие от стран с высоким уровнем заболеваемости, в которых максимальный прирост ее приходится на младший возраст, в московской популяции нарастание заболеваемости наблюдается за счет подростков.

Этиология и патогенез СД 1-го типа

СД 1-го типа — аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных лиц, при котором хронически протекающий лимфоцитарный инсулит приводит к деструкции β-клеток, с последующим развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. Для СД 1-го типа характерна склонность к развитию кетоацидоза.

Предрасположенность к аутоиммунному СД 1-го типа определяется взаимодействием множества генов, при этом имеет значение взаимное влияние не только различных генетических систем, но и взаимодействие предрасполагающих и защитных гаплотипов.

Период от начала аутоиммунного процесса до развития СД 1-го типа может занимать от нескольких месяцев до 10 лет.

В запуске процессов разрушения островковых клеток могут принимать участие вирусные инфекции (коксаки В, краснуха и др.), химические вещества (аллоксан, нитраты и др.).

Аутоиммунное разрушение β-клеток сложный, многоэтапный процесс, в ходе которого активируется как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета. Главную роль в развитии инсулита играют цитотоксические (СД8+) Т-лимфоциты [2].

По современным представлениям иммунной дисрегуляции принадлежит значительная роль в возникновении заболевания от начала до клинической манифестации диабета.

К маркерам аутоиммунной деструкции β-клеток относят:

1) островково-клеточные цитоплазматические аутоантитела (ICA);
2) антиинсулиновые антитела (IAA);
3) антитела к протеину островковых клеток с молекулярной массой 64 тыс. кД (они состоят из трех молекул):

В позднем доклиническом периоде популяция β-клеток уменьшается на 50–70% по сравнению с нормой, а оставшиеся — еще поддерживают базальный уровень инсулина, но секреторная их активность снижена.

Клинические признаки диабета появляются, когда оставшееся количество β-клеток неспособно компенсировать повышенные потребности в инсулине.

Инсулин — гормон, регулирующий все виды обмена веществ. Он обеспечивает энергетические и пластические процессы в организме. Основные органы-мишени инсулина — печень, мышечная и жировая ткань. В них инсулин оказывает анаболическое и катаболическое действие.

Влияние инсулина на углеводный обмен

Влияние инсулина на жировой обмен

Недостаток инсулина вызывает усиление липолиза (расщепление триглицеридов до свободных жирных кислот (СЖК) в адипоцитах). Повышение количества СЖК является причиной жировой инфильтрации печени и увеличения ее размеров. Усиливается распад СЖК с образованием кетоновых тел.

Влияние инсулина на белковый обмен

Инсулин способствует синтезу белка в мышечной ткани. Недостаточность инсулина вызывает распад (катаболизм) мышечной ткани, накопление азотсодержащих продуктов (аминокислот) и стимулирует в печени глюконеогенез [3].

Дефицит инсулина увеличивает выброс контринсулярных гормонов, активацию гликогенолиза, глюконеогенеза. Все это ведет к гипергликемии, повышению осмолярности крови, обезвоживанию тканей, глюкозурии.

Стадия иммулогической дисрегуляции может длиться месяцы и годы, при этом могут выявляться антитела, являющиеся маркерами аутоиммунности к β-клеткам (ICA, IAA, GAD, IA-L) и генетические маркеры СД 1-го типа (предрасполагающих и протекторных гаплотипов HLA, которые по относительному риску могут отличаться у различных этнических групп).

Латентный сахарный диабет

В этой стадии болезни нет клинических симптомов. Содержание глюкозы в крови натощак периодически может находиться от 5,6 до 6,9 ммоль/л, а в течение суток остается в пределах нормы, в моче глюкозы нет. Тогда ставится диагноз «нарушение глюкозы натощак (НГН)».

У здорового человека глюкоза в моче отсутствует. Глюкозурия возникает при содержании глюкозы выше 8,88 ммоль/л.

Кетоновые тела (ацетоацетат, β-оксибутират и ацетон) образуются в печени из свободных жирных кислот. Увеличение их наблюдается при дефиците инсулина. Существуют тест-полоски для определения ацетоацетата в моче и уровня β-оксибутирата в крови (> 0,5 ммоль/л). В фазе декомпенсации СД 1-го типа без кетоацидоза отсутствуют ацетоновые тела и ацидоз.

Гликилированный гемоглобин. В крови глюкоза необратимо связывается с молекулой гемоглобина с образованием гликированного гемоглобина (общего НВА1 или его фракции «С» НВА), т. е. отражает состояние углеводного обмена за 3 месяца. Уровень НВА1 — 5–7,8% в норме, уровень минорной фракции (НВА) — 4–6%. При гипергликемии показатели гликированного гемоглобина высокие.

Иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита: аутоантитела к антигенам β-клеток (ICA, IAA, GAD, IA-L) могут быть повышены. Содержание С-пептида в сыворотке крови низкое.

Дифференциальная диагностика

До настоящего времени диагностика СД 1-го типа остается актуальной. Более чем у 80% детей сахарный диабет диагностируется в состоянии кетоацидоза. В зависимости от превалирования тех или иных клинических симптомов приходится дифференцировать с:

1) хирургической патологией (острый аппендицит, «острый живот»);
2) инфекционными заболеваниями (грипп, пневмония, менингит);
3) заболеваниями желудочно-кишечного тракта (пищевая токсикоинфекция, гастроэнтерит и др.);
4) заболеваниями почек (пиелонефрит);
5) заболеваниями нервной системы (опухоль головного мозга, вегетососудистая дистония);
6) несахарным диабетом.

При постепенном и медленном развитии заболевания дифференциальный диагноз проводится между СД 1-го типа, СД 2-го типа и диабетом взрослого типа у молодых (MODY).

Лечение сахарного диабета 1-го типа

СД 1-го типа развивается в результате абсолютной инсулиновой недостаточности. Всем больным с манифестной формой СД 1-го типа проводится заместительная инсулинотерапия.

У здорового человека секреция инсулина постоянно происходит независимо от приема пищи (базальная). Но в ответ на прием пищи его секреция усиливается (болюсная) в ответ на посталиментарную гипергликемию. Инсулин секретируется β-клетками в портальную систему. 50% его потребляется в печени для превращения глюкозы в гликоген, оставшиеся 50% разносятся по большому кругу крово­обращения к органам.

У больных СД 1-го типа экзогенный инсулин вводится подкожно, и он медленно поступает в общий кровоток (не в печень, как у здоровых), где концентрация его длительное время остается высокой. В результате пост­алиментарная гликемия у них более высокая, а в поздние часы имеется склонность к гипогликемиям.

С другой стороны, гликоген у больных СД в первую очередь депонируется в мышцах, а запасы в печени его снижаются. Мышечный гликоген не участвует в поддержании нормогликемии.

У детей применяются человеческие инсулины, полученные биосинтетическим (генно-инженерным) методом с помощью рекомбинантной ДНК-технологии.

Доза инсулина зависит от возраста и стажа диабета. В первые 2 года потребность в инсулине составляет 0,5–0,6 ЕД/кг массы тела в сутки. Набольшее распространение в настоящее время получила интенсифицированная (болюсно-базисная) схема введения инсулина [6].

у ребенка диабет 1 типа что делать. Смотреть фото у ребенка диабет 1 типа что делать. Смотреть картинку у ребенка диабет 1 типа что делать. Картинка про у ребенка диабет 1 типа что делать. Фото у ребенка диабет 1 типа что делать

Начинают инсулинотерапию с введения инсулина ультракороткого или короткого действия (табл. 1). Первая доза у детей первых лет жизни 0,5–1 ЕД, у школьников 2–4 ЕД, у подростков 4–6 ЕД. Дальнейшая коррекция дозы инсулина проводится в зависимости от уровня глюкозы в крови. При нормализации метаболических показателей больного переводят на болюсно-базисную схему, комбинируя инсулины короткого и длительного действия.

Инсулины выпускаются во флаконах и картриджах. Наибольшее распространение получили инсулиновые шприц-ручки.

Для подбора оптимальной дозы инсулина широкое применение нашла система продолжительного глюкозного мониторинга (CGMS). Эта мобильная система, носимая на поясе пациента, фиксирует уровень глюкозы в крови каждые 5 минут на протяжении 3 суток. Эти данные подвергаются компьютерной обработке и представлены в виде таблиц и графика, на которых отмечены колебания гликемии.

Инсулиновые помпы. Это мобильное электронное устройство, носимое на поясе. Управляемая компьютером (чипом) инсулиновая помпа содержит инсулин короткого действия и подается в двух режимах, болюсном и базисном [7].

Диета

Важным фактором компенсации СД является диета. Общие принципы питания такие же, как и здорового ребенка. Соотношение белков, жиров, углеводов, калорий должно соответствовать возрасту ребенка.

Некоторые особенности диеты у детей с СД:

Сахароповышающий эффект пищи в основном обусловлен количеством и качеством углеводов.

В соответствии с гликемическим индексом выделяют пищевые продукты, которые очень быстро повышают уровень сахара в крови (сладкие). Они используются для купирования гипогликемии.

Физические нагрузки

Физическая активность — важный фактор, регулирующий углеводный обмен. При физической нагрузке у здоровых людей происходит снижение секреции инсулина с одновременным повышением выработки контринсулярных гормонов. В печени усиливается продукция глюкозы из неуглеводных (глюконеогенез) соединений. Это служит важным источником ее при физической нагрузке и эквивалентно степени утилизации глюкозы мышцами.

Продукция глюкозы повышается по мере увеличения интенсивности физических упражнений. Уровень глюкозы остается стабильным.

При СД 1-го типа действие экзогенного инсулина не зависит от физической активности, а влияние контринсулярных гормонов недостаточно для коррекции уровня глюкозы. В связи с этим во время физической нагрузки или сразу после нее может наблюдаться гипогликемия. Почти все формы физической активности продолжительностью более 30 минут требуют корректировки диеты и/или дозы инсулина.

Самоконтроль

Цель самоконтроля — обучение больного диабетом и членов его семьи самостоятельно оказывать себе помощь. Он включает [8]:

Социальная адаптация

При выявлении сахарного диабета у ребенка родители часто пребывают в растерянности, так как болезнь влияет на образ жизни семьи. Возникают проблемы с постоянным лечением, питанием, гипогликемиями, сопутствующими заболеваниями. По мере роста у ребенка формируется свое отношение к болезни. В пубертатный период многочисленные физиологические и психосоциальные факторы усложняют контроль над уровнем глюкозы. Все это требует всесторонней психосоциальной помощи членов семьи, эндокринолога и психолога.

Целевые уровни показателей углеводного обмена у больных СД 1-го типа (табл. 2)

Натощак (предпрандиальный) сахар крови 5–8 ммоль/л.

Через 2 часа после приема пищи (постпрандиальный) 5–10 ммоль/л.

Гликированный гемоглобин (НВА1c)

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *