тромб в почечной вене что делать

Тромбоз почечной вены

Этиология

Прочие причины включают в себя:

Более редкие причины связаны с уменьшением кровотока в почечных венах и включают прорастание злокачественных опухолей почки (в основном почечно-клеточного рака Почечно-клеточный рак Почечно-клеточный рак является наиболее частым видом рака почки. Симптомы могут включать гематурию, боль в боковых отделах живота, пальпируемое образование и лихорадку неясного генеза (ЛНГ). Прочитайте дополнительные сведения ) в почечные вены, внешнее сдавление почечных или нижней полой вены (например, при сосудистых аномалиях, опухолях или заболеваниях органов забрюшинного пространства, перевязке нижней полой вены, аневризме аорты), использование пероральных контрацептивов, травму, обезвоживание и в редких случаях мигрирующий тромбофлебит и употребление кокаина.

Клинические проявления

Диагностика

У пациентов с инфарктом почки или любым ухудшением почечной функции неясной этиологии, особенно у больных с нефротическим синдромом и другими факторами риска, следует исключать тромбоз почечной вены.

КТ ангиография КТ ангиография КТ показывает очаговую область остеолиза (стрелки) с вовлечением правой вертлужной впадины, что согласуется с болезнью частиц. В КT рентгеновский источник и детектор рентгеновского излучения. Прочитайте дополнительные сведения обеспечивает хорошую детализацию с высокой чувствительностью и специфичностью, производится быстро, но требует введения рентгеноконтрастного препарата, который может быть нефротоксичным. Производится анализ уровня электролитов сыворотки и анализ мочи, которые подтверждают ухудшение почечной функции.

Часто имеет место микрогематурия. Протеинурия может быть в нефротическом диапазоне.

Прогноз

Лечение

Лечение основного заболевания

Иногда тромбэктомия или тромболизис через катетер, введенный чрескожно

Следует производить лечение основного заболевания.

Варианты лечения при тромбозе почечной вены включают антикоагулянтную терапию гепарином, тромболизис и чрескожную либо открытую тромбэктомию. Если не планируется инвазивное вмешательство, следует сразу же начинать долгосрочную антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами или варфарином. Антикоагулянтная терапия сводит к минимуму риск образования новых тромбов, способствует реканализации сосудов с уже существующими тромбами и улучшает функцию почек. Антикоагулянтную терапию следует продолжать по крайней мере 6–12 месяцев или пожизненно, если имеет место гиперкоагуляционное расстройство (например, постоянный нефротический синдром Обзор нефритического синдрома (Overview of Nephritic Syndrome) Нефротический синдром – экскреция с мочой более 3 г белка в день в результате патологии почечных гломерул, а также отек и гипоальбуминемия. Чаще всего он встречается среди детей и имеет как. Прочитайте дополнительные сведения ).

В настоящее время рекомендовано использование чрескожных катетеров для тромбэктомии и тромболизиса. Проведение тромбэктомии хирургическим путем применяется редко, но ее следует рассматривать у пациентов с острым двусторонним тромбозом почечных вен и острым повреждением почек, которые не подлежат чрескожной катетерной тромбэктомии и/или тромболизису.

Нефрэктомия производится только если инфаркт захватывает весь орган (в некоторых случаях) или если это предусматривается основным заболеванием.

Ключевые моменты

Наиболее распространенной причиной тромбоза почечных вен является нефротический синдром, ассоциированный с мембранозной нефропатией.

У пациентов с инфарктом почки или любым ухудшением почечной функции неясной этиологии, особенно при наличии нефротического синдрома или других факторов риска, следует исключить тромбоз почечной вены.

Методы визуализации сосудов – обычно магнито-резонансная флебография (если СКФ> 30 мл/минута) или допплерография – используются для подтверждения диагноза.

Лечение заключается в устранении первопричинного заболевания и проведении антикоагулянтной терапии, тромболизиса или тромбэктомии.

Источник

Лапароскопическая тромбэктомия из нижней полой вены с радикальной нефрэктомией при местно-распространенном почечно-клеточном раке

1 Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра урологии

2 ГБУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр», г. Волжский 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д.1, тел. (844)2385005

Введение. Оперативное лечение рака почки, осложненного образованием опухолевого тромба в нижней полой вене, все еще представляет собой непростую задачу не только в эндоскопической, но и в открытой хирургии. Выполнение операций в подобных случаях нередко сопряжено с техническими трудностями и может сопровождаться риском развития тромбоэмболии [1]. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия в течение последнего десятилетия зарекомендовала себя в качестве золотого стандарта лечения почечно-клеточного рака. Однако в большинстве ведущих клиник наличие опухолевого тромба в нижней полой вене (НПВ) считается противопоказанием к выполнению эндоскопической операции. Ниже мы приводим собственный опыт выполнения лапароскопической радикальной нефрэктомии и тромбэктомии из НПВ у пациентов с почечно-клеточным раком и опухолевым тромбом 2-го уровня.

Материалы и методы. В нашей клинике в период июнь 2013 октябрь 2016 года выполнены лапароскопические операции двум пациентам с раком правой почки и опухолевым тромбом в НПВ подпеченочного уровня (рис. 1). Пациентам была произведена радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из НВП. Данные о пациентах и операциях приведены в табл. 1.

Таблица 1

Методика операции. После пункции иглой Вериша в правом подреберье и формирования пневмоперитонеума вводили последовательно четыре троакара, располагая их стандартно для правосторонней нефрэктомии. Один порт для камеры, два – рабочих и один – для ретракции печени. После рассечения париетальной брюшины по линии Тольдта мобилизовали ободочную и двенадцатиперстную кишку, осуществляя доступ к НПВ. После рассечения коронарной связки печени проводили ее ретракцию краниально с помощью введенного через четвертый порт жесткого граспера. НПВ выделяли на протяжении от нижней границы печени до слияния подвздошных вен. При этом выделяли и пересекали с помощью «LigaSurе» 1-2 пары поясничных вен и гонадную вену.

Рис. 1. Компьютерная томограмма: Рак почки Т3b

Рис. 2. Почечная артерия клипирована пластиковыми клипсами у аорты

Рис. 3. Определение границ опухолевого тромба с помощью лапароскопического ультразвукового датчика

Рис. 4. Интраоперационное ультразвуковое сканирование НПВ с опухолевым тромбом​​​​​​​

Под НПВ проводили петлеобразно пластиковые турникеты непосредственно у нижнего края печени и дистальнее нижнего края тромба (рис. 5). Еще один пластиковый турникет проводили под левую почечную вену (рис. 6). После последовательного затягивания турникетов на левой почечной вене и НВП, стенку последней рассекали продольно вблизи устья правой почечной вены. Опухолевый тромб удаляли и помещали в отдельный пластиковый контейнер (рис. 7). Стенку НПВ иссекали с устьем правой почечной вены, а также в местах фиксации опухолевого тромба. Дефект ушивали 4/0 непрерывным проленовым швом с фиксацией клипсами (рис. 8). Последовательно распуская петли турникетов, восстанавливали кровоток по НПВ.

Рис. 5. Проведение турникета под НПВ проксимальнее границы тромба

Рис. 6. Проведение турникета под левой почечной веной​​​​​​​

Следующим этапом выполняли традиционно радикальную нефрадреналэктомию. Почку с окружающими тканями помещали в больший контейнер и удаляли через разрез по Пфанненштилю. Таким же образом удаляли контейнер с тромбом. Силиконовый дренаж проводили через латеральный порт и удаляли на 2-3 сутки.

Рис. 7. Удаление опухолевого тромба

Рис. 8. Дефект НПВ ушит непрерывным швом

Результаты. У обоих пациентов операции были завершены успешно полностью лапароскопически без конверсии. Размеры опухолей составили 8 и 11 см, протяженность тромба в НПВ соответственно – 3 и 5 см. Продолжительность операции составила 260 и 370 мин. Кровопотеря не превышала 500 мл (200 и 500 мл). Существенных осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде отмечено не было. Пациенты были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии на 9 и 15 сутки соответственно. В течение последующего периода наблюдения 20-25 месяцев у пациентов не отмечено признаков местных рецидивов и отдаленных метастазов.

Обсуждение. Оперативное удаление пораженного органа и опухоли продолжает оставаться наиболее эффективным методом лечения пациентов с локализованным, местно-распространенным и порой даже метастатическим почечно-клеточным раком. Подобные вмешательства у пациентов с опухолевым тромбом в НПВ относят к категории сложных. Пятилетняя общая выживаемость составляет в таких случаях 40-60% [2]. При этом одним из факторов, влияющих на развитие осложнений и летальность в ближайшем послеоперационном периоде, является объем вмешательства и степень операционной травмы [1, 3 ]. Многие исследования показали преимущества лапароскопической радикальной нефрэктомии над традиционными открытыми операциями в отношении числа послеоперационных осложнений, необходимости обезболивания, ранней активизации пациентов, степени их реабилитации и сроков госпитализации. С этой точки зрения внедрение лапароскопических операций у пациентов с почечно-клеточным раком и опухолевым тромбом могло бы существенно уменьшить травматичность вмешательства, облегчить течение ближайшего послеоперационного периода и, возможно, способствовать увеличению общей выживаемости.

Основная проблема удаления опухолевого тромба из НПВ состоит в опасности отрыва его фрагментов с развитием эмболических осложнений. Меры профилактики заключаются в ранней мобилизации НПВ, контрлатеральной почечной вены, четком определении границ тромба и обеспечения полного прекращения кровотока на этом участке НПВ. При выделении приходится лигировать и пересекать одну или несколько пар поясничных вен, правую гонадную вену. Обычно мы использовали для этого систему управляемой биполярной коагуляции типа LigaSure, т.к. присутствие клипс иногда затрудняет дальнейшие манипуляции с НВП. Мобилизация НВП в краниальном направлении и выделение левой почечной вены одновременно обеспечивают доступ к правой почечной артерии, ее лигирование (мы использовали пластиковые клипсы) и пересечение непосредственно вблизи аорты. После лигирования и пересечения правых надпочечниковых и иногда нескольких коротких печеночных вен НВП оказывается в достаточной степени мобилизованной. Исключительно важным моментом является интраоперационное определение уровня опухолевого тромба, т.к. его размеры могли измениться даже за короткий период предоперационного обследования. Ощупывание тромба с помощью эндоскопических инструментов даѐт косвенную оценку. Поэтому мы каждый раз использовали для контроля ультрасонографию с помощью лапароскопического датчика. По нашим наблюдениям точность такого исследования превосходит не только стандартное ультразвуковое сканирование, но даже может оказаться корректнее интерпретации результатов компьютерной томографии.

Если для пережатия левой почечной вены несложно подобрать лапароскопический сосудистый зажим или обычный «бульдог», проходящий в 12-мм порт, то для пережатия НВП затруднительно найти подобный зажим. Кроме того, обилие сосудистых зажимов в операционном поле затрудняют в последующем ушивание дефекта НВП. Поэтому для контроля кровотока по НПВ и левой почечной вене мы использовали пластиковые турникеты, затягивая и закрепляя их с помощью пластиковых клипс. Это предупреждало нагромождение дополнительных инструментов в операционном поле и упрощало дальнейшие манипуляции. После частичного иссечения стенки НВП в месте фиксации опухолевого тромба и ушивания дефекта, пластиковые турникеты последовательно пересекали эндоскопическими ножницами. Ушивание НПВ производили как при открытых операциях непрерывным проленовым швом. Для ускорения процедуры использовали для фиксации клипсы. Последующие манипуляции существенно не отличались от стандартной методики радикальной нефрэктомии и не представляли дополнительных технических сложностей.

Заключение. Лапароскопическая методика выполнения радикальной нефрэктомии с тромбэктомией из НПВ основана на большом опыте выполнения подобных открытых операций и, в основном, сохраняет отработанную последовательность манипуляций. Эндоскопический доступ позволяет существенно уменьшить травматичность операции и облегчить течение послеоперационного периода. Это имеет особое значение для пациентов столь сложной категории. Опыт выполнения уже двух операций в нашей клинике позволяет сделать заключение о воспроизводимости и относительной безопасности методики.

Литература

1. Hatcher PA, Anderson EE, Paulson DFF, Robertson JE. Surgical prognosis and management of renal carcinoma invading the inferior vena cava. J Urol 1991, 145:20-23

2. Алексеев Б.Я., Калпинский А.С., Каприн А.Д., Костин А.А. Роль бевацизумаба в лечении метастатического почечно-клеточного рака. Онкоурология 2009, 4: 68-73

3. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Феоктистов П.И., Жужгинова О.В. и др. Факторы прогноза непосредственных результатов тромбэктомии у больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом. Онкоурология 2014, 3: 36 – 44

4. Sundaram CP, Rehman J, Landman J, Oh J. Hand assisted laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma with inferior vena caval thrombus. J. Urol. 2002, 168 (1): 176-179

5. Romero FR, Muntener M, Bagga HS, Brito FA, et al. Pure laparoscopic radical nephrectomy with level II vena caval thrombectomy. Urology 2006, 68 (5): 1112-1114

6. Lee J.Y, Mucksavage P. Robotic radical nephrectomy with vena caval tumor thrombectomy: experience of novice robotic surgeons. Korean J Urol 2012, 53 (12): 879882

8. Abaza R. Technical considerations in robotic nephrectomy with vena caval tumor thrombectomy. Indian J. Urol. 2014, 30 (3): 283-286

9. Perlin D, Alexandrov I, Zipunnikov V, Sapozhnikov A. et al. Laparoscopic radical nephrectomy with inferior vena cava thrombectomy. J. Endourology 2014, 28 (1): 277-278

10. Varkarakis IM, Bhayani SB, Allaf ME, Inagaki T. et al. Laparoscopic-assisted nephrectomy with inferior vena cava tumor thrombectomy: preliminary results. Urology 2004, 64 (5): 925-929

Статья опубликована в журнале «Вестник урологии» №4 2016, стр. 5-15

Источник

Тромбоз глубоких вен. Лечебная тактика в особых случаях

Опубликовано: ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2

Оперативное лечение
Задачами оперативного вмешательства при ТГВ явля-ются предотвращение ТЭЛА и/или восстановление про-ходимости венозного русла. Выбор объема оперативного пособия следует основы-вать на локализации тромбоза, его распространенности, длительности заболевания, наличии сопутствующей па-тологии, тяжести состояния больного, имеющегося в рас-поряжении хирурга технического и инструментального обеспечения. Имплантация кава-фильтра.

Показаниями к имплантации кава-фильтра являются:

• невозможность проведения надлежащей антикоагулянтной терапии;
• неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, на фоне которой происходит нарастание тром-боза с формированием эмболоопасного тромба;
• распространенный эмболоопасный тромбоз;
• рецидивируюшая ТЭЛА с высокой (>50 мм рт. ст. ) легочной гипертензией.
У пациентов молодого возраста при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать только съемные модели, которые следует удалять при устранении угрозы ТЭЛА.
Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из ниж-ней полой и подвздошных вен. Показана при эмболоопасных тромбах интра- и супраренального отделов нижней полой вены.
Пликация нижней полой вены.

Показаниями к пликации нижней полой вены могут служить:
• эмболоопасный тромб супраренального отдела нижней полой вены при отсутствии возможности выпол-нить эндоваскулярную тромбэктомию (пликация выпол-няется после прямой тромбэктомии) ;
• НЕПРАВИЛЬНАЯ ПОЗИЦИЯ УСТАНОВЛЕННОГО ранее кава-фильтра (например, нахождение его в почечной вене), исключающая возможность повторной имплантации (пликацию производят после удаления ка-ва-фильтра) ;
• сочетание эмболоопасного тромбоза с операбельной опухолью брюшной полости или забрюшинного пространства.
В отдаленном периоде более чем у 2/3 пациентов в течение 2—3 лет после операции полностью восстанавли-вается проходимость нижней полой вены.
Паллиативная тромбэктомияпоказана при эмболоопасном флотирующем тромбозе бедренных или под-вздошных вен при нецелесообразности либо невозможности выполнить установку кава-фильтра. Как правило, дополняется перевязкой или пликацией магистральной вены.
Радикальная тромбэктомия. Может быть рассмотрена в случаях рано диагностированных сегментарныхвеноз-ных тромбозов в течение первых 5 сут заболевания. Учитывая сложность установления точных сроков, прошедших с момента развития тромбоза (клинические признаки запаз-дывают на несколько дней), отбор пациентов для ради-кальной тромбэктомии должен быть крайне тщательным.
Регионарная тромболитическая терапия. Предпочти-тельным является регионарное введение непосредственно в тромботические массы с помощью предварительно установленного катетера. В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, урокиназу, альте-плазу. Эффективность катетерного тромболизиса при ТГВ в настоящее время служит предметом активного из-учения, в связи с чем способ может быть рекомендован лишь в тех случаях, когда потенциальная польза тромбо-лизиса очевидна, а риски минимальны. Ее проведение может рассматриваться лишь у пациентов без тяжелой со-матической патологии, с низким риском кровотечений, с длительностью заболевания не более 14 сут и окклюзией
1—2 анатомических сегментов.

Лечебная тактика при тромбозе глубоких вен у пациентов отделений травматологии и ортопедии
Алгоритм выявления ВТЭО. Ежедневный клиниче-ский осмотр больного должен включать активное выявле-ние симптоматики острого тромбоза глубоких и поверх-ностных вен обеих нижних конечностей. При отсрочен-ном хирургическом лечении больных с повреждениями или заболеваниями опорно-двигательного аппарата, со-провождающимися иммобилизацией, особенно, если адекватной медикаментозной профилактики не проводи-лось, целесообразно выполнить ультразвуковую компрес-сионную ультрасонографию вен системы нижней полой вены перед операцией для выявления бессимптомных ве-нозных тромбозов с максимальным приближением иссле-дования ко времени вмешательства. В отдельных случаях, когда профилактические мероприятия проводились не в полном объеме или имеется особенно высокий риск раз-вития ВТЭО, выполнение ультразвуковой компрессион-ной ультрасонографии целесообразно и перед активиза-цией больного.
Тактика травматолога-ортопеда при выявлении ВТЭО.
Выявление признаков острого тромбоза поверхностных, глубоких вен и/или ТЭЛА, а также обоснованное подо-зрение на них является основанием для консультации со-судистого хирурга. Операции на опорно-двигательном ап-парате должны быть отложены до устранения опасности эмболии. Следует рассечь гипсовую повязку и развести ее края. При необходимости вмешательства по жизненным показаниям следует рассмотреть вопрос об установке ка-ва-фильтра или пликации нижней полой вены, после ко-торых возможна операция на фоне введения профилакти-ческих доз прямых антикоагулянтов. До инструментального обследования больным с ТГВ и/или ТЭЛА должен быть предписан строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА. После обследования пациенты с неэмболоопасными формами венозного тромбоза могут быть активизированы. Основой лечения больных с ВТЭО (в том числе бессимптомными) является адекватная антикоагулянтная терапия. Дальнейшее лечение больного с ВТЭО проводят совместно сосудистый хирург и травмато-лог-ортопед. После устранения угрозы ТЭЛА и подбора адекватной антикоагулянтной терапии возможно лечение больного в травматологическом отделении. Особенности лечебной тактики у различных категорий больных
При венозном тромбозе лечебная тактика зависит от локализации, эмболоопасности тромба и того, на каком этапе лечения больных с повреждениями и заболевания-ми опорно-двигательного аппарата (ОДА) выявлено это осложнение.

1. Венозный тромбоз, выявленный в ходе предоперационного обследования
А. Больной не нуждается в экстренном или срочном оперативном вмешательстве

Источник

Тромб в почечной вене что делать

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Тромбоз почечной вены (ТПВ)
2. Определение:
• Образование тромба в почечной вене (ПВ)

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Гиперэхогенное содержимое в ПВ с отсутствием тока при цветовой допплерографии
о Диастолическая регургитация при спектральной допплерографии почечной артерии считается косвенным ультразвуковым признаком ТПВ
• Локализация:
о Односторонний > двусторонний
о Левая почечная вена > правая почечная вена, вероятно, вследствие ее большей длины
о Возможно распространение тромба в нижнюю полую вену (НПВ)
• Размеры:
о Острое увеличение почки в 75% случаев
о Острая дилатация ПВ
о Склерозированная сморщенная почка при хроническом течении

2. УЗИ при тромбозе почечной вены:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Острый тромбоз:
— Увеличение почки:
Венозный застой → отек → увеличение размеров почки
Выраженность увеличения размеров варьирует и зависит от степени обструкции ПВ
— Изменение эхогенности паренхимы (три типа):
Диффузная гипоэхогенная, кортикомедуллярная дифференциация отсутствует
Диффузная гетерогенная (при обширном кровоизлиянии и очагах некроза)
Линейные гиперэхогенные «тяжи», расходящиеся от ворот почки (тромбированные паренхиматозные вены)
— Растяжение почечной вены (слабо гиперэхогенное содержимое)
— Распространение тромба в НПВ (редко)
о Подострый тромбоз:
— ↑ эхогенность коркового вещества, ↑ кортико-медуллярной дифференциации (через 10-14 дней)
— Уменьшение размеров ПВ, повышение эхогенности тромба
о Хронический тромбоз:
— Картина зависит от объема повреждения почек, степени восстановления кровотока в ПВ:
При серошкальном исследовании изменений нет
↑ эхогенность паренхимы
↓ размера почек (склероз)
• Импульсно-волновая допплерография:
о Изменение формы спектральной волны почечной артерии:
— ↑ систолического пульсового давления (узкие, острые систолические пики)
— Постоянная диастолическая регургитация
о Локальное увеличение скорости потока в области неоккпюзирующего тромба
• Цветовая допплерография:
о Острый обтурирующий тромб:
— Отсутствие кровотока в ПВ
— Можно увидеть симптом «трамвайных путей» (небольшие пути оттока, огибающие тромб)
о Острый необтурирующий тромб:
— «Дефект наполнения» в ПВ, обусловленный тромбом
— Можно увидеть артефакт наложения при ↑ скорости потока вокруг тромба
о Подострый/хронический:
— Восстановление кровотока в различной степени, зависит от степени тромболизиса
— Возможно наличие коллатеральных вен (ворот почки, капсулярно-забрюшинных, почечно-селезеночных)

(Левый) На продольном УЗ срезе с цветовой допплерографией почечного трансплантата в первые послеоперационные сутки визуализируется отсутствие васкуляризации паренхимы. Единственная область с видимым кровотоком — артериальный сигнал в воротах почки.
(Правый) При спектральной допплерографии у этого же пациента визуализируется пандиастолическая регургитация в основной почечной артерии, развившаяся вследствие острого тромбоза почечной вены. Кровоток по почечной вене у этого пациента восстановить не удалось, в связи с чем на третьи сутки потребовалась трансплантатэктомия.

3. Другие методы исследования:
• КТ:
о При обзорной КТ может визуализироваться увеличенная почка с выраженным ослаблением сигнала от тромбированного сосуда
о Околопочечный и/или периваскулярный отек
о Отсроченное контрастирование на нефрограмме по сравнению с противоположной почкой
о Дефект заполнения в портальную венозную фазу бывает трудно отличить от артефактов потока
о Исследование в отсроченную фазу контрастирования (2-5 минут) обладает наибольшей чувствительностью выявления венозного тромбоза
• МРТ:
о Отсутствие потери сигнала в тромбированном сосуде
о Периваскулярный отек на Т2ВИ
о Непосредственная визуализация тромба на снимках в отсроченную фазу контрастирования

в) Дифференциальная диагностика тромбоза почечной вены:

2. Инфильтрация в паренхиме почки:
• Диффузно увеличенная, гипоэхогенная почка с потерей кортико-медуллярной дифференциации
• Внешний вид паренхимы идентичен таковому при ТПВ, однако вена интактна
• К инфильтративным процессам в почках, которые могут имитировать ТПВ, относятся: лимфома, почечноклеточный рак, уроте-лиальный рак и амилоидоз

3. Пиелонефрит:
• Увеличенная, гипоэхогенная почка с потерей кортико-медуллярной дифференциации
• Внешний вид идентичен таковому при ТПВ, однако ПВ интактна:
о Тем не менее, обратите внимание, что ТПВ может осложнять течение инфекции

4. Обструкция мочевыводящих путей:
• Возможно увеличение почек
• При остром процессе эхогенность не изменяется
• Почти всегда визуализируются расширенные лоханки/чашечки

(Левый) У этого пациента имеется хроническая обструкция почки (выполнено стентирование) и инфекционный процесс вследствие опухоли мочевого пузыря. На аксиальном КТ срезе с контрастированием визуализируется цилиндрический низкоинтенсивный дефект наполнения в левой почечной вене, практически с отсутствующим кровотоком по периферии тромба.
(Правый) На фронтальном реформатированном КТ срезе у другого пациента с нефротическим синдромом визуализируется распространенный тромбоз левой почечной вены с переходом на НПВ. Этот пациент впоследствии перенес тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нефротический синдром: наиболее частая причина ТПВ у взрослых:
— Особенно при мембранозном гломерулонефрите
о Гиповолемия/гипоперфузия почек: самая частая причина ТПВ у детей
— Обезвоживание, сепсис, кровотечение, перикардит, ХСН
о Риск у новорожденных связан с дистресс-синдромом плода, перинатальной асфиксией, диабетом у матери и уменьшением объема [околоплодных вод]
о Травма живота/почки
о Механическая компрессия ПВ
о Послеоперационный период трансплантации почки
о Спонтанные или ятрогенные состояния гиперкоагуляции (обусловленные злокачественными новообразованиями, беременностью, системными заболеваниями, генетическими факторами, препаратами)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Острое застойное увеличение почки → склерозированная сморщенная почка при хроническом процессе

3. Микроскопия:
• Острый: застой крови в сосудах, отек → некроз тканей, кровоизлияние
• Хронический: склероз, дистрофическая кальцификация

д) Клинические особенности:

1. Проявления тромбоза почечной вены:
• Основные симптомы:
о Острый:
— Боль в боку/животе, тошнота, рвота
— Образование (увеличенная почка)
— Протеинурия, гематурия, острая почечная недостаточность
о Хронический:
— Бессимптомный (при одностороннем ТПВ или полном разрешении)
— Почечная недостаточность/гипертензия
• Другие симптомы:
о Обусловлены острой тромбоэмболией легочной артерии (наиболее распространенное осложнение ТПВ)

3. Течение и прогноз:
• Малое количество данных, единичные малочисленные клинические исследования
• Прогноз зависит от этиологии, быстроты установления диагноза, продолжительности окклюзии, реканализации, коллатерального кровообращения
• В целом, прогноз благоприятный; частое спонтанное выздоровление

4. Лечение тромбоза почечной вены:
• Антикоагулянты: гепарин, затем кумадин или низкомолекулярные гепарины в качестве поддерживающей терапии
• Тромболизис/хирургическая тромбэктомия: радикальная мера в жизнеугрожающих ситуациях
• Супраренальный кава-фильтр (тромбоз НПВ)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ТПВ при диффузно увеличенной, гипоэхогенной/гетерогенной почкой
2. Советы по интерпретации изображений:
• Постоянная диастолическая регургитация в почечной артерии указывает на тромбоз почечной вены

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.11.2019

Источник