тоны сердца приглушены что это значит у взрослых

Нетипичные симптомы сердечно-сосудистой патологии

В статье представлены варианты течения сердечно-сосудистой патологии с преобладанием клинической симптоматики гастроэнтерологических, бронхолегочных и неврологических заболеваний. Приведены клинические примеры нетипичной симптоматики. Рассмотрены основные

The article presents variants of cardiovascular pathology with prevalence of clinical symptoms of gastrointestinal, broncho-pulmonary, and neurological diseases. The author analyzes clinical examples of atypical symptoms and main problems of differential diagnostics in these patients.

Каждый практикующий врач, независимо от специальности, регулярно встречается со сложными случаями заболеваний, протекающих с нетипичной симптоматикой. Нехарактерные проявления зачастую становятся причиной поздней диагностики и несвоевременного начала адекватной терапии, что существенно ухудшает прогноз и увеличивает частоту летальных исходов среди таких больных. Патология сердечно-сосудистой системы чаще других протекает с различными симптомами, типичными для другой локализации нарушений. Причина этого заключается в том, что сердечная мышца и сосуды обеспечивают кровотоком с необходимыми питательными веществами и кислородом все органы. Недостаточное поступление крови закономерно сопровождается нарушениями функционирования той или иной ткани, что проявляется симптоматикой соответствующей локализации.

Пациенты не всегда ощущают хорошо известные, типичные для поражения коронарных артерий, приступы интенсивных загрудинных болей [1]. Локализация может быть иной: как в других отделах грудной клетки, так и в области плечевых суставов, в животе. Непосредственная близость сердечной мышцы к органам, находящимся в эпигастрии, становится причиной болевого синдрома в верхних отделах живота, что может наблюдаться при расширении желудочков сердца на фоне ишемии миокарда, кардиосклероза, некоторых нарушений ритма сердца, порока или кардита [2, 3]. Снижение фракции выброса левого желудочка, независимо от непосредственной причины, вызывает недостаточность кровоснабжения всех органов брюшной полости, что формирует соответствующую патологию: ишемические энтероколит, гастрит, панкреатит, гепатит [4]. Нарушение функции этих органов в той или иной степени сопровождается тошнотой, иногда — рвотой, изменениями стула, болевым синдромом, что нередко становится поводом для обращения к гастроэнтерологу. Результаты эндоскопического, ультразвукового и лабораторного обследования выявляют отклонения в соответствии с той или другой патологией. Однако стандартная терапия, в отсутствие адекватного лечения кардиологического заболевания, не дает ожидаемого результата.

В качестве иллюстрации течения ишемического гастроэнтероколита на фоне ишемической болезни сердца привожу клинический пример № 1.

Мужчина Я., 46 лет, обратился к терапевту с жалобами на появление коликообразных болей по всему животу с императивными позывами к дефекации при занятиях бегом, что требовало прекращения нагрузки. В течение нескольких часов после тренировки обращал внимание на не­оформленный кашицеобразный стул 2–3 раза в течение нескольких часов.

Из анамнеза: боли появились впервые около недели назад. В этот период отметил нарастание утомляемости, но одышку и сердцебиения отрицает. Ранее активными занятиями спортом на любительском уровне занимался регулярно, в течение 25 лет, в соревнованиях не участвовал. Ежегодное плановое обследование в рамках диспансеризации проходил регулярно, хронической патологии ранее выявлено не было, препаратов для постоянного приема не назначали.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы немного бледные. Отеков нет. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений — 17 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, 78 ударов в минуту, ритмичны, шумов не выслушивается. Артериальное давление — 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень не увеличена. Предварительный диагноз: синдром раздраженного кишечника. Назначено дополнительное обследование: анализы крови клинический и биохимический; анализы кала: копрограмма, бактериологический и на дисбактериоз; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), колоноскопия. Терапия: лоперамид 2 мг — по 2 капсулы 2 раза в день, пробиотики, седативная фитотерапия.

По результатам дополнительного обследования: в анализе крови клиническом отклонений от нормы нет. В анализе крови биохимическом: холестерин общий — 5,6 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности — 4,3 ммоль/л, триглицериды — 3,2 ммоль/л, аспартат­аминотрансфераза — 56 ЕД/л, аланин­аминотрансфераза — 21 ЕД/л, общий билирубин — 13 мкмоль/л. В анализах кала: обнаружены остатки непереваренной пищи, умеренное количество перевариваемой клетчатки, в остальном — без патологии, патогенных возбудителей и дисбиотических изменений нет. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости также патологических изменений не выявлено. По результатам ЭГДС: хронический гастрит, патологогистологическое заключение: хронический умеренно выраженный неактивный гастрит без атрофии и метаплазии, тест на хеликобактер — отрицательный. По результатам колоноскопии: патологии не выявлено.

Через 7 дней, несмотря на регулярный прием назначенных препаратов, жалобы сохраняются.

В связи с отсутствием эффекта от лечения, значимых данных за гастроэнтерологическое заболевание, но вместе с тем повышением аспартатаминотрансферазы при нормальных значениях аланинаминотрансферазы и общего билирубина [5, 6], назначено электрокардиографическое исследование (ЭКГ).

На ЭКГ: ритм синусовый, 74 удара в минуту, нормальное положение электрической оси сердца, суправентрикулярная и вентрикулярная экстрасистолия. Для уточнения характера нарушения ритма проведено холтеровское мониторирование ЭКГ.

По анализу записи выявлена частая суправентрикулярная и вентрикулярная экстрасистолия 4б/5-го типа по Лауну–Райяну, преимущественно на фоне физических нагрузок, эпизоды синусовой тахикардии. Зарегистрировано 7728 суправентрикулярных экстрасистол, в том числе куплетов — 25, а также 5458 полиморфных (3-го типа) вентрикулярных экстрасистол, в том числе куплетов — 12, триплетов — 4.

На рис. 1 показан участок записи суточного мониторирования ЭКГ, содержащий суправентрикулярную и вентрикулярные экстрасистолы в изолированном виде, а также триплет. Пример выявленных вентрикулярных куплетов представлен на рис. 2, а суправентрикулярных — на рис. 3. На участке записи ЭКГ во II стандартном отведении в течение 1,5 минут (рис. 4) видна частая экстрасистолия, зарегистрированная у этого пациента.

По данным эхокардиографии (проведена на фоне частой экстрасистолии): фракция выброса 52% (по Тейхольцу), гипертрофия межжелудочковой перегородки (18 мм), нарушение диастолической функции левого желудочка I типа, зон локальной гипокинезии и акинезии не выявлено, данных за порок сердца нет.

При дополнительном исследовании в сыворотке крови: МВ-креатинкиназа — 18 ЕД/л, тропонин I — отрицательный, С-реактивный белок — 7 мг/л, обнаружены антимиофибриллярные антитела к миокарду в титре 1:80, что свидетельствует о воспалительном процессе в миокарде.

На основании полученных данных сформулирован диагноз: вероятный миокардит, суправентрикулярная и вентрикулярная экстрасистолия. Диагноз подтвержден по результатам магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием и ЭКГ-синхронизацией, что соответствует современным требованиям диагностики этих заболеваний [7].

Таким образом, представленный пример демонстрирует возможность течения кардиологической патологии с симптомами, более характерными для гастроэнтерологического заболевания. Однако появление или нарастание жалоб при увеличении физической нагрузки указывает на сердечную недостаточность как непосредственную причину. Снижение кровоснабжения органов желудочно-кишечного тракта может происходить при снижении фракции выброса левого желудочка как за счет самого воспалительного процесса в сердечной мышце, так и независимо от этого, вследствие частой вентрикулярной экстрасистолии. В других случаях это возможно и при нарастании коронарной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца. С целью дифференциальной диагностики необходимо обращать внимание на состояние кожных покровов, возможные отеки, при аускультации — на снижение звучности тонов сердца, новые шумы или нарушения ритма [8]. Это, несомненно, снизит вероятность ошибочного диагноза.

Нетипичная картина при кардиологической патологии может развиваться с преобладанием и совершенно других симптомов. Нарушение кровоснабжения головного мозга на фоне различной патологии сердца проявляется типичными для дисциркуляторной энцефалопатии жалобами на головокружения, иногда — обморочные состояния, неустойчивость при ходьбе, ухудшение восприятия информации и запоминания, шум или звон в ушах [9]. Возможно ухудшение зрения и/или слуха. В некоторых случаях: при эндокардитах с образованием вегетаций на клапанах и внутренней стенке левого желудочка, при мерцательной аритмии выраженной дилатации камер сердца с отсутствием адекватной антитромботической терапии, ухудшение состояния пациента связано с тромбоэмболией. В таких ситуациях клиническая картина, как правило, соответствует острому нарушению мозгового кровоснабжения, что подтверждается результатами компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Также, как и при гастроэнтерологических проявлениях, для купирования неврологической симптоматики необходимо применение в первую очередь адекватных схем лечения кардиологической патологии.

Снижение кровоснабжения почек закономерно приводит к формированию почечной недостаточности, что сопровождается характерными сдвигами, в первую очередь, в лабораторных показателях: повышением креатинина и мочевины в сыворотке крови. Нередко присоединяются и другие отклонения: гиперкалиемия, гиперурикемия, гиперкальциемия. Жалобы на слабость, кожный зуд, отеки с преимущественной локализацией в области лица и с максимальной выраженностью после сна, появляются, как правило, позднее. Признаки почечной недостаточности у пациентов с кардиологической патологией, сопровождающейся снижением фракции выброса, возможны в отсутствие какого-либо самостоятельного заболевания паренхимы почек или чашечно-лоханочной системы. Успешная коррекция показателей работы сердца у таких больных приводит к значимому улучшению функции почек и купированию клинической симптоматики.

Практика показывает, что пациенты с кардиологической патологией зачастую предъявляют жалобы на боли в суставах, спине, мышцах. Нормализация фракции выброса левого желудочка и купирование реологических нарушений во многих случаях приводит к заметному улучшению субъективных и объективных характеристик двигательной функции и выраженному снижению интенсивности болевого синдрома.

Левожелудочковая сердечная недостаточность при любой патологии сердца закономерно сопровождается накоплением объема крови в малом круге кровообращения. Пациентов обычно беспокоит сухой или влажный кашель, иногда — с прожилками крови [1, 10]. Хорошо известно, что чаще всего это проявляется влажными незвучными хрипами, аускультирующимися над нижними отделами легких. Однако могут быть и другие варианты симптоматики, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику. У больных, находящихся большую часть времени в горизонтальном положении, хрипы достаточно часто распространяются на все отделы грудной клетки, что необходимо дифференцировать с развивающимся отеком легких. Появление жидкости в альвеолах дает крепитацию, а накопление в тканях может приводить к сдавлению с сужением просвета бронхов мелкого калибра, что сопровождается обструктивными свистящими хрипами. Такая ситуация оказывается наиболее сложной, поскольку развивается вся характерная для бронхообструктивного синдрома симптоматика: экспираторная одышка со свистящим выдохом и достоверные признаки обструкции по результатам проведенной оценки функции внешнего дыхания. Отличительным признаком, на который следует обращать особое внимание, является незначительный или неполный эффект от стандартно применяемых в таких ситуациях бронхолитиков. В некоторых случаях, за счет развивающейся на их фоне тахикардии и закономерной ишемии миокарда, происходит ухудшение самочувствия с нарастанием одышки или болевым синдромом.

В качестве иллюстрации другого варианта нетипичного, но вместе с тем закономерного течения кардиологической патологии привожу клинический пример № 2.

Мужчина К., 39 лет, обратился к терапевту с жалобами на приступо­образный сухой кашель, одышку при ходьбе в умеренном темпе смешанного характера, головокружения.

Из анамнеза: ухудшение самочувствия отмечает в течение 3 недель, когда появилось покашливание, утомляемость при ходьбе. Самостоятельно принимал растительные отхаркивающие препараты, но без эффекта. Ранее подобные симптомы беспокоили при острых респираторных заболеваниях. Однако, в отличие от предыдущих эпизодов, в этот раз ни насморка, ни болей в горле, ни повышения температуры тела не было. Курение и другие вредные привычки отрицает. Аллергических реакций не было. Хронической патологии ранее не выявляли.

При осмотре состояние ближе к среднетяжелому. Температура тела — 36,7 °C. Вес избыточный (122 кг при росте 182 см) Умеренная пастозность ног. Кожные покровы слегка бледные, цианоз губ. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, рассеянные свистящие хрипы в небольшом количестве, в нижних отделах — влажные незвучные хрипы с обеих сторон. Частота дыхательных движений — 22 в минуту. Тоны сердца приглушенные, аритмичные, частота сердечных сокращений — 106 ударов в минуту. Артериальное давление — 128/92 мм рт. ст. Живот мягкий, печень +2 см от края реберной дуги.

Предварительный диагноз: острый обструктивный бронхит.

Назначено дополнительное обследование, терапия: азитромицин 500 мг в сутки, пробиотики, ингаляции с Беродуалом 4 раза в день, Лазолван 90 мг в сутки.

По полученным данным определено: в анализе крови клиническом — без патологических отклонений; в биохимическом — холестерин общий — 6,8 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности — 4,9 ммоль/л, триглицериды — 4,2 ммоль/л, креатинин — 145 мкмоль/л, мочевина — 12,3 мкмоль/л. На рентгенограмме отмечается усиление сосудистого рисунка, признаки застойных явлений в малом круге кровообращения, выраженное увеличение сердца в поперечнике: кардиоторакальный индекс = 72%.

На фоне лечения через 5 дней пациент отмечает ухудшение самочувствия, в связи с чем проводится дальнейшее обследование с целью определения состояния сердца.

На ЭКГ зарегистрирован неправильный суправентрикулярный ритм с частотой 102–140 в минуту, фибрилляция предсердий, нарушение реполяризации (депрессия ST до 1,5 мм) в боковых отделах.

По результатам эхокардиографии, фракция выброса левого желудочка (по Тейхольцу) 44%, выраженная дилатация предсердий, умеренная дилатация желудочков. Данных за порок сердца нет.

С учетом выявленных изменений поставлен диагноз: фибрилляция предсердий неизвестной давности, кардиомиопатия (?) неясной этиологии, недостаточность кровообращения II Б стадии по Стражеско–Василенко, III функционального класса по NYHА [1, 10]. Восстановление ритма не показано в связи с дилатацией предсердий.

Назначено лечение в соответствии с полученными данными: ривароксабан, карведилол начиная с малых доз; спиронолактон, торасемид, поддерживающая доза дигоксина с коррекцией по частоте сердечных сокращений. На фоне этой терапии самочувствие пациента значительно улучшилось. Кашель и головокружения не беспокоят. Бытовые физические нагрузки переносит значительно лучше.

При осмотре через 3 недели: состояние удовлетворительное. Отеков нет. Кожные покровы обычной окраски. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 16 в минуту. Тоны сердца приглушенные, аритмичные, частота сердечных сокращений — 70 ударов в минуту. Артериальное давление — 118/82 мм рт. ст. Печень +1 см от края реберной дуги.

В ходе дальнейшего обследования была проведена магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием, которая подтвердила наличие у пациента дилатационной кардиомиопатии.

Представленный пример показывает возможность нетипичных для кардиологической патологии симптомов, закономерно сопровождающих тяжелую патологию сердца в отсутствие какого-либо значимого иного заболевания.

Таким образом, кардиологические заболевания закономерно могут протекать с симптомами патологии других органов и систем. Правильный диагноз возможно поставить при тщательном анализе данных анамнеза, осмотра и результатов дополнительного обследования.

Литература

Т. А. Руженцова, доктор медицинских наук

ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

Источник

Тоны сердца приглушены что это значит у взрослых

В норме регулярные сокращения нашего сердца поддерживаются специальными клетками, которые формируют синусовый узел. Эта структура расположена в верхней части правого предсердия. (Рис. 1)

Рисунок 1 Формирование и распространение электрических импульсов в норме

В ряде случаев нормальная работа сердца может нарушаться, пациенты могут ощущать неритмичный, быстрый или медленный пульс, паузы между сокращениями. Все это называется нарушением ритма сердца или аритмией.

Выделяются несколько видов аритмии:

Наджелудочковые нарушения ритма:

Желудочковые нарушения ритма:

Что же такое пароксизмальная тахикардия?

При обычных условиях в норме частота сердечных сокращений составляет от 60 до 100 ударов в минуту. Сердечный ритм с частотой более 100 ударов в минуту называется тахикардией.

При пароксизмальной тахикардии возникает внезапный приступ (пароксизм) учащенного сердцебиения, как правило вне связи с физической нагрузкой.

Рисунок 2 Пароксизм наджелудочковой тахикардии с частотой 180 в мин.

Как проявляется экстрасистолия?

Лечение аритмий

Для лечения различных видов аритмий применяют как лекарственные, так и хирургические методы лечения. Среди хирургических методов лечения самым распространенным является катетерная аблация.

Катетерная аблация – это малоинвазивная операция, в ходе которой происходит устранение «источника» аритмии с использованием радиочастотной энергии (РЧА) или локального охлаждения тканей сердца (криоаблации).

Появление методики катетерных аблаций стало результатом интенсивного развития науки и появления новых медицинских технологий за последние 20 лет.

Сегодня метод катетерной аблации широко распространен во всем мире (более 1 млн операций ежегодно) и является единственным методом лечения, позволяющим радикально устранить значительную часть нарушений ритма сердца у человека.

Виды катетерных аблаций

Рисунок 3 Расположение катетеров в сердце во время РЧА.

Другой вид воздействия на источник аритмии основан на быстром, глубоком и локальном охлаждении тканей сердца. Такой вид катетерной аблации получил название катетерная криоаблация. Наиболее часто катетерная криоаблация применяется для лечения фибрилляции предсердий, для этого используется специальный катетер-криобаллон. Такой вид операции называется катетерная баллонная криоаблация. (Рис. 4)

Рисунок 4 Расположение баллона в левом предсердии во время криоаблации.

Какие виды аритмий можно устранить с помощью катетерной аблации?

Все нарушения ритма у человека принято разделять в зависимости от локализации «источника» аритмии в сердце человека на «наджелудочковые» и «желудочковые». Причиной (этиологией) аритмий у человека могут быть различные патологические воздействия на сердце (воспаление, ишемия и др), либо они могут быть обусловлены врожденными особенностями (аномалиями) развития сердца, в т.ч. проводящей системы сердца. Нередко обнаружить причину развития аритмии не удается. Такие нарушения ритма (в отсутствие других заболеваний сердца) называют «идиопатическими». Метод катетерной аблации позволяет в большинстве случаев эффективно устранить различные как по этиологии, так и по механизмам развития, аритмии.

Преимущества катетерной аблации

Лечение нарушений сердечного ритма может быть медикаментозным или интервенционным (хирургическим). Следует учитывать, что медикаментозное лечение предусматривает длительный, нередко пожизненный прием антиаритмических препаратов. Прекращение приема лекарств или уменьшение дозы создает условия для рецидива аритмии. Кроме того, использование лекарственных средств часто невозможно из-за побочных эффектов или противопоказано из-за наличия сопутствующих заболеваний сердца.

Сейчас международные и отечественные рекомендации по лечению нарушений сердечного ритма рассматривают метод катетерной аблации в качестве основного метода лечения значительной части нарушений ритма. Подобные рекомендации основаны на том, что катетерная аблация позволяет устранить аритмию не прибегая в дальнейшем к использованию антиаритмических препаратов.

В соответствии с рекомендациями, аблация рекомендуется в следующих случаях:

— в качестве основного метода лечения при аритмиях, где использование катетерной аблации сопровождается высокой эффективностью и безопасностью (наджелудочковые тахикардии, трепетание предсердий)

-в качестве альтернативного вида лечения, как правило, при неэффективности лекарственной терапии или развитии побочных эффектов антиаритмических препаратов (фибрилляция предсердий, желудочковые аритмии)

О катетерной аблации

Перед проведением РЧА в отделении выполняется необходимое обследование (анализы крови, инструментальные методы диагностики) в течение, как правило, 2-3 дней. В день операции пациент не завтракает, непосредственно перед операцией надевает компрессионный трикотаж (противотромбоэмболические чулки или эластичные бинты).

РЧА выполняется интервенционными аритмологами в рентгеноперационной, оснащенной современным оборудованием для диагностики и интервенционного лечения.

В качестве первого этапа операции проводится т.н. внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВЭФИ), целью которого является уточнение вида тахиаритмии и поиск источника аритмии. (Рис.3 и Рис.4)

Для этого выполняют пункцию сосудов (бедренной вены и, при необходимости, артерии), под рентгеновским контролем проводятся специальные диагностические электроды. При проведении ВЭФИ проводится электрическая стимуляция сердца различных отделов сердца в соответствии с диагностическими алгоритмами. Это позволяют установить точный диагноз и определить локализацию источника аритмии.

В ряде случаев (при фибрилляции предсердий) в качестве анестезиологического пособия используется ингаляционный наркоз, в остальных случаях – местная анестезия.

Продолжительность операции определяется ее объемом и занимает от 1.5 до 3-х часов.

После РЧА на место прокола сосуда накладывается давящая повязка и пациент переводится в послеоперационную палату, где в течение не менее 12 часов находится под контролем врача анестезиолога-реаниматолога. Все это время пациент соблюдает строгий постельный режим.

Для исключения возможных осложнений после РЧА всем пациентам проводится комплексное послеоперационное обследование.

В среднем период госпитализации для проведения РЧА не превышает 5 дней.

Безопасность и эффективность

Эффективность катетерной аблации в зависимости от вида аритмии составляет от 70 до 99%. Риск потенциальных осложнений после операции, как правило, не превышает 1%, однако может достигать 4-5% для наиболее сложных нарушений сердечного ритма. Принятие решения о проведение интервенционного лечения в каждом случае принимается нашими специалистами с учетом мнения пациента на основе полной информации о пользе и потенциальных рисках хирургического лечения.

Катетерная аблация фибрилляции предсердий

Что такое Фибрилляция предсердий?

При фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) вместо регулярного сердечного ритма в предсердиях возникают множественные электрические волны, приводящие к хаотичным сокращениям обоих предсердий с очень высокой частотой. [Рис. 5]

Рисунок 5. Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), как правило, проявляется учащенным нерегулярным сердечным ритмом, одышкой, плохой переносимостью физических нагрузок. Нередко фибрилляция предсердий протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при регистрации ЭКГ.

Нередко у пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмии) обнаруживается еще один вид нарушений сердечного ритма – трепетание предсердий. [ Рис.6 ]

Рисунок 6. Типичное трепетание предсердий.

Симптомы трепетания предсердий мало отличаются от фибрилляции предсердий. Точная диагностика этих нарушений ритма и тактика лечения должен определять врач кардиолог-аритмолог.

Зачем и как лечить фибрилляцию предсердий?

Лечение фибрилляции предсердий ставит своей целью: 1) устранение симптомов аритмии, т.е. улучшение качества жизни пациентов; 2) устранение угрозы развития сердечной недостаточности; 3) профилактика тромбоэмболических осложнений.

По данным мировой медицинской статистики фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) – самое часто встречающееся (1-2 % в популяции) нарушение сердечного ритма. У значительной части пациентов (до 40%) ФП носит бессимптомный характер. У этой категории больных медикаментозное антиаритмическое или немедикаментозное лечение (катетерная аблация) ФП, как правило, не проводится. Лечение этих пациентов заключается в контроле частоты сердечного ритма и назначении антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Пациентам, у которых фибрилляция предсердий сопровождается описанными выше симптомами, назначают постоянную антиаритмическую терапию, направленную на профилактику рецидивов ФП. Приблизительно у одной трети среди всех больных с ФП удается подобрать эффективный антиаритмический препарат или их комбинацию.

У 30% больных с симптомной, плохо переносимой фибрилляцией предсердий не удается подобрать эффективную антиаритмическую терапию, либо прием антиаритмических средств противопоказан, сопровождается развитием побочных эффектов или пациенты не хотят придерживаться тактики длительного консервативного медикаментозного лечения. Этой категории больных в соответствии с современными международными и российскими рекомендациями показано проведение катетерной аблации.

Следует подчеркнуть, что выбор вариантов лечения в каждом конкретном случае – задача кардиолога-аритмолога с учетом мнения пациента и объективных медицинских данных.

Катетерная и хирургическая аблация

В зависимости от формы фибрилляции предсердий (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), наличия другой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и сопутствующих заболеваний применяются 3 разновидности катетерной (или хирургической) аблации:

· катетерная аблация (деструкция) АВ узла – разновидность внутрисердечной катетерной аблации, которая применяется в тех случаях, когда ФП сопровождается стойко высокой частотой сердечных сокращений при невозможности медикаментозного контроля или радикального устранения ФП. Аблация АВ узла проводится только после имплантации искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).

РЧА или криоаблация?

Рисунок 7. Левое предсердие и легочные вены. Мультиспиральная компьютерная томография

Именно поэтому, большинству пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий показано выполнение катетерной аблации (изоляции) легочных вен.

Видео 1. Баллонная криоаблация.

В большинстве случаев полная изоляция достигается однократным криовоздействием в течение нескольких минут, что является безусловным преимуществом перед радиочастотной аблацией. Оба вида катетерных аблаций проводятся в рентгеноперационной под наркозом или в условиях глубокой седации. Данные вмешательства являются высокотехнологичными видами медицинской помощи и должны выполняться квалифицированными специалистами с достаточным опытом интервенционных вмешательств.

Эффективность и безопасность

Общепринятым определением эффективности катетерной аблации при ФП считается отсутствие любых предсердных аритмий после операции без применения антиаритмических средств. Контроль за эффективностью осуществляется клинически (самоконтроль пациентов) или с использованием систем длительной регистрации ЭКГ (ХМ ЭКГ или специальные имплантируемые регистраторы сердечного ритма).

Одним из основных факторов, определяющих эффективность катетерных аблаций при ФП является длительность эпизодов фибрилляции. В тех случаях когда приступы аритмии не превышают нескольких часов или дней (т.н. пароксизмальная форма) и, как правило, закачиваются самостоятельно, операция максимально эффективна. В сравнительных исследованиях (международное исследование «Fire and Ice») рецидивов ФП в течение первого года не было у 65% больных как после РЧА, так и после баллонной криоаблации. При этом, есть наблюдения, что у лиц без сопутствующей кардиальной патологии эффективность баллонной криоаблации может достигать 80-90%.

У пациентов с персистирующей формой ФП, т.е. с аритмией длительностью более 7 дней, а также требующей для восстановления синусового ритма проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии, ожидаемая эффективность катетерных аблаций – около 50-60%.

Если после катетерной аблации ФП рецидивирует с прежней частотой и длительностью, оправданным является проведение повторного вмешательства.

Осложнения при катетерной аблации ФП могут проявляться в виде повреждения сосудов в месте пункции, перфорации стенки сердца с развитием тампонады, образование тромбов в полости сердца и тромбоэмболическими осложнениями, термическим повреждением пищевода, развитием пареза диафрагмального нерва и рядом других. Применение современных высокотехнологичных методов контроля во время внутрисердечных вмешательств, достаточный опыт и квалификация врача позволяет выполнять данные вмешательства эффективно и без значительного риска развития осложнений.

Вместе с тем, необходимо четко осознавать, что решение о проведении интервенционного лечения ФП должен принимать врач с достаточным опытом лечения подобной категории больных, объективно учитывая аргументы «за и против».

Катетерная аблация ФП в отделе клинической электрофизиологии и рентгенхирургии нарушений ритма

Интервенционная аритмология – одно из основных направлений в научной и клинической работе отдела клинической электрофизиологии с момента его основания в 1990 г. Почти 20 лет насчитывает опыт лечения различных нарушений сердечного ритма с использованием технологии катетерных аблаций.

С 2012 года в отделе был внедрен метод катетерных аблаций при ФП. Сегодня приоритетным методом, используемым в клинической практике отдела клинической электрофизиологии при немедикаментозном лечении ФП является метод баллонной криоаблации. Этот выбор основан на том, что криоаблация при ФП не уступает по эффективности радиочастотной, являясь при этом наиболее безопасным методом интервенционного лечения ФП, что было доказано при анализе многолетнего опыта ведущих мировых центров в лечении ФП.

Специалисты отдела клинической электрофизиологии проводят полноценное предоперационное обследование пациентов, выполняют интервенционное вмешательство и обеспечивают амбулаторное наблюдение за всеми пациентами в течение не менее 1 года после катетерной криоаблации ФП. В тех случаях, когда у пациентов имеются сложные сопутствующие нарушения сердечного ритма применяется комплексное (одномоментное) интервенционное лечение, либо т.н. «гибридная терапия», сочетающая катетерное вмешательство и последующее медикаментозное лечение. В случае рецидива ФП может быть выполнена повторная баллонная криоаблация или радиочастотная катетерная аблация.

Радиочастотная аблация пароксизмальных наджелудочковых тахикардий

Наиболее часто встречаются следующие виды пароксизмальных наджелудочковых тахикардий:

-Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия или АВ узловая тахикардия. Она характеризуется наличием врожденной аномалии – дополнительного пути в АВ-узле, который в норме проводит импульс от предсердий к желудочкам. Эта аномалия и является причиной возникновения тахикардии (рис. 9);

Рис. 9. Пароксизм АВ-узловой тахикардии на ЭКГ.

-Пароксизмальная тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона- Уайта (синдром WPW) тоже возникает вследствие врожденной аномалии – дополнительного пути между предсердиями и желудочками (п. Кента). (Рис. 10);

Рис.10 Пучок Кента левой боковой локализации

-Предсердная тахикардия может иметь источник как в левом, так и в правом предсердиях (рис.11), и может быть следствием сопутствующих заболеваний сердца (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь или пороки клапанов), либо иметь т.н. идиопатический (без сопутствующей патологии) характер.

Рис.11 Источники предсердной тахикардии в левом предсердии (обозначено стрелками)

ЭКГ, зарегистрированная во время пароксизма тахикардии, зачастую не позволяет поставить точный диагноз.

Уточнить его позволяют такие методы обследования как чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС) или внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВЭФИ), которые являются стандартными методами диагностики аритмий.

Хирургическое лечение вышеперечисленных типов тахикардий с помощью радиочастотной аблации (РЧА) позволяет полностью избавиться от аритмии, эффективность метода составляет 97-99%. При этом риск потенциальных осложнений РЧА, как правило, не превышает 1%.

Желудочковые тахикардии

При желудочковых тахикардиях патологический импульс циркулирует в тканях миокарда правого или левого желудочков.

Этот вид аритмии может встречаться у здоровых лиц без какой-либо серьезной патологии сердца. Зачастую эти нарушения ритма сердца имеют доброкачественное течение и не всегда требуют лечения.

Рисунок 12 Желудочковая тахикардия

В настоящее время для лечения желудочковых тахикардий как правило используют немедикаментозные методы лечения, такие как радиочастотная аблация (РЧА) или имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Для выбора оптимального метода лечения необходимо проведение всестороннего обследования.

Источник