Продромальном периоде что это
Продромальном периоде что это
Многие распространенные инфекционные заболевания могут вначале проявляться лихорадкой без локальных симптомов, т. е. лихорадка может на часы или дни опережать другие признаки и симптомы заболевания.
Например, остеомиелит у грудных детей может проявляться лишь лихорадкой, прежде чем у них появится болезненность при надавливании. У детей больных корью, лихорадка на 24 ч может опережать кашель и насморк. При пневмонии лихорадка может возникнуть на 6— 12 ч раньше кашля и нередко на 24—48 ч раньше хрипов в легких.
Для ряда инфекционных заболеваний характерно развитие лихорадки за несколько дней до появления других симптомов. Так, детская краснуха может проявляться только лихорадкой в течение 4—5 дней до появления сыпи.
Продромальный период ряда инфекционных болезней характеризуется лихорадкой различной длительности, например, при инфекционном мононуклеозе (4—5 дней), лихорадке Ку (5—6 дней), синдроме лимфатических узлов со слизисто-кожными изменениями (до 2 нед) и ветряной оспе (1—3 дня).
При некоторых острых инфекционных заболеваниях лихорадка может быть единственным симптомом. По данным McMillan, лихорадкой без локальных симптомов могут проявляться такие вирусные инфекции, как ECHO, Коксаки, грипп, парагрипп и аденовирусная инфекция.
При дифференциальной диагностике следует учитывать и возможность неинфекционных острых заболеваний, таких, как аппендицит, панкреатит, легочная эмболия, острая ревматическая лихорадка, сывороточная болезнь и др. Клиницист должен помнить, что начало таких хронических заболеваний, как ревматоидный артрит, воспалительные процессы в кишечнике или лимфома, может протекать по типу острых лихорадочных заболеваний.
Кроме того, тепловые заболевания (тиреоидный криз, отравление атропином, тепловой удар) могут быть неправильно расценены как заболевания, сопровождающиеся лихорадкой.
Продромальный период острых инфекционных заболеваний
I. Инфекции, при которых интервал между началом лихорадки и появлением специфических признаков или симптомов, как правило, составляет менее 24 ч:
— Острый вирусный фаринготонзиллит
— Стрептококковый фарингит или тонзиллит
— Острый герпетический гингивостоматит
— Герпетическая ангина
— Острый средний отит
— Краснуха
— Скарлатина
— Вирусный гастроэнтерит
— Бактериальный гастроэнтерит
— Менингококкемия
— Острый эпиглоттит
II. Инфекции, при которых интервал между началом лихорадки и появлением специфических признаков или симптомов составляет менее 3 дней:
— Корь
— Эпидемический паротит
— Ветряная оспа
— Оспа
— Везикулезный риккетсиоз
— Пятнистая лихорадка Скалистых гор
— Приобретенный токсоплазмоз
— Микоплазменная респираторная инфекция
— Лептоспироз
— Грипп
— Вирусная инфекция Коксаки с сыпью
— Вирусная инфекция ECHO с сыпью
— Вирусный энцефалит
— Вирусный менингит
— Бактериальный менингит
III. Инфекции, при которых интервал между началом лихорадки и появлением специфических признаков или симптомов, как правило, составляет более 3 дней:
— Детская краснуха
— Цитомегаловирусная инфекция
— Вирусный гепатит
— Инфекционный мононуклеоз — инфекция Эпштейна — Барр
— Тиф, как эндемический, так и эпидемический
— Брюшной тиф и другие сальмонеллезные бактериемии
— Синдром лимфатических узлов со слизисто-кожными изменениями
— Возвратная лихорадка — инфекция, вызванная Borrelia
— Инфекция, вызванная Spirillum minus
— Инфекция, вызванная Streptobacillus moniliformis
У детей при ветряной оспе сыпь обычно появляется в первый день заболевания. Однако у подростков и взрослых лихорадка может предшествовать сыпи на 2—3 дня.
Природа слизисто-кожного лимфатического синдрома в настоящее время неизвестна. В данной таблице он приводится только для удобства.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Продромальная фаза
Раннюю фазу заболевания называют продромальной, хотя этот термин, часто используемый в общей медицине, в данном случае не совсем точен, поскольку те проявления, которые мы наблюдаем в этот период, не всегда приводят к развитию шизофрении.
У 25% больных длительность продромальной фазы составляет два-три года, у 75%-продолжается до 5 лет.
Тип популяции с риском шизофрении, у которых фиксируются проявления продромальной фазы, иногда называют группой лиц «высокого клинического риска».
Продромальный период развития шизофрении изучен сравнительно плохо, лучше исследованы дебюты остро манифестирующей шизофрении.
Специфичность симптомов продромального периода шизофрении относительна: чаще всего клиническая картина ограничивается незначительным изменением когнитивных процессов: снижение продуктивности мышления, ослабление концентрации внимания, ухудшение рабочей памяти. По данным Jackson et al. (1995), вероятность того, что шизофрения не разовьется при наличии этих симптомов, достаточно высока и колеблется в диапазоне Важную роль здесь играет и длительность существования симптомов продромальной фазы заболевания. В случае если они наблюдаются более 6 месяцев, можно говорить о точности прогноза развития шизофрении на уровне 74%.
В Германии психиатры провели специальное исследование продромальной фазы шизофрении («Cologne Early Recognition») (Klosterkoetter J. et al., 2001). В результате этого исследования было выделено 5 «селективных субсиндромов», характерных с точки зрения авторов для продромальной фазы:
При этом в продромальной фазе течения шизофрении наиболее часто выявлялся «субсиндром адинамии», в котором просматривались симптомы депрессии и ангедонии, а также стремление к социальной изоляции и неспецифические расстройства концентрации внимания, нарушения мышления и памяти. При наличии этих признаков в 92% случаев в дальнейшем подтверждалась высокая сенситивность к появлению шизофрении. «Субсиндром коэнестезии», «субсиндром уязвимость к стрессу» и «субсиндром межличностная неопределенность» заняли как бы промежуточное положение в плане риска последующего развития шизофрении между «субсиндромом адинамии», с одной стороны, и «субсиндромом нарушения переработки информации»-с другой. Последний «субсиндром» регистрировался в анамнезе больных шизофренией в 56% случаев.
Симптомы продромальной фазы шизофрении
В продроме могут наблюдаться небольшие изменения моторики, легкие проявления вегетативной дисфункции, нарушение сна. Здесь меняется поведением больного, отмечается его необычность, стремление к ограничению социальных контактов.
Таким образом, в продромальном периоде чаще ретроспективно отмечаются проявления негативной симптоматики и нарушения когнитивной сферы. По большому счету, они лучше заметны окружающим, чем самому больному. В то же время следует иметь ввиду, что слабовыраженные негативные симптомы отличают критическую группу риска шизофрении, отличающуюся от той группы лиц, которая характеризуется нерезко выраженными позитивными симптомами как на фенотипическом, так и на эндофенотипическом уровне. Можно предположить, что такие когнитивные изменения, как нарушение процессов внимания и незначительная негативная симптоматика, в частности, проявляющаяся в относительной социальной изоляции, предшествуют развитию шизофрении с более выраженной позитивной симптоматикой.
Чем более продолжительна продромальная стадия шизофрении, тем монотонее течение болезни.
В продромальном периоде симптомы шизофрении как бы мерцают, то появляясь, то исчезая, усиливаясь в своей выраженности или ослабевая.
Нарушения мышления и восприятия в продромальной фазе шизофрении («субсиндром шкалы BSABS», G. Gross et al., 1987)
Многие психиатры руководствуются метким замечанием E. Bleuler (1911), согласно которому если проследить анамнез поступившего больного, то почти всегда в его прошлом можно найти нерезко выраженные симптомы шизофрении.
К продромальным симптомам шизофрении также относят колебания настроения, повышенный уровень тревоги и напряженность (тревожное возбуждение), раздражительность, различные фобии.
В продромальном периоде заболевания может появиться социальная отгороженность (ограничение круга общения, симптомы аутизма), утрата интереса к работе, к социальной деятельности, к своей внешности, гигиеническим привычкам. По мнению некоторых авторов, выраженность негативной симптоматики, фиксируемой в продромальной фазе, является предиктором тяжести резидуальной симптоматики шизофрении.
До отчетливой манифестации шизофрении почти у трети больных отмечаются необычные головные боли («тяжесть в голове»), неприятные ощущения в различных частях тела.
Аффективные расстройства чаще всего проявляются своеобразной атипичной депрессией, иногда с признаками тревоги, но чаще вялости, адинамии и апатии.
Чем раньше начинается шизофрения, тем хуже прогноз. Если шизофрения развивается между 18 и 22 годами, когда личность уже почти сформирована и имеется сравнительно достаточный запас понятий и суждений, выработанных самостоятельно, разрушение психической сферы обычно происходит медленно, а ложные суждения начинают играть доминирующую роль в клинической картине болезни.
Психические расстройства, требующие дифференциальной диагностики с продромальной фазой течения шизофрении
Немногочисленные МРТ-исследования мозга больных, находящихся в продромальной фазе развития шизофрении, показали, что здесь может иметь место прогрессирующая редукция серого вещества в различных отделах коры: левой парагиппокампальной, фузиформной и цингулярной извилинах, орбитофронтальной части коры и мозжечка (Pantelis C. et al., 2003). В работах австралийских ученых L. Phillips et al. (2002) было показано, что на продромальном этапе течения шизофрении может иметь место изменение объема левого гиппокампа. Дальнейшие исследования выявили изменения в продромальном периоде в области левой фронтальной, височной долях и левой половине мозжечка (Tully E., McGlashan T., 2006).
В настоящее время отсутствуют данные, позволяющие дать окончательный прогноз шизофрении в зависимости от выраженности клинических симптомов продромального этапа течения этой болезни.
ВЕТРЯНАЯ ОСПА
Ветряная оспа — эта острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, толчкообразным появлением на коже и слизистой своеобразной пятнисто-везикулезной сыпи. Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров
Ветряная оспа — эта острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, толчкообразным появлением на коже и слизистой своеобразной пятнисто-везикулезной сыпи.
Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров (от 150 до 200 нм) из семейства Herpetosviridae. Этот вирус в большом количестве содержится в ветряночных пузырьках в первые 3-4 дня болезни, затем его количество быстро снижается, и после 7-го дня обнаружить его не удается.
В настоящее время установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. Вирус имеет центральное ядро, липидную оболочку, содержит ДНК. Живет и размножается только в человеческом организме. К основным свойствам вируса относятся его летучесть и чрезвычайно малая устойчивость. Во внешней среде вирус быстро погибает, в капельках слизи, слюны сохраняется не более 10–15 мин; нагревание, солнечные лучи, УФ-излучение быстро инактивируют его.
Ветряная оспа встречается повсеместно и является чрезвычайно контагиозным заболеванием со 100-процентной восприимчивостью. Источник инфекции — больные ветряной оспой, иногда опоясывающим лишаем. Больные ветряной оспой становятся заразными в конце инкубационного периода (за 48 ч до появления сыпи) и продолжают представлять опасность для окружающих до 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. Механизм передачи — воздушно-капельный, при этом вирус выделяется в огромном количестве при кашле, разговоре, чихании. Возможен вертикальный механизм передачи вируса плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Ветряной оспой болеют преимущественно дети в возрасте от 1 до 10 лет, причем пик заболеваемости приходится на 3-4 года.
Входными воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Размножаясь на слизистых оболочках, вирус в конце инкубационного периода попадает в кровь, обусловливая вирусемию. С током крови он разносится по всему организму. Возбудитель фиксируется преимущественно в эпителии кожи и слизистых оболочек, где, размножаясь, приводит к появлению патогномоничной для ветряной оспы сыпи.
Вирус не только дерматотропен, но,в известной степени, и нейротропен, что проявляется в его способности вызывать поражения со стороны нервной системы. Пузырьки при ветряной оспе образуются в результате вакуолизации клеток с очень незначительной сетчатостью. На ранних стадиях ядра пораженных клеток содержат сферические эозинофильные включения (тельца Тиццера). В процессе дегенерации ядер эти тельца выходят в цитоплазму. Клеточные вакуоли быстро сливаются со смежными, образуя везикулу. Вначале везикула бывает многокамерной, состоит из маленьких полостей, отделяемых друг от друга клеточными тяжами, которые в дальнейшем быстро разрываются благодаря наполнению везикул жидкостью. Поражается в основном мальпигиевый слой. Изменения на слизистых оболочках носят тот же характер, что и в эпидермисе. Элементы сыпи на слизистых оболочках при ветряной оспе не оставляют после себя рубцов, так как некроз эпителия при ветряной оспе обычно не проникает глубже герминативного слоя.
В течении ветряной оспы выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный, периоды высыпания и образования корочек. Инкубационный период составляет при ветряной оспе 10–21 день. Продромальные явления могут отмечаться в течение 1-2 сут до начала высыпания. При этом больной испытывает недомогание, снижается аппетит, возникают головная боль, тошнота, иногда рвота. Если продромальный период отсутствует, то заболевание начинается с появления сыпи. Период высыпания у большинства больных протекает без особых нарушений общего состояния. Лихорадка совпадает с периодом массового появления сыпи, при этом у взрослых она достигает значительных цифр. Высыпания появляются толчкообразно, поэтому лихорадка может носить волнообразный характер.
Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке тела, но чаще на лице, волосистой части головы, спине, реже — на животе, груди, плечах, бедрах. На ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует.
 |
| Рисунок 1. Полиморфная сыпь при ветряной оспе на лице и волосистой части головы |
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела — 39,0°С. На коже лица, волосистой части головы, туловище, конечностях имеется обильная полиморфная сыпь. На одном участке можно встретить папулы, везикулы, пустулы. Беспокоит кожный зуд. Слизистая ротоглотки гиперемирована, на мягком небе и язычке отмечаются в небольшом количестве везикулы и эрозии. Пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы шеи. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 22/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 92/мин. АД — 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Мочевыделение не нарушено. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. В группе, где учится пациент, отмечались подобные случаи болезни.
Учитывая острое начало болезни, наличие лихорадки, симптомов интоксикации, а также полиморфной сыпи на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях и слизистой ротоглотки(рис. 2), пациенту можно поставить предварительный диагноз «ветряная оспа».
 |
| Рисунок 2. Эрозия на слизистой ротоглотки |
Элементы ветряной оспы проходят следующие стадии развития: пятна, папулы, везикулы, корочки. Вначале появляется красное пятнышко размером от булавочной головки до чечевичного зерна круглой или овальной формы. В течение нескольких часов пятна приобретают характер папул с четко очерченным контуром. Через несколько часов либо на следующий день в центре элементов образуется пузырек-везикула с ровными краями и прозрачным серозным содержимым. В случае нагноения везикул образуются пустулы, при этом отмечается глубокое поражение кожи, что может приводить к образованию небольших западений в центре пустул, которые оставляют рубцы. Нередко отмечаются высыпания на конъюнктивах глаз, слизистой оболочке рта (твердом небе, слизистой оболочке щек, деснах, язычке, задней стенке глотки), иногда гортани и половых органах. Ветряночные пузырьки напоминают афты, однако везикулы быстро повреждаются, образуя небольшие поверхностные язвочки (эрозии). Для ветряной оспы характерны многократные высыпания, появляющиеся в несколько приемов, последовательно, в течение 2–5 дней. Такое волнообразное высыпание приводит к тому, что на одном и том же ограниченном участке кожи отмечаются элементы ветряной оспы, находящиеся на различных этапах развития, что придает ветряной оспе полиморфный характер. Помимо специфического высыпания в некоторых случаях в продромальном периоде ветряной оспы отмечается появление на коже продромальной сыпи, английское ее название «rash» («реш»), которая предшествует ветряночному высыпанию. Продромальная сыпь обычно появляется на груди, изредка на верхних конечностях, реже — на лице. Она не обильна, эфимерна, бывает скарлатиноподобной, кореподобной, реже носит геморрагический или эритематозный характер.
В зависимости от течения различают следующие клинические формы ветряной оспы.
Типичные и атипичные. Среди атипичных, в свою очередь, различаются следующие формы: рудиментарная, геморрагическая, буллезная, гангренозная, генерализованная.
По тяжести формы заболевания могут быть легкие, средние и тяжелые. Последние бывают: а) с выраженной общей интоксикацией; б) с выраженными изменениями на коже.
При типичной форме общее состояние больного страдает редко, температура кратковременно повышается до 37-38°С, обычно в период массового высыпания. Полиморфизм сыпи хорошо выражен. Общая продолжительность высыпания при типичной форме составляет 3–5 дней. Энантема наблюдается в 70% случаев. Осложнения встречаются редко.
При атипичном течении ветряной оспы отклонения от обычного возможны как в стороны легких (рудиментарных), так и редко встречающихся тяжелых форм болезни с необычными кожными проявлениями, нередко с летальным исходом.
Рудиментарная форма протекает без сыпи или со скудным высыпанием, при этом элементы сыпи не достигают своего полного развития, ограничиваясь только появлением мелких красных пятнышек. Иногда сыпь может состоять всего лишь из нескольких папул и мелких, едва заметных пузырьков, при этом полиморфизм сыпи слабо выражен. Высыпания на слизистых также единичны.
 |
| Рисунок 3. Полиморфные высыпания с геморрагическим компонентом у больного ветряной оспой |
Эта форма болезни наблюдается у больных с предшествующими геморрагическими явлениями — при капилляротоксикозе, болезни Верльгофа.
При буллезной форме на коже наряду с типичными ветряночными пузырьками наблюдаются большие дряблые, тонкостенные пузырьки с желтовато-мутным содержимым, которые подсыхают медленнее, чем обычно, и образуют корочку или же, лопаясь, превращаются в длительно не заживающие мокнущие поверхности. При буллезной форме самостоятельно образованные пузырьки, быстро увеличиваясь по периферии, могут сливаться в большие пузыри.
Для гангренозной формы характерен прогрессирующий некроз. Через несколько дней после появления везикул вокруг некоторых из них появляются гангренозные ободки, распространяющиеся по периферии. Пузырьки круглые, крупные, диаметром в несколько сантиметров, наполненные гнойно-кровянистым содержимым. После вскрытия на их месте образуется некротический струп, при отторжении которого обнаруживаются долго не заживающие язвы различной глубины с подрытыми краями, с грязным гнойным дном. Для этой формы характерна выраженная интоксикация, высокая летальность. Гангренозная форма наблюдается редко, главным образом у детей со сниженной реактивностью организма.
Генерализованная (висцеральная) форма возникает при лечении стероидными гормонами, у людей, ослабленных тяжелыми заболеваниями. Характерно поражение внутренних органов. Течение болезни очень тяжелое, нередко с летальным исходом.
Осложнения
Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5% больных), иногда очень тяжелые.
Среди осложнений ветряной оспы наиболее часты различные гнойные поражения кожи — абсцессы, фурункулы, флегмоны. В основе гнойных осложнений кожи лежит суперинфекция стафилококками или стрептококками. Одной из частых причин инфицирования является расчесывание больным зудящих мест кожи. В большинстве случаев входными воротами гнойной инфекции становится поврежденный ветряночный пузырек.
Менее распространенные осложнения: энцефалит, миокардит, пневмония, кератит, нефрит, артрит, гепатит.
Клинически выраженная картина ветряночной пневмонии — одна из особенностей ветряной оспы взрослых. При этом непосредственно перед высыпанием, чаще одновременно с массовым высыпанием и повышением температуры, у больного появляются одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боли в груди. Физикальные изменения часто отсутствуют или очень незначительны. На рентгенограмме видны обильные мелкие очажки на всем протяжении. Клинические проявления пневмонии наблюдаются в течение 7–10 дней, рентгенологические изменения — до 1-2 месяцев.
Поздние ветряночные энцефалиты появляются чаще во время угасания сыпи с 5–15-го дня болезни, но могут возникать и позже. Для поздних ветряночных энцефалитов обычны более плавное развитие и независимость от характера высыпания и тяжести течения ветряной оспы. Одновременно с кратковременными подъемами температуры у больных к концу ветряночного высыпания наблюдаются вялость, головная боль, рвота, а через несколько дней основные симптомы. Энцефалиты могут быть различной локализации: атактические формы, миелиты и энцефаломиелиты, энцефалиты с поражением психики, изолированное поражение нервов, менингоэнцефалиты, при этом чаще регистрируется атактический синдром. Наблюдались поздние ветряночные энцефалиты с парезом конечностей и полной временной потерей зрения. Среди энцефалитов, дающих менее благоприятный прогноз, можно упомянуть формы с поражениями подкорковых узлов. К исключительно редким последствиям ветряночных менингоэнцефалитов относится поражение психики с последующей идиотией. Для ветряночного энцефалита и других неврологических осложнений ветряной оспы характерна обратимость процесса.
Поражение почек — редкое осложнение. Нефрит при ветряной оспе чаще появляется на 2-й неделе к концу высыпания. Он начинается остро: с подъема температуры до высоких показателей, рвоты, головной боли и болей в животе. Изменения в моче бывают умеренными и выражаются в появлении незначительного количества белка, небольшой гематурии, единичных цилиндров. Это осложнение протекает легко и к 12–15-му дню болезни исчезает.
Ветряная оспа представляет значительную опасность для будущих матерей, особенно в первые месяцы беременности. Возможно патологическое влияние на развитие плода, иногда выкидыш, в поздние сроки могут возникнуть тяжелые висцеральные формы ветряной оспы у новорожденных, способные привести к летальному исходу.
Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливается, главным образом, на основании клиники, при этом учитываются данные эпидемиологического анамнеза. Из лабораторных методов используют вирусоскопический, вирусологический, молекулярно-биологический и серологический. Вирусоскопический метод заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением, вирус обнаруживается с помощью обычного светового микроскопа.
Основным вирусологическим методом можно считать ПЦР, так как она очень информативна. Этим способом определяют ДНК-вируса. Кроме того, можно выделить вирус в культуре тканей, но данный метод очень дорогостоящий и занимает много времени. Из серологических методов используют РСК, РИМФ и ИФА.
Дифференциальная диагностика
Ветряную оспу следует дифференцировать с натуральной оспой, опоясывающим герпесом, полиморфной экссудативной эритемой, импетиго, везикулезным риккетсиозом (табл. 1).
Лечение
Большое место в терапии больного занимают гигиенические мероприятия, цель которых — предотвращение вторичной инфекции. В период высыпания и лихорадки требуется соблюдение постельного режима. Элементы сыпи смазывают раствором анилиновых красителей: 1-2% водным или спиртовым растворами бриллиантового зеленого, генцианового фиолетового, метиленового синего. Очень хорошо смазывать элементы сыпи водными растворами марганцовокислого калия в разведении 1:5000 или 2-3% йодной настойки. При поражении слизистых полости рта необходимо полоскание слабым раствором марганцовокислого калия. Афты смазывают раствором бриллиантового зеленого. Эффективна обработка 3% раствором перекиси водорода. Для уменьшения зуда кожу можно смазывать глицерином, обтирать водой с уксусом или спиртом. Показаны антигистаминные препараты (псило-бальзам, фенистил). При тяжелой форме заболевания с выраженными симптомами интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. Эффективны в отношении лечения ветряной оспы противовирусные препараты (ацикловир, видарабин) (табл. 2). Антибиотики при ветряной оспе назначают в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и гнойных осложнений.
Общая профилактика ветряной оспы заключается в своевременной диагностике, ранней изоляции больного с последующим проветриванием и влажной уборкой помещения. Изоляция больного прекращается через 5 дней после появления последнего свежего элемента сыпи. Дети до 7 лет, вступавшие в контакт с больными ветряной оспой, не болевшие и посещающие детские учреждения, изолируются до 21-го дня с момента контакта.
Литература
Т. К. Кускова, кандидат медицинских наук
Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук
Т. Э. Мигманов, кандидат медицинских наук
Московский медико-стоматологический университет