Предсмертные хрипы что это
Предсмертный хрип
Когда кто-то приближается к смерти, его тело начинает проявлять симптомы. Дыхание меняется и может создавать дребезжащий звук. Этот звук известен как предсмертный хрип, и он является частью процесса умирания.
Хрип может возникнуть тогда, когда умирающий человек уже не может глотать, кашлять или иным образом очищать дыхательные пути, а также потому, что выделения в дыхательных путях могут быть увеличены.
Звук меняется. Это может быть треск, влажный шум, который усиливается по мере дыхания человека. В других случаях это может звучать как тихий стон с каждым вдохом, или очень громкое бульканье или храп.
Хотя звук может быть неприятным, человек, испускающий предсмертный хрип, обычно не чувствует боли или дискомфорта.
Предсмертный хрип: причины
Предсмертный хрип происходит потому, что человек больше не может удалять выделения, такие как слюна и мокрота, из задней части горла.
Люди обычно очищают эти выделения без каких-либо проблем, но у человека, приближающегося к смерти, может не хватить сил. Модели дыхания меняются, когда человек приближается к смерти. Дыхание может чередоваться от тихого до очень громкого.
Умирающий человек может резко вдохнуть, а затем не дышать в течение нескольких мгновений. Это затрудненное дыхание может усилить предсмертный хрип.
Симптомы предсмертного хрипа
Предсмертный хрип-это признак того, что человек приближается к смерти. С каждым вдохом человек может издавать стонущий, храпящий или дребезжащий звук.
Следующее также может произойти, когда человек приближается к смерти:
Предсмертный хрип может звучать так, как будто человек задыхается. Однако нет никаких свидетельств того, что умирающий человек испытывает какую-либо связанную с ним боль или беспокойство.
Предсмертный хрип не причиняет боли. Однако это может расстроить близких умирающего человека. Медсестра может сделать следующее, чтобы облегчить звук:
Предлагаемые методы лечения вряд ли предотвратят предсмертный хрип, подчеркивая, что это естественная стадия умирания. Медицинские работники, ухаживающие за умирающим человеком, объяснят это состояние всем присутствующим близким.
Шумное дыхание может быть неприятным для семьи и других близких, ставших свидетелями смерти, но нет никаких доказательств того, что умирающий человек испытывает боль или дискомфорт.
Признаки приближающейся смерти
Конец жизни — та стадия существования человека, с которой неизбежно придется столкнуться каждому. Наблюдать за тем, как близкий постепенно уходит из этого мира, невероятно тяжело. Этот горестный опыт часто сопровождается сильным самоукорением и чувством утраты. Многие люди переживают по поводу того, что врачи и другие медицинские специалисты недостаточно полно рассказывают о ключевых этапах процесса умирания, и они не знают, чего ожидать. В этой статье речь пойдет о двух распространенных признаках скорой смерти — мраморной пигментации и клокочущем дыхании. Мы также кратко опишем другие стадии умирания и приведем рекомендации, как приготовиться к кончине близкого.
Определение мраморности и клокотания
Мраморность или крапчатость связана с появлением на теле пятен различного цвета. Медицинский термин для обозначения этого кожного сиптома — дисхромия или ретикулярная асфиксия (livedo reticularis). Это состояние обычно является следствием кожной ишемии или снижения кровотока на поверхности кожи. Мраморность обычно (но не всегда) свидетельствует о том, что жизнь человека подходит к концу.
Клокочущее дыхание, известное также как «предсмертные хрипы», — булькающий шум, который вырывается из горла умирающего человека при вдохе и выдохе. Он возникает вследствие скопления мокроты в дыхательных путях и утраты кашлевого рефлекса.
Мраморность и клокотание на разных стадиях умирания
Мраморная пигментация и бульканье в легких обычно возникают в период от недели до месяца до смерти, хотя были случаи, когда эти два симптома проходили, не приводя к кончине. Первые признаки мраморности — резкие перепады температуры тела, в результате которых кожа становится бледной и прохладной либо теплой и влажной, а на руках и ногах образуются участки цвета — крапины. Клокотание проявляется как затрудненное дыхания из-за накопления мокроты на задней стенке глотки.
Мраморная пигментация обычно вначале возникает на ногах и ступнях. Затем, вслед за угасанием сердечной деятельности и ухудшением общего кровообращения, она распространяется на верхние конечности. Источником клокочущего дыхания являются задняя часть глотки и легкие.
Симптомы мраморности и клокотания
Выделяют следующие патофизиологические признаки мраморности:
Причиной «предсмертных хрипов» обычно является скопление слюны в глотке и содержимого бронхов в легких. Мокрота перестает отделять из-за нарушения глотательного рефлекса в процессе умирания или в результате поражения головного мозга.
Стадии умирания до и после появления мраморности и клокотания
Лечение симптомов мраморности и клокотания
Способы лечения мраморной пигментации не всегда эффективны. Вот некоторые из них:
По мнению многих специалистов в области медицины, лучшими способами борьбы с клокотанием являются следующие:
Как сказать членам семьи, что их близкий скоро умрет
Общение с умирающим близким
Хосписы
Хосписы — учреждения, которые обеспечивают паллиативный уход за смертельно больными пациентами. Их философия заключается в том, чтобы облегчить боль и другие симптомы и предложить умирающему эмоциональную и духовную поддержку. Когда уместно завести речь о переводе в хоспис? Если больной человек достиг такого состояния, что медицина бессильна ему помочь, паллиативный уход зачастую остается единственным вариантом. Члены семьи могут высказывать опасения о том, что в больнице их близкий будет страдать, хотя основная цель работников хосписа — это как раз максимально мирная кончина пациента. Эти учреждения также предлагают своим подопечным возможность пообщаться с психологом или со священником.
Прогноз развития мраморности и клокотания
Прогноз —это научно обоснованное предположение о дальнейшем течении и исходе болезни или, другими словами, вероятность полного выздоровления. Многие считают, что врачи знают, сколько осталось жить пациенту, но скрывают эту информацию. В действительности, никто не может с уверенностью сказать, когда больной человек умрет.
Члены семей, в которых есть умирающий близкий, не должны настаивать на том, чтобы медицинские специалисты дали им самый точный прогноз, потому что продолжительность жизни пациентов с одним и тем же диагнозом может быть очень различна. Некоторые могут болеть месяцами или даже годами. Другие угасают за несколько дней или недель. Если умирающий хочет провести свои последние дни с конкретным человеком, ему, возможно, придется оставить свои дела на неопределенный срок, чтобы выполнить это пожелание. В некоторых ситуациях прогноз времени ухода человека из жизни может быть необходимостью. Например, хосписы могут запросить мнение врача о вероятности смерти в течение 6 месяцев или меньшего срока.
Вместо того, чтобы забрасывать доктора вопросами типа: «Сколько, по вашему, ему осталось?» или «Какова вероятность, что он умрет в течение полугода?», лучше уточните у него типичный прогноз выживаемости, т.е. самый короткий и самый длинный срок жизни с этой болезнью, которые возможны. Чтобы спрогнозировать время кончины, врачу необходимо учесть множество факторов. Это диагноз пациента и вероятность прогрессирования болезни. Если человек очень болен, и доктор говорит, что он, возможно, умрет в течение года, вы можете приготовиться к тому, что здоровье близкого будет ухудшаться, и устроить так, чтобы он жил максимально полноценно и комфортно в последние дни.
Некоторые медицинские специалисты могут внушать надежду, рассказывая о редких случаях выздоровления их пациентов. При этом они не упоминают, что вероятность быстрой смерти от другой серьезной болезни у таких людей намного выше. Такие ложные надежды сбивают тяжелобольных и их родственников с толку, заставляют их испытывать унижение и растерянность. Пациенты и члены их семей имеют право на получение самой правдивой информации о болезни. При этом важно четко озвучить, что вы предпочитаете услышать реалистичный, а не оптимистичный прогноз.
Как научиться справляться с горем и принимать смерть
Обычно человек проходит пять стадий скорби (отрицание, гнев, торг, депрессия, принятие), хотя они не обязательно происходят в указанном порядке. Отрицание — это обычно непродолжительная по времени реакция на сильные страхи: утраты контроля, неопределенности будущего, боли, непереносимых страданий. На этой стадии больной отдаляется от близких и замыкается в себе. Чтобы прояснить ситуацию и понять, что вы все еще можете на нее влиять, можно поговорить с врачом либо другим медицинским специалистом.
Гнев может проявляться как переживание несправедливости происходящего: «Почему я?» Торг — это проявление желания договориться со смертью или отсрочить ее наступление. Когда люди понимают, что это невозможно, у них может развиться депрессия. Принятие — готовность примириться с неизбежным — часто приходит после того, как пациент поговорил с семьей, друзьями и специалистами по уходу.
Его родственники находятся в аналогичной ситуации. Они тоже проходят через пять стадий горевания, хотя эти переживания могут возникать у разных людей на разных этапах процесса умирания. Очень часто, когда факт близкой смерти любимого человека становится более очевидным, они испытывают тревогу, сожаление и страх. Облегчить это состояние поможет внешняя поддержка — советы психотерапевта, врача, родственников или представителей церкви.
Также важно продолжать разговаривать с умирающим близким — спрашивать о его самочувствии и его желаниях. Понять, о чем думает любимый человек на пороге смерти и какие дела ему нужно привести в порядок, может быть непросто. Но сам факт, что вы задаете эти вопросы, приносит ему облегчение, потому что он может бояться заводить этот разговор сам.
Просто будьте рядом с больным, держите его за руку, слушайте — это действенный способ помочь ему принять неотвратимость ухода и подготовиться самому.
Последние профилактические меры
Хотя предотвратить появление мраморной пигментации и клокочущего дыхания у умирающего человека не всегда возможно, существуют способы облегчить эти состояния:
Заключительные мысли
Мраморная пигментация и клокочущее дыхание — два из самых распространенных симптомов близкой кончины человека. Понимание того, о чем свидетельствуют эти признаки и как они проявляются, необходимо для составления дальнейших планов. Кроме того, важно поддерживать общение с врачами и членами семьи. Медицинские специалисты могут дать совет о том, как успокоить и утешить больного словами любви и ласковыми прикосновениями. Последние стадии процесса умирания — тяжелое время для всех. Получив ценную информацию об этих важных днях, вы сможете лучше подготовиться к ним.
Признаки приближающейся смерти
Тревога, вызываемая близостью смерти, зачастую проистекает от недостатка знаний, поэтому рекомендуем вам прочитать этот текст. Здесь описаны некоторые типичные особенности процесса умирания. Возможно, вы получите ответы на некоторые вопросы и, надеемся, захотите обратиться за дополнительной информацией и помощью. Близким людям легче поддержать друг друга в это тяжелое, ответственное время, если знаешь, чего ждать.
Какие перемены происходят с человеком перед смертью?
Процесс ухода человека из жизни — уникален, но все же есть ряд общих признаков, указывающих на то, что человек умирает. Любой из этих признаков по отдельности не обязательно означает приближение смерти, поэтому нужно помнить, что в нашем случае речь идет именно об умирающих людях.
Есть три категории изменений в состоянии человека, которые свидетельствуют, что его жизнь приближается к концу:
1. Сокращение потребности в воде и пище
Все мы знаем, что больной, прекративший есть и пить, вряд ли поправится. Близким людям от этого знания конечно, ничуть не легче. По мере того, как человек слабеет, пить и есть самостоятельно ему становится просто не под силу. В этот период он, пожалуй, будет благодарен, если его покормят. Однако потом наступает время, когда желание, да и потребность, есть и пить пропадает. Отказ больного от пищи и воды может вызвать отчаяние у его близких, поскольку кормление они тесно связывают с уходом за ним. Тем не менее, есть и другие важные способы продолжить уход: побыть рядом, предаться общим воспоминаниям, поделиться новостями из жизни родных и друзей. Не отчаивайтесь, если больной слабо реагирует: это, скорее всего, из-за усталости, а не потому, что ему безразлично. Просто побыть вместе — в этом и вы, и больной можете найти огромное утешение. Важнее всего то, что подобное общение дает умирающему почувствовать, что жизнь прожита не зря, что о нем будут помнить.
2. Характерные перемены в дыхании
Люди, страдающие одышкой, часто боятся умереть от недостатка кислорода. Однако ближе к смерти, чем менее активно протекают процессы в организме: потребность в кислороде сокращается до минимума. Возможно, это послужит утешением для больных с нарушениями дыхания, так как люди, которым приходилось ухаживать за умирающими, замечали: когда человек умирает, его дыхание становится более спокойным. Причиной затрудненного дыхания может быть и страх, поэтому, когда кто-то из близких находится рядом с умирающим, это не только служит ему утешением, но и выравнивает дыхание, перебиваемое ощущением тревоги.
Иногда в последние часы жизни дыхание становится шумным, клокочущим, это происходит оттого, что в груди больного скапливается мокрота, которую тот не в состоянии откашлять. Тогда больного лучше перевернуть, если это вообще возможно. Шумное дыхание однако, как бы оно ни угнетало сидящего с больным, вряд ли беспокоит самого умирающего. Если большой дышит через рот, губы и ротовая полость пересыхают. Этому можно помочь, смочив больному рот губкой и нанеся на губы увлажняющий крем. Можно использовать кислородный концентратор, кислородную подушку, постараться найти позу, в которой пациенту легче дышать.
За минуты или часы до смерти характер дыхания может опять измениться. Иногда оно становится прерывистым, при этом паузы между вдохами и выдохами оказываются достаточно длинными. Иногда легочное дыхание заменяется брюшным, тогда больной как бы дышит не легкими, а животом. Помните: если дыхание затруднено, то он наверняка страдает от этого меньше, чем тот, кто за этим наблюдает. Незадолго до смерти кожа больного бледнеет, покрывается испариной и слегка холодеет. Большинство умирающих уходит тихо и спокойно, не просыпаясь.
3. Уход в себя
«Отключение от жизни» — это деликатный процесс, протекающий постепенно. Чем ближе к концу, тем больше времени человек проводит во сне, а когда не спит, то чувствует, сонливость. Это внешнее отсутствие интереса к окружающему миру является частью естественного процесса умирания, который может даже сопровождаться чувством умиротворения (разумеется, по отношению к родным в этом нет ничего оскорбительного). Наконец, человек может впасть в беспамятство и находиться в этом состояния как угодно долго — порой целыми днями.
Больше полезной информации об уходе за тяжелобольным человеком вы найдёте на портале «Про паллиатив».
Как поддержать пациентов хосписов?
Поддержать пациентов хосписов очень легко. Можно подписаться на ежемесячные пожертвования (поставив галочку напротив «Хочу жертвовать ежемесячно») или совершить разовое пожертвование:
Помощь онкологическим больным при нарушениях дыхания
Опубликовано в журнале:
Сестринское дело »» №5 2001 Паллиативная помощь
Одышку, как правило, сопровождают такие симптомы, как тахипноэ (учащение дыхания) и гиперпноэ (увеличение глубины дыхания). Частота дыхания в покое при одышке может достигать 30-35 в минуту, а физическая нагрузка или состояние тревоги могут увеличить этот показатель до 50-60 в минуту.
Повышение темпа дыхания приводит к относительному увеличению мертвого объема дыхания, уменьшению приливного объема и понижению альвеолярной вентиляции.
У некоторых пациентов с одышкой при физической нагрузке бывают приступы дыхательной паники. Во время этих приступов у больных возникает такое чувство, будто они умирают. При этом страх, вызванный одышкой, а также недостаточная осведомленность об этом состоянии вызывают усиление тревоги, что в свою очередь увеличивает частоту дыхания и, как следствие, усиливает одышку.
Причин возникновения одышки достаточно много: она может быть спровоцирована непосредственно самой опухолью, последствиями онкологического заболевания, осложнениями в результате лечения, сопутствующими заболеваниями, а также комбинацией вышеперечисленных причин.
К причинам, спровоцированным непосредственно самой опухолью, относятся одно- или двусторонний плевральный выпот, закупорка главного бронха, инфильтрация легкого раком, раковый лимфангит, сдавливание органов средостения, выпот в перикарде, массивный асцит, растяжение живота.
Причины, являющиеся следствием онкологического заболевания и/или потери сил: анемия, ателектаз (частичное спадение легкого), легочная эмболия, пневмония, эмпиема (гной в плевральной полости), синдром кахексии-анорексии, слабость.
Одышку могут вызвать такие осложнения лечения рака, как лучевой фиброз и последствия химиотерапии, а также сопутствующие заболевания: хронические неспецифические заболевания легких, астма, сердечная недостаточность и ацидоз.
При возникновении одышки следует объяснить больному его состояние и ободрить его, чтобы уменьшить чувство страха и тревоги, а также попытаться изменить его образ жизни: составить режим дня так, чтобы после нагрузки всегда следовал отдых, при возможности помогать пациенту по дому, с покупкой продуктов и т.д.
Лечение будет зависеть от причин, вызвавших одышку. Если причины возникновения состояния обратимы, то помочь может присутствие близких, успокаивающая беседа, прохладный сухой воздух, релаксационная терапия, массаж, а также такие виды лечения, как акупунктура, гипноз.
Медсестра должна постоянно контролировать, насколько удовлетворяются ежедневные нужды больного (умывание, прием пищи, питья, физиологические отправления, потребность в движении). Необходимо либо предотвращать одышку, чтобы пациент справлялся с удовлетворением этих нужд сам, либо обеспечивать ему надлежащий уход, если он сам не способен ухаживать за собой.
Медсестре следует иметь четкое представление о причинах одышки и применять соответствующее лечение. При инфекции органов дыхания необходимо сообщить об этом врачу, обеспечить больного плевательницей для сбора мокроты, сделать все, чтобы сократить до минимума риск распространения инфекции, придать пациенту положение, способствующее лучшей вентиляции легких, а также применить постуральный дренаж.
Медсестре следует также заранее обучить больного, как контролировать дыхание во время приступов дыхательной паники. Во время приступа необходимо обеспечить больному успокаивающее присутствие. Также может помочь прием диазепама на ночь (5-10 мг).
Потенциальных причин возникновения икоты достаточно много. При далеко зашедшем раке большинство случаев икоты обусловлены растяжением желудка (в 95% случаев), раздражением диафрагмы или диафрагмального нерва, токсическими эффектами при уремии и инфекции, опухолью центральной нервной системы.
Повысить парциальное давление СО2 в плазме возможно с помощью обратного вдыхания воздуха, выдохнутого в бумажный мешок, или задержки дыхания.
Среди мышечных релаксантов баклофен (10 мг внутрь), нифедипин (10 мг внутрь), диазепам (2 мг внутрь).
Большинство же «бабушкиных средств» от икоты заключаются в прямой или в непрямой стимуляции гортани. Например, быстро проглотить две чайных (с верхом) ложки сахара, быстро выпить две маленькие рюмки ликера, проглотить сухарик, проглотить раздробленный лед, бросить холодный предмет за ворот рубашки (блузки).
В этих случаях необходимо положить больного на бок, чтобы улучшить дренаж дыхательных путей. Даже небольшое изменение положения может значительно успокоить дыхание.
Снизить выделение секрета у 50-60% больных поможет гиосцина бутилбромид (бускопан, спанил).
Очень важен также правильный уход за полостью рта, особенно если больной дышит через рот. Так как в этом случае пациент ощущает сильную сухость во рту, следует периодически протирать полость рта больного влажным тампоном и наносить на губы тонкий слой вазелина. Если больной может глотать, следует давать ему понемножку пить.
Очень важно уделять внимание близким пациента, по возможности объяснить им суть происходящего, обеспечить психологическую поддержку и обучить правилам ухода за больным.
Кашель бывает трех типов: влажный кашель при способности больного к эффективному откашливанию; влажный кашель, но больной слишком слаб, чтобы откашляться; сухой кашель (то есть мокрота не вырабатывается).
Основные причины кашля можно условно разделить на три группы: вдыхание инородных частиц, избыточная бронхиальная секреция и аномальная стимуляция рецепторов в дыхательных путях, например за счет действия антигипертензивных лекарств, таких как каптоприл и эналаприл.
При далеко зашедшем раке кашель может вызываться сердечно-легочными причинами (введением жидкостей через нос, курением, астмой, хроническими обструктивными заболеваниями легких, сердечной недостаточностью, инфекцией органов дыхания, опухолью легкого и средостения, параличом голосовых связок, раковым лимфангитом, плевральным и перикардиальным выпотом), а также причинами, связанными с патологией пищевода (желудочно-пищеводным рефлюксом), аспирацией при разных патологических состояниях (нервно-мышечных болезнях, рассеянном склерозе, инсульте).
Среди нелекарственных мероприятий надо отметить придание пациенту удобной для откашливания позы, обучение его эффективному откашливанию, советы избегать видов лечения и факторов, провоцирующих кашель.
Следует успокаивать и ободрять пациентов и их близких. Например, уменьшить страх пациента, страдающего кровохарканием, и его близких поможет применение белья и носовых платков, окрашенных в темный, например зеленый, цвет.
Наука и искусство облегчения страдания больного в последние дни жизни
knowledge of the basic methods of rapid relief of the symptoms the patients have in the last days of life is one of the basic professional requirements to a doctor of any qualification. Are described the scenarios of the development of neurologic changes in the process of dying, principles of communication with a dying person.
Паллиативная помощь — всесторонняя медико-социальная помощь больным с диагнозом активного (при наличии симптомов, требующих активного медицинского вмешательства) неизлечимого прогрессирующего заболевания на стадии, когда исчерпаны все возможности специального/радикального лечения. Основной целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психологической, социальной и духовной поддержки как самому пациенту, так и его близким. Принципы паллиативной помощи могут быть реализованы на более ранних стадиях заболевания в сочетании с другими методами лечения [1–7].
Решающим условием для развития паллиативной помощи является создание условий, необходимых для признания важности самой идеи холистической помощи инкурабельным больным и умирающим. Совершенно необходимо, чтобы общество, в том числе и сами пациенты и их семьи, осознавали важность паллиативной помощи и знали о ее возможностях.
Необходимо отметить, что в новом Федеральном законе Российской Федерации № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые в истории отечественного здравоохранения признается необходимость развития в стране паллиативной помощи. «Паллиативная медицинская помощь, — говорится в законе, — представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» (статья 36) [8]. Паллиативная медицинская помощь в соответствии с законом впервые признана одним из видов медицинской помощи, оказываемой населению. В законе говорится о том, что паллиативная помощь «… оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи» (статья 36), а также отмечается, что «паллиативная помощь в медицинских учреждениях оказывается в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи…» (статья 80). С принятием нового закона открываются новые возможности для развития паллиативной помощи в регионах страны.
Являясь инициатором зарождения нового направления, ВОЗ провозглашает основные принципы, в соответствии с которыми паллиативная помощь:
Паллиативная помощь складывается из двух больших компонентов — это облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (параллельно с радикальным лечением) и помощь (медицинская, психологическая, социальная, духовная) в последние месяцы, дни и часы жизни. Именно помощи больному в конце жизни в России уделялось и до сих пор уделяется очень мало внимания. Неправильным было бы считать, что умирающий больной нуждается только в уходе. На самом деле существуют профессиональные тонкости искусства облегчения страдания больного, которые могут решить только подготовленный врач и медицинская сестра.
В настоящее время в ряде стран «помощь (больному) в конце жизни», или хосписная помощь (end-of-life care), выделена как самостоятельное направление паллиативной помощи. Ведущим компонентом в этом направлении является формирование особой философии, организация психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому часто говорят, что паллиативная помощь и хоспис как одна из форм паллиативной помощи — это не просто лечебное учреждение, это — философия.
К сожалению, врачей и медицинских сестер не учат искусству оказания помощи умирающим. До сих пор сохраняется игнорирование умирающих больных, им остается недоступной медицинская помощь, весь уход ложится на плечи родственников и близких.
Однако надо помнить, что некоторые симптомы причиняют умирающим больным значительные страдания. Владение основными методами купирования симптомов у пациентов в последние дни жизни — одно из основных профессиональных требований для врача любой специальности. Однако простого владения навыками купирования симптомов недостаточно. Для оказания умирающим больным действенной помощи врач должен иметь хорошее представление об этой сфере деятельности, а также обладать умением общаться, принимать решения и строить взаимоотношения с людьми.
Выбор тактики для облегчения страданий умирающего начинается, как и в любом разделе клинической практики, с всесторонней оценки состояния больного. Необходимо активно выявлять проблемы, которые могут причинять страдания больному. Такая оценка формирует основу не столько для поиска решения отдельных проблем, сколько для определения целей лечения. Процесс оценки может сам по себе быть терапевтическим средством. Он дает пациенту возможность осознать, что его воспринимают как личность и относятся к нему с сочувствием.
Поскольку симптомы по сути своей носят субъективный характер, «золотым стандартом» для оценки является описание самим пациентом ощущений и переживаний. Существуют проверенные методики оценки симптомов, которые могут помочь врачу представить себе, как пациент воспринимает тот или иной симптом (например, степень его тяжести и др.). Решая вопрос о проведении диагностических тестов, следует оценить их целесообразность с точки зрения возможности облегчить страдания больного. Не стоит проводить сложную диагностику лишь ради того, чтобы выполнить стандарт обследования.
У большинства людей в терминальной стадии жизни наблюдаются патологические изменения аффективной и когнитивной функций, при этом возникает целый спектр эмоций и страхов. Страх потерять контроль над собой, быть брошенным, стать обузой, страх боли и других физических страданий нередко бывает настолько сильным, что у больного возникает желание ускорить приближение смерти. Поэтому при разговоре с больным необходимо провести оценку его эмоционального статуса, уловить признаки депрессии, тревожного состояния и нарушения когнитивной функции, поскольку эти проблемы можно и нужно корректировать [9, 10].
Необходимо помнить о том, что в последние дни жизни больного следует отменить некоторые медикаменты, прием которых не имеет никакого смысла и лишь нарушает комфорт пациента и даже может усугубить его состояние. Могут быть отменены в последние 48 часов жизни такие препараты, как антибиотики, витамины, препараты железа, гормоны, кардиотоники, слабительные, сахароснижающие, диуретики, гипотензивные средства. Можно продолжать при необходимости введение обезболивающих средств, противосудорожных, антихолинергических и противорвотных средств, транквилизаторов. То есть следует обеспечить больному максимальный покой, отсутствие боли и симптоматическое купирование других тягостных симптомов.
В жизни каждого человека присутствует духовная сторона. Как показывают исследования, независимо от того, что вкладывается в понятие духовности — религиозный смысл или индивидуальное представление о смысле и тайне жизни, сущности бытия, больные охотно идут на разговор об их духовных проблемах. Хотя помощь такого рода обычно оказывает священник, врач должен учитывать, что часто духовные проблемы могут проявляться в виде страданий физического, душевного или социального характера.
Врач должен уметь проводить предварительную оценку социальных и практических потребностей пациента. Нерешенные проблемы взаимоотношений, неулаженные финансовые, юридические и практические дела могут быть источником душевных страданий больного. Поскольку многие семьи тратят на лечение и уход за больным часто все свои сбережения, иногда теряя при этом источник дохода, важно знать, каково финансовое положение пациента. Необходимо подумать об организации практической помощи: даже самый безупречный план лечения может не дать желаемых результатов, если не позаботиться о сугубо бытовых проблемах повседневной жизни.
В последние дни и часы жизни в организме происходит ряд физиологических изменений. Каждое из них, если не понимать его сути, может стать поводом для тревоги и производить угнетающее впечатление на родственников.
Слабость и утомляемость. По мере угасания функций организма у больного нарастают слабость и утомляемость. Больной может отказываться от привычной двигательной активности, в этом случае его не следует насильно заставлять двигаться. На этой стадии большинство препаратов для борьбы со слабостью можно отменить. При ограничении движений в суставах могут возникнуть тугоподвижность или боли. Продолжительное надавливание на один и тот же участок кожи, особенно над костными выступами, повышает риск ишемии кожи и появления болезненных ощущений. Больному необходимо устроить удобно постель, подложив подушки, чтобы реже возникала потребность поворачиваться.
Прекращение приема пищи и жидкости. В последние дни жизни больные, как правило, полностью теряют аппетит и перестают пить [11, 12]. Родственников это очень беспокоит. Однако специалисты считают, что обезвоживание в последние часы жизни не причиняет страданий и может стимулировать выделение эндорфинов и анестезирующих веществ, которые улучшают самочувствие больного [13–16]. В данном случае часто низкое артериальное давление и слабый пульс связаны с процессом умирания, а не с обезвоживанием. Пациент, который не может принимать вертикальное положение, не испытывает головокружения. При тщательном гигиеническом уходе за ротовой полостью, полостью носа и слизистой глаз можно не опасаться, что больной испытывает жажду.
При наличии периферических отеков или асците у больного в организме скапливается избыток воды и солей, поэтому обезвоживания не происходит, хотя внутрисосудистый объем жидкости может сократиться вследствие гипоальбуминемии. Иногда назначают парентеральное введение растворов — внутривенно или подкожно, особенно если необходимо лечение делирия.
Следует обратить внимание, что парентеральное введение жидкости в последние дни жизни может оказать неблагоприятное действие, что очень часто недооценивается врачами. Парентеральное введение чрезмерного количества жидкости, особенно при значительной гипоальбуминемии, может привести к перегрузке системы кровообращения с развитием периферических отеков и/или отека легких, вызвать усиление одышки, кашля и увеличение секреции желез ротовой полости и трахеобронхиального дерева. Кроме того, внутривенные капельницы причиняют неудобство больному, особенно если он истощен и у него плохо определяются вены.
Потеря способности глотать. Если пациент не может глотать, следует прекратить давать ему пищу и препараты внутрь. Предупредите членов семьи и ухаживающих за больным медперсонал об опасности аспирации. Для уменьшения выделения слюны и других продуктов секреции можно назначить скополамин или гиосцина бутилбромид [17]. Эти препараты сведут к минимуму или устранят шумное «клокотание» при дыхании из-за скопления слизи в глотке и трахее. Отсасывание жидкости из ротоглотки чаще всего неэффективно, поскольку выделения обычно находятся за пределами досягаемости катетера. Длительные попытки отсосать слизь могут лишь потревожить до этого спокойного больного и взволновать находящихся рядом членов семьи.
Агональный делирий. Первым сигналом, возвещающим о том, что больному предстоит пройти по «трудной дороге» к смерти, может служить появление делирия с ажитацией. У таких больных часто появляется спутанность сознания (дезориентация), беспокойство, возбуждение; иногда возникает инверсия цикла сна и бодрствования. Для семьи и ухаживающего медперсонала, которые не понимают сути происходящего, зрелище агонального делирия с ажитацией может быть очень тяжелым.
Необходимо попытаться определить причины делирия и купировать их. Однако если больной доживает последние часы и отмечаются другие признаки процесса умирания, лечение следует направить на купирование симптомов, связанных с агональным делирием, чтобы успокоить пациента и его близких.
Когда возбуждение и беспокойное поведение больного сопровождаются стонами и гримасами, это часто истолковывают как свидетельство физической боли [19]. Однако нужно иметь в виду, что в последние часы жизни неконтролируемая боль развивается или усиливается редко. Признаком наличия боли может быть напряженный лоб, в частности появление на нем глубоких морщин. Терминальное беспокойство мучительно для пациентов, находящихся в сознании и, вероятно, также для пациентов в полубессознательном состоянии.
Если трудно оценить состояние пациента, который находится без сознания, и врач думает, что его беспокоит боль, можно попробовать назначить опиоиды. Но необходимо помнить, что при низком почечном клиренсе опиоиды могут аккумулироваться и усугублять делирий. Если пробное введение дозы опиоидов не снимает возбуждения или усугубляет делирий, усиливая возбуждение или провоцируя миоклонические судороги, следует назначить лечение для купирования симптомов, связанных с делирием.
Для лечения агонального делирия широко применяются бензодиазепины, поскольку они обладают анксиолитическими, амнестическими и противоэпилептическими свойствами и расслабляют скелетные мышцы [19].
Диазепам 5–10 мг можно назначать перорально, ректально (в суппозиториях или инъекционно через ректальный зонд) или внутривенно (если венозый катетер установлен по другим причинам), поскольку этот препарат плохо всасывается после внутримышечных или подкожных инъекций. Его следует назначать через 6–12 ч, и доза титруется по эффекту.
Мидазолам имеет преимущество в том, что его можно назначать непрерывной подкожной инфузией и его также можно смешивать в одном шприце с морфином. Обычная начальная доза мидазолама составляет 2,5–10 мг подкожно через 2 ч или 10–20 мг в сутки.
Тазепам может вводиться в домашних условиях ректально (в виде капсул темазепама для приема внутрь). Для достижения эффекта в капсулах рекомендуется предварительно иголкой проделать отверстие [21].
Если лечение бензодиазепинами не дает желаемого результата, следует назначить фенобарбитал. Начинают с 60–120 мг, подкожно каждые 4–8 ч, постепенно повышая дозу. После достижения эффективной дозы препарат можно назначать в виде непрерывной подкожной инфузии, но не следует смешивать его с морфином или другими препаратами.
Терминальное тахипноэ. Терминальное тахипноэ производит угнетающее впечатление на родственников и других пациентов, хотя сам человек находится уже без сознания. У особенно ослабленных пациентов возможно появление на фоне дыхательных движений предсмертных хрипов, обусловленных перемещением секрета в глотке, трахее и крупных бронхах. Считается, что предсмертные хрипы не доставляют беспокойства больному, находящемуся без сознания.
При появлении терминального тахипноэ необходимо придать больному положение лежа на боку и объяснить суть происходящего родственникам, успокоить их. В качестве медикаментозной терапии чаще всего используются препараты, подавляющие секрецию слизи. Препаратом выбора считается гиосцина бутилбромид (20 мг однократно, затем 20 мг/24 часа подкожно).
Ослабление сфинктеров в последние часы жизни может привести к недержанию мочи и кала. Отвод мочи катетером и использование абсорбирующих пеленок помогают свести к минимуму смену белья и проведение гигиенических процедур. Однако при минимальном выделении мочи в этом не всегда есть необходимость, достаточно бывает использовать подгузники. Очень важно содержать кожу больного в чистоте, следует регулярно проводить гигиенические процедуры.
Использование абсорбирующего белья (подгузники, урологические прокладки и впитывающие пеленки) помогут свести к минимуму травмирование тканей и необходимость частой смены белья, что поможет обеспечить покой пациенту и значительно облегчить труд ухаживающих за ним людей.
Развитие олиго- или анурии в последние дни жизни не требует обследования или терапии, если это не сопряжено с болью или нарастающей одышкой.
Если окружающие не понимают, что происходит, каково состояние больного, на них могут угнетающе действовать то, что глаза больного постоянно открыты. При тяжелом истощении уменьшается объем ретробульбарной клетчатки, и глазное яблоко западает в глазницу иногда настолько глубоко, что длины век не хватает на то, чтобы сомкнуться и закрыть конъюнктиву полностью. В таком случае необходимо поддерживать влажность конъюнктивы с помощью глазных мазей или физиологического раствора.
Если больной умирает дома, то родственникам больного необходимо объяснить, что процесс умирания так же индивидуален, как и процесс рождения. Невозможно предугадать точное время смерти и как именно все будет происходить. Расскажите близким, что люди, которые стоят на пороге смерти, испытывают ряд похожих симптомов, независимо от типа заболевания.
С приближением смерти появляются определенные физические и эмоциональные симптомы: возникает и прогрессирует день ото дня сонливость и выраженная слабость, периоды бодрствования уменьшаются, угасает энергия; изменяется характер дыхания: периоды частого дыхания сменяются остановками; ухудшается аппетит, человек пьет и ест меньше, чем обычно, потом совсем отказывается от пищи и воды. Моча становится темно-коричневой или темно-красной, кишечник перестает опорожняться или наоборот бывает непроизвольный стул. Изменяются слух и зрение — они не просто ухудшаются, а наоборот, человек может слышать и видеть вещи, которые другие не замечают. Меняется температура тела, она может быть повышенной или наоборот очень низкой.
По мере приближения ухода из жизни человек перестает проявлять интерес к внешнему миру и отдельным деталям повседневной жизни.
Если умирающий человек, о котором вы заботитесь, видит или слышит что-то или кого-то, чего не видите вы, с ним следует согласиться — признайте то, что он видит или слышит. Отрицание этих переживаний может расстроить умирающего человека. Поговорите с человеком, даже если он в коме, подержите его за руку. Известно, что умирающие люди могут слышать, даже когда они находятся в глубокой коме. Есть пример того, что люди, которые выходили из комы, говорили, что они могли слышать все происходящее, находясь без сознания.
Принципы общения с умирающим человеком. Облегчить состояние умирающего только с помощью лекарственных средств невозможно. Не менее важно, а может быть и наиболее важно общение с больным, отношение к нему, как к живому человеку, который слышит и чувствует, нуждается в вашем присутствии и участии до самого конца. Поэтому при общении с умирающим человеком:
Умирающему больному необходимо чувствовать себя защищенным. Он хочет, чтобы его успокоили, сказали ему, что он не будет страдать в момент умирания. Надо помочь больному справиться со страхом. Надо говорить с ним о его страхах. Нельзя обходить эту тему молчанием на том основании, что вы не можете сделать его снова здоровым.
Необходимо спрашивать, слушать и стараться понять, что чувствует больной, помочь ему доделать земные дела, обещать исполнить его последнюю волю, если он сам не успел что-то сделать. Больному важно знать, что для него делается все возможное. Он не должен чувствовать себя в изоляции, не должен ощущать, что от него что-то утаивают. Нельзя использовать ложные обещания выздоровления как способ не говорить с больным на трудные темы.
Основная помощь больному состоит в постоянном общении с ним, в совместном проживании последнего периода его земной жизни. С больным следует установить доверительные отношения. Он должен знать, что в момент смерти не останется один и что кто-то будет помогать ему прожить этот период. Само по себе наше присутствие у постели тяжелого больного и умирающего может иметь успокаивающее действие.
Больной должен быть уверен в том, что ему помогут снять боль и другие тягостные ощущения в момент смерти. Многие больные нуждаются в телесном контакте с близкими людьми в момент смерти. Они просят, чтобы их взяли за руку, положили руку на лоб, обняли и т. п.
Для того чтобы помочь больному справиться со страхом, необходимо уметь слушать; понимать невербальный язык; уметь оказать эмоциональную поддержку; общаться с больным открыто, доверительно; относиться к нему с сочувствием и уважением; честно отвечать на вопросы; не внушать несбыточных надежд; давать возможность задавать вопросы; понимать потребности больного; принимать во внимание и стараться удовлетворить его психические, социальные и духовные потребности; предвидеть трудности и быть готовым к их преодолению.
Литература
Е. С. Введенская, кандидат медицинских наук
ГБУЗНО «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Нижний Новгород