фв 58 процентов кардиология что это такое
Как связаны значения фракции выброса и смертность пациентов с ХСН?
Несмотря на все ограничения, фракция выброса (ФВ) левого желудочка до сих пор остается одним из главнейших параметров, оцениваемых во время эхокардиографии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Известно, что меньшие значения ФВ сопряжены с ухудшением прогноза. При этом данные о частоте смертельных исходов в зависимости от значений ФВ среди пациентов с сохраненной ФВ практически не изучены. В связи с чем целью обсуждающегося исследования стала оценка риска смерти среди пациентов с ХСН в зависимости от их ФВ и пола.
Исследование выполнялось на основании крупного корты пациентов с ХСН из Австралии.
Анализировались данные об исходном значении ФВ левого желудочка и смертельных исходах среди пациентов с ХСН.
В общей сложности участниками исследования стали 237 046 (48%) женщин и 256 109 (52%) мужчины, первое эхокардиографическое исследование которым было выполнено 2000-2019 году.
Средний период наблюдения за участниками составил 5.6 года. За это время было зарегистрировано 119 232 смертельных исходов.
В целом снижение ФВ встречалось чаще у мужчин, по сравнению с женщинами (17.6 против 8.2%). При этом значения ФВ
Таким образом, результаты представленного исследования в очередной раз подтвердили связь меньших значений ФВ левого желудочка со увеличением частоты смертельных исходов среди пациентов с ХСН. При этом у женщин среди пациентов с нормальной ФВ (65-69%) риск смерти также оказывался выше.
Stewart S., et al Eur J Heart Failure. 2020. doi: 10.1002/ejhf.2047.
Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия
Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.
Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.
Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.
Оценка фракции выброса левого желудочка при помощи эхокардиографии: преимущества и ограничения метода
В настоящее время эхокардиографическая оценка фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) является самым информативным, доступным и безопасным методом оценки функции ЛЖ в рутинной практике, несмотря на его субъективность.
Сердце в человеческом организме – это насос. Подобно тому как для определения производительности техники используют разные параметры, такие как мощность в лошадиных силах, количество и размер цилиндров, ФВ ЛЖ является одним из показателей оценки функции сердца. Как и любой другой метод, оценка ФВ ЛЖ имеет свои преимущества и ограничения.
В соответствии с текущими рекомендациями (2015) ФВ ЛЖ (соотношение количества крови, выбрасываемой ЛЖ в аорту в каждый сердечный цикл, к объему ЛЖ, выраженное в процентах) рассчитывается по методу Simpson в двух позициях – четырех- и двухкамерной верхушечных позициях (рис. 1) [11, 12].
Одним из ограничений является плохое качество изображения, даже при условии выполнения 3D‑эхокардиографии, так как метод основан на оконтуривании внутренней границы эндокарда. Тем не менее ФВ ЛЖ является одним из самых часто используемых показателей в повседневной клинической практике, его измерение введено во все национальные руководства по эхокардиографии в качестве порогового значения для множества терапевтических стратегий [7].
В то же время дальнейшее изучение говорит о том, что данный показатель не является идеальным для оценки функции ЛЖ. Оценка ФВ не дает представления о сердечном выбросе (СВ) – количестве крови, которое сердце как насос перекачивает за единицу времени (часто рассчитывают за 1 мин). В норме СВ составляет 3-4 л за 1 мин. На рисунке 2 представлены влияющие на данный показатель факторы.
ФВ ЛЖ – это суррогатный индекс сократимости миокарда, который не в полной мере отражает систолическую функцию ЛЖ, поскольку зависит от пред-, постнагрузки, объемов ЛЖ, ЧСС, клапанной патологии и не является прямым аналогом УО или СВ. Значение ФВ должно быть интерпретировано в каждом конкретном клиническом случае.
Ограничения метода
1. Контрактильный резерв. ФВ ЛЖ традиционно рассчитывается в покое, поэтому не известно, увеличится ли она при нагрузке (контрактильный резерв сердца). Клиницист не может использовать этот показатель для ответа на вопрос, почему у пациента одышка при физической нагрузке. Такая возможность появляется при проведении стресс-эхокардиографии либо спекл-трекинг стресс-эхокардиографии: ФВ ЛЖ или глобальная продольная деформация оцениваются изначально в покое, а затем во время физической или фармакологической нагрузки [3].
2. Клиническая ситуация, при которой у пациента «маленький ЛЖ» (концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ).
Проиллюстрировать это можно следующим образом.
Случай 1. У пациента А. КДО = 100 мл, КСО = 50 мл.
УО = 100 – 50 = 50 мл. ФВ = 50/100 × 100% = 50%.
Случай 2. У пациента В. КДО = 50 мл, КСО = 25 мл.
УО = 50 – 25 = 25 мл. ФВ = 25/50 × 100% = 50%.
Пациенты с разными объемами ЛЖ имеют одинаковую ФВ. Означает ли это, что у них одинаковая функция ЛЖ? ЧСС у обоих составляет 70 уд./мин. Даже при одинаковой ФВ ЛЖ пациенты имеют разный СВ.
Случай 1. У пациента А. СВ = 50 × 70 = 3500 мл/мин.
Случай 2. У пациента В. СВ = 25 × 70 = 1750 мл/мин.
Исходя из приведенных расчетов, у пациента В. гораздо худшая функция сердца, чем у пациента А.: даже при увеличении ЧСС до 110 уд./мин при нагрузке УО составит 1750 мл/мин, то есть больной не имеет резерва для улучшения функции сердца при нагрузке.
Таким образом, ФВ у пациентов с небольшими объемами ЛЖ не может служить адекватным показателем оценки функции. УО снижен у больных с концентрической гипертрофией ЛЖ и удовлетворительной ФВ, что очень важно для интерпретации показателя ФВ ЛЖ в клинической практике [13].
3. Положение «вне игры». При оценке ФВ ЛЖ по методу Simpson в двух позициях – четырех- и двухкамерной верхушечных – в измерение не включается трехкамерная верхушечная позиция (apical long-axis view); соответственно, антеросептальные и заднелатеральные сегменты ЛЖ не оцениваются при таком способе расчета ФВ (рис. 3).
Если у пациента имеют место нарушения локальной сократимости в вышеуказанных сегментах, измеренная ФВ ЛЖ будет выше реальной, а значит, не будет отражать истинную картину [5].
4. Изменение пред- и постнагрузки. Уменьшение постнагрузки отмечается при выраженной митральной недостаточности. Часть крови возвращается обратно в левое предсердие, часть – направляется в аорту. Сопротивление выбросу снижается, и значение ФВ ЛЖ оказывается значительно выше реального, при этом УО может быть снижен. Закрытие дефекта (устранение митральной недостаточности) обычно снижает абсолютное значение ФВ [8, 9].
На рисунке 4 митральная регургитация выглядит как сине-желтый поток (элайзинг-эффект) в полости левого предсердия.
Повышение постнагрузки обычно фиксируется при аортальном стенозе, поскольку существует препятствие выбросу крови. В этой клинической ситуации после оперативного лечения по поводу аортального стеноза ФВ ЛЖ может увеличиваться. На рисунке 5 представлена эхограмма тяжелого аортального стеноза с систолическим градиентом давления 64 мм рт. ст.
5. Точность и воспроизводимость измерений. Точность измерений зависит от вида и производителя ультразвукового сканера, опыта оператора. Существуют достаточно большие внутри- и межлабораторные расхождения в оценке данного показателя не только при регистрации, но и при анализе записанных изображений. Ошибка измерения ФВ ЛЖ может достигать 10%, поэтому исследования в динамике рекомендуют проводить по возможности на одном приборе и одним оператором. Поскольку определение ФВ ЛЖ находится в пределах такой ошибки измерения, раннее снижение функции ЛЖ, вероятно, можно упустить [11].
Точность исследования можно повысить путем контрастирования полости ЛЖ – с помощью так называемой контрастной эхокардиографии. На рисунке 6 представлена эхограмма ЛЖ при контрастном исследовании, полость ЛЖ заполнена белым (при ультразвуковом сканировании) контрастным веществом, при этом более четко контурируют стенки ЛЖ (черным цветом), в особенности эндокард.
Качество и воспроизводимость исследования значительно повышает трехмерная (3D) эхокардиография, которая лишена недостатков двухмерного исследования и учитывает сегменты, визуализируемые в верхушечной трехкамерной позиции (рис. 7). Измерение ФВ ЛЖ путем трехмерной эхокардиографии является наиболее точным и перспективным методом при адекватном качестве визуализации, однако требует специальных программ постобработки и/или специального датчика [10].
6. Значительно сниженная ФВ ЛЖ. При дилатации полости и сниженной ФВ ЛЖ показатель УО может быть сохранен. Поэтому для оценки тяжести состояния пациентов с выраженной сердечной недостаточностью и сниженной ФВ рекомендуют ориентироваться на абсолютные размеры объемов и их динамику. По данным исследования [3], индексы КДО и КСО тяжелых больных дилатационной кардиомиопатией с низкой ФВ более чувствительны к выраженности сердечной недостаточности, чем показатель ФВ. Таким образом, целесообразно использовать конечные объемы в качестве показателей сердечной недостаточности. Адекватная количественная оценка тяжести сердечной недостаточности должна включать ЧСС (длительность сердечного цикла).
7. ФВ не учитывает продольную деформацию ЛЖ. Продольную деформацию ЛЖ оценивают с помощью спекл-трекинг-эхокардиографии (рис. 8). Принцип метода основан на отслеживании траекторий движения (tracking) в ходе сердечного цикла акустических маркеров миокарда (speckle) в серошкальном двухмерном ультразвуковом изображении с помощью специализированного программного обеспечения.
В результате компьютерной обработки траектории движения акустических пятен получают цифровые значения, графики и диаграммы деформации, а также значения ее скорости (глобальная деформация или глобальный продольный стрейн) и сегментов ЛЖ (региональная деформация или региональный стрейн) [1, 12, 15].
Деформация (S) – это величина, отражающая изменение длины мышечного волокна относительно исходного значения: S (%) = ∆L/L0, где L0 – исходная длина, ∆L – ее изменение. Деформация является положительной при удлинении либо утолщении волокна, отрицательной – при укорочении либо истончении.
Большинство экспертов придерживаются мнения, что продольное сокращение миокарда ЛЖ фактически отражает его насосную функцию по продольной оси, поэтому снижение данного показателя наступает значительно раньше, чем ФВ ЛЖ [11].
Существует еще один метод измерения ФВ ЛЖ – оценка по линейным размерам в М- или В‑режиме согласно формуле Teichholz (рис. 9). Рассчитывается следующим образом:
КДО = 7 × КДР 3 /2,4 + КДР
КСО = 7 × КСР 3 /2,4 + КСР
УО = КДО – КСО
ФВ = УО/КДО × 100%
Этот способ предполагает измерение внутренних размеров ЛЖ (конечно-диастолического и конечно-систолического) и толщины стенок на уровне кончиков створок митрального клапана. В то же время следует отметить, что оценка объемов и массы трехмерных структур по линейным или двухмерным измерениям несовершенна, так как основана на определенных геометрических моделях и допущениях, необходимых для преобразования линейных измерений в объемы [4].
Несмотря на то что расчет ФВ по формуле Teichholz часто используется в практике, оценка систолической функции ЛЖ с помощью линейных измерений некорректна при значительных нарушениях регионарной функции миокарда и не рекомендуется для применения в подобных случаях [5].
Исходя из приведенных данных, будущее оценки систолической функции ЛЖ состоит в совместном использовании и оценке ФВ и глобальной продольной деформации (глобального продольного стрейна).
Список литературы находится в редакции.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (475), березень 2020 р.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія
Наприкінці вересня в інноваційному поєднаному офлайн- та онлайн-форматі відбувся ХХІІ Національний конгрес кардіологів України, який традиційно привернув увагу кардіологів і лікарів суміжних спеціальностей. Одним із ключових фокусів наукової програми заходу стала сучасна статинотерапія.
Антикоагулянти – це група лікарських засобів, що перешкоджають утворенню тромбів. Впливаючи на фактори згортання, вони забезпечують плинність і знижують в’язкість крові. Незважаючи на ймовірність неконтрольованої кровотечі, в медицині антикоагулянти застосовують для профілактичних і терапевтичних цілей.
На сьогодні питання антитромбоцитарної терапії (АТТ) у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) залишаються вельми актуальними. Основним аспектам АТТ, зокрема ініціації, інтенсивності та тривалості, було присвячено вебінар, що відбувся 2 вересня 2021 р. за підтримки компанії «Санофі».
Під час чергової науково-практичної конференції «Консиліум фахівців при коморбідних станах», яка відбулася 11 вересня, особливе зацікавлення слухачів викликав тематичний блок «Від менархе до клімаксу, або Як важко бути жінкою». Завершувала цей блок доповідь завідувачки кафедри кардіології Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктора медичних наук, професора Марини Миколаївни Долженко на основі клінічного випадку.
Сердечная недостаточность с восстановленной фракцией выброса: критерии диагноза и стратегии терапии
Действующие рекомендации по диагностике и лечению сердечной недостаточности (СН) выделяют три ее варианта в зависимости от фракции выброса: СН со сниженной фракцией выброса ( 40%.
Именно такие критерии использовались в подавляющем большинстве исследований СН с восстановленной фракцией выброса.
Учитывая отсутствие сведений об эффектах долгосрочной отмены терапии у таких пациентов, а также данных исследования TRED-HF, продемонстрировавшего ухудшения течения СН даже после восстановления фракции выброса при отмене терапии у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, подчеркивается, что все больные с СН и восстановленной фракцией выброса должны продолжать прием обозначенной в рекомендациях для пациентов с СН и низкой фракцией выброса терапии.
Что касается ведения таких пациентов, то, как отмечают авторы, следует помнить, что несмотря на восстановленную фракцию выброса такие пациенты имеют повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, не исключено и снижение фракции выброса вновь. В связи с чем каждые 6 месяцев рекомендовано выполнение эхокардиографии, в том числе с оценкой деформации левого желудочка, каждые 6-12 месяцев – электрокардиографии (ЭКГ), а также исследование концентрации мозговых натрийуретических пептидов. В том случае, если есть основания предполагать наличие повышенного риска развития нарушений ритма сердца (например, при транстиретиновом амилоидозе), каждые 1-2 года рекомендовано выполнение холтеровского мониторирования ЭКГ. Обсуждается, что после года клинически стабильной СН с восстановленной фракцией выброса можно рассмотреть выполнение ЯМР-томографии в том случае, если она не выполнялась во время СН с низкой фракцией выброса.
Wilcox JE, et al. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 11;76(6):719-734.
Фракция выброса левого желудочка сердца: нормы, причины понижения и высокой, как повысить
© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)
Что такое фракция выброса и зачем ее нужно оценивать?
Фракция выброса сердца (ФВ) – это показатель, отражающий объем крови, выталкиваемой левым желудочком (ЛЖ) в момент его сокращения (систолы) в просвет аорты. Рассчитывается ФВ исходя из соотношения объема крови, выбрасываемой в аорту, к объему крови, находящейся в левом желудочке в момент его расслабления (диастолы). То есть когда желудочек расслаблен, он вмещает в себя кровь из левого предсердия (конечный диастолический объем – КДО), а затем, сокращаясь, он выталкивает часть крови в просвет аорты. Вот эта часть крови и является фракцией выброса, выраженной в процентах.
Фракция выброса крови является величиной, которую технически просто рассчитать, и которая обладает достаточно высокой информативностью относительно сократительной способности миокарда. От этой величины во многом зависит необходимость назначения сердечных препаратов, а также определяется прогноз для пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью.
Как рассчитывают фракцию выброса?
Данный показатель может быть рассчитан по формуле Тейхольца или Симпсона. Расчет осуществляется с помощью программы, автоматически вычисляющей результат в зависимости от конечных систолического и диастолического объема левого желудочка, а также его размеров.
Более удачным считается расчет по методу Симпсона, так как по Тейхольцу в срез исследования при двухмерной Эхо-КГ могут не попасть небольшие участки миокарда с нарушенной локальной сократимостью, в то время как при методе Симпсона в срез окружности попадают более значительные участки миокарда.
Несмотря на то, что на устаревшей аппаратуре применяется метод Тейхольца, современные кабинеты УЗ-диагностики предпочитают оценивать фракцию выброса методом Симпсона. Полученные результаты, кстати, могут отличаться – в зависимости от метода на величины в пределах 10%.
Нормальные показатели ФВ
Нормальное значение фракции выброса отличается у разных людей, а также зависит от аппаратуры, на которой проводится исследование, и от метода, по которому рассчитывают фракцию.
Усредненные значения составляют приблизительно 50-60%, нижняя граница нормы по формуле Симпсона составляет не менее 45%, по формуле Тейхольца – не менее 55%. Этот процент означает, что именно такое количество крови за одно сердечное сокращение необходимо протолкнуть сердцу в просвет аорты, чтобы обеспечить адекватную доставку кислорода к внутренним органам.
О запущенной сердечной недостаточности говорят 35-40%, еще более низкие значения чреваты скоротечными последствиями.
У детей в периоде новорожденности ФВ составляет не менее 60%, в основном 60-80%, постепенно достигая обычных показателей нормы по мере роста.
Из отклонений от нормы чаще, чем повышенная фракция выброса, встречается снижение ее значения, обусловленное различными заболеваниями.
Если показатель снижен, значит, сердечная мышца не может достаточно сокращаться, вследствие чего объем изгоняемой крови уменьшается, а внутренние органы, и, в первую очередь, головной мозг, получают меньше кислорода.
Иногда в заключении эхокардиоскопии можно увидеть, что значение ФВ выше усредненных показателей (60% и более). Как правило, в таких случаях показатель составляет не более 80%, так как больший объем крови левый желудочек в силу физиологических особенностей изгнать в аорту не сможет.
Как правило, высокая ФВ наблюдается у здоровых лиц при отсутствии иной кардиологической патологии, а также у спортсменов с тренированной сердечной мышцей, когда сердце при каждом ударе сокращается с большей силой, чем у обычного человека, и изгоняет в аорту больший процент содержащейся в нем крови.
Кроме этого, в случае, если у пациента имеется гипертрофия миокарда ЛЖ как проявление гипертрофической кардиомиопатии или артериальной гипертонии, повышенная ФВ может свидетельствовать о том, что сердечная мышца пока еще может компенсировать начинающуюся сердечную недостаточность и стремится изгнать в аорту как можно больше крови. По мере прогрессирования сердечной недостаточности ФВ постепенно снижается, поэтому для пациентов с клинически проявляющейся ХСН очень важно выполнять эхокардиоскопию в динамике, чтобы не пропустить снижение ФВ.
Причины сниженной фракции выброса сердца
Основной причиной нарушения систолической (сократительной) функции миокарда является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). В свою, очередь, ХСН возникает и прогрессирует из-за таких заболеваний, как:
Снижение ФВ вследствие инфаркта миокарда (b). Пораженные участки сердечной мышцы не могут сокращаться
Наиболее частой причиной снижения сердечного выброса являются острые или перенесенные инфаркты миокарда, сопровождающиеся снижением глобальной или локальной сократимости миокарда левого желудочка.
Симптомы сниженной фракции выброса
Все симптомы, по которым можно заподозрить снижение сократительной функции сердца, обусловлены ХСН. Поэтому и симптоматика этого заболевания выходит на первое место.
Однако, согласно наблюдениям практикующих врачей УЗ-диагностики, часто наблюдается следующее – у пациентов с выраженными признаками ХСН показатель фракции выброса остается в пределах нормы, в то время как у лиц с отсутствующими явными симптомами показатель фракции выброса значительно снижен. Поэтому несмотря на отсутствие симптомов, пациентам с наличием сердечной патологии обязательно хотя бы раз в год выполнять эхокардиоскопию.
Итак, к симптомам, позволяющим заподозрить нарушение сократимости миокарда, относятся:
При отсутствии грамотного лечения систолической дисфункции миокарда такие симптомы прогрессируют, нарастают и все тяжелее переносятся пациентом, поэтому при возникновении даже одного из них следует получить консультацию врача-терапевта или кардиолога.
В каких случаях требуется лечение сниженной фракции выброса?
Разумеется, ни один врач не предложит вам полечить низкий показатель, полученный по УЗИ сердца. Сначала врач должен выявить причину сниженной ФВ, а затем уже назначать лечение причинного заболевания. В зависимости от него и лечение может различаться, например, прием препаратов нитроглицерина при ишемической болезни, хирургическая коррекция пороков сердца, гипотензивные препараты при гипертонии и т. д. Пациенту важно уяснить, что если наблюдается снижение фракции выброса, значит, действительно развивается сердечная недостаточность и необходимо длительно и скурпулезно выполнять рекомендации врача.
Как увеличить сниженную фракцию выброса?
Для предотвращения перегрузки сердца объемом, то есть лишней жидкостью, показано соблюдение диеты с ограничением поваренной соли до 1.5 гр в сутки и с ограничением выпиваемой жидкости до 1.5 л в сутки. Также успешно используются мочегонные препараты (диуретики) – диакарб, диувер, верошпирон, индапамид, торасемид и др.
Для защиты сердца и сосудов изнутри применяются препараты с так называемыми органопротективными свойствами – ингибиторы АПФ. К ним относятся эналаприл (Энап, Энам), периндоприл (престариум, престанс), лизиноприл, каптоприл (Капотен). Также из препаратов с подобными свойствами широко распространены ингибиторы АРА II – лозартан (Лориста, Лозап), валсартан (Валз) и др.
Схема лечения всегда подбирается индивидуально, но пациент должен быть готов к тому, что фракция выброса нормализуется не сразу, а симптомы могут беспокоить еще какое-то время после начала терапии.
В ряде случаев единственным методом вылечить заболевание, послужившее причиной для развития ХСН, является хирургический. Могут понадобиться операции по протезированию клапанов, по установке стентов или шунтов на коронарных сосудах, по установке электрокардиостимулятора и т. д.
Однако, в случае тяжелой сердечной недостаточности (III-IV функциональный класс) с крайне низкой фракцией выброса, операция может быть противопоказана. Например, противопоказанием к протезированию митрального клапана является снижение ФВ менее 20%, а к имплантации кардиостимулятора – менее 35%. Тем не менее, противопоказания к операциям выявляются на очном осмотре у кардиохирурга.
Профилактика
Профилактическая направленность на предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к низкой фракции выброса, остается особенно актуальной в современной экологически неблагоприятной обстановке, в эпоху малоподвижного образа жизни за компьютерами и питания малополезными продуктами.
Даже исходя из этого, можно сказать о том, что частый отдых за городом на свежем воздухе, здоровое питание, адекватные физические нагрузки (ходьба, легкий бег, зарядка, гимнастика), отказ от вредных привычек – все это является залогом длительного и правильного функционирования сердечно-сосудистой системы с нормальной сократительной способностью и тренированностью сердечной мышцы.