фиброма матки что это такое и чем лечить
Фиброма матки: лечение, диагностика и симптомы заболевания
Фибромиома (фиброма) матки представляет собой доброкачественную опухоль, которая, как правило, диагностируется у женщин от 35 до 46 лет. В последнее время наблюдается тенденция к «омоложению» заболевания, которое все чаще обнаруживается у молодых девушек.
До момента, пока новообразование не достигнет внушительных размеров, начиная сдавливать смежные органы, фибромиома может протекать бессимптомно. Озлокачествление фибромиомы происходит в крайне редких случаях.
Фиброма и миома матки: в чем отличие патологий?
Миома матки начинает свое развитие в мышечной ткани, тогда как формирование фибромиомы обусловлено разрастанием соединительной ткани. К тому же, у фибромиомы матки имеются собственные характеристики:
Причины возникновения фибромиомы матки
Причины развития фибромы матки на сегодняшний день достоверно не установлены. Однако специалисты отмечают связь роста данной доброкачественной опухоли с уровнем эстрогена в женском организме. Кроме того, возникновение заболевания может быть спровоцировано следующими негативными факторами:
Фиброма матки: симптомы и признаки
Опухоли небольших размеров длительное время никак себя не проявляют. Однако по мере их роста появляются характерные признаки фибромы матки. Обычно доброкачественная опухоль матки сопровождается следующими симптомами:
Степень выраженности симптомов фибромы матки зависит от размеров, локализации новообразования, интенсивности его роста. На ранних стадиях у женщины может нарушаться менструальный цикл, что должно стать первым «тревожным звоночком» и поводом обращения к врачу-гинекологу.
Более чем у 50% женщин с фибромой матки отмечается увеличение объема менструальных выделений. Данное расстройство является причиной развития анемизации, патологий сердечно-сосудистой системы, нарушения коагуляции крови.
Боли при фиброме матки имеют разнообразный характер – от тянущего и ноющего до схваткообразного.
При интралигаментарной локализации опухоли сдавливаются мочеточники, вследствие чего у женщин отмечается недержание мочи и иные патологии мочеиспускательного процесса. При сдавлении опухолью кишечника могут возникать запоры.
Вследствие аномальных изменений в печени у женщин, страдающих миомой, нарушается гормональный баланс, а, следовательно, метаболизм жиров, углеводов и белков. Помимо этого, происходит нарушение терморегуляции, что приводит к суточным колебаниям температуры больной.
Фиброма матки: диагностика
Нередко фибромиому матки врач обнаруживает случайно в процессе гинекологического осмотра по поводу других жалоб пациентки. Наличие доброкачественной опухоли первично можно заподозрить по увеличению размера матки.
Для уточнения локализации опухоли и количества узлов женщине назначается проведение дополнительных диагностических исследований:
Фиброма матки: лечение
При выборе лечебной тактики врачи основываются на результатах обследования, учитывая локализацию миомы, размеры узла и необходимость сохранения репродуктивной функции пациентки с диагнозом «фиброма матки». Лечение может проводиться консервативным или хирургическим методом.
Фиброма матки: лечение консервативным методом
Консервативная терапия фибромиомы матки предполагает применение гормональных препаратов, способствующих прекращению роста опухоли. Данный вид лечения показан при следующих состояниях:
Положительный эффект от гормональной терапии достигается при условии продолжения ее не менее шести месяцев. Тот или иной препарат подбирается в соответствии с возрастом пациентки и особенностями течения болезни. Гормонотерапия при фибромиоме матки проводится с применением следующих препаратов:
Гормональная терапия фибромиомы матки имеет ряд противопоказаний:
Кроме гормональной терапии, для лечения фибромиомы матки применяют неспецифические методы, воздействующие на элементы патогенеза болезни:
При отсутствии роста симптоматики и увеличения размеров фибромиомы женщине назначается динамическое наблюдение у врача с регулярным проведением УЗИ, позволяющего оценить состояние опухоли.
Фиброма матки: лечение хирургическими методами
Некоторые случаи фибромиомы матки требуют проведения хирургического вмешательства. Операция необходима при следующих состояниях:
Для хирургического лечения фибромиомы матки применяют следующие методы:
Хирургическое лечение фибромиомы матки противопоказано при наличии следующих патологий:
Качественную диагностику на новейшем медицинском оборудовании с применением современных методик предлагает Юсуповская больница в Москве. Высокотехнологичная диагностическая аппаратура, которой оснащена Юсуповская больница, огромный врачебный опыт наших специалистов являются гарантом получения максимально точных результатов исследований, что позволяет врачам подобрать наиболее эффективную тактику лечения индивидуально для каждого пациента.
Миома матки
Миома матки — заболевание, которым, по данным Минздрава РФ, страдает примерно треть женщин. При этой патологии в стенке органа образуются узлы из гладкомышечной ткани. В миомах нет злокачественных клеток, они не опасны для жизни, но могут вызывать некоторые симптомы, проблемы с беременностью.
«УЗИ показало, что у вас в матке миома», — часто эти слова заставляют женщин сильно переживать. На самом деле всё не так страшно.
Причины возникновения миомы матки
Раньше считалось, что миома матки — доброкачественная опухоль, которая растет из-за дисбаланса между женскими половыми гормонами — эстрогенами и прогестероном. Современной науке известно, что это не так. Ученые и врачи вынуждены признать: на данный момент нельзя назвать точные причины развития миом матки. Существуют две теории:
Эмбриональная теория утверждает, что нарушения возникают еще до того, как девочка появляется на свет. Дело в том, что гладкомышечные клетки в стенке матки плода созревают относительно поздно — к 38 неделе беременности. В кишечнике и мочевом пузыре эти процессы завершаются уже к 16 неделе. Из-за позднего созревания гладкомышечная ткань матки дольше остается в нестабильном состоянии, поэтому в ней выше риск нарушений, приводящих к миоме.
Травматическая теория гласит, что повреждение миометрия происходит уже в течение жизни. К нему могут привести многократные месячные, перенесенные выскабливания и аборты, воспалительные заболевания, неаккуратные действия акушеров во время родов.
Миома матки развивается не из-за гормонов, но они влияют на её рост. Миоматозные узлы практически никогда не возникают у девочек до первых месячных и уменьшаются после менопаузы.
Риск развития миомы матки повышают некоторые факторы:
Миомы чаще возникают у женщин, которые никогда не рожали. Риски снижаются в зависимости от количества беременностей и родов.
Виды миомы матки
Стенка матки похожа на бутерброд, «начинкой» которого как раз и является мышечный слой. Внутри полость органа выстилает слизистая оболочка (эндометрий), снаружи его покрывает серозная оболочка (периметрий). Миоматозные узлы могут расти внутрь или наружу, в зависимости от этого их делят на три вида:
Субсерозные миомы растут на наружной поверхности органа, на широком основании (как холмик) или на ножке (как гриб). Они чаще всего не вызывают симптомов.
Субмукозные миомы выступают в полость органа. Они самые проблемные, так как из-за них чаще всего возникают кровотечения и проблемы с беременностью. Субмукозные миомы делят на три типа:
Интрамуральные миомы расположены внутри мышечного слоя, могут больше расти в сторону полости матки, наружу, или находиться посередине.
Отдельно выделяют миому шейки матки.
Симптомы миомы матки
Большинство женщин не испытывают симптомов и даже не догадываются о том, что у них есть миома матки. Нередко диагноз устанавливают случайно, во время УЗИ по другому поводу. Бывают ситуации, когда у женщины проводят анализ крови, обнаруживают анемию (сниженный уровень гемоглобина), и дальнейшее обследование показывает, что причина — обильные месячные из-за миомы матки.
Чаще всего встречаются три симптома:
Боли в низу живота, в ногах и пояснице, болезненность во время половых актов и другие симптомы встречаются реже и обычно вызваны другими сопутствующими заболеваниями.
Миома матки — НЕ злокачественная опухоль. Но онкологические заболевания могут проявляться схожими симптомами, поэтому нужно посетить гинеколога и пройти обследование.
Чем опасна миома матки?
На этот счет существует немало мифов. В них продолжают верить даже некоторые гинекологи, хотя уже давно проведены серьезные научные исследования, и расставлены все точки над i.
Главное заблуждение — «со временем миома обязательно превратится в рак». И отсюда следует вывод — «страшную опухоль нужно как можно быстрее удалить». На самом деле миома матки не имеет никакого отношения к онкологическим заболеваниям. Злокачественные опухоли миометрия называются лейомиосаркомами. Причины их возникновения неизвестны, и нет никаких доказательств того, что это может произойти из-за миомы матки.
Миоматозные узлы перерождаются в злокачественные опухоли не чаще, чем нормальный миометрий.
Второй распространенный миф гласит, что женщина с миомой матки не сможет забеременеть. На самом деле это далеко не всегда так. И даже если миома становится причиной бесплодия или невынашивания, в большинстве случаев это можно исправить с помощью лечения.
Некоторые гинекологи «старой школы» запугивают женщин, говорят, что им теперь нельзя посещать бани, солярии, отдыхать в теплых странах, заниматься в спортзале, делать массаж и физиопроцедуры, заниматься сексом. Доказано, что это не так. Женщина с миомой матки может вести полноценную, активную жизнь, если нет сильных кровотечений.
Ни один из этих факторов не приведет к тому, что узлы начнут быстро расти. Вообще, рост миом матки — вещь непредсказуемая. В каждом конкретном случае нельзя сказать, как поведет себя заболевание в динамике, какого бы образа жизни ни придерживалась женщина, и какие бы ограничения она ни соблюдала. Поэтому важно регулярно проходить УЗИ и контролировать состояние узлов.
Например, в одном исследовании за женщинами с миомами матки наблюдали в течение года. Результаты оказались очень разными. У одних узлы за это время уменьшились на 25%, у других увеличились на 138%.
Чем же на самом деле опасна миома матки? У некоторых женщин развиваются осложнения:
Чем лечат миому матки современные гинекологи?
В современной гинекологии изменилось не только понимание механизма развития миомы матки, но и подходы к ее лечению. Применяются разные методы, каждый из них имеет свои преимущества и показания. В первую очередь нужно разобраться, нуждается ли женщина в лечении. Если миомы матки небольшие, не растут и не вызывают симптомов, достаточно наблюдения в динамике.
Итак, лечить женщину с миомой матки нужно, если:
Хирургическое лечение
Так как раньше миому матки считали опухолью (пусть и доброкачественной), то и боролись с ней радикально. Зачастую врачи сразу предлагали женщинам удалить матку. «Не планируете больше беременеть? Тогда зачем вам этот мешок с узлами?». Раньше услышать такое от врачей можно было часто. А если так говорит современный гинеколог — от него лучше держаться подальше. Операция хирургического удаления матки (гистерэктомия) — крайняя мера, она допустима, когда по-другому уже совсем нельзя.
Матка нужна не только для вынашивания потомства. Этот орган выполняет в женском организме и другие важные функции. После удаления матки развивается постгистерэктомический синдром, он грозит серьезными осложнениями.
Другой вариант хирургического вмешательства — миомэктомия. Во время операции хирург удаляет только миому, матка остается на месте, и женщина может в будущем забеременеть. Провести хирургическое вмешательство можно разными способами: через разрез, прокол (лапароскопически), с помощью роботизированных установок, без разреза через влагалище.
Последствия удаления миомы матки и беременность
После миомэктомии симптомы миомы матки исчезают, женщина может забеременеть и родить ребенка. Но главный минус хирургического лечения — высокий риск рецидива. Через 4–5 лет примерно у половины прооперированных женщин миомы будут обнаружены снова. Поэтому операция показана в случаях, когда женщина планирует беременность в ближайшее время, а не когда-то потом.
Другие условия, при которых может быть выполнено удаление миомы:
Впрочем, даже один рубец способен создать проблемы во время беременности и стать показанием к кесареву сечению. Другое возможное осложнение — спайки, из-за которых может развиться бесплодие. Не говоря уже о том, что любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. В последние годы список показаний к миомэктомии сильно сократился, потому что появились новые, малоинвазивные методики.
Современный метод лечения миомы матки — ЭМА
Процедура под названием эмболизация маточных артерий — сокращенно ЭМА — существует уже несколько десятилетий, но широко применять ее для лечения миом матки стали относительно недавно. Из-за этого к ней относятся с недоверием даже некоторые врачи-гинекологи. Но научные исследования убедительно доказали, что это эффективный и безопасный метод, и он подходит для большинства женщин с миомами матки, которым показано лечение.
Суть процедуры в том, что под контролем рентгена в сосуд, питающий миому матки, вводят катетер, а через него — специальный эмболизирующий препарат. Этот препарат состоит из микроскопических частиц, которые закупоривают просвет мелких сосудов. Миоматозный узел перестает получать кислород и питательные вещества, погибает и замещается соединительной тканью. Если миома находится внутри полости органа на ножке, она отделяется и выходит наружу.
Эмболизация маточных артерий имеет некоторые преимущества перед хирургическими методами лечения миомы:
А самое главное — это результат. Исследования показывают, что 98% женщин после ЭМА не нуждаются в каких-либо дополнительных видах лечения. В то же время, после миомэктомии из-за высокой вероятности рецидива миомы женщинам назначают гормональные препараты.
Риск рецидива после ЭМА составляет менее 1%. Если миоматозный узел снова будет обнаружен, процедуру можно провести повторно.
Эмболизация маточных артерий — предпочтительный метод лечения миомы, если женщина планирует беременность в отдаленной перспективе, если в матке обнаружено много узлов.
Почему же гинекологи не всегда рассказывают женщинам об этом виде лечения? Во-первых, некоторые врачи сами плохо осведомлены о процедуре ЭМА при миоме. Они действуют по принципу «а вдруг это еще недостаточно изучено и опасно». Хотя, как мы уже говорили, для таких мыслей нет никаких оснований: эффективность и безопасность ЭМА доказаны в серьезных клинических исследованиях.
Во-вторых, не все врачи владеют техникой ЭМА, и не во всех клиниках есть оборудование для ее проведения. Гинекологи работают по старинке и неохотно направляют «своих» пациентов к другим специалистам.
Что же делать женщине, у которой диагностировали миому матки? Стать хорошо информированной пациенткой. В интернете можно найти массу информации об эмболизации маточных артерий. Если в вашем городе нет специалиста, который практикует этот вид лечения, можно приехать в Европейскую клинику или получить консультацию нашего врача удаленно — для этого отправьте результаты проведенных исследований на нашу электронную почту.
Помогают ли лекарственные препараты?
Медикаментозное лечение миомы матки возможно, но показания к его применению ограничены. Целесообразно применять только один препарат — улипристал ацетат. Он блокирует рецепторы гормона прогестерона и останавливает рост миомы. Узлы уменьшаются в 60% случаев. Рекомендуется проводить два или три цикла лечения с интервалами 2 месяца, при этом регулярно выполнять УЗИ и контролировать рост узлов.
Такая терапия показана только молодым женщинам с миомами матки до 3 см. Ее недостаток в том, что она оказывает только временный эффект. Невозможно предсказать, когда после курса лечения снова начнется рост миом.
Есть ли эффективные меры профилактики миомы матки?
Так как точные причины заболевания неизвестны, то и эффективных методов профилактики не существует.
Риски снижаются у женщин, у которых есть несколько детей. Но, конечно же, защита от миомы матки — далеко не первая в списке причин, по которым женщины планируют беременность, и это не определяющий фактор.
Самая важна мера — это регулярные посещения гинеколога и УЗИ. Они помогают вовремя диагностировать миому матки, оценить ее размеры в динамике и узнать, когда требуется лечение.
В Европейской клинике работает гинеколог Дмитрий Михайлович Лубнин — первый врач в России, защитивший диссертацию, посвященную применению эмболизации маточных артерий для лечения миомы матки. Наш доктор уже много лет практикует ЭМА и хорошо знает все тонкости процедуры, ведения женщин после неё. Запишитесь на консультацию к Дмитрию Михайловичу в Европейской клинике.
Фибромиомы матки
Фибромиомы – это доброкачественные опухоли, они не увеличивают риск развития рака матки и не переходят в злокачественные. Однако в силу своего размера и расположения могут маскировать рост злокачественных новообразований, поэтому необходима тщательная диагностика.
Причины
Точные причины пока не известны.
Cимптомы фибромиомы матки
Большинство фибром матки бессимптомны, но крупные опухоли могут обуславливать следующие симптомы:
Что можете сделать Вы
Велика вероятность, что вы сами не знаете о наличии у вас фибромиомы. Чаще всего они обнаруживаются во время рутинного гинекологического осмотра или во время пренатального обследования. Пока фибромиома не вызывает сильные боли или ощущение тяжести внизу живота, не является причиной бесплодия, или не превышает 10 сантиметров в диаметре, она не требует лечения.
Посещайте вашего врача один или два раза в год, чтобы он мог наблюдать за ростом фибромиомы. Эти регулярные проверки (с периодическими ультразвуковыми исследованиями) необходимы для выявления осложнений, таких как увеличение фибромы со сдавлением мочеточника.
Что может сделать врач
При сильном кровотечении врач может назначить биопсию эндометрия, чтобы тем самым исключить рак или определить причину кровотечения.
В некоторых случаях врачи применяют нехирургический метод лечения фибромиом путем использования антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона.
Современные принципы лечения фибромиом
Фибромиома матки — одна из наиболее распространенных опухолей у женщин репродуктивного возраста.
Фибромиома матки — одна из наиболее распространенных опухолей у женщин репродуктивного возраста.
Нередко врачи склонны относить гинекологические или тазовые симптомы за счет фибромиом, хотя это и не всегда справедливо. Поэтому в каждом случае следует убедиться, действительно ли миомой вызваны те или иные жалобы, особенно учитывая то, что миомы очень часто служат показанием к гистерэктомии.
Риск возникновения миом повышен при наличии таких опухолей у родственников, а также если данная женщина никогда не рожала, если у нее наблюдается ожирение или если она принадлежит к негроидной расе. Курение, применение оральных контрацептивов и депо-провера связаны со сниженным риском.
В течение многих лет эти опухоли лечились в основном с помощью трансабдоминальной гистерэктомии и миомэктомии, но за последнее десятилетие благодаря совершенствованию сонографии, а также появлению новых диагностических методик стало легче распознавать указанные заболевания, и, кроме того, расширились терапевтические подходы. Эти подходы в настоящее время включают консервативное лечение, например, применение аналогов гонадотропин-высвобождающего гормона (gonadotropin hormone-realising analogues — GnRHa) с вспомогательной терапией или без нее, а также эмболизацию (которая позволяет в некоторых случаях вообще отказаться от операции) и методики с «минимальным доступом» — такие, как миомэктомия и гистерэктомия, проводимые из влагалищного доступа или с помощью эндоскопии.
 |
| Рисунок 1. Большие интрамуральные и субсерозные фибромиомы на ножках |
Патоморфология. Фибромиомы — это гладкомышечные эстроген- и прогестеронзависимые опухоли, их число в одной матке может быть от 1 до 100, вес колеблется от нескольких унций до 100 и более фунтов [1 унция = 28,35 г, 1 фунт = 453,59 г. — Прим. перев.].
Генетические исследования показывают, что каждая такая опухоль возникает из отдельной клетки и не является метастазом. Фибромиомы подразделяются на следующие типы: 1) субмукозные — лежащие в полости матки; 2) интрамуральные — находящиеся в толще; 3) субсерозные — опухоли, исходящие из поверхности матки, покрытой брюшиной (см. рис. 1 и 2). Дифференцировать их следует с аденомиозом и лейомиосаркомами.
 |
| Рисунок 2. Интрамуральная фибромиома величиной до 7 см в виде «клубка» искривляет полость матки |
Фибромиомы могут развиваться бессимптомно, однако если их размеры велики, то они легко обнаруживаются при обследовании больной и вызывают жалобы, связанные со сдавливанием окружающих органов: частое и императивное мочеиспускание, а также запоры.
Меноррагию и боли часто относят за счет наличия фибромиом, но учитывая их высокую частоту, такие симптомы при этих опухолях встречаются относительно редко.
Дисменорея не характерна для фибромиом, но все-таки может иметь место в следующих ситуациях: 1) при отхождении сгустков крови, образующихся во время обильных менструаций; 2) при дегенерации узла; 3) при перекруте узла, имеющего тонкую ножку.
Для субмукозных узлов характерны обильные маточные кровотечения; если же эти узлы расположены вблизи от фаллопиевых труб, то они могут вызывать бесплодие. Однако непосредственная связь между фибромиомами и бесплодием встречается редко, часто при этом играют важную роль другие факторы.
Фибромиомы могут приводить к повторным и поздним самопроизвольным абортам. Они способны также служить причиной преждевременных родов, неправильного положения плода и послеродового кровотечения.
Во время беременности фибромиомы растут только у 15-20% пациенток, но могут подвергаться дегенерации и вызывать боли и лихорадку. В редких случаях они связаны с полицитемией.
ЗГТ (заместительная гормонотерапия), очевидно, мало влияет на бессимптомные фибромиомы.
Лейомиосаркомы возникают очень редко; для них характерен быстрый рост, боли и патологические кровотечения из половых путей; пик заболеваемости приходится на возраст 60 лет. В настоящее время имеется слишком мало данных для заключения о возможности перерождения фибромиом в злокачественные опухоли.
Диагностика. Постановка диагноза основывается на подробном сборе анамнеза и физикальном исследовании. Повышенное внимание следует уделять особенностям анамнеза, связанным с менструациями, с половой жизнью, с мочеиспусканием и с функцией кишечника. При пальпации живота над лобковым симфизом может выявляться опухолевидное образование, для которого характерна плотная консистенция, часто — дольчатость и смещаемость из стороны в сторону.
Следует исключать другие опухоли, а также асцит. При двуручном исследовании пальпируется увеличенная, плотная, гладкая и легкосмещаемая матка. Субсерозные фибромиомы на ножках должны смещаться вместе с шейкой, но иногда их трудно различить с патологическими образованиями в яичниках. Неподвижность матки заставляет подозревать эндометриоз и злокачественную опухоль.
 |
| Рисунок 3. Трансабдоминальная сонограмма: интрамуральная фибромиома размером 8 см |
Дополнительные методы исследования. Трансабдоминальное и вагинальное ультразвуковое исследование — сонография (УЗИ) — это наиболее информативная диагностическая методика. Для ультразвуковой картины фибромиомы характерны хорошо отграниченные, чаще гипоэхогенные участки в матке (см. рис. 3). Этот признак обычно позволяет исключить патологию яичников. Вагинальное УЗИ имеет большую разрешающую способность и дает более точную картину, а именно — точнее показывает расположение, размеры и число фибромиоматозных узлов, превышающих величину в 0,5-1 см. Трудно достоверно дифференцировать фибромиомы и аденомиоз, однако для последнего характерны неровные контуры, «пятнистость» и, по данным допплеровского УЗИ, богатая сосудистая сеть.
Гистеросонография с введением жидкости в полость матки может помочь более точно судить о внутриматочном росте узла.
 |
| Рисунок 4. Сагиттальный Т2-взвешенный скан МРТ у тучной больной, на котором показана 15-сантиметровая фибромиома. Ясно видно ее расположение относительно окружающих органов |
Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) целесообразно в тех случаях, когда при больших размерах фибромиомы или при ожирении с помощью УЗИ невозможно визуализировать яичники. Она также эффективна тогда, когда диагноз остается сомнительным и требуется больше информации (см. рис. 4). Однако в громадном большинстве случаев МРТ не имеет преимуществ перед УЗИ, кроме того, этот метод гораздо дороже. Ни УЗИ, ни МРТ не способны точно дифференцировать фибромиомы и лейомиосаркомы. Если планируется консервативное лечение, то необходимую информацию о гистологическом строении опухоли можно получить с помощью биопсии под контролем УЗИ.
Лечение. При отсутствии симптомов в лечении нет необходимости, кроме тех случаев, когда фибромиомы имеют большие размеры (вплоть до деформации передней брюшной стенки) и вызывают беспокойство. Риск озлокачествления, дегенерация во время беременности в анамнезе, возможность увеличения или потенциальные нарушения фертильности не являются показаниями к операции, хотя все же целесообразно регулярно следить за состоянием узлов с помощью гинекологических осмотров и УЗИ.
При дегенерации узла, возникающего во время беременности, лечение должно быть консервативным, оно заключается в постельном режиме, внутривенных введениях жидкостей и анальгетической терапии. При дегенерации в послеродовом периоде иногда присоединяется инфекция, в такой ситуации может потребоваться гистерэктомия. В редких случаях врачи вынуждены делать миомэктомию во время беременности, обычно при перекруте ножки фибромиомы; при этом исход часто благоприятный.
При слабо выраженных симптомах целесообразно попробовать применить нестероидные противовоспалительные препараты (мефенамовая кислота) или антифибринолитические средства (транексамовая кислота), но они менее эффективны при фибромиомах больших размеров.
В тех случаях с метроррагией, когда увеличение матки соответствует менее чем 12 неделям беременности и когда при этом женщина не собирается больше рожать, но желает сохранить матку, можно как вариант рассматривать возможность проведения операции иссечения эндометрия.
Лечение препаратами GnRHa в течение трех месяцев вызывает уменьшение фибромиом на 50% от их первоначального размера. Такую терапию нельзя проводить более шести месяцев из-за риска остеопороза и патологии сердечно-сосудистой системы; через шесть месяцев после отмены указанных препаратов фибромиома возвращается к своему первоначальному объему. Приблизительно у 10% пациентов через два месяца после начала лечения не наблюдается положительного эффекта, в таких случаях следует прекратить лечение и исключить аденомиоз или саркому.
Однако у женщин, имеющих противопоказания к операции, а также у находящихся в пременопаузе, лечение только с помощью GnRHa в течение трех месяцев с последующей дополнительной терапией эстрогеном и прогестероном может эффективно снизить выраженность симптомов, позволив тем самым избежать хирургического вмешательства.
Лечение одним GnRHa применяется при фибромиомах больших размеров и в качестве предоперационной терапии, поскольку оно приводит к уменьшению сосудистой сети таких опухолей, к сокращению их объема, а также способствует ослаблению выраженности анемии перед операцией и снижает потребность в переливаниях крови.
Сокращение объема опухоли может позволить провести гистерэктомию не через абдоминальный, а через влагалищный доступ, при котором послеоперационное заживление проходит быстрее.
Если требуется лапаротомия, то при возможности проводят операцию через нижний поперечный разрез (по Пфанненштилю (Pfannenstiel)), что дает лучший косметический результат. Маленькие фибромиомы можно удалять с помощью лапароскопии, а субмукозные фибромиомы — посредством гистероскопии.
В настоящее время нет оснований рекомендовать предоперационное лечение такими дорогими препаратами, как GnRHa, всем больным. Использование этих препаратов оправданно только в тех случаях, когда без такой терапии невозможно проведение успешной операции с целью достижения удовлетворительного косметического эффекта, применения менее травматичной методики вмешательства и т. д.
Мифепристон (Mifepristone), рецепторный антагонист прогестерона, эффективно уменьшает размеры фибромиом без гипоэстрогенных побочных эффектов, но данный препарат не применяется широко для этой цели, он используется в основном для прерывания беременности.
Селективная двусторонняя эмболизация маточных артерий при симптомных фибромиомах — новая методика, впервые примененная в Париже в 1991 году. Сначала она использовалась в ходе предоперационной подготовки для снижения выраженности осложнений хирургического вмешательства, но стало очевидным, что после ее проведения симптомы фибромиомы исчезали и операции уже не требовалось.
Данная методика заключается во введении в правую бедренную артерию катетера под местной анестезией. Катетер затем направляется во внутренние подвздошные артерии (cм. рис. 5а). Затем тонкий микрокатетер селективно внедряется в просвет маточной артерии на 1/2 ее длины, и через него вводятся мелкие частицы поливинил-алкоголя (ПВА) — до тех пор, пока сосуды, питающие фибромиоматозные узлы, не заблокируются. При этом наступает инфаркт этих узлов и в последующем — их сморщивание.
 |  |
| Рисунок 5. a — Артериограмма, на которой виден катетер (пунктирная линия), идущий из бифуркации аорты в левую внутреннюю подвздошную артерию. Контрастирована извитая маточная артерия и сосуды, питающие крупную фибромиому. б — Артериограмма после введения ПВА: видна окклюзия маточной артерии | |
Такое вмешательство сопровождается сильной болью, что может потребовать пребывания в стационаре для проведения обезболивающей терапии в течение 24—48 часов.
В целом уменьшение выраженности симптомов фибромиом наcтупает приблизительно у 85% больных. Тяжелые осложнения наблюдаются редко — среди них такие опасные состояния, как инфаркт и абсцесс матки, требующие гистерэктомии.
После селективной двусторонней эмболизации маточных артерий отмечались успешные беременности, однако в целом ее влияние на фертильность еще не изучено. Это относительно новая методика, и ее отдаленное действие на организм больного еще неизвестно, но предварительные результаты обнадеживают.
Стандартное хирургическое лечение симптомных фибромиом заключается либо в гистерэктомии, либо в миомэктомии, если женщина хочет сохранить фертильность или возражает против гистерэктомии по каким-либо другим причинам.
В Англии очень мало гистерэктомий выполняется из вагинального доступа, подавляющее же большинство таких операций проводится трансабдоминально: этот доступ традиционно используется в тех случаях, когда матка увеличена больше чем на 12 недель беременности и когда нет ее выпадения. Как бы то ни было, после трансвагинальной гистерэктомии быстрее происходит заживление раны, меньше осложнений, короче пребывание в стационаре. При наличии достаточного опыта и при владении такими методиками уменьшения объема матки, как удаление по частям, рассечение матки пополам и иссечение вначале ее срединных отделов, удается удалить даже большие матки весом свыше 1 кг. Матки с размерами как между 14 и 18 неделями беременности можно уменьшить сначала при помощи GnRHa; но если размеры соответствуют более чем 18 неделям беременности, повышается риск неудачи удаления матки из вагинального доступа, в частности, увеличивается риск кровотечений.
При трансвагинальном удалении матки может помочь лапароскопия, т. к. с ее помощью удается легче мобилизовать верхние отделы матки, а также диагностировать и лечить любую патологию труб и яичников. Трансабдоминальная миомэктомия приводит к облегчению симптомов только у 80% больных. Приблизительно во время одной из 129 миомэктомий из-за интраоперационных осложнений может потребоваться гистерэктомия. Перед миомэктомией у женщины всегда следует получать согласие на такое возможное изменение хода операции.
Поздние осложнения включают образование спаек в брюшной полости и, как следствие, бесплодие, обструкцию кишечника, а также формирование спаек в полости матки, которое также может привести к бесплодию. Кроме того, к осложнениям относятся разрыв рубца стенки матки во время беременности или родов. В случаях, когда из матки удаляли несколько узлов или после операции была инфекция, рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения.
Относительно недавно стала получать распространение лапароскопическая миомэктомия. Фибромиомы удаляются при помощи диатермии, лазера или ультразвукового скальпеля, после чего под контролем эндоскопии накладываются швы. Затем узлы подвергаются кускованию и удаляются — либо через прокол в брюшной стенке, либо через небольшой разрез в ней (микролапаротомия), либо через задний свод влагалища.
Эта методика трудна, требует больших затрат времени и выполняется только в специализированных центрах. Кроме того, после проведения такого вмешательства чаще происходит разрыв матки во время родов, т. к. при лапароскопии труднее сшить глубокие слои матки.
Субмукозные фибромиомы следует удалять посредством гистероскопии — либо с помощью резектоскопа, либо c помощью неодимиевого YAG-лазера. Предоперационная подготовка GnRHa сокращает время операции и риск всасывания жидкости (синдром трансуретральной резекции).
Что ответить пациентке
Это очень часто встречающееся заболевание, заключающееся в появлении в матке «узлов», которые почти полностью состоят из мышечной ткани. Эти узлы вызывают обильные кровянистые выделения во время месячных, а также у некоторых больных давят на окружающие органы.
Никто не знает, почему эти узлы возникают, но они очень часто встречаются: их можно выявить у 70% женщин.
Нет оснований полагать, что это может произойти.
Если у вас данное заболевание не вызывает жалоб или симптомы минимальны, то необходимости в такой операции нет, однако целесообразно регулярно проходить осмотр гинеколога, и если фибромиома велика следует также периодически выполнять ультразвуковое исследование.
Да, но при такой операции имеется риск (1:129), что ее придется расширить до удаления матки (гистерэктомии), а у 20% пациенток после иссечения узлов полного исчезновения симптомов не наступает. Крупные фибромиомы обычно удаляются через разрез в брюшной стенке, как и при гистерэктомии, с тем же периодом послеоперационного заживления. Такая операция выполняется в том случае, если женщина хотела бы сохранить детородную функцию или желает сохранить матку по каким-либо другим причинам. Определенные типы мелких фибромиом можно удалять с помощью лапароскопии (через очень небольшой разрез).