утолщенная роговица глаза что значит
Патологии роговицы: причины, симптомы, лечение
Роговой оболочкой, или роговицей, называют переднюю выпуклую прозрачную часть глаза, обеспечивающую светопреломление. Для безошибочного выполнения своих функций она должна быть прозрачной. Поэтому любые повреждения, вызывающие помутнение роговицы, существенно ослабляют зрение.
Что называют патологиями роговицы?
Патологии роговицы, которые составляют четвертую часть всех заболеваний глаз, являются основными причинами снижения остроты зрения и слепоты. Они характеризуются большим разнообразием.
В большинстве случаев диагностируются кератиты – воспалительные процессы в роговице. Кератит может быть бактериальными, вирусным, грибковым, туберкулезным, сифилитическим, герпетическим, бруцеллезным, малярийным, аллергическим, инфекционно-аллергическим, обменным, нейропаралитическим.
К дистрофическим патологиям роговицы принадлежат кератомаляция, кератоконус, кератоглобус, эмбриотоксон, буллезнаякератопатия, эрозии, рубцы. Микрокорнеа и макрокорнеа – болезни, изменяющие размер роговой оболочки.
Кератомаляция характеризуется «молочным» помутнением роговицы, которое в течение суток может захватить все ее слои. При этом роговая оболочка разрушается, что приводит к выпадению внутренних структур глаза. Все процессы происходят совершенно безболезненно.
Кератоконус – наследственная болезнь, вызывающая истончение и дистрофию роговицы (она вместосферической становится конической), что приводит к необратимым искажениям в оптической системе глаза.
Кератоглобус – генетически обусловленное заболевание, при котором наблюдается шарообразное выпячивание всей роговицы вперед.
Эмбриотоксон – помутнение роговой оболочки в виде кольца, напоминающее старческую дугу.
Микрокорнеа – патологическое состояние, при котором диаметр роговицы существенно (более чем на миллиметр) уменьшается. Для макрокорнеа, наоборот, характерно увеличение роговицы (более чем на миллиметр). Эти две болезни могут привести к повышению внутриглазного давления и развитию глаукомы.
Нередко наблюдается совместное поражение роговицы и конъюнктивы, что приводит к развитию кератоконъюнктивитов.
Причины патологии роговицы
Все патологические изменения роговицы подразделяются на врожденные (первичные) и приобретенные (вторичные). Врожденные аномалии обычно дают о себе знать в детском возрасте и быстро прогрессируют.
В зависимости от причины они могут быть воспалительными и дистрофическими.
Патология роговицы может развиваться в результате воздействия разнообразных факторов:
Признаки аномалии роговицы
Патологические изменения в роговице сопровождаются:
Со временем эпителий начинает разрушаться и отслаиваться, формируя эрозии и язвы.
Любое заболевание роговой оболочки сопровождается образованием инфильтрата, который может исчезнуть бесследно либо оставить после себя помутнение.
В зависимости от степени помутнения различают:
Диагностика патологий роговицы
Чтобы не допустить серьезных последствий, необходимо правильно диагностировать болезнь и назначить адекватное лечение.
Для постановки диагноза пациента направляют на:
Лечение патологии роговицы
При патологиях роговицы возможно медикаментозное лечение, физиотерапевтическое и хирургическое.
Медикаментозное лечение патологий роговицы включает применение:
Возможно также использование физиотерапевтических процедур: электрофореза, лазеротерапии.
Но в большинстве случаев консервативная терапия, а также коррекция зрения с помощью очков и контактных линз оказываются бесполезными. Поэтому врач прибегает к хирургическому лечению, которое может проводиться путем кератэктомии или кератопластики.
Кератэктомия применяется только для удаления небольших поверхностных помутнений роговицы, расположенных точно в центре роговицы.
В основном применяют кератопластику. Она предполагает частичную или полную замену поврежденных слоев роговой оболочки трансплантатом, полученным от донора либо искусственным. В результате хирургического вмешательства устраняются дефекты роговицы, восстанавливаются ее форма, свойства и работоспособность.
Операция рекомендуется при кератоконусе, дистрофических поражениях, тяжелых травмах, термических и химических ожогах.
Различают несколько разновидностей кератопластики:
Чаще всего операцию проводят с помощью лазера. Лазерный луч делает точные разрезы на роговицах донора и пациента, что гарантирует отсутствие ошибок, сводит к минимуму болезненные ощущения и продолжительность реабилитационного периода.
Оперативная офтальмология в основном применяет фемтосекундный лазер, названный так за свою скорость (одна фемтосекунда равняется 10-12 секундам). Он способствует образованию микропузырьков, состоящих из углекислого газа и воды. Под воздействием пузырьков ткань роговицы мягко разъединяется и делает разрез, который точно соответствует необходимой форме и размерам.
Кератопластика выполняется в амбулаторных условиях с применением общего или местного наркоза. После операции пациент возвращается домой.
Швы снимают спустя 6-12 месяцев после проведения операции. Реабилитация занимает около года. Из-за того, что в роговице отсутствуют сосуды, она быстро подвергается патологическим процессам и медленно восстанавливается.
В 90% случаев после кератопластики удается вернуть прозрачность роговице и существенно улучшить зрение.
Заболевания роговицы. Диагностика и лечение
Консультация офтальмолога – бесплатно!
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Скидки для друзей из социальных сетей!
Ардамакова Алеся Валерьевна
Врач-офтальмолог, лазерный хирург
Кандидат медицинских наук
Никулина Ольга Васильевна
«MediaMetrics», радиостанция, программа «Медицинские гаджеты» (ноябрь 2017г.)
Роговица выглядит как вогнуто-выпуклая линза диаметром около 10 миллиметров. Отличается низкой температурной, но высокой тактильной и болевой чувствительностью.
Заболевания роговицы. Диагностика и лечение
Заболевания роговицы. Диагностика и лечение
Заболевания роговицы. Диагностика и лечение
Болезни роговицы составляют одну четвертую часть от всех глазных заболеваний. Опасность заболеваний роговицы глаза в том, что без соответствующего лечения человек может быстро потерять зрение!
Роговица глаза состоит из 5 слоев:
Функции роговицы:
При повреждении роговица начинает мутнеть, что приводит к снижению зрения. В роговице быстро начинаются и долго продолжаются воспалительные процессы.
Заболевания роговицы глаза
Заболевания роговицы глаза могут быть как приобретенными, так и врожденными.
Виды заболеваний роговицы:
Травмы
Повреждение роговицы может произойти в процессе попадания инородного предмета в глаз.
Это могут быть песчинки, металлические стружки, деревянные щепки. По степени проникновения различают глубокие и поверхностные травмы.
На нашем сайте вы можете найти более полную информацию о диагностике травмы глаза и методах удаления инородного тела.
Кератит
При кератите могут наблюдаться следующие симптомы: сильное слезотечение, непереносимость яркого света, блефароспазм, чувство инородного тела в глазу.
Более подробно о кератите читайте здесь.
Нарушение величины и формы оболочки
Можно выделить следующие заболевания роговицы глаза, связанные с изменением ее формы и величины.
Патология возникает в 11-12 лет и сопровождается астигматизмом, который не поддается лечению. При данном заболевании постоянно меняются степень и оси астигматизма, поэтому необходимо каждый раз заново подбирать линзы. При сильном развитии кератоконуса линза уже не может удерживаться на роговице.
Заболевания роговицы глаза: диагностика и лечение
Заболевания роговицы глаза: диагностика и лечение
Заболевания роговицы глаза: диагностика и лечение
Дистрофия роговицы
Дистрофия роговицы может быть первичной и вторичной. При первичной дистрофии заболевание обычно захватывает оба глаза, развивается достаточно медленно, поэтому трудно выявляется.
Вторичная дистрофия обычно односторонняя и развивается на фоне травм, заболеваний или офтальмологических операций.
При этой патологии ухудшается чувствительность роговицы глаза.
При микроскопической диагностике роговицы глаза в середине роговицы могут наблюдаться незначительные помутнения в виде полос и небольших пятен. Глубокие слои эпителия оказываются незатронутыми.
Если патология проявилась в подростковом возрасте, то к 40 годам возникают близорукость, блефароспазм и светобоязнь.
Диагностика патологии роговицы
Диагностика заболеваний роговицы глаза включает в себя следующие методики:
Хирургическое лечение заболеваний роговицы глаза
Хирургическое лечение роговицы может происходить с помощью нескольких методов, о которых мы расскажем более подробно.
Кератопластика (пересадка роговицы) применяется в следующих случаях:
Существуют 2 методики кератопластики: послойная и сквозная.
Послойная кератопластика проводится при поверхностных помутнениях роговицы. Поверхностную часть роговицы срезают и замещают трансплантатом аналогичных формы, размера и толщины.
Сквозная кератопластика заключается в иссечении и замещении всех слоев роговицы. В зависимости от иссечения разделяют частичное иссечение (участок меньше 2-4 мм), субтотальную кератопластику (более 5 мм) и тотальную операцию (вся роговица).
Врачи-офтальмологи клиники «МедикСити» всегда рады помочь вам при заболеваниях роговицы и других болезнях глаз.
Дистрофии роговицы глаза
Дистрофии роговицы представляют собой большую группу наследственных заболеваний роговой оболочки, которые приводят к снижению ее прозрачности (помутнению). Как правило, заболевание поражает оба глаза, оно неизменно прогрессирует, при этом признаки воспаления могут отсутствовать. Чаще всего дистрофия роговицы диагностируется у пациентов в возрасте от 9 до 40 лет.
Строение роговицы
Рис.1 Строение роговицы глаза человека
Под боуменовой оболочкой находится строма (ее объем составляет до 95% объема всей роговицы). Строму составляют особые клетки – кератоциты, расположенные в строгом порядке, благодаря чему обеспечивается прозрачность роговой оболочки.
Самая прочная ткань роговой оболочки, прилегающая к строме – десцеметовая оболочка – представляет собой плотную мембрану, также выполняющую защитную функцию.
Виды дистрофий
В зависимости от расположения в структуре роговицы врожденного повреждения дистрофии роговицы могут быть следующими:
Несмотря на то, что дистрофии роговицы представлены множеством видов, все они имеют подобные симптомы и требуют подобных методов лечения. Основное их отличие заключается в закладке каждой конкретной дистрофии в определенном гене человека, что можно определить только путем проведения сложного генетического анализа. Некоторые отличия офтальмолог может определить с помощью микроскопа.
Симптомы (признаки)
Рис.3 Эндотелиальная (задняя) дистрофия роговицы (вид в щелевой лампе)
Все виды дистрофий роговицы сопровождаются снижением зрения. Его ухудшение обусловлено отеком роговицы и ее помутнением, что связано с отложением различных продуктов клеточного метаболизма: холестерина, белковых и жировых соединений. Чем больше выражен отек и нарушена прозрачность ткани роговицы, тем сильнее снижается зрение.
Диагностика заболевания
Для установления диагноза «дистрофия роговицы» требуется тщательное обследование. Офтальмолог выясняет, когда возникли первые симптомы заболевания, существуют ли те или иные провоцирующие факторы, действие которых могло привести к возникновению патологии. Наиболее информативным исследованием для определения вида дистрофии роговицы является осмотр с помощью биомикроскопа.
Консервативное лечение дистрофии роговицы
При эрозиях роговицы, особенно при их частом повторении, пациентам назначается медикаментозное лечение: прием препаратов, действие которых направлено на восстановление эпителия роговицы – кератопротекторов: глазных мазей и капель, способствующих увлажнению поверхности роговицы. Применение глазных капель целесообразно в дневное время, глазных мазей – в ночное, т.к. они обладают наиболее пролонгированным действием.
В терапевтических целях пациентам может быть также рекомендовано ношение мягких лечебных контактных линз, снимающих болевой синдром, устраняющих ощущение инородного тела и создающих благоприятные условия, способствующие восстановлению эпителиального слоя роговицы.
Хирургическое лечение дистрофии роговицы
Наиболее эффективным методом лечения дистрофии роговицы считается хирургическая коррекция. При повреждении эпителиального слоя либо мембраны Боумена может использоваться лазерная хирургия, направленная на удаление участка дистрофии (ФТК – фототерапевтическая кератэктомия).
В профилактических целях, для «укрепления» структуры роговой оболочки, рекомендуют процедуру коллагенового кросслинкинга, если имеют место патологические процессы в строме.
При повреждении более глубоких слоев необходимо проведение операции – кератопластики с удалением поврежденного слоя ткани роговицы и пересадкой на его место донорской ткани.
Проводят два вида хирургических вмешательств:
Рис.4 Глаз пациента через 6 мес. после операции сквозной кератопласстики
После пересадки донорской роговицы ее клетки начинают функционировать вместо собственных поврежденных, благодаря чему восстанавливается прозрачность роговицы и устраняются симптомы заболевания. В некоторых случаях при возникновении рецидива может потребоваться проведение повторной операции.
В нашем офтальмологическом центре у пациентов есть возможность получить высокотехнологичную офтальмологическую помощь мирового уровня: у врачей из Германии по 100% немецким технологиям!
Помимо сквозной кератопластики и фототерапевтической кератэктомии мы проводим уникальные операции послойной передней и задней пересадки роговицы, в том числе и с фемтосекундным сопровождением:
Стоимость операций
С расценками на различные виды хирургического лечения эпителиальных и эндотелиальных дистрофий роговой оболочки глаза Вы можете ознакомиться в нашем разделе ЦЕНЫ.
Заболевания роговицы глаза
Она является наружной частью глаза, нередко подвергается негативному воздействию внешней среды. Заболевания роговицы встречаются достаточно часто и всегда требуют своевременного лечения. Согласно медицинской статистике, на их долю приходится до 30% всех нарушений в области глаз.
Устройство и функции роговицы глаза
Роговица выглядит как вогнуто-выпуклая природная линза. Этот отдел глаза имеет до 10 мм в диаметре.
Структура роговицы представлена 5 слоями:
Роговица выполняет несколько важных функций – участвует в процессе преломления света, защищает глаз от травм, поддерживает нормальную форму глазного яблока. В случае ухудшения ее прозрачности происходит резкое ухудшение зрения, требующее незамедлительного лечения глаз.
Заболевания роговицы глаза
Существуют разные заболевания глаз, затрагивающие роговую оболочку. Основные патологии роговицы:
Кроме перечисленных патологий, роговица может подвергаться механическому, термическому воздействию, повреждаться от попадания в глаз инородных тел.
Кератит
Болезнь приводит к воспалению и помутнению роговицы, появлению язвочек и болезненных ощущений. Другие симптомы патологии глаз:
Кератиты бывают инфекционными (вирусными, бактериальными) или неинфекционными (возникающими после травм роговицы или всего глаза, на фоне аллергии, сахарного диабета). При отсутствии адекватного лечения заболевание неизбежно вызывает осложнения, среди которых наиболее опасны бельмо и слепота.
Ксерофтальмия
При ксерофтальмии происходит высыхание роговицы и конъюнктивы глаза. Болезнь протекает с неприятной симптоматикой:
Причин развития ксерофтальмии достаточно много. Это могут быть химические ожоги роговицы, поражение хламидией, климакс и менопауза, неправильное использование контактных линз для глаз, повышенные зрительные нагрузки. Лечение роговицы чаще всего проходит длительно и требует комплексного подхода.
Кератоконус
Нарушение имеет дегенеративный характер. При его развитии роговица глаза начинает истончаться и приобретает форму конуса. Патология сопровождается прогрессирующим ухудшением зрения, диплопией (двоением изображения). В тяжелых случаях происходит разрыв десцеметовой оболочки, отек роговицы глаза.
Такое заболевание способно возникнуть после повреждения глазного яблока. Другие причины развития кератоконуса глаз – нарушения в эндокринной системе, негативная наследственность. Во многих случаях патология сочетается с другими болезнями. Она способна поражать роговицу глаза на фоне экземы, астмы, поллиноза, поэтому пациент нуждается в особо тщательном лечении.
Кератомаляция
При такой аномалии на роговице появляются очаги некроза. Одновременно могут поражаться другие отделы глаза (конъюнктива, слезные железы). Кератомаляция протекает с отечностью роговицы, сильным слезотечением, повышенной чувствительностью глаз к свету, ухудшением зрительного восприятия.
Основные факторы развития болезни роговицы – белковое голодание, дефицит витамина А. Кератомаляция глаз способна сопровождать печеночные заболевания (вирусный гепатит, цирроз). Лечение патологии роговицы проводится комплексно.
Буллезная кератопатия
Если развивается буллезная кератопатия, в роговице глаза скапливается жидкость. Это приводит к формированию нарывов (булл). Они лопаются, вызывают болезненные ощущения, приводят к помутнению и отеку роговицы.
Основные причины возникновения патологии роговицы:
Данное заболевание роговицы считается опасным, поскольку способно вызвать необратимую потерю зрения. Схема лечения буллезной кератопатии подбирается с учетом стадии болезни, выраженности негативных изменений в глазу.
Дистрофические патологии роговицы
К дистрофиям роговицы относятся наследственные заболевания, поражающие оба глаза. Симптомы таких патологий:
Существуют разные формы дистрофии роговицы – стромальное помутнение, лентовидная, эндотелиальная, краевая дегенерация. Болезнь глаз стремительно приобретает тяжелую форму, поэтому нуждается в своевременном выявлении и эффективном лечении.
Способы лечения болезней роговицы
Лечение патологий роговицы глаз проводится разными методами, среди которых:
В случаях, когда патология роговицы протекает в легкой форме, лечение может проводиться в домашних условиях. При серьезном поражении глаз требуется обязательная госпитализация в стационар.
Утолщенная роговица глаза что значит
Информационно-образовательнный портал
для врачей при поддержке ведущих
медицинских вузов Санкт-Петербурга
Информационно-
образовательнный
портал для врачей
Использование показателей центральной толщины роговицы для коррекции результатов тонометрии
Актуальность
Интерес к соотношению толщины роговицы и величины уровня внутриглазного давления (ВГД) существует с тех пор, как появилась аппланационная тонометрия. Оценка корреляционных взаимоотношений между биомеханическими характеристиками глаза (например, ригидность, толщина или вязкоэластичные свойства роговой оболочки глаза), уровнем офтальмотонуса и стадиями заболевания имеет важное значение как для ранней диагностики, так и для мониторинга больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), в частности для определения «давления цели». В 1957 г. Н.А. Goldmann обсуждал связь между толщиной роговицы и уровнем ВГД [1]. 14 лет спустя F.K. Hansen и N. Ehlers продемонстрировали наличие положительной линейной корреляции между состоянием центральной толщины роговицы (ЦТР) и уровнем ВГД [2]. В 2002 г. в метаанализе был впервые использован термин «поправочный коэффициент» (1,5 мм рт. cт. на каждые 10% изменений показателя ЦТР от среднего значения) [3]. Таким образом, ЦТР более полувека считают важным фактором, влияющим на конечный результат тонометрии [4, 5].
Факторы, влияющие на состояние ЦТР
В литературе имеются данные о том, что значения ЦТР различаются в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности, стадии глаукомного процесса. В частности, показатель ЦТР может быть изменчивым в различных этнических группах, и связь эта хорошо изучена. Как показано в исследованиях, сравнивающих среднее значение ЦТР как в нормальных, так и в глаукомных глазах между европейцами, латиноамериканцами, афроамериканцами и азиатами, самые тонкие роговицы выявляются у афроамериканцев [6]. Другие исследования также показали значительные различия в ЦТР между этническими подгруппами населения Азии: китайцами, японцами, корейцами, филиппинцами, жителями островов Тихого океана и стран Южной Азии, выявили самые тонкие роговицы в популяциях Южной Азии [7]. Крупное исследование, проведенное на китайском населении для изучения связи между показателем ЦТР и примерно 20 факторами (системными, такими как возраст, пол, индекс массы тела, рост, вес, уровни систолического и диастолического артериального давления, наличие вредных привычек, и биометрическими параметрами глазного яблока), показало, что этническая принадлежность является одним из важных детерминантов [8]. По данным опубликованных метаанализов, среднее значение показателя ЦТР для глаз без офтальмопатологии у представителей различных расовых групп, независимо от используемого устройства, составило 544 мкм [9].
Ряд исследований показали, что показатель ЦТР варьирует среди людей с различными типами глаукомы (закрытоугольная (ЗУГ), ПОУГ и псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ)). В частности, в исследовании Bechmann et al. было выявлено, что более тонкие роговицы встречаются у пациентов с ПЭГ и ПОУГ по сравнению с таковыми у пациентов с ЗУГ и в здоровой популяции [10]. Вместе с тем в исследовании S. Muhsen et al. (2018) было установлено, что ЦТР у пациентов с ЗУГ значительно тоньше, чем при других типах глаукомы и в контрольной группе [11].
По данным М. Simsek et al. (2018), толщина ЦТР увеличивается в течение 1-й нед. после трабекулэктомии и, как правило, возвращается к первоначальным значениям в течение 1 мес. после оперативного лечения [12]. При назначении медикаментозного лечения пациентам с глаукомой у них отмечается изменение значений ЦТР в сторону понижения. Изменение показателей общей толщины роговицы авторы связывают с влиянием содержащегося в гипотензивных препаратах консерванта (в частности, бензалкония хлорида) на регенеративный потенциал лимбальных стволовых клеток и, как следствие, на толщину эпителиального слоя. Таким образом, авторы обращают внимание на токсическое влияние консерванта на эпителиальные клетки, приводящее к дисфункции и истощению лимбальных клеток, и считают наиболее целесообразным применение в лечении глаукомы бесконсервантных лекарственных форм [13]. Снижение показателя ЦТР под влиянием терапии аналогами простагландинов (АП) отмечалось и в более поздних исследованиях [14–17]. Следует отметить, что в научной литературе описывается снижение ЦТР под влиянием медикаментозного лечения не только АП (в т. ч. простамидом — биматопростом) и их комбинацией с тимололом, но и местными ингибиторами карбоангидразы (ИКА) и бета-адреноблокаторами (ББ) [18, 19].
В то же время Р. Tsikripis et al. (2013) обнаружили, что длительное (более 3 лет) применение АП (в т. ч. в фиксированной комбинации с тимололом) приводило к достоверному увеличению биомеханических показателей роговицы — ЦТР и корнеального гистерезиса (КГ). Изменения биомеханических свойств роговицы авторы связывают с влиянием АП на фибробласты роговицы посредством увеличения матричных металлопротеиназ и сокращения различных типов коллагена и, как следствие, изменения формы роговицы. При этом авторами отмечено более значимое увеличение ЦТР в течение 3-летнего периода наблюдения в группе латанопроста [20]. Учитывая данные результаты проспективного исследования, авторы подчеркивают необходимость оценки КГ для получения более точных и надежных значений ВГД (в отрицательной статистически значимой корреляции) и достижения лучших результатов лечения. При этом показатель фактора резистентности роговицы (ФРР) не претерпевал значимых изменений и оставался стабильным. В то же время S.Tejwani et al. (2019) не обнаружили статистически значимых изменений показателей биомеханических свойств роговицы на фоне проводимого медикаментозного и хирургического лечения [21]. Таким образом, на сегодняшний день имеются противоречивые научные данные относительно влияния гипотензивных препаратов на показатели ЦТР, что требует дальнейшего изучения.
По мнению К. Sperlich et al. (2017), важно учитывать возрастные особенности структуры роговицы. В частности, авторами был предложен коэффициент поправки уровня измеренного ВГД с учетом возрастного изменения модуля упругости роговицы. По их мнению, без учета возрастных изменений ошибка в измерении может достигать 10 мм рт. ст. [22]. Кроме того, группой авторов было показано, что у лиц с высокой степенью миопии роговица имеет большую эластичность и более подвержена деформации в ходе измерения ВГД [23]. Вышеперечисленные факторы и индивидуальные различия в биомеханических свойствах роговицы могут приводить к неточностям в измерении ВГД [24].
Различия показателя ЦТР в норме и при глаукоме
Согласно данным исследования В.Н. Алексеева (2009) толщина роговицы в норме колеблется от 459 до 653 мкм [25]. Средняя толщина роговицы в центре составляет 553,3±21,11 мкм (наиболее часто встречающаяся ЦТР варьирует в диапазоне от 510 до 580 мкм), что соответствует показателям ВГД 17,7±2,11 мм рт. ст. Отклонение величины ЦТР на каждые 10 мкм приводит к изменению показателей ВГД на 0,71 мм рт. ст. Была также выявлена зависимость течения глаукомного процесса от толщины роговой оболочки. У больных с толщиной роговицы менее 500 мкм частота встречаемых далекозашедших и терминальных стадий, при прочих равных условиях, была намного выше (43,67%), чем в группе с большими показателями ЦТР (35,0%) [25]. В исследовании М.В. Васиной (2010) далекозашедшая стадия ПОУГ встречалась чаще у больных с толщиной роговицы меньше 520 мкм (в 32%). Полученные данные повышенного ВГД, по мнению автора, необходимо соотносить с показателями ЦТР, т. к. при толстой роговой оболочке это может приводить к гипердиагностике и необоснованному назначению лечения, а при тонкой роговице ведет к позднему выявлению глаукомы и некорректному медикаментозному ведению пациента [26].
ЦТР как фактор риска развития глаукомы
Согласно исследованию Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS, исследование лечения глазной гипертензии) тонкая роговица рассматривается как фактор риска развития глаукомы [27]. Однако более поздние исследования поставили под сомнение значение тонкой роговицы как фактора риска [28]. В метааналитическом исследовании R. Gaspar et al. (2017) также указывают на неоднозначные результаты исследований последних лет относительно истинного значения ЦТР как фактора риска развития глаукомы. Так, некоторые исследования подтверждают, что тонкая ЦТР является фактором риска развития глаукомы [27–30], а в других не обнаружено статистически значимой корреляционной разницы между значениями ВГД и ЦТР [31]. Вместе с тем, согласно данным R. Gaspar et al. (2017), значения ЦТР значительно ниже у пациентов с глаукомой по сравнению с таковыми в контрольной группе. Авторы подчеркивают влияние ЦТР на результаты тонометрии, не относя данный параметр к числу самостоятельных факторов риска заболевания [32]. ЦТР может служить индикатором анатомических особенностей и свидетельствовать об эластичности и растяжимости тканей глазного яблока [30]. В ряде исследований была выявлена корреляция ЦТР с глаукомными структурными изменениями диска зрительного нерва (ДЗН) [33].
Корнеальный гистерезис как показатель биомеханических свойств роговицы
В настоящее время в практике активно применяется анализ офтальмотонуса с учетом биомеханических свойств глаза, выполняемый на приборе Ocular Response Analyzer (ORA, анализатор биомеханических свойств глаза). Показатели истинного уровня ВГД, как предполагается, менее подвержены влиянию ЦТР по сравнению c таковыми при аппланационной тонометрии по Гольдману (ГАТ), а именно: получаемый при исследовании дополнительный параметр — КГ является маркером индивидуальных вязкоэластических свойств глаза, связанным в т. ч. с упругостью роговицы. Значение КГ отражает способность ткани роговицы поглощать и выделять энергию во время двунаправленного уплощения. Согласно полученным данным КГ — параметр изменчивый, он значительно ниже у пациентов с глаукомой по сравнению с таковым у здоровых лиц группы контроля, имеет тенденцию к уменьшению в зависимости от стадии ПОУГ, что согласуется с результатами других исследований [35]. Поскольку прибор ORA является бесконтактным тонометром [31, 34, 35], параметры, измеряемые этим устройством, могут быть более точными, чем таковые, измеряемые путем ГАТ [31, 35]. Тот факт, что КГ теоретически не подвержен влиянию ЦТР [34–36] и показывает большую изменчивость в общей популяции, очень важен, т. к. он может стать ценным инструментом, например, для оценки риска глаукомы или даже для определения прогноза. Кроме того, в настоящее время клинические данные указывают только на то, что низкие значения КГ (как и низкие значения ЦТР) являются факторами риска развития глаукомы [37]. Полученные в другом исследовании данные показали, что при всех типах глаукомы, в т. ч. ПОУГ, ЗУГ, глаукоме нормального давления (ГНД), врожденной глаукоме, значения КГ ниже, чем у здоровых лиц, а следовательно, КГ является важным показателем риска или прогрессирования глаукомы, предусматривающим смену тактики ведения пациентов. Более низкие значения КГ связаны с более тонким слоем нервных волокон сетчатки (СНВС), большим объемом экскавации и степенью повреждения ДЗН. Кроме того, низкие значения КГ также ассоциировались с изменениями полей зрения. Отмечено, что КГ может изменяться с изменениями уровня ВГД: КГ увеличивается при снижении уровня ВГД и уменьшается при повышении офтальмотонуса [38]. В большинстве клинических исследований было показано снижение КГ, как и ЦТР, после рефракционной хирургии, что также следует принимать во внимание при обследовании таких пациентов на глаукому. Таким образом, КГ используется в качестве прогностического фактора риска развития глаукомы [39] и может помочь оценить истинное значение ВГД, независимо от состояния ЦТР. Рядом авторов была выявлена корреляционная зависимость уровня КГ от глаукоматозных изменений ДЗН [40, 41]. Предполагается, что роговица, склера и решетчатая пластина имеют сходные биомеханические характеристики, и КГ представляет собой ответ всей стенки глазного яблока, а не только роговицы [42, 43]. Было высказано предположение, что КГ может косвенно характеризовать меру податливости решетчатой пластинки склеры [44] и является самостоятельным фактором риска прогрессирования глаукомы даже при нормализованном ВГД [43]. КГ значительно ниже у пациентов с ГНД в сравнении с таковым у здоровых лиц [45]. В исследовании К. Park et al. (2018) было выявлено значительное снижение значений КГ и ФРР при далекозашедших стадиях глаукомного процесса. Низкие значения КГ и ФРР коррелировали с выраженностью структурных и функциональных изменений, связанных с глаукомой. В то же время у нормальных субъектов не было значимой связи между биомеханическими свойствами роговицы и параметрами ДЗН [33]. Таким образом, КГ может быть связан с биомеханическими характеристиками решетчатой пластинки и перипапиллярной склеры, которые могут влиять на толерантность зрительного нерва к глаукоматозному повреждению [40, 41].
Интересно последнее исследование McCafferty et al. (2019), которые оценивали измерения уровня ВГД, полученные с помощью призмы аппланационного тонометра Гольдмана и модифицированной призмы Гольдмана, и анализировали различия измерений в зависимости от показателей ЦТР и КГ. Модифицированная призма Гольдмана представляет собой призму аппланационного тонометра Гольдмана (CATS, correcting applanation tonometry surface) с модифицированной аппланационной поверхностью. Удлинение призмы, по мнению авторов, необходимо для устранения погрешности при измерении ВГД, связанной с толщиной роговицы. Снижение влияния биомеханических свойств роговицы, а также стабильности слезной пленки (которая также, по мнению авторов, вносит свой вклад в точность измерений) достигается путем повторения кривизны поверхности тонометра с кривизной роговицы, минимизируя внутреннее напряжение роговицы во время аппланации. Кроме того, в исследовании было показано, что призма CATS имеет пониженную чувствительность к искривлению роговицы, связанному с астигматизмом [46]. Повышенная точность измерений при помощи модифицированной призмы была продемонстрирована при прямом клиническом сравнении давления внутрикамерного датчика во время хирургического вмешательства [46]. Авторами была выявлена корреляционная зависимость уровня ВГД, измеренного при помощи как стандартной, так и модифицированной призмы Гольдмана (особенно в тонкой ( 600 мкм) роговице), от показателей ЦТР и КГ. Опираясь на данные исследования, авторы предполагают повышение точности измеренного уровня ВГД при помощи модифицированной призмы за счет минимизации влияния биомеханических свойств роговицы на результаты измерения, а также допускают, что этот прогресс в технологии ГАТ может способствовать ее использованию в качестве стандарта медицинской помощи при диагностике и лечении заболеваний, связанных с повышенным ВГД, в т. ч. в детской практике и у лиц после рефракционных вмешательств [39]. Клиническое значение КГ в диагностике и мониторировании глаукомы, вероятнее всего, станет более значимым в будущем при накоплении клинического материала и его анализе [39].
Влияние ЦТР при разных методах тонометрии
Следует отметить, что современная офтальмология располагает достаточно большим спектром методов измерения ВГД: от скрининговых методов контроля через веки до анализатора биомеханических свойств глаза. Однако реально доступными и чаще используемыми методами измерения ВГД в практическом здравоохранении России сегодня являются тонометрия по Маклакову и пневмотонометрия. Согласно данным исследования В.Н. Алексеева тонометрия по Маклакову является достоверным методом контроля офтальмотонуса, результаты которого значительно меньше зависят от свойств роговицы, чем результаты бесконтактной тонометрии, и практически совпадают с результатами ГАТ [25]. В сравнительных исследованиях было также обнаружено наименьшее влияние ЦТР на показатели тонометрии при ГАТ [47] и наибольшее при бесконтактной тонометрии [48], что сопоставимо с динамической контурной тонометрией [4]. Кроме того, было выявлено отсутствие влияния ЦТР на показатели тонометрии при измерении ВГД методом Tonopen ввиду маленькой площади контакта с роговицей [4,48], данный метод оптимален при отеках, искривлениях, рубцах роговицы.
Состояние ЦТР после рефракционных вмешательств
В последнее десятилетие нашли широкое распространение кератотомические и эксимерлазерные рефракционные операции на роговице. В результате этих вмешательств происходит изменение биомеханических свойств роговицы, уменьшение ее толщины, меняются рефракция глаза, а также показатели измеренного ВГД. В связи с этим возникает необходимость правильно оценивать показатели ВГД у пациентов, перенесших рефракционные операции. Истончение роговицы после эксимерлазерной операции закономерно приводит к искажению результатов измерения уровня тонометрического ВГД в сторону его занижения, что необходимо учитывать при диспансерном наблюдении по поводу глаукомы. Следует иметь в виду, что чем выше степень миопии, тем больше истончается роговица при проведении эксимерлазерной операции. При гиперметропии вне зависимости от степени уменьшение роговицы в центре после рефракционного вмешательства незначительно [26].
ЦТР и стадия глаукомы
Интересно исследование S. Muhsen et al. (2018), которые, изучив связь между ЦТР и характеристиками повреждения зрительного нерва (соотношение экскавации, среднее отклонение полей зрения и СНВС) у пациентов с глаукомой, обнаружили, что ЦТР отрицательно и значительно коррелирует с соотношением экскавации: чем тоньше роговица, тем выше это соотношение. Также была выявлена значительная положительная корреляция между ЦТР и средним отклонением полей зрения: чем тоньше роговица, тем более выражены дефекты полей зрения. Наконец, была зафиксирована положительная корреляция между ЦТР и толщиной СНВС — чем тоньше роговица, тем тоньше СНВС. Никакой существенной корреляции между ЦТР и офтальмотонусом обнаружено не было. Это подчеркивает важность того, что измерение ЦТР должно входить в стандарты исследований у всех пациентов с глаукомой, поскольку оно помогает выявить пациентов с худшим прогнозом и, следовательно, может указывать на необходимость их более агрессивного ведения и более внимательной ранней диагностики [11]. Так, В.В. Li et al. (2018) выявили различия биомеханических параметров в глазах с прогрессирующим и непрогрессирующим изменением полей зрения при ГНД. Предполагается, что чем легче деформируется роговица, тем меньше толерантность склеры и решетчатой пластины к подъему уровня ВГД, что делает ДЗН более подверженным глаукоматозным изменениям [49].
До настоящего времени в офтальмологии не определены оптимальные стандарты по перерасчету ВГД с учетом состояния ЦТР. В клинической практике рекомендуется программа для расчета «целевого» уровня ВГД (Балалин С.В., 2014) с учетом влияния факторов риска прогрессирования глаукомы. Разработанные для определения толерантного и «целевого» уровней давления математическая модель, итоговая таблица и компьютерное программное обеспечение позволяют у больных ПОУГ в 37% случаев обнаруживать интолерантные значения офтальмотонуса в пределах границ среднестатистической нормы ВГД, своевременно определять показания и переходить от медикаментозной терапии к более эффективным методам лечения: лазерным или хирургическим операциям [50].
Заключение
На показатели ЦТР может влиять множество факторов, включая этническую принадлежность, возраст, пол, медикаментозное лечение глаукомы и ее разновидность. Помимо этого, толщина ЦТР подвержена физиологическим колебаниям в течение суток. Кроме того, существует разница в измерении ЦТР различными типами устройств, неодинаково влияние ЦТР на результаты при применении разных видов тонометрии. Между тем ЦТР оказывает достоверное влияние на результаты аппланационных методов тонометрии, что может искажать результаты измерений, приводя к несвоевременной диагностике ПОУГ и недостаточно адекватной гипотензивной терапии.
Ранее высказанные предположения относительно возможности влияния ЦТР на показатели аппланационной тонометрии подтверждаются в научных исследованиях и клинической практике. Однако предпринятые попытки корректировать значения офтальмотонуса в соответствии с показателями ЦТР пока имеют противоречивые результаты. Так, было показано, что коррекционные таблицы для оценки уровня ВГД в зависимости от ЦТР неэффективны как прогностические модели для пациентов с глаукомой. ЦТР является лишь одним из источников погрешностей измерения, одной лишь поправки на нее недостаточно для коррекции ВГД, позволяющей получить клинически эффективную прогностическую модель глаукомы. Вероятно, решить эту проблему возможно с учетом взаимодействия этого показателя с некоторыми другими биомеханическими свойствами роговицы, принимая во внимание индивидуальные особенности роговичной ткани, такие как эластичность и вязкость.