условно патогенные анаэробные микроорганизмы у мужчин что это такое
Роль условно-патогенная микрофлора в развитии воспалительных заболеваний мочеполовых органов мужчин и женщин.
Можно выделить несколько групп микроорганизмов, которые могут колонизировать мочеполовые органы человека:
Кишечные микроорганизмы (толстого кишечника и прямой кишки): кишечная палочка (Escherichia coli), энтерококк (Enterococcus species), амебиаз (Entamoeba histolytica). Инфицирование происходит при анально-генитальных контактах или заносом женщинами из прямой кишки из-за анатомической близости ануса и влагалища.
По течению инфекционного процесса различают:
Как протекают инфекционные воспалительных заболеваний мочеполовых органов мужчин и женщин, обусловленные условно-патогенной микрофлорой.
У мужчин, в ряде случаев, развиваются баланопоститы или уретриты, самоизлечивающиеся в 30-40% случаев. Но при наличии хронического простатита, ранее перенесенных половых инфекций, приведших к частичному повреждению слизистой уретры (хламидийная и гонококковая инфекция), злоупотреблении местными антисептиками (ожог уретры) у мужчин развивается персистенция (стойкое носительство) и развитие заболеваний, как острых, так и хронических, требующих индивидуального лечения (хронические баланопоститй и уретриты, острые эпидидимиты, нарушение качества спермы).
У женщин стойкое носительство условно-патогенной микрофлорой, проявляется латентным и торпидным течением инфекционного процесса (хронические уретриты, кольпиты, эндоцервициты). Инфицирование условно-патогенной микрофлорой происходит при половых контактах; чем больше половых контактов у женщины, тем больше риск ее инфицирования. Персистенция опасна для женщины в эпидемиологическом плане (заражение половых партнеров), значительной вероятностью инфекционных осложнений при различных гинекологических вмешательствах (аборты, инструментальные обследования) и при беременности (инфицирование плода и новорожденного). Наиболее часто под влиянием условно-патогенной микрофлоры происходит снижение количества нормальной микрофлоры влагалища со сдвигом вагинального рН в щелочную сторону. При этом возникает либо бактериальный вагиноз, вызванный анаэробной микрофлорой, либо аэробный вагинит, вызванные аэробной микрофлорой, которые опасны для женщины развитияем воспалительных заболеваний органов малого таза, вульвовагинитов, циститов, нарушений течения беременности.
Инфицирование условно-патогенной микрофлорой происходит:
— при половых контактах, ( в том числе и орально-генитальный и анально-генитальный ), являющихся наиболее частой причиной инфицирования условно-патогенной микрофлорой;
Нормальная микрофлора мочеполовых органов человека.
Частота выявления в передней уретре здорового мужчины: Staphylococcus epidermidis 50-100%, Staphylococcus aureus 0-5%, Streptococcus mitis 25%, Enterococcus faecalis 25%, Neisseria sp. 25%, Enterobacteriaceae (Escherichia coli) 25%, Proteus sp. 25%, Pseudomonas aeruginosa 0-5%, Bacteroides sp. 25%, Corynеbacteria 25%.
Частота выявления во влагалище здоровой женщины: Staphylococcus epidermidis 50-100%, Staphylococcus aureus 25%, Streptococcus mitis 25%, Enterococcus faecalis 25%, Streptococcus pneumoniae 0-5%, Streptococcus pyogenes 0-5%, Neisseria sp. 25%, Neisseria meningitidis 25%, Enterobacteriaceae (Escherichia coli) 25%, Proteus sp. 25%, Bacteroides sp. 0-5%, Lactobacillus sp. 50-100%, Corynebacteria 25%, Mycoplasmas 25%.
Записаться на лечение и обследование можно по тел.+7-921-577-20-60.
Дисбиоз урогенитального тракта (Андроскрин)
Описание исследования
Дисбиоз – это нарушение равновесия микрофлоры, заселяющей в норме урогенитальный (мочеполовой) тракт.
В рамках данного теста проводится количественное и качественно исследование представителей микрофлоры мочеполового тракта мужчин. Для этого применяется метод полимеразной цепной реакции с наблюдением за процессом в режиме реального времени.
Тест проводится для выявления микроорганизмов:
Подготовка к исследованию
При подготовке к тестированию необходимо учесть следующее:
После применения антибактериальных средств тестирование целесообразно проводить:
Показания к исследованию
Интерпретация исследования
Результат исследования предоставляется на бланке лаборатории. Он отражает количественную и качественную характеристики микрофлоры урогенитального тракта.
Единицей измерения количества специфических фрагментов ДНК служит отношение степени десятичного логарифма к общей микробной массе (Lg(×/ОМБ). Количественные показатели определяются по следующим микроорганизмам:
Качественное определение в выражениях «обнаружено» или «не обнаружено» выдается по следующим видам микрофлоры:
Нижеследующий пример отражает конкретный результат исследования и содержит в графе «нормы интерпретации» референсные значения:
Ф.И.О.: Иванов Петр Петрович Пол: м Год рождения: 01.01.0000
Дата исследования: 12.12.0000
Исследование
Результат
Нормы интерпретации
Примечание
[82] Дисбиоз урогенитального тракта (Андроскрин)
Условно-патогенная микрофлора
В организме существует множество бактерий, которые находятся с человеком в разных взаимоотношениях. Большую часть микрофлоры (микробиоценоза) представляют микроорганизмы, которые сосуществуют с человеком на основе симбиоза. Иными словами, основная масса микробов получает от человека пользу (в виде постоянной температуры и влажности, питательных веществ, защиты от ультрафиолета и так далее). В то же время эти бактерии сами приносят пользу, синтезируя витамины, расщепляя белки, соперничая с болезнетворными микроорганизмами и выживая их со своей территории. И одновременно с такими полезными бактериями у человека есть «сожители», которые в небольших количествах не приносят существенного вреда, но при определенных условях становящиеся болезнетворными. Такую часть микробов называют условно-патогенной микрофлорой.
Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) желудочно-кишечного тракта борются за свое выживание, поэтому их поколения вырабатывают устойчивость к конкурентной нормальной флоре. Лакто– и бифидобактерии в процессе жизнедеятельности производят вещества, сходные с антибиотиками по своему действию. Кроме того, сам организм, благодаря иммунной системе сдерживает размножение болезнетворных бактерий. Прием алкоголя и табакокурение, не говоря уже о наркомании, нервные стрессы, физические перегрузки, возрастные изменения, физиологическое несовершенство лимфатической системы (у маленьких детей), различные заболевания (в первую очередь – вирусного происхождения) – все это нарушает нормальный баланс микрофлоры в желудочно-кишечном тракте, приводит к гибели полезных микроорганизмов. Природа не терпит пустоты, и на смену погибшим полезным бактериям приходят условно-патогенные. С этого момента начинается развитие дисбиоза и дисбактериоза. Если же бывшие условно-патогенными, а теперь ставшие болезнетворными, бактерии покидают свое привычное место жительства, проникая через тканевые барьеры, то развивается оппортунистическая инфекция.
Состав условно-патогенной микрофлоры
Нормофлора у каждого человека индивидуальна по своему составу. То же самое касается и условно-патогенной микрофлоры, как части нормального биоценоза. Да-да! Несмотря на свою пагубную деятельность, условно-патогенные микроорганизмы нужны нормальной микрофлоре. Бактерии живут по принципу: «Что нас не убивает, то делает сильнее». То есть, постоянно соперничая за место, наши полезные бактерии становятся более выносливыми, вырабатывают «навыки» борьбы с УПМ на генном уровне. То же самое происходит и с остальной иммунной системой. Так что, можно сказать, что даже условно-патогенные микробы нужны нашему организму в качестве своеобразного «тренера» иммунитета.
К условно-патогенным микроорганизмам желудочно-кишечного тракта относится практически все семейство Enterobacteriaceae. Сюда входят клебсиелла пневмония, энтеробактеры (аэрогенес и клоацеа), цитробактер фреунди, протеи. Предельно допустимой нормой для семейства энтеробактерий в ЖКТ является показатель в 1000 микробных единиц. Из семейства стафилококков в кишечнике обитают на постоянной основе негемолитические формы стафилококка, количество которого может достигать в норме 10 000 микроорганизмов на 1 гкала. Гемолитических форм, то есть растворяющих эритроциты, в кишечнике в норме быть не должно вообще. Из УПМ очень большое количество бактероидов (фрагилис, например), можно встретить в толстом отделе кишечника. Эти бактерии принимают участие в жировом (липидном) обмене. Но их количество не должно выходить за пределы 10 9 колониеобразующих единиц, то есть отдельных особей, в1 г кала. В кишечнике можно также встретить небольшое количество стрептококков, которые помимо антагонистических (враждебных) свойств несут также и полезную нагрузку в нашем организме – они стимулируют выработку иммуноглобулинов, а также активно подавляют патогенных бактерий типа сальмонелл, шигелл.
Среди представителей нормофлоры также есть микроорганизмы, способные вызывать дисфункции кишечника. То есть, собственно эти бактерии относят к условно-патогенным, но тем не менее, их полезные свойства преобладают над патогенными. Такими бактериями являются энтерококки фекалис и фециум.
Из представителей условно-патогенной микрофлоры желудочно-кишечного тракта есть и такие, которые весьма редко, но все же могут вызывать заболевания. К таким можно отнести вейлонелл и фузобактерий. Их локализация, преимущественно, ограничена ротовой полостью. Но при попадании в кишечник, по данным некоторых ученых, они могут вызывать разного рода воспаления. Сведения о роли этих микробов в возникновении заболеваний ЖКТ весьма разрозненные и поэтому врачи, в лабораторных исследованиях причин дисбактериозов, особого внимания на них не обращают.
В отличие от вейлонелл и фузобактерий, хеликобактер пилори изучен довольно неплохо. Ему было отведено большое внимание в последнее время в связи с тем, что средой обитания он избрал желудок. Гастриты, язвенная болезнь желудка инфекционной природы в первую очередь связывается именно с хеликобактером. Лечение и приведение концентрации этого микроба к норме – довольно сложный процесс. Основная сложность терапии – высокая устойчивость хеликобактера к антимикробным препаратам. Еще бы – ведь он обитает в среде с повышенной кислотностью и через него проходят все лекарственные препараты. Какие должны быть защитные механизмы у бактерии, чтобы не только выживать, но и прекрасно себя чувствовать в подобных условиях!
Для того чтобы сдерживать патогенные свойства УПМ организму необходима помощь. Человек должен понимать, что его здоровье – в его же руках. Какими бы замечательными антагонистическими свойствами ни обладали наши эшерихии, бифидобактерии и лактобактерии, им нужна наша помощь, которая заключается в разумном подходе к образу жизни, и в первую очередь – к питанию.
Микрофлора урогенитального тракта у мужчин, обследованных по поводу хронического простатита
Лечение хронической воспалительной патологии урогенитального тракта у мужчин всегда было непростой задачей в урологии. Лечение по поводу этих заболеваний, особенно осложненных нарушением фертильности, сексуальной дисфункцией, синдромом тазовых болей, может быть успешным, если производится индивидуально и базируется на знании этиологии воспалительного процесса, иммунореактивности на данный воспалительный процесс и морфо-функциональные изменений в тазовых органах.
В широкой врачебной практике в настоящее время при диагностике этиологического фактора воспалительной патологии урогенитального тракта акцент делается на выявление инфекций передаваемых половым путем. Целью данного исследования является демонстрация значимости других, не менее важных, этиологических факторов, а также места ИППП в патогенезе данной группы воспалительных заболеваний. Инфекционный воспалительный процесс в урогенитальном тракте возникает по двум механизмам.
В первом случае вирулентная ИППП вызывает клинически и лабораторно идентифицируемый уретрит, который в дальнейшем приводит к возникновению восходящего воспалительного процесса. Патогенетическая роль инфекции передаваемой половым путем в данном случае очевидна: при исследовании отделяемого из уретры, секрета предстательной железы, семенной жидкости выявляется достоверное увеличение количества лейкоцитов и ИППП; первично воспалительный процесс начинается с клиники уретрита. Пациенты с воспалительным процессом такого характера чаще всего находятся на лечении в кожно-венерологических диспансерах, когда помимо острого венерического заболевания имеется клиника простатита.
Второй механизм более сложный. Возникновению инфекционного воспалительного процесса в урогенитальном тракте в данном случае предшествуют определенные предрасполагающие факторы.
Выделим несколько основных групп:
При развитии инфекционного процесса в урогенитальном тракте по данному механизму отсутствует какая-либо клиника уретрита, в исследованиях отделяемого из уретры будет отсутствовать достоверное увеличение количества лейкоцитов, в соскобах из уретры будет значительно реже выявляться ИППП, однако у пациентов будет присутствовать клинически и лабораторно идентифицируемый воспалительный процесс в простато-везикулярном комплексе или в органах мошонки.
При наличии вышеуказанных предрасполагающих факторов инфицирование урогенитального тракта банальной бактериальной микрофлорой принципиально возможно двумя путями: трансуретральным и гематогенным.
Гематогенным путем инфицирование чаще всего происходит из очагов хронической инфекции при сопутствующей ЛОР- патологии, заболеваниях, имеющих широчайшее распространение у населения; при заболеваниях прямой кишки с хроническими запорами, геморрое ( особенно при частых обострениях). Инфицирование по данному пути чаще всего происходит тогда, когда в предстательной железе уже имеются выраженные структурные изменения ( конгестия, кальцинаты, ДГПЖ ).
Более значим трансуретральный путь инфицирования вторичной бактериальной микрофлорой.Следует выделить 4 основных источника бактериального инфицирования.
Таблица микроорганизмов, наиболее часто встречающихся в половых органах у женщин при воспалительных заболеваниях, вызванных влагалищной гарднареллой и неспорообразующими бактериями. ( сборник трудов УрНИИДВиИ, 1985 год )
Виды микроорганизмов.
Морфологические особенности.
Коккобациллы одиночные, парные, полиморфные
Негонококковые уретриты у мужчин: этиология и обоснование этиотропной терапии
Термин «негонококковые уретриты» (НГУ) впервые был предложен в 1954 г. для обозначения случаев воспаления уретрального канала, вызванного иной, чем гонококк, инфекцией. До этого происхождение всякого уретрита считали гонококковым, а случаи отсутствия в м
Термин «негонококковые уретриты» (НГУ) впервые был предложен в 1954 г. для обозначения случаев воспаления уретрального канала, вызванного иной, чем гонококк, инфекцией. До этого происхождение всякого уретрита считали гонококковым, а случаи отсутствия в материале из уретры гонококка объясняли диагностическими трудностями.
Статистические данные свидетельствуют о том, что НГУ является широко распространенным заболеванием, как в Российской Федерации, так и за рубежом. Если в 1996 г. в США частота выявления НГУ составила 2 млн случаев за год (S. O. Aral и соавт., 1999), то к 2000 г. она уже выросла до 3 млн случаев за год (CDC, 2000). В мире, по суммарной оценке, регистрируют около 50 млн случаев НГУ в год (S. O. Aral и соавт., 1999). Только по официальным данным, НГУ в России ежегодно заболевают около 350 тыс. человек, однако эти цифры явно занижены из-за недостаточной регистрации инфекций, вызывающих НГУ.
Этиологические факторы НГУ
Негонококковые уретриты у мужчин могут быть вызваны самыми разнообразными возбудителями, включая облигатные патогены, такие как Chlamydia (C.) trachomatis или Mycoplasma (M.) genitalium, и условно-патогенные микроорганизмы, например другие микоплазмы, в частности Ureaplasma (U.) urealyticum. Причиной НГУ могут быть также вирусы и простейшие.
Роль хламидий в возникновении НГУ. В 70–80-е гг. прошлого века считалось, что около 50% и более случаев НГУ вызваны хламидийной инфекцией. Исследования последующих десятилетий продемонстрировали существенное снижение частоты уретритов у мужчин, вызванных C. trachomatis, — до 20% и менее (M. Shahmanesh, 2001; М. А. Гомберг и соавт., 2002; C. S. Bradshaw и соавт., 2006). В то же время в течение последних лет в Российской Федерации заболеваемость урогенитальной хламидийной инфекцией вышла на первое место среди всех бактериальных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). В нашей стране, начиная с 2004 г., это вторая по распространенности регистрируемая ИППП после трихомониаза.
Уретриты, вызванные С. trachomatis, проявляются обычно скудной клинической симптоматикой, но могут сопровождаться, хотя это нетипично, и признаками острого воспаления, сходными с теми, которые характерны для гонореи.
Роль генитальных микоплазм в возникновении НГУ. Установлено, что человек является естественным хозяином 13 видов микоплазм, из которых возможными возбудителями НГУ могут являться M. hominis, M. genitalium и U. urealyticum. Кроме этих видов микоплазм в урогенитальном тракте также обнаруживают M. fermentans, M. primatum, M. pirum, M. spermatophilum, M. penetrans, M. pneumoniae. Их роль и взаимодействие с организмом человека сегодня активно исследуются, но пока их значение в возникновении уретритов у мужчин не вполне ясно. Так, S. Sharma и соавторы (1998), используя полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в дополнение к бактериологическому исследованию, выявили M. pneumoniae у мужчин, которые болели рецидивирующим уретритом и предъявляли жалобы на боль в области уретры и предстательной железы.
Вопрос о роли генитальных микоплазм в этиологии НГУ остается нерешенным из-за широкого распространения этих микроорганизмов и их частого выявления у лиц, не имеющих клинической симптоматики. Мнения исследователей по данному вопросу расходятся. Одни авторы склонны относить микоплазмы к облигатным патогенам, вызывающим уретриты, цервициты, простатиты, послеродовые эндометриты, пиелонефриты, бесплодие, различную патологию беременности и плода. Соответственно, по мнению этих авторов, следует добиваться эрадикации микоплазм в случае их выявления. Другие считают, что микоплазмы являются условно-патогенной флорой урогенитального тракта, и лишь при определенных условиях способны вызывать инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов. Большинство зарубежных авторов относят все микоплазмы, за исключением M. genitalium, к условно-патогенной флоре. Именно поэтому в МКБ-10 таких заболеваний, как «микоплазмоз», «уреаплазмоз» или «уреаплазменная инфекция», не зарегистрировано. По мнению многих исследователей, из микоплазм без всяких оговорок к числу патогенов, способных вызывать уретриты, можно отнести только M. genitalium. Однако опыты на экспериментальных моделях, эксперименты по аутоинокуляции культуры U. urealyticum, а также изучение иммунного ответа макроорганизма доказывают участие этих прокариотов в возникновении НГУ. Статистические исследования установили достоверную корреляцию между наличием в мазках из уретры уреаплазмы и хроническими НГУ, в то же время не выявлено достоверной взаимосвязи U. urealyticum c острыми НГУ (P. Horner, 2001). Также не доказана роль U. parvum в возникновении уретритов.
Показатели инфицированности урогенитального тракта микоплазмами весьма разноречивы и среди сексуально активного населения варьируют от 10 до 50%. У больных с НГУ U. urealyticum выделяют в 20–34% и выше (В. И. Кисина, 2002). Уреаплазмы, как правило, обнаруживают у людей, ведущих активную половую жизнь, а наиболее часто эти микроорганизмы выявляют у лиц, имеющих трех и более половых партнеров. Обобщенные данные об эпидемиологии M. genitalium были представлены David Taylor-Robinson (2001) на основе анализа работ 19 наиболее авторитетных исследователей, согласно которым эти микроорганизмы выделяли в 10–50% среди больных НГУ и у 0–17,7% здоровых лиц. Позже N. Dupin и соавторами (2003) было показано, что исчезновение этих микроорганизмов из уретры сопровождается разрешением уретрита, и наоборот — рецидив заболевания может быть связан с использованием препаратов, недостаточно активных в отношении M. genitalium.
Клиническая картина уретрита, при котором обнаруживаются микоплазмы, так же как при инфицировании хламидиями, не имеет патогномоничных симптомов. M. genitalium чаще обнаруживают у лиц с хроническими уретритами, вероятной причиной рецидивирования которых она является. L. Mena и соавторы (2002) показали, что пациенты с M. Genitalium-ассоциированными уретритами в меньшей степени, чем больные с гонококковыми уретритами, предъявляют жалобы на дизурию и выделения, а выделения у них гораздо реже носят гнойный характер.
Как и в большинстве случаев выявления условно-патогенной флоры, для микоплазм выделяют ряд факторов, способствующих развитию инфекционно-воспалительных процессов. Наиболее важными из них являются иммунные нарушения, изменения гормонального статуса, массивность колонизации, ассоциации с другими бактериями. Все эти факторы следует учитывать при выборе тактики ведения таких больных.
Роль аэробной и анаэробной сапрофитной флоры в возникновении НГУ. Роль различной сапрофитной флоры при НГУ весьма спорна. С одной стороны, очевидно, что часто высокие уровни колонизации этими бактериями урогенитального тракта обнаруживаются у мужчин с уретритом, но, с другой стороны, нередко такие же высокие показатели колонизации выявляются у мужчин без признаков воспаления. Можно предположить, что в ряде случаев отдельные представители условно-патогенной флоры или их ассоциации благодаря определенным условиям способны стать возбудителями уретрита, а в иных ситуациях они могут поддерживать воспаление, инициированное другими факторами.
Исследования пациентов с НГУ показали, что это заболевание может быть проявлением мочевой инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, основную роль в которой играют грамотрицательные микробные агенты — Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Escherichia coli и др.
(I. Schugt и соавт., 2004). Имеются также сведения об определенном значении грамположительной флоры — Staphilococcus spp., Corinebacterium spp. В таких случаях, когда роль этой флоры в возникновении НГУ вероятна, при выборе адекватной терапии необходимо определять чувствительность этих микроорганизмов к антимикробным препаратам (W. W. Li и соавт., 2003). Исследования, проведенные в начале 90-х гг. прошлого века (J. C. Lefevre и соавт., 1991), указывают на частое выявление у пациентов с уретритами Haemophilus spp., Gardnerella vaginalis, стрептококков группы В и Escherichia coli.
Возбудители кишечных инфекций привлекают к себе внимание как агенты, способные вызвать НГУ, в связи с возможностью передачи этих микроорганизмов при орогенитальных и аногенитальных контактах. На потенциальную способность энтеробактерий вызывать инфицирование уретры указывали Ю. К. Скрипкин и соавторы (1999). Как показал в своей работе В. П. Ковалык (2006), нередко НГУ, вызванные условно-патогенной флорой, являются следствием незащищенных орогенитальных и аногенитальных контактов.
При уретритах выявляются различные виды негонококковых нейссерий, причем в 85% случаев это Neisseria (N.) meningitidis (М. Maini и соавт., 1992). Вероятными путями передачи инфекции в этих случаях моут быть орогенитальный или аногенитальный половые контакты, которые имеются в анамнезе у большинства из этих пациентов. Изредка такие уретриты клинически сильно напоминают гонококковую инфекцию, сопровождаясь гнойными выделениями и значительно выраженной дизурией.
Часто при исследовании уретрального содержимого как у здоровых людей, так и у мужчин с НГУ выявляются анаэробные бактерии. Сведения о роли анаэробов в возникновении уретритов противоречивы. Большинство исследователей не нашли каких-либо свидетельств патогенной роли этих микроорганизмов. В ходе микробиологических исследований, посвященных сравнительному изучению бактериальной флоры уретры у здоровых и больных НГУ, существенных различий в этом вопросе выявлено не было. E. A. Fontaine и соавторы (1986) отмечали лишь, что Bacteroides urealyticus, возможно, причастны к небольшому количеству случаев НГУ вследствие того, что этот вид несколько чаще выявляют у мужчин с НГУ, чем у здоровых лиц.
О роли анаэробов косвенно можно было бы судить по результатам двойных слепых плацебоконтролируемых исследований по применению метронидазола, который активен в отношении этих микроорганизмов. Однако работы P. D. Woolley и соавторов (1990) показали, что применение метронидазола в дополнение к тетрациклину не позволило улучшить эффективность терапии НГУ. В то же время D. A. Hawkins и соавторы (1988), применяя метронидазол, обнаружили, что в тех случаях, когда заболевание было ассоциировано с анаэробными бактериями, положительная динамика отмечалась значительно чаще, чем в группе без анаэробов.
Кроме перечисленных представителей условно-патогенной флоры, этиологическим или ассоциированным агентом при НГУ, согласно данным литературы, оказывались Streptococcus (Str.) pneumoniae, Str. viridans, Str. mitis, Str. sanguis, Str. аnginosus, Str. agalactiae, Enterococcus faecium, N. subflava, N. perflava и N. flava, Staphilococcus (S.) aureus, S. epidermidis, Corynebacterium pseudodiphtheriae, бактерии, входящие в роды Enterobacter (Spp.), Proteus (Spp.), Branhamella (Spp.), Moraxella (Spp.), Pseudomonas (Spp.) и др.
Роль простейших в возникновении НГУ. Практически единственным представителем этой группы микроорганизмов, который может являться возбудителем уретрита, являются Trichomonas (T.) vaginalis. Они впервые были описаны Alfred Donne в 1837 г., задолго до открытия других ныне известных ИППП. Длительное время T. vaginalis рассматривали как урогенитальный патоген, вызывающий воспалительные заболевания женской половой сферы. В настоящее время доля этих простейших в этиологическом спектре НГУ у мужчин составляет, по некоторым сообщениям, до 17%. В то же время при обследовании мужчин, сексуальных партнеров инфицированных T. vaginalis женщин, трихомонады выделяли лишь в 14–60% случаев (J. N. Krieger и соавт., 1995). Трихомонадная инфекция у мужчин часто протекает бессимптомно. В случае наличия симптомов клиническая картина трихомонадной инфекции у мужчин представлена в большинстве случаев острым НГУ, как правило, коротким по продолжительности. Также простейшие выявляли у 15% больных персистирующим уретритом. Трихомонадная инфекция — одна из самых распространенных ИППП в мире: ежегодно ею заболевают около 174 млн человек (ВОЗ, 2001).
Роль вирусов в возникновении НГУ. По современным представлениям, вирус простого герпеса (ВПГ) может быть причиной возникновения уретритов (P. J. Horner, 2001). Работы, проведенные с использованием современных методов диагностики, показали, что герпетические уретриты выявляются в 42,4–46,6% случаев у мужчин, страдающих рецидивирующим генитальным герпесом (Э. С. Балуянц, 1991; Т. Б. Семенова и соавт., 2001). По данным зарубежных исследований, частота обнаружения ВПГ при уретритах колеблется от 6 до 25% (P. D. Sturm и соавт., 2004; A. A. Oni и соавт., 1997). По данным В. П. Ковалыка (2006), у 44,4% больных с НГУ, возникшими после незащищенных орогенитальных контактов, этиологической причиной уретрита является ВПГ.
В. Н. Гребенюком и соавторами (1986) отмечено, что ассоциация ВПГ с грамотрицательными бактериями усиливает патогенность каждого возбудителя и является причиной устойчивости уретритов к лечению.
По данным N. Avgustinaki и соавторов (2004), у большинства пациентов с НГУ, ассоциированными с ВПГ первого и второго типа, в анамнезе нет указаний на эрозивные поражения половых органов, характерных для генитального герпеса.
Многие эксперты рекомендуют проводить исследования на ВПГ в качестве стандартного обследования при наличии синдрома выделений из уретры.
Аденовирусы также выделяли из урогенитального тракта у мужчин. Уретриты, ассоциированные с аденовирусами, чаще всего сопровождаются появлением эрозивно-язвенных поражений гениталий, конъюнктивитом, симптомами «простуды». Кроме того, клинические особенности уретрита включают наличие меатита и симптомов дизурии (C. S. Bradshaw и соавт., 2002). Первые сообщения появились в 1985 г. — при проведении иммунофлуоресцентного исследования авторы находили аденовирусы у 11,47% пациентов (S. Anghelescu и соавт., 1985). Эпидемиологические исследования последних лет указывают на то, что выделение аденовирусов происходит чаще в осенне-зимний период и встречается у 0,33–4% пациентов, обследующихся на ИППП (P. D. Swenson и соавт., 1995; C. S. Bradshaw и соавт., 2006).
В анамнезе у всех больных имелись незащищенные орогенитальные контакты.
Лечение больных с НГУ
Для разработки индивидуального плана лечения важно учитывать такие факторы, как вид возбудителя, давность инфицирования, история предшествовавшего лечения, наличия сопутствующей патогенной и условно-патогенной флоры.
Этиотропное лечение НГУ основывается на применении антибактериальных препаратов различных групп, активных в отношении основных возбудителей НГУ — хламидий и микоплазм. Активность препаратов в отношении любой инфекции определяется минимальной подавляющей концентрацией (МПК) в исследованиях in vitro. Показатели МПК, как правило, коррелируют с результатами клинического излечения. Оптимальными препаратами считаются антибиотики с наименьшей МПК, но следует помнить о важности таких параметров, как биодоступность, способность к созданию высоких внутритканевых и внутриклеточных концентраций, переносимость и комплаентность лечения.
Для выбора схемы адекватной терапии в конкретных случаях рекомендуется лабораторное определение чувствительности выделенных культур к различным антибиотикам. Но это в основном касается выявленной сапрофитной флоры. Так, многие авторы отмечают способность микоплазм быстро приобретать устойчивость к антибактериальным препаратам при их пассировании in vitro. Следовательно, необходимо тестирование свежевыделенных от больных штаммов. Другая сложность состоит в том, что при выявлении хламидий и микоплазм чувствительность к антибиотикам in vitro необязательно коррелирует с положительным эффектом in vivo. Это может быть связано с фармакокинетикой препаратов. Все эти факторы необходимо учитывать при назначении этиотропной терапии, которая во многих случаях может являться частью комбинированной терапии, особенно при смешанных инфекциях.
Европейское руководство по ведению больных с уретритами (2001) содержит рекомендации, согласно которым следует проводить лечение НГУ по базовым и альтернативным схемам.
Из приведенных схем видно, что основными антибиотиками, рекомендованными для лечения НГУ, являются препараты тетрациклинового ряда, макролиды и фторхинолоны.
Специально разработанных официальных отечественных руководств по лечению НГУ пока нет, но существуют рекомендации по лечению отдельных разновидностей НГУ — трихомонадной, хламидийной и микоплазменных инфекций. Если обобщить рекомендации, изложенные в основных отечественных руководствах («Федеральное руководство по использованию лекарственных средств», «Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем» (под ред. акад. РАМН, профессора А. А. Кубановой), «Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи (протоколы ведения больных), изданных ЦНИКВИ), то можно представить следующие схемы этиотропного лечения НГУ.
Антибиотики тетрациклинового ряда. Основные препараты:
Макролиды. Основные препараты:
Фторхинолоны:
Препараты тетрациклинового ряда являются самыми распространенными лекарственными средствами для этиотропного лечения больных НГУ. Несмотря на то что доксициклин применяется в лечении различной патологии несколько десятилетий, его активность против главных возбудителей НГУ остается высокой (D. Kilic и соавт., 2004).
В период лечения препаратами группы тетрациклинов больным необходимо избегать инсоляции из-за возможности фотосенсибилизации.
Этого побочного действия совершенно лишены антибиотики из группы макролидов. Все упомянутые руководства к препаратам выбора при лечении НГУ относят макролидный антибиотик азитромицин. Этому способствуют уникальные фармакокинетические характеристики азитромицина: продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость к кислой среде, способность этого антибиотика транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокая и продолжительная концентрация в тканях, а также возможность проникновения внутрь клетки. Благодаря тому, что высокая терапевтическая концентрация азитромицина в тканях достигается после однократного приема стандартной дозы антибиотика и сохраняется в местах воспаления не менее 7 сут, с появлением азитромицина впервые возникла возможность эффективного лечения больных хламидийной инфекцией однократным приемом антибиотика внутрь. Сейчас на рынке появилось много дженериков азитромицина (например: азитрокс, хемомицин, зитролид). Оригинальным и наиболее известным препаратом азитромицина является сумамед, который используется в Российской Федерации с начала 90-х гг. прошлого века.
Преимуществами всех современных макролидных антибиотиков перед первым антибиотиком из этой группы эритромицином являются более высокая эффективность, улучшенная фармакокинетика, хорошая переносимость и меньшая кратность приема.
При приеме макролидов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея) и печени (повышение активности трансаминаз, холестаз, желтуха), а также аллергические реакции.
Наиболее благоприятный, по сравнению с другими макролидами, профиль безопасности имеет джозамицин. Частота побочных эффектов при его приеме не превышает 2–4%. Препарат не обладает гепатотоксичностью и почти не изменяет нормальную микрофлору кишечника. Кроме того, этот препарат в Российской Федерации разрешен к применению у беременных. На нашем фармацевтическом рынке джозамицин пока представлен единственным препаратом вильпрафен.
Необходимо обратить внимание, что уреаплазмы устойчивы к линкозаминам, но чувствительны к макролидам и стрептограминам, а остальные микоплазмы могут быть устойчивы к «старым» макролидам (эритромицин, ровамицин, олеандомицин) и стрептограминам, но высоко чувствительны к новейшим макролидам (джозамицин, кларитромицин) и линкозаминам.
Следующую группу препаратов, обладающих высокой активностью против широкого спектра возбудителей НГУ, составляют фторхинолоны. Единственными препаратами этой группы, которые авторы современных руководств рекомендуют для лечения хламидийной инфекции, являются офлоксацин и его усовершенствованный аналог — левофлоксацин. Ограничения в использовании фторхинолонов для лечения хламидийной инфекции связаны с тем, что в сравнении с антибиотиками других вышеперечисленных групп после терапии слишком высок процент рецидивов.
Такие фторхинолоны, как офлоксацин и спарфлоксацин, особенно высокоэффективны при НГУ, вызванных условно-патогенной сапрофитной флорой, так как обычно эта флора чувствительна к этим антибактериальным препаратам. Их «лидирующее положение» обусловлено широтой антибактериального спектра, высокой бактерицидной активностью, отличными фармакокинетическими характеристиками (быстротой всасывания, высокими концентрациями препарата в тканях, клетках, биологических жидкостях), низкой токсичностью. При лечении спарфлоксацином достигается более высокая комплаентность, так как препарат принимают лишь 1 раз в сутки. По данным Ю. Н. Перламутрова и соавторов (2002), спарфлоксацин также высокоэффективен при микоплазменной и уреаплазменной инфекциях.
Как и тетрациклины, фторхинолоны обладают фотосенсибилизирующим эффектом. Кроме того, препараты из группы фторхинолонов противопоказаны больным с нарушением функции печени и почек. Из побочных реакций после приема фторхинолонов могут наблюдаться диспепсические расстройства, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции, тендиниты.
Для лечения трихомонадных НГУ рекомендован метронидазол — 2 г перорально однократно по 2,0 г в течение 3 дней или по 500 мг 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней. Кроме метронидазола, могут применяться и другие нитроимидазолы:
Эти препараты обладают несколько лучшими фармакокинетическими параметрами, чем метронидазол, что позволяет снижать дозировки и кратность применения. При этом существенных преимуществ перед метронидазолом эти препараты не имеют, поскольку если трихомонады оказываются устойчивыми к метронидазолу, они будут устойчивы и к другим нитроимидазолам.
Лечение, проводимое одновременно у обоих сексуальных партнеров, увеличивает эффективность лечения НГУ.
По данным В. П. Ковалыка (2006), для лечения НГУ, в этиологии которых установлена роль герпетической инфекции, эффективен валацикловир в курсовой дозе 4,0 г (по 2,0 г с интервалом 12 ч). Можно использовать и схемы, предполагающие более длительный прием противовирусных препаратов:
Если у пациента с НГУ, кроме герпетической инфекции, выявляют и бактериальную, то противогерпетическое лечение назначают как дополнение к антибактериальной терапии. В тех же случаях, когда кроме вирусов при уретритах ничего не обнаруживают, рекомендуется назначать только противовирусную терапию.
Несмотря на правильно проведенную антибиотикотерапию острых НГУ, в 20–69% случаев после окончания лечения через 1–2 нед развивается персистирующий или рецидивирующий уретрит (M. Janier и соавт., 1995; P. J. Horner и соавт., 1999; P. J. Horner и соавт., 2001).
Продолжающийся после лечения уретрита воспалительный процесс является одной из наименее изученных клинических проблем в венерологии. Несмотря на значительные усилия, которые предпринимаются для изучения этого явления, его этиология остается неясной.
Лечение больных хроническим или рецидивирующим НГУ
Поздняя обращаемость пациентов с НГУ, распространение самолечения являются причинами хронизации и осложненного течения заболевания. Терапия больных с длительно протекающими НГУ сопряжена со значительными трудностями в плане достижения клинической эффективности.
Единого подхода к лечению хронического уретрита не существует. Важно клинически и лабораторно подтвердить наличие такого уретрита, поскольку доля пациентов с уретральными симптомами, но без уретрита, достаточно высока.
Схема, предлагаемая Европейским руководством по лечению хронического уретрита: эритромицин — 500 мг 4 раза в день на протяжении 2 нед плюс метронидазол — 2 г однократно или по 400 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
По данным K. K. Holmes и соавторов (1998), около 2/3 пациентов после прохождения этого курса лечения избавляются от уретрита, а у оставшейся 1/3 развиваются рецидивы или персистирующие уретриты.
Предлагаются также схемы лечения, отличающиеся большей длительностью приема антибиотиков — от 3 до 6 нед. Однако и они могут оказаться эффективными не для всех пациентов. Врачу важно попытаться найти причину неэффективности антибактериальной терапии и рецидивирования или персистенции уретрита.
Так, например, при длительном существовании в организме C. trachomatis могут менять свой типичный жизненный цикл на атипичный, когда происходит приостановка нормального жизненного цикла хламидий. При этом происходит формирование особых взаимоотношений в системе макро- и микроорганизмов, позволяющих этой системе сосуществовать. Такое явление получило название латенции и персистенции. Клинических проявлений при таком течении инфекции может не быть, как и передачи инфекции от одного сексуального партнера другому.
И антибактериальная терапия на этой стадии может не дать эффекта.
Персистенция хламидий требует особого подхода к больному. Применения одних антибиотиков при этой форме инфекции, как правило, недостаточно, поскольку все эффективные в отношении хламидий антибиотики обладают бактериостатическим действием и способны оказывать свое действие только на размножающиеся бактерии. При лечении таких состояний обычно рекомендуют сочетанную терапию антибиотиками и иммунокорректорами.
Наши наблюдения, основанные на лечении более 1000 больных персистирующим хламидиозом, показывают, что наиболее оптимальным в этих случаях является комбинированная терапия, основанная на сочетании антибиотиков и иммунных препаратов. При антибиотикотерапии используют стандартные для осложненной инфекции курсы и дозировки перечисленных выше антибиотиков. Но начинать лечение желательно с курса иммунотерапии. На основании собственных исследований мы предлагаем следующие варианты предшествующей назначению антибиотиков иммунотерапии:
Комбинированная терапия может оказаться эффективной и при рецидивирующих уретритах микоплазменной этиологии. В работе M. M. T. Hadson и соавторов (1998) сообщается о важности иммунологического статуса больного при уреаплазменной инфекции. Использование иммунотропной терапии может быть особенно актуальным при неэффективности хотя бы одного курса противомикробного лечения.
Наши собственные исследования показали, что при выборе иммунотропной терапии особенно высокую эффективность демонстрировал препарат иммуномакс. Этот препарат относится к группе иммуномодуляторов, и показан для коррекции ослабленного иммунитета, лечения и профилактики вирусных и бактериальных инфекций. Схема применения иммуномакса не отличается от способа его применения при рецидивирующей хламидийной инфекции.
Таким образом, адекватная, т. е. основанная на результатах клинико-лабораторных исследований и существующих рекомендациях, антибактериальная терапия позволяет достичь положительного эффекта при НГУ.
М. А. Гомберг, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук, доцент
В. П. Ковалык, кандидат медицинских наук
ЦНИКВИ, МГМСУ, Москва