урикемия что это такое
Что происходит с организмом при избытке мочевой ксилоты
Наверное, вы много раз слышали о гиперурикемии — избыток мочевой кислоты в крови. Но знаете ли вы, о чем конкретно идет речь? Почему возникает такое состояние? И как это угрожает здоровью?
Повышенный уровень мочевой кислоты: причины, симптомы и лечение
Мочевая кислота — это вещество, которое наше тело производит в результате собственного метаболизма. Хотя ее небольшая часть образуется в процессе разложения пурина, типа белка, присутствующего в пище, которую мы потребляем. Чем больше белков мы получаем, тем больше мочевой кислоты вырабатывает организм. Обычно мочевая кислота не вызывает никаких проблем со здоровьем, если она функционально выводится почками. Проблема возникает, когда ее уровень повышается. То есть, когда организм вырабатывает слишком много МК или не выводит ее должным образом.
В таком случае, образуются твердые кристаллы, которые оседают на суставах, вызывая сильную боль.
Основные причины повышенного содержания МК:
Кроме этого, существует несколько факторов риска, которые повышают вероятность заболевания:
Высокое содержание МК может и не вызвать симптомов. Хотя одним из основных последствий этой проблемы является появление подагры, из-за накопления кристаллов кислоты они откладываются в суставах.
Другие симптомы:
Лечение направлено на доведение мочевой кислоты до нормального уровня. Оно основано на диете: минимизации или исключении продуктов с высоким содержанием пурина и потреблении большого количества воды с низким содержанием минералов. Чтобы облегчить боль, вызванную воспалением суставов, можно принимать ибупрофен или противовоспалительные средства, не содержащие стероидов. Врачи часто назначают препараты, которые блокируют всасывание уратов.
Что касается профилактики подагры, то тут применяются ингибиторы ксантиноксидазы. Хотя их не рекомендуется использовать только при возникновении боли в суставах, поскольку состояние может ухудшиться. Очень важно соблюдать диету, чтобы снизить уровень МК.
Вот некоторые из продуктов, на которые нужно обратить внимание:
• Артишок • Лук • Сельдерей • Тыква • Морковь • Хлопья • Яблоки • Клубника • Цитрусовые • Черника • Курица • Яйца • Вода с низкой минерализацией
А это продукты, которые под запретом:
Чтобы избежать повышения уровня МК, нужно следовать некоторым советам:
Эта статья несет информационный характер. Не занимайтесь самолечением и любые советы обсуждайте с врачом.
Гиперурикемия: взгляд кардиолога
Я.А. Орлова, д.м.н., заведующая отделом возраст-ассоциированных заболеваний Медицинского научно-образовательного центра ФГБОУ ВО МГУ им. М.В. Ломоносова |
Мочевая кислота была впервые идентифицирована почти двести лет назад, несмотря на это, некоторые патофизиологические аспекты повышения ее уровня в плазме крови до сих пор не совсем понятны. В течение многих лет гиперурикемия ассоциировалась с риском развития подагры и нефролитиаза, теперь же мочевая кислота является предметом пристального изучения как маркер ряда метаболических и гемодинамических нарушений.
По данным эпидемиологических исследований, распространенность гиперурикемии в популяции очень высока – почти 17% взрослого населения России имеют повышенный уровень мочевой кислоты (МК): более 400 мкмоль/л, приблизительно 7 мг/дл – для мужчин, более 360 мкмоль/л, приблизительно 6 мг/дл – для женщин. Люди вообще имеют более высокий уровень МК, чем большинство млекопитающих, из-за дефицита печеночного фермента уриказы и более низкого фракционного выделения МК. Приблизительно две трети общего количества уратов в организме вырабатывается эндогенно, а оставшаяся треть приходится на пурины, поступающие в организм с пищей. Приблизительно 70% вырабатываемых уратов постоянно выводятся почками, а остальные – кишечником. Однако при почечной недостаточности вклад кишечной экскреции уратов увеличивается, чтобы компенсировать снижение их выведения почками. Уровень МК в крови является отражением баланса между расщеплением пуринов и скоростью их выведения из организма. Теоретически, любые изменения в этом балансе могут быть причиной повышения сывороточного уровня МК, но на практике именно нарушение выведения уратов является причиной большинства случаев гиперурикемии.
Увеличение уровня МК в плазме крови прогрессивно повышает риск развития подагры. Однако абсолютный риск не так уж велик. Согласно большим проспективным исследованиям, в течение 15 лет клинически выраженная подагра развилась только у 49% пациентов даже с высоким уровнем гиперурикемии (10 мг/дл и выше). Эти наблюдения указывают на наличие дополнительных факторов в патогенезе подагры; это могут быть ингибиторы или активаторы образования кристаллов уратов в присутствии их повышенных концентраций в тканях, генетические факторы и факторы окружающей среды, которые определяют воспалительный ответ на осажденные уратные кристаллы.
Связь гиперурикемии с риском развития нефролитиаза еще менее линейна. Даже у больных подагрой только в 20–25% случаев имеет место мочекислый уролитиаз. В этом случае очевидно, что на риск развития мочекаменной болезни влияет не только гиперпродукция эндогенной МК и дефект ее почечной экскреции, но и кислотность мочи, а, вероятно, и другие ее характеристики.
Первая публикация о том, что уровень МК в плазме крови может быть связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), появилась в Британском медицинском журнале в 1886 г. К середине XX века было показано, что у пациентов с ишемической болезнью сердца значительно повышен уровень МК по сравнению с группой контроля, сопоставимой по возрасту и полу. Последующие эпидемиологические исследования, включившие в общей сложности около 100 тыс. пациентов, подтвердили роль МК как фактора риска ССЗ. Описано несколько потенциальных механизмов, благодаря которым гиперурикемия может играть роль в патогенезе сердечно-сосудистых событий, но ни один из них пока не имеет надежных доказательств.
Очевидно, что повышенный уровень МК усиливает оксигенацию липопротеидов низкой плотности и связан с увеличенной продукцией свободных кислородных радикалов, что может играть роль в прогрессировании атеросклероза. МК может оказывать влияние на процессы адгезии и агрегации тромбоцитов. Это породило гипотезу о том, что гиперурикемия повышает риск коронарного тромбоза у пациентов с уже имеющимися коронарными заболеваниями. Предполагают, что повышение уровня МК отражает повреждение эндотелия. Эндотелиальная дисфункция, проявляющаяся снижением эндотелийзависимой сосудистой релаксации в результате действия оксида азота, обычна для пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией и играет роль в развитии атеросклероза и эректильной дисфункции. Во многих исследованиях обнаружено, что уровень МК связан с гиперлипидемией, в особенности с гипертриглицеридемией. Более сильная связь была выявлена именно с триглицеридами, а не с холестерином, что привело к предположению, о патогенетических механизмах, связывающих гиперурикемию с нарушением углеводного обмена. Гиперинсулинемия, как следствие инсулинорезистентности, может снижать почечную экскрецию МК независимо от клиренса креатинина. Вероятно инсулин, увеличивая канальцевую реабсорбцию натрия, способствует увеличению реабсорбции МК. Длительное время считалось, что гиперурикемия является результатом резистентности к инсулину, а не предшествует ей. В настоящее время на животных моделях показано, что МК сама увеличивает толерантность к инсулину путем ингибирования биодоступности оксида азота, снижая тем самым инсулин-стимулированное усвоение глюкозы. Кроме того, МК может способствовать увеличению риска сахарного диабета прямым цитотоксическим действием на β-клетки поджелудочной железы через аллоксаноподобные производные.
Описывая патогенетические связи гиперурикемии и ССЗ, нельзя обойти почечные механизмы. Повышенный уровень МК, очевидно ассоциирован с почечной сосудистой резистентностью и имеет обратную зависимость от почечного кровотока. Он коррелирует с экскрецией альбуминов с мочой, которые являются предвестниками развития нефросклероза, а нарушение почечной гемодинамики предшествует нарушению метаболизма МК у пациентов с нефропатией.
Таким образом, в настоящее время, несмотря на отсутствие полного понимания причинно-следственных связей, не остается сомнений, что гиперурикемия ассоциирована с повышенными рисками возникновения ССЗ. В Европейских рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2018 г. и в Российских рекомендациях, опубликованных на сайте Минздрава в феврале 2020 г., повышение уровня МК (360 мкмоль/л и более у женщин, 420 мкмоль/л и более у мужчин) официально отнесено к факторам сердечно-сосудистого риска. Однако указаний на необходимость использования специфических препаратов для лечения бессимптомной гиперурикемии в Рекомендациях нет. Это связано с отсутствием рандомизированных клинических исследований, подтверждающих пользу терапии. Такой подход полностью согласуется с актуальной позицией других медицинских сообществ. На основании того, что у большинства пациентов с бессимптомной гиперурикемией никогда не развиваются подагра или мочекаменная болезнь, специфическое фармакологическое лечение бессимптомной гиперурикемии не считается полезным или экономически эффективным и, как правило, не рекомендуется. Кроме того, данные последних лет дают основание предполагать, что некоторые из вполне эффективных препаратов для лечения пациентов с гиперурикемией при подагре несут в себе определенный риск. Результаты проспективного исследования CARES, сравнивающего влияние фебуксостата и аллопуринола на ССЗ и их осложнения, показали отсутствие различий по риску развития новых ССЗ между двумя этими группами пациентов, однако сердечно-сосудистая смертность и смертность от всех причин были достоверно ниже в группе пациентов, получавших лечение аллопуринолом. Важно сказать, что исследование имело существенные ограничения, в частности неоднородность при анализе смертности наблюдалась в двух подгруппах у пациентов с сопутствующим приемом аспирина или нестероидных противовоспалительных средств. Кроме того, в отсутствие группы плацебо невозможно с уверенностью определить, представляет ли бóльшая частота сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин в группе пациентов, получавших фебуксостат, фактическое увеличение подобных событий или, возможно, менее значительное снижение риска их возникновения по сравнению с пациентами, получавшим аллопуринол.
Тем не менее в настоящее время именно аллопуринол считается препаратом выбора для лечения пациентов с ССЗ и гиперурикемией, несмотря на то что результаты исследований с ним достаточно противоречивы. Некоторые из них показывают, что аллопуринол достоверно снижает частоту ССЗ и их осложнений; другие не находят никакой пользы. Неоднородность в дизайне и ограничения, присущие ретроспективным исследованиям, также способствуют этой путанице. Важным прорывом в этом направлении смогут стать результаты продолжающегося проспективного рандомизированного исследования ALL-HEART, в котором изучается влияние аллопуринола на неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы у пациентов с установленной ишемической болезнью сердца и бессимптомной гиперурикемией.
Данные о влиянии других препаратов, снижающих уровень МК, на риски возникновения ССЗ и их осложнений крайне ограничены. В одном когортном исследовании Medicare пациенты, принимающие пробенецид, на 20% реже страдали инфарктом миокарда или инсультом, чем пациенты, принимающие аллопуринол. Однако этот результат может отражать базовые различия между группами пациентов – в исследовании отсутствовали важные сравнительные данные, в частности уровни МК до лечения. Кроме того, пациенты, получавшие пробенецид, реже страдали хронической болезнью почек, что также могло повлиять на сердечно-сосудистые исходы.
Однако в настоящее время пациентам с бессимптомной гиперурикемией можно рекомендовать не только изменение образа жизни: коррекцию рациона питания, снижение потребления алкоголя и физические упражнения, которые могут снизить уровень МК. Целый ряд лекарственных препаратов, применяемых в терапевтической практике, показал положительные результаты при гиперурикемии.
Наиболее часто в этом контексте обсуждаются свойства лозартана, блокатора ангиотензиновых рецепторов, широко применяемого при лечении больных артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Этот препарат достаточно уникален, т.к. вместе со своим неактивным предшественником имеет способность блокировать реабсорбцию секретированной МК в проксимальном канальце почки, значительно снижая уровень МК в плазме крови. Он обладает небольшим моделирующим антиатеросклеротическим действием, улучшает когнитивные функции, позитивно влияет на эректильную функцию. Однако эти свойства в отличие от урикозурического эффекта присущи и другим представителям класса сартанов. По данным некоторых авторов, благоприятное влияние на уровень МК могут оказывать блокаторы кальциевых каналов, в частности исрадипин. В январе 2020 г. опубликованы данные, показавшие, что ингибиторы натриево-глюкозного котранспортера-2 (SGLT-2) могут снизить риск развития подагры у взрослых с сахарным диабетом 2 типа. Глюкозурия, вызываемая этими препаратами, приводит к секреции МК в мочу и снижению уровня МКв сыворотке крови, но ранее связь с подагрой не была показана. В этом новом исследовании наблюдалось снижение относительного риска подагры на 36% среди взрослых, которым назначали ингибиторы SGLT-2, по сравнению с теми, кто получал агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), не влияющие на уровень МК. Полученные результаты показывают, что ингибиторы SGLT-2 могут стать эффективным средством для профилактики подагры у пациентов с сахарным диабетом или нарушениями углеводного обмена. Эффекты лекарств этого класса в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности были ранее продемонстрированы в ряде исследований, однако вклад их урикозурического действия отдельно не изучался.
Таким образом, несколько основных аспектов, связанных с гиперурикемией, являются в настоящее время предметом активного изучения. Во-первых, это дальнейшее исследование роли МК в патогенезе развития ССЗ и нарушений углеводного обмена с выявлением направленности биологических связей. Во-вторых, оценка эффективности и безопасности снижения уровня уратов для модификации рисков ССЗ. Этот вопрос наиболее актуален, когда речь идет о пациентах с бессимптомной гиперурикемией и высоким риском ССЗ. До получения надежных доказательств решение о выборе тактики лекарственного лечения пациентов с ССЗ и гиперурикемией должны приниматься полидисциплинарной врачебной командой.
Гиперурикемия
Причины
Выделяют такие виды заболевания: метаболический, почечный и смешанный.
По происхождению недуг бывает: первичным – как следствие генетических аномалий по неизвестным причинам; вторичным – как признак какой-либо патологии.
Симптомы
На раннем этапе формируется нефрит интерстициального типа, который трансформируется во вторичный пиелонефрит под воздействием бактериальной инфекции. Если есть благоприятные условия для этого, то в почках образуются камни. Мочевая кислота влияет на функции иммунной системы. Именно поэтому к основной симптоматике относится снижение в организме защитных свойств, на фоне которого пациенты часто болеют еще и гломерулонефритом. Данная патология также может сопровождаться абдоминальным болевым синдромом.
Гиперурикемия является одним из факторов риска развития подагры.
Если говорить о недомогании у детей младшего возраста, то у них проявления заключаются в:
Важно также отметить, что у женщины в период беременности болезнь представляет серьезную угрозу развития множественных патологий плода. Это связывают с тем, что соль вредного компонента оказывает сильно выраженное тератогенное и нефротоксическое действие.
Диагностика
Проводятся изучения на определение в крови уровня вредной кислоты. Дополнительно оценивают функции почек (креатинина, мочевины), работу желудочно-кишечного тракта (билирубин, амилаз, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза). При подозрениях на развитие подагры осуществляют рентгенографический снимок пораженных суставов.
Накануне взятия анализов важно придерживаться таких правил: исключить прием пищи за 7-8 часов до сдачи анализа, не употреблять алкоголь и обогащенные белком яства за 3-4 дня.
Результаты исследований будут готовы примерно через сутки после сдачи крови на анализ. Необходима консультация врача-терапевта, гематолога.
Лечение
Терапия обязательно должна быть комплексной. В первую очередь нужно придерживаться определенного питания, в составе которого должны быть полностью исключены продукты с высоким уровнем содержания пуринов. В рационе не допускается присутствие: алкогольных напитков и пива (иногда можно выпить небольшое количество сухого вина), жареных, тушеных, запеченных блюд, наваристых супов, сердца, почек, печени, колбасных изделий, различных копченостей, консервов и бобовых (гороха, фасоли, сои).
Также, соблюдая диету, противопоказано есть шпинат, щавель, сыр, редиску, какао, шоколад, цветную капусту. Но приветствуется введение в пищу следующих продуктов: мяса из курицы, кролика, индейки, различных вегетарианских супов и первых блюд, приготовленных на “вторых” мясных или рыбных бульонах, молочных и кисломолочных ингредиентов, ягод, зелени, овощей и фруктов. Разгрузочные дни необходимо делать раз в неделю.
При медикаментозной физиатрии проводят терапию пробенецидом, который снижает уровень вредного вещества, также назначают ингибитор ксантиноксидазы, аллопуринол.
Профилактика
Для предупреждения недомогания рекомендуют обогатить свой рацион кисломолочными продуктами – нежирным кефиром, творогом, молочными продуктами, нежирным мясом и рыбой в отваренном виде (не более 4 раз в неделю), яйцами, фруктами, соками, компотами, овощами, овощными супами, отварами из шиповника и пшеничных отрубей.
Урикемия что это такое
О. В. Товчига, магистр клинической фармации, д. м. н.,
С. Ю. Штрыголь, профессор, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков
Во многом он бы изменился,
Расстался б с музами, женился,
В деревне, счастлив и рогат,
Носил бы стеганый халат;
Узнал бы жизнь на самом деле,
Подагру б в сорок лет имел,
Пил, ел, скучал, толстел, хирел…
А. С. Пушкин, «Евгений Онегин»
Подагра (от греч. pus (podos) — стопа, agra — капкан, ловушка, «капкан на ноге») — системное заболевание, характеризующееся хронической гиперурикемией (повышением уровня мочевой кислоты в крови), проявляющееся острым артритом, связанным с отложением кристаллов моноурата натрия [6, 7, 20]. Широкая распространенность, хроническое течение с серьезными последствиями, влияние на качество жизни требуют совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения подагры.
Количество пациентов с подагрическими артритами во всех странах с высоким уровнем жизни неуклонно растет. Частота выявления подагры в Европе и Северной Америке достигает 1 %, особенно у мужчин 40–50 лет, являясь основной причиной артритов у них. Снижается возраст пациентов с впервые выявленным заболеванием. Повышается заболеваемость женщин, что частично связано с увеличением продолжительности жизни (в постменопаузе прекращается урикозурическое действие эстрогенов, поэтому подагра чаще встречается в старшем возрасте). Имеет значение и распространение патогенетически связанных с гиперурикемией заболеваний: артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета II типа. Подагра выявляется в различных социально-экономических группах; устарел взгляд на нее как на «болезнь богатых», преимущественно пожилых мужчин с излишествами образа жизни [6–8, 20, 21, 23, 26].
Развитию подагры способствуют особенности диеты (избыточное потребление пуринов, алкоголя), широкое применение ряда лекарств, АГ, гиперлипидемия, атеросклероз, сахарный диабет, заболевания почек со снижением их функции, хронические отравления соединениями свинца [4, 6–8, 20, 26]. Существуют и этногеографические факторы: подагра особенно часто поражает коренных жителей южных островов Тихого Океана (Самоа, Филиппины, Новая Зеландия и др.), что связано с характером питания (морепродукты с высоким содержанием пуринов) на фоне генетически обусловленной низкой экскреции уратов. Гиперурикемия легче возникает у афроамериканцев, среди которых чаще встречается АГ, ожирение и заболевания почек. Эти особенности метаболизма проявляются особенно ярко на фоне иммиграционных процессов, смены традиционного образа жизни [21].
Этиология подагры и гиперурикемии. При подагре нарушается обмен мочевой кислоты — ее содержание в крови увеличивается (более 0,42 ммоль /л у мужчин и 0,36 ммоль / л — у женщин), т. е. воз-никает гиперурикемия. Она может быть обусловлена избыточным образованием мочевой кислоты, снижением ее почечной экскреции либо сочетанием этих факторов. Нарушения почечного клиренса мочевой кислоты при гиперурикемии регистрируются более чем в 90 % случаев [1, 20, 21, 23].
Мочевая кислота у человека и обезьян — конечный продукт обмена пуриновых нуклеотидов аденина и гуанина (компонентов ДНК и РНК). Уровень мочевой кислоты в крови у них в несколько раз выше, чем у других млекопитающих, т. к. у большинства животных мочевая кислота превращается в аллантоин с помощью фермента уриказы (см. рис.). У человека и обезьян ген уриказы не функционирует из-за мутаций, возникших 5–20 млн лет назад. Эти мутации могли обеспечить предкам человека эволюционные преимущества — поддержание нормального уровня АД в условиях снижения потребления натрия, особенно в связи с прямохождением [27]. Убедительно доказана связь между уровнем урикемии и АД. Влияние мочевой кислоты на АД связано с активацией РААС, изменениями сосудов, в т. ч., почечных, снижением уровня эндотелиального NO. Кроме того, на фоне утраты способности к синтезу витамина С благоприятными могли быть антиоксидантные свойства мочевой кислоты.
Но сегодня высокий уровень мочевой кислоты становится фактором риска развития патологических процессов. У современного человека, потребляющего натрия хлорид в избыточном количестве, гиперурикемия может привести к АГ. Поэтому неверно считать, что гиперурикемия связана лишь с подагрой и мочекаменной болезнью. Шире, чем эти заболевания, распространена так называемая «бессимптомная» гиперурикемия — до 18 % в некоторых популяциях. Гиперурикемия — один из компонентов метаболического синдрома наряду с эндотелиальной дисфункцией, инсулинорезистентностью, нарушениями обмена липидов. Метаболический синдром имеется более чем у 3 / 4 пациентов с подагрой. При таком сочетании не только увеличивается риск сердечно-сосудистых осложнений, но и ухудшается течение подагры [1, 3, 4, 7, 20, 21, 23, 26].
Рис. Принципиальная схема метаболизма пуринов и механизм действия аллопуринола.
Знак «–» — угнетающее влияние.
Хроническая гиперурикемия — фактор риска сердечно-сосудистой патологии и заболеваний почек, неблагоприятный прогностический признак при ишемической болезни сердца, АГ, хронической сердечной недостаточности. В подобных ситуациях формируются многочисленные порочные круги. Так, гипер-урикемия регистрируется у 50 % пациентов с АГ, при этом сложно определить, что первично. АГ, в свою очередь, опосредует изменения активности ключевых ферментов пуринового обмена и содержания мочевой кислоты, нарушения функции почек. Таким образом, нарушения обмена мочевой кислоты должны рассматриваться в контексте так называемых «болезней цивилизации» — в первую очередь АГ, метаболического синдрома и их осложнений [1, 4, 7, 9, 21, 23, 26].
Патогенетическая основа развития подагры — воспаление. При взаимодействии кристаллов моноурата натрия с эндотелием, клетками выстилки сустава и лейкоцитами синтезируются провоспалительные цитокины, запускается каскад воспалительных процессов [7, 12]. Поэтому подагра согласно МКБ-10 относится к болезням костно-мышечной системы, воспалительным полиартропатиям.
Клиническая картина подагры. Заболевание обычно начинается с приступа острого подагрического артрита, поражающего плюснефаланговый сустав первого пальца стопы. Реже воспаление затрагивает коленный, голеностопный суставы или плюсну. Приступ могут провоцировать нарушение диеты, алкогольный эксцесс. Боль в суставе появляется внезапно, чаще ночью, под утро, быстро нарастает и становится нестерпимой. Сустав припухлый, нарушается подвижность, кожа над ним краснеет. Симптомы регрессируют в течение нескольких дней [4, 6, 7, 26]. После первой суставной атаки возможен длительный (месяцы и годы) период «полного благополучия», что может приводить к поздней диагностике подагры.
В дальнейшем течении подагры выделяют несколько периодов: атака острого артрита, межприступный период, хроническая тофусная подагра. При отсутствии лечения атаки подагрического артрита учащаются, становятся затяжными. Кристаллы моноурата натрия накапливаются в различных тканях. Постепенно развивается стойкий полиартрит. Тофусы, т. е. подагрические узелки, появляются в области пораженных суставов, ушных раковин и др. Проявления заболевания становятся системными. Наблюдаются деструктивные изменения костей. Поражается клапанный аппарат сердца, перикард и мио-кард, что связано с отложением уратов. У многих больных выявляются кристаллы моноурата натрия и микротофусы в слизистой оболочке желудка [4, 6, 7].
Почка, в отличие от других органов, вовлекается в патологический процесс на ранних этапах первичной гиперурикемии. При развернутой клинической симптоматике подагры, когда обычно только возникает предположение об этиологии заболевания, в почках нередко уже имеются серьезные изменения [5, 7, 12]. Они начинаются с гиперурикозурической нефропатии, сопровождающейся образованием камней, отложением кристаллов моноурата натрия в паренхиме почек, накоплением мочевой кислоты в канальцах и их блокадой. Нефролитиаз диагностируется у 20–25 % больных подагрой, причем почечная колика может возникнуть еще до первого эпизода артрита. Изменения в почках и нарушения экскреции мочевой кислоты прогрессируют, нарастает протеинурия, повышается АД. Затем возникает гиперурикемическая нефропатия, возможно развитие нефросклероза с хронической почечной недостаточностью [1, 4–6]. Гиперурикемия повреждает почки, но она может стать и следствием их заболеваний, т. к. экскреция мочевой кислоты уменьшается [1, 12, 21]. Подагрическая нефропатия — прогностически наиболее неблагоприятное осложнение; до внедрения гемодиализа почечная недостаточность составляла до 25 % причин смерти при подагре [4].
Коррекция нарушений пуринового обмена может смягчить патологический процесс в почках. Необходима настороженность при наличии факторов риска. Так, у 50 % лиц, чьи родственники страдают подагрой, увеличена урикемия и /или урикозурия, а у 25 % имеются признаки поражения почек. В случаях, не требующих проведения лекарственной терапии, особенно важны рациональное питание и образ жизни. В этом случае возникновение патологических изменений в почках можно не только отсрочить, но и предотвратить [4, 5].
Лечение подагры проводится по двум направлениям — купирование острого приступа подагры и систематическое лечение нарушений пуринового обмена (вторичная профилактика). В первом случае применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, диклофенак натрия, в последнее время селективные НПВП — целекоксиб, мелоксикам и др.), считающиеся «первой линией». Реже вводят глюкокортикоиды (в сустав либо однократно внутривенно), а также колхицин, подавляющий фагоцитарную активность нейтрофилов и выброс медиаторов воспаления. Длительную историю имеет местное лечение. Эффективность ограничения движений, охлаждения и местных обезболивающих средств признается и сегодня, особенно у пациентов с высоким риском побочных эффектов системных препаратов [2, 7, 26].
Основная цель систематической терапии подагры — стойкое снижение концентрации мочевой кислоты в крови. При этом не только предотвращается прогрессирование заболевания, но и возможно обратное развитие тофусов. Особенно важно предотвратить обострения, т. к. они утяжеляют течение заболевания, способствуя тяжелым осложнениям [7].
Снизить урикемию можно путем угнетения образования мочевой кислоты или увеличением ее почечной экскреции, т. е. урикозурического действия (им обладают пробенецид и сульфинпиразон, отсутствующие на фармацевтическом рынке Украины). Урикозурический эффект оказывает антигипертензивный препарат лозартан. Его можно рекомендовать при сочетании артериальной гипертензии с подагрой или бессимптомной гиперурикемией [21, 26].
С гипоурикемической целью предложены также препараты рекомбинантной уриказы — фермента, преобразующего мочевую кислоту в аллантоин. Однако они не нашли широкого применения из-за выраженной иммуногенности и используются преимущественно в онкологии при синдроме лизиса опухолей, который сопровождается массивной гиперурикемией [26].
Наиболее известный и единст-венный гипоурикемический препарат на отечественном фармацевтическом рынке — аллопуринол. Ингибируя ксантиноксидазу (см. рис.), он уменьшает синтез мочевой кислоты, ее концентрацию в крови и накопление в тканях [2, 3, 23, 26]. Окисляя пуриновые субстраты, ксантиноксидаза параллельно генерирует свободные радикалы, и снижение окислительного стресса является дополнительным позитивным эффектом ингибиторов ксантиноксидазы. В связи с этим исследуется кардиопротекторное действие аллопуринола при хронической сердечной недостаточности [3, 25].
Терапию аллопуринолом рекомендуют проводить по типу «титрования дозы». Определение минимальной эффективной дозы необходимо для уменьшения риска побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, весьма вероятных у пациентов с подагрой и сопутст-вующими заболеваниями. Целевой уровень мочевой кислоты в крови — менее 0,36 ммоль /л. Аллопуринол не показан при приступе острого артрита, он назначается после купирования атаки. В межприступном периоде препарат принимают постоянно [4–6, 21, 26].
Часто терапия подагры не является удовлетворительной. Оценка эффективности лечения показала, что в предшествующий период ни один из пациентов не применял аллопуринол постоянно, а 23 % лечились только НПВП [8]. Недостаточное понимание необходимости пожизненного лечения (общепризнанного в случае АГ, сахарного диабета и др. хронических заболеваний) и низкий комплайнс — актуальные проблемы противоподагрической терапии [7, 8, 21]. Поэтому важная задача провизора и врача — образовательная работа с пациентом, увеличение приверженности к лечению, выработка навыков контроля АД и массы тела, соблюдения диеты [7]. Изменения образа жизни могут существенно повлиять на распространенность подагры. При бессимптомной гиперурикемии, когда не показано медикаментозное лечение, они вообще являются фактором, определяющим прогноз [21, 26].
Побочные эффекты и опасные взаимодействия аллопуринола. Внедрение гипоурикемических препаратов принципиально изменило течение подагры, снизив число случаев подагрического артрита и тофусной подагры. Но неудовлетворительная переносимость аллопуринола отмечается у 20 % пациентов. Возможны реакции гиперчувствительности, сыпь, лихорадка, эозинофилия, жалобы со стороны ЖКТ, гепатит, нарушение функции почек. Часто (до 50 % случаев) они возникают у пациентов с бессимптомной гиперурикемией, которая, по мнению большинства специалистов, не требует медикаментозной коррекции [2, 21, 26]. Аллопуринол повышает риск аллергических реакций на ампициллин и амоксициллин, кожных проявлений и анафилактоидных реакций на каптоприл, замедляет метаболизм теофиллина [2, 6]. При сочетании с аллопуринолом необходимо снижение дозы непрямых антикоагулянтов, более частый контроль показателей свертывания крови, а также гипо-гликемического средства хлорпропамида. Эффективность аллопуринола уменьшается при сочетании с урикозурическими препаратами, большими дозами салицилатов. Аллопуринол может вызывать сонливость и головокружение, поэтому необходимо воздерживаться от вождения автомобиля и работы с механизмами. Особенная осторожность требуется при назначении аллопуринола больным с заболеваниями почек: без коррекции дозы возможны нарушения кроветворения, васкулит с кожными проявлениями, поражение печени и почек, что требует немедленной отмены препарата. У этой категории пациентов возрастает токсичность НПВП и колхицина [2, 21].
Необходим адекватный водный режим с созданием диуреза 1,5–2 л / сут (кроме пациентов с хронической почечной недостаточностью и заболеваниями сердечно-сосудистой системы) [4].
Известна связь между подагрой и злоупотреблением алкоголем. Алкоголь в количествах 50 г в день и более увеличивает риск заболевания у мужчин в 2,5 раза по сравнению с непьющими. Исключение составляет умеренное употребление вина — в этом случае вероятность развития подагры не возрастает. Влияние этанола на пуриновый обмен связано с несколькими механизмами. Образующийся в метаболизме алкоголя лактат снижает почечную экскрецию уратов, т. к. конкурирует с ним за транспортную систему. При постоянном поступлении алкоголя в организм усиливается распад АТФ до АМФ. Особенно выраженным гиперурикемическим эффектом обладает пиво, которое, в дополнение к указанным механизмам, является источником пуринов (преимущественно гуанозина) [16, 20, 21, 26].
Давно обсуждается влияние кофе и чая на пуриновый обмен. Их компоненты — ксантиновые алкалоиды — структурно сходны с пуриновыми основаниями (кофеин метаболизируется до метилированных производных ксантина и мочевой кислоты). Эти напитки стали частью ежедневных привычек миллионов людей, поэтому их действие может проявляться на популяционном уровне. Эпидемиологические исследования показали, что кофе не увеличивает вероятность гиперурикемии у здоровых лиц. Более того, употребление кофе ассоциировано с более низким уровнем мочевой кислоты в крови, что, вероятно, обусловлено не кофеином, но другими БАВ кофейных зерен [16, 19]. Для чая подобной закономерности не установлено. У лиц, употребляющих кофе в умеренных количествах, может снижаться риск развития сахарного диабета типа II. Этот эффект, также не связанный с кофеином, можно объяснить благоприятным влиянием БАВ кофе на метаболизм глюкозы (в т. ч. снижением ее абсорбции в ЖКТ) и чувствительность к инсулину, а также антиоксидантной активностью [17]. Хорошо известная возможность повышения АД при употреблении кофе, потвержденная мета-анализом [15], все же не противодействует его благоприятному влиянию на пуриновый обмен. Следует отметить, что результаты рассмотренных исследований касаются преимущественно здоровых лиц. Нельзя забывать об однозначно негативном действии кофе на фоне имеющихся нарушений пуринового обмена и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Привлекает внимание влияние фруктозы на пуриновый обмен. Не обладая структурным сходством с пуринами, она увеличивает урикемию, ускоряя метаболические процессы, что сопровождается усиленным распадом аденина [21]. Большое количество этого моносахарда содержится в безалкогольных напитках. Доказана связь между их употреблением и увеличением уровня мочевой кислоты в крови [24].
Неблагоприятное влияние лекарств на обмен мочевой кислоты. Гиперурикемия может являться побочным действием многих лекарств, что при подагре угрожает обострением. Особенно часто гиперурикемию вызывают диуретики (тиазидовые и петлевые, ингибиторы карбоангидразы) и содержащие их комбинированные антигипертензивные препараты. Широкое применение диуретиков — одна из эпидемиологических закономерностей подагры. В группе риска не только пациенты с исходными нарушениями пуринового обмена, но и больные с АГ — ведущим показанием к применению мочегонных. Это особенно важно, т. к. гиперурикемия становится дополнительным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. Выраженность гиперурикемии, вызванной диуретиками, уменьшают соответствующая диета, аллопуринол, ингибиторы АПФ [1, 2, 7, 10, 21, 26].
Противотуберкулезные лекарст-венные средства пиразинамид и этамбутол (а также комплексные препараты, в состав которых входят эти вещества) способны вызывать гиперурикемию и обострение подагры, а также боли в суставах (как фоне гиперурикемии, так и без нее). Аналогичным эффектом обладает диданозин, применяемый при ВИЧ. Для этих препаратов гиперурикемия является ожидаемым побочным эффектом, вызванным конкуренцией с уратами на пути элиминации [2, 21, 26].
Циклоспорин, применяемый в трансплантологии как иммуносупрессор, выраженно увеличивает урикемию. Он снижает экскрецию уратов почками, а также ухудшает их функцию. Через несколько лет иммуносупрессивной терапии тяжелая подагра развивается у 10 % пациентов. Уменьшать почечное выведение уратов могут также салицилаты (месалазин, аспирин в малых дозах), а также комбинации леводопы с карбидопой [2, 21, 23, 26].
Инозин (рибоксин), широко применяемый в кардиологии, метаболизируется до нуклеотидов, и, следовательно, до мочевой кислоты. При его применении необходим регулярный контроль уровня мочевой кислоты в крови. Сходный метаболизм у противовирусного средства изопринозина (инозина пранобекса). Развитие гиперурикемии вероятно при назначении никотиновой кислоты. С осторожностью при гиперурикемии и подагре назначают комплексный церебропротекторный препарат цитофлавин, содержащий инозин, рибофлавина мононуклеотид, никотинамид, кислоту янтарную. Рутин при длительном применении может способствовать образованию мочевых конкрементов, в т. ч. уратных. Поэтому применение таких препаратов как аскорутин, иммуновит С у пациентов с нарушениями пуринового обмена требует осторожности. Гиперурикемию и развитие подагры иногда вызывают силденафил, аторвастатин и даже лизиноприл [2, 23].
Таким образом, резервы повышения эффективности профилактики и лечения подагры и других заболеваний, связанных с гиперурикемией, далеко не исчерпаны.