ургентная помощь что это значит

Почему мы стали жертвами ургентной зависимости и как ее преодолеть

Воронка времени

«А жизнь летит, летит напропалую, и я не стану жать на тормоза…» — писала в прошлом веке известная советская поэтесса Юлия Друнина. Современники века нынешнего, может, и рады были бы остановить сумасшедший бег времени, вот только каждый новый день приносит новые заботы, недели незаметно складываются в месяцы, месяцы — в года. Мы все чаще ощущаем себя пресловутыми белками в колесе и понятия не имеем, что с этим делать. Профессиональная деятельность часто сопряжена с многочисленными стрессами, немалым напряжением сил и четко обозначенными сроками выполнения своей работы. Это занимает значительную часть суток, и сил на другие занятия и увлечения, обычный отдых и семейные дела остается совсем немного. Что такое ургентная зависимость от времени и как научиться подстраиваться под стремительно растущий темп жизни? Беседуем с магистром педагогических наук, кандидатом психологических наук, психологом РОО «Белорусское общество психологов» и ОО «Белорусская ассоциация психотерапевтов», доцентом кафедры кадровой политики и психологии управления Академии управления при Президенте Республики Беларусь Екатериной Сапего.

Фото pexels.com

— Екатерина Ивановна, поколение наших родителей с большим скепсисом относится к загруженности своих детей. Мол, мы в ваши годы успевали все — и детей растить, и на работу ходить, и с друзьями встречаться, а не переписываться в соцсетях. В чем причина появления зависимости от времени у миллениалов?

— Прежде всего — ускоряющийся современный темп жизни в больших городах, высокий уровень урбанизации и, как следствие, возрастающая конкуренция между организациями и специалистами на рынке труда. Кроме того, есть другие важные факторы: молодость и амбиции профессионала, когда хочется успеть побольше, пока есть силы и здоровье; стремление достигнуть успеха и славы, построить карьеру и разбогатеть. Не будем забывать и про совершенствование виртуальных технологий, из-за чего возникает информационная пресыщенность знаниями, происходит расширение возможностей выбора различных целей и задач. Все большее количество современных людей приходит к пониманию того, что жизнь достаточно коротка и хочется оставить после себя что-то значимое последующим поколениям.

Напряженная спешка в попытках угнаться за временем и успеть больше других незаметно для человека приводит к формированию у него определенной зависимости. Она выступает своего рода защитой от различных стрессов, попыткой ухода от действительности и все возрастающего беспокойства.

— Что представляет собой феномен ургентной зависимости?

— Это выражение пришло к нам из английского языка: urgency addiction — постоянное ощущение нехватки времени и срочности выполнения дел. Данное понятие впервые упомянула американская исследовательница Нина Кэри Тасси в 1993 году в своей работе «Ургентная аддикция: как замедлиться, не жертвуя успехом». Она пишет, что сегодня миллионы людей участвуют в постоянной гонке за временем. Ургентная зависимость приводит к тому, что мы научаемся «летать» так быстро, что в этом процессе умудряемся в итоге потерять себя. Люди становятся буквально одержимыми временем. И дело здесь не столько в личности отдельных персон, сколько в окружающей их культурной среде, социальной силе, которая как воронка закручивает и поглощает подверженных этому явлению индивидуумов.

В случае формирования ургентной аддикции человек начинает испытывать боязнь и опасения, что ему все больше и больше не достает времени на выполнение своих особенно важных дел. Ведь эти дела в немалой степени могут способствовать успешной учебе, повышению по службе, приносить значительные бонусы в будущем. Возникает ощущение, что человек может делать гораздо больше в ограниченные сроки. Он начинает брать на себя все большее количество задач, а свободного времени становится все меньше и меньше. И так по нарастающей.

— Какие признаки указывают на предрасположенность к этой аддикции?

— Тасси выделяет восемь параметров: 1) постоянный контроль времени и беспокойство за него, осознание невозможности подчинить себе ход событий; 2) погружение в огромное количество видов занятости и дел — больше того, что можно осуществить в действительности; 3) принятие абсолютно всех требований, касающихся осуществляемой деятельности; 4) увеличение скорости выполнения поставленных задач; 5) стремление заполнить все свободное время работой или учебой; 6) постоянная концентрация внимания на своих делах и проблемах; 7) негативный взгляд в будущее, заполненное возрастающим количеством дел; 8) стремление откладывать на будущее (обычно неопределенное) исполнение своих целей в сочетании с чувством бесповоротно уходящего времени.

Таким образом, налицо закрепление «удушающего» чувства страха и беспокойства не успеть, впустую потратить, а значит, потерять часть драгоценного времени безвозвратно. Хотя повышение нагрузки и решение еще большего количества задач не избавляет человека от этой зависимости. Он крутится как белка в колесе, сокращает время на личный досуг, постепенно приходя к эмоциональному истощению, синдрому хронической усталости. А далее — к выгоранию и деформации своей личности в сторону зацикленности на сфере профессиональной или учебной деятельности. Любимым утверждением для близких людей становится «у меня нет времени».

— Результат такого подхода к жизни — депрессия и суицидальные настроения?

— Плюс проблемы с физическим здоровьем. За своим страхом и беспокойством человек теряет способность радоваться текущему моменту в жизни. Решая ворох проблем по выходным и праздникам, он постепенно теряет друзей и близких. Погружаясь в печальные размышления о том, что не удалось сделать или было сделано неверно, ургентный аддикт ухудшает свое здоровье — сначала психическое, а следом и физическое. В итоге пропадает способность радоваться общению с близкими людьми, любоваться природой, ощущать красоту музыки, произведений искусства. Человек перестает получать удовольствие и просто не замечает всего того, что его окружает.

— Как преодолеть ургентную зависимость?

— Ученые рекомендуют в первую очередь избавиться от спешки и беспокойства из-за возможных, а порой неизбежных потерь времени. Понять, что время едино и оно не делится на «часовое» и «живое». Постепенно и понемногу вкраплять в свою жизнедеятельность различные варианты отдыха, межличностного общения с окружающими, занятия спортом, путешествия в другие города и страны.

Следует признать, что зачастую чрезмерно насыщенная деятельность — учеба или работа — это средство забыться, заполнить внутреннюю пустоту и неустроенность. Необходимо понять и принять, что есть иные, более конструктивные и даже приятные способы найти и осуществить экзистенциальные смыслы в своей жизни. Ведь на самом деле их немало, и они могут быть совершенно не связаны с основным родом деятель­ности.

Также важно понимать, что чем больше человек отдыхает и переключает свое внимание на иные увлечения, тем больше сил у него появится для последующей успешной деятельности. Тем более эффективной будет учеба или работа, соответственно и достижение новых вершин.

Позитивное влияние окажет периодическое отключение для отдыха на некоторый период всех своих электронных устройств (компьютеров, мобильных телефонов, планшетов). Тогда появится возможность настройки не на циферблатные часы, а на свой «внутренний компас» в ощущении времени.

Избавление от ургентной аддикции представляет собой достаточно трудный процесс, занимающий приличное время. В этот непростой период помочь может дополнительное увеличение физической активности, в процессе которой также будут вырабатываться недостающие гормоны, способные заменить ощущение прессинга. Положительный результат даст переключение стремления структурировать время на планирование отдыха, поездок на природу, встреч с друзьями и родственниками, путешествий и посещения познавательных экскурсий, занятия любым видом творчества.

Рисунок Олега Попова

— А как понять, что человек благополучно интегрирован во времени? Что у него нет проблем, характерных для ургентных аддиктов?

— Снова вспомню работу Нины Кэри Тасси: она определила черты, свойственные таким людям. Например, неторопливость и отсутствие спешки, привязанности к часам, присутствие стойкого чувства прошлого, настоящего и будущего. Они проживают жизнь в собственном темпоритме независимо от требований окружающей действительности, обладают способностью радоваться текущему моменту (ценить настоящее), растягивать и наслаждаться приятными событиями, уделять время отдыху и развлечениям, переключаться с рабочих задач на личную жизнь. Концентрируются не на количестве выполненной работы и решенных проблем, а на их качестве и степени значимости. Обладают умением отказаться от маловажных и отвлекающих дел. Для них характерны высокая само­оценка и степень ответственности за свое психическое и физическое здоровье, что выражается в избегании чрезмерных перегрузок и стремлении других людей поторапливать интегрированных во времени лиц. У них отсутствует страх перед будущим, зато присуще умение грамотно его планировать. По сути, мы ведем речь об оптимистах, которые смотрят в сегодня с благодарностью, а в завтрашний день — с надеждой. Они способны извлекать пользу из прошлого опыта, продуктивно учатся на своих ошибках, стремятся потратить время на общение с людьми, приводящими к духовному обогащению и росту.

Таким образом, у людей, интегрированных во времени, происходит синхронизация жизни в соответствии со своими внутренними часами. Происходит «отлипание» от навязанной внешними обстоятельствами гонки за временем и срочностью. Нормализуются гормональная регуляция и сон, здоровые циклы которого часто оказываются нарушенными при ургентной зависимости и хроническом стрессе.

В конце концов Тасси пришла к выводу, что в процессе своего исследования она нашла путь не к лучшему планированию и управлению временем, а к секрету того, как наслаждаться нашим самым драгоценным достоянием — временем нашей жизни.

Следует осознать, что наиболее значимым является то, куда и как вы идете, а не насколько быстро и с какой скоростью это происходит. Если руководствоваться данными принципами, можно проложить путь к здоровой, полноценной, гармоничной и насыщенной жизни. И в итоге обрести долгожданный баланс между профессио­нальной и личной сферой.

Как утверждал в данном контексте Платон: «Время — движущееся подобие вечности». Это значит, что люди сами придумали и обозначили это понятие — время. И каждому важно двигаться в своем темпе — не очень быстром, но и не слишком медленном. Чтобы вовремя успеть сделать все в отведенный человеку промежуток времени на Земле. И что есть более существенные вещи — такие как вечность во Вселенной — что было до нас и что останется после.

— Что будет дальше с ургентной зависимостью? Ведь темп жизни только убыстряется. Допустим, мы как-то научимся преодолевать аддикцию в 2020-е годы, выработаем стратегию по принятию и профилактике нехватки времени. Но чем дальше, тем больше придется «отсекать» ненужные дела (которые, вообще-то, когда-то были очень даже нужными), ненужных людей (опять-таки, очень спорный момент) и т.д. Выделение наиболее значимых и весомых дел неизбежно приводит к тому, что человек вынужден к большинству вопросов подходить субъективно и ставить на первое место свой комфорт. К чему это приведет?

— Темп жизни, несомненно, ускоряется. Но все же следует признать, что в наиболее ярком виде высокие скорости бытия представлены скорее в Америке или в Западной Европе. В странах Восточной Европы феномен ургентной зависимости еще только набирает обороты (хотя Москва, к примеру, в этом плане опережает тот же Минск).

Феномен характерен скорее для бизнесменов, руководителей, а также людей амбициозных, по типу темперамента (врожденная характеристика нервной системы) относящихся к холерикам и сангвиникам, имеющим быструю реакцию на происходящие события.

Речь, вероятно, не идет о том, чтобы полностью «отсекать» ненужные дела или ненужных людей. Здесь рекомендуется более гибкий подход — ограничивать по-настоящему неважные мероприятия и неполезные контакты, крадущие наше время. А их немало в наш насыщенный информационный век с его виртуальным пространством и множественными социальными сетями и мессенджерами.

Следует внимательно проанализировать и отфильтровать свои действия и свое окружение, оставив самое нужное и важное. А ряд второстепенных вопросов и контактов, на которые не хватает времени, но они имеют значение, делегировать своим коллегам, подчиненным или родным.

Человек зачастую даже вне зависимости от ургентной аддикции относится к жизни и людям субъективно, пропуская события и дела, свои отношения сквозь призму личностного восприятия и персонального жизненного опыта. Смотреть на вещи объективно весьма затруднительно. В этом может помочь коллегиальное рассмотрение вопроса и методы мозгового штурма.

Мало кто из нас с удовольствием выходит из так называемой зоны комфорта. Хотя это очень развивает и помогает преодолеть свои слабости. Ведь всем нам (и с этим трудно не согласиться) свойственна та или иная степень эгоизма. Вполне вероятно, что при ускорении темпа жизни и нарастании ургентной зависимости эгоистические и субъективные тенденции личности могут увеличиться. И это очень интересная тема для последующих исследований.

Белорусская исследовательница Ольга Шибко утверждает, что причинами ургентной аддикции могут послужить:

Фото pexels.com

— загрузка значительным количеством важных дел при незаконченности предыдущих;

— сжатые отведенные сроки выполнения текущих задач;

— постановка все новых и новых целей;

— переживание и концентрирование на прошлых неудачах в осуществлении задуманного.

Ольга Леонидовна выделяет следующие типы подверженных зависимости от времени:

• планирующий ургентный аддикт активно ставит цели, но затрудняется в определении степени возможности их достижения. На пути реализации поставленных задач он не анализирует такие расхождения, не корректирует возникающие неудачи. В итоге отказывается от поставленных целей и продолжает концентрироваться на дальнейшем планировании своей активности;

• немоделирующий ургентный аддикт креативен в создании новых задач, но без учета внутренних и внешних условий жизнедеятельности. При этом не замечает, что ситуация меняется, и продолжает непродуктивно идти по намеченному плану;

• негибкий ургентный аддикт обладает инициативностью и высоким уровнем самодисциплины, способностью к контролю и настойчивостью. Однако затрудняется в проектировании программы действий согласно поставленной цели. Он будет пытаться действовать по ранее составленным шаблонам.

В своей книге «Перво-наперво (главное внимание — главным вещам): жить, любить, учиться и оставлять наследие» авторы Стивен Кови (его перу принадлежит бестселлер «7 привычек высокоэффективных людей»), Ребекка и Роджер Меррилл предлагают определенный подход к управлению временем, позволяющий достичь эффективности. Авторы пишут, что важным является не количество выполненных человеком задач, а выделение наиболее значимых и весомых из них для осуществления и последующей грамотной расстановки приоритетов. Это означает, что вначале нужно отобрать неважные задачи и оставить их. И следует ориентироваться не на срочность выполнения, а именно на важность и малое количество целей.

Источник

Приложение N 23. Правила организации деятельности ургентного родильного зала

Приложение N 23
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю «акушерство и гинекология»,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н

Правила
организации деятельности ургентного родильного зала

1. Настоящие Правила регулируют порядок организации деятельности ургентного родильного зала медицинской организации.

2. Ургентный родильный зал с койками для беременных и рожениц организуется в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)» с целью оказания специализированной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, а также новорожденным в экстренной или неотложной форме, в малочисленных населенных пунктах с числом родов менее 100, при невозможности обеспечить их своевременную медицинскую эвакуацию в акушерские стационары второй и третьей группы (уровня).

3. Ургентный родильный зал входит в состав подразделения медицинской организации, оказывающего медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)» (хирургическое отделение с гинекологическими койками, отделение патологии беременности, гинекологическое отделение).

4. Руководство ургентным родильным залом осуществляет руководитель структурного подразделения медицинской организации, в составе которого создан ургентный родильный зал.

5. Медицинская помощь беременным, роженицам, родильницам и новорожденным оказывается медицинскими работниками структурного подразделения медицинской организации, в составе которой создан ургентный родильный зал, а также специалистами выездных бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и при гинекологической патологии, и выездных педиатрических бригад скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденным.

6. Руководителем медицинской организации определяется порядок обеспечения работы ургентного родильного зала, в том числе дежурства на дому врача-акушера-гинеколога и при необходимости дополнительного специалиста из числа среднего медицинского персонала.

7. Оснащение ургентного родильного зала осуществляется в соответствии со стандартом оснащения индивидуального родового зала согласно приложению N 24 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному настоящим приказом, и стандартом оснащения, утвержденным порядком оказания медицинской помощи по профилю «неонатология».

При необходимости, по решению руководителя медицинской организации разворачивается послеродовая палата совместного пребывания матери и ребенка.

8. Ургентный родильный зал в составе гинекологических/ хирургических отделений осуществляет следующие функции:

оказание экстренной и неотложной медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в стационарных условиях;

взаимодействие с акушерскими стационарами второй и третьей группы (уровня), дистанционными консультативными центрами, санитарной авиацией, центром медицины катастроф;

организация и обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в целях предупреждения и снижения заболеваемости внутрибольничными инфекциями женщин, новорожденных и медицинских работников;

организация питания женщин и новорожденных в период их пребывания в медицинской организации;

обеспечение проведения антиретровирусной профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфицированным роженицам и их новорожденным;

соблюдение перинатальных технологий;

ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности, ведение которых предусмотрено законодательством;

взаимодействие с женской консультацией, поликлиникой, фельдшерско-акушерским пунктом, врачом общей практики, где осуществляется диспансерное наблюдение беременных женщин, станцией (отделением) скорой медицинской помощи, детской поликлиникой, а также с другими медицинскими организациями (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами, Центром профилактики и борьбы со СПИД и т.д.);

взаимодействие с кабинетом медико-социальной помощи и/или Центром медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации;

проведение разъяснительной работы с населением о работе ургентного родильного зала, о маршрутизации беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных.

9. Медицинская помощь в экстренной и неотложной форме осуществляется в соответствии с настоящим Порядком, на основании клинических рекомендаций с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

10. Ургентный родильный зал должен быть обеспечен запасом инфузионно-трансфузионных сред и лекарственных средств, укомплектован наборами экстренной помощи матери и новорожденному.

11. При поступлении пациентки в ургентный родильный зал необходимо проинформировать акушерский и неонатальный дистанционные консультативные центры, согласовать план ведения.

12. Порядок эвакуации пациентки и/или новорожденного определяется специалистами дистанционного консультативного центра.

13. Специалисты ургентного родильного зала подлежат ежегодному обучению в симуляционном центре и/или на рабочем месте в акушерских стационарах второй и третьей группы (уровня) для отработки практических навыков по оказанию экстренной и неотложной помощи женщинам во время беременности, родов, послеродовом периоде и новорожденным.

Источник

Неотложная помощь при агрессивном поведении

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России

II. Ведение пациентов

РЕЗЮМЕ. Статья является второй из двух публикаций, посвященных агрессии как ургентному состоянию в психиатрии. В работе анализируются различные аспекты ведения пациентов с агрессивным поведением. Автором проведен анализ применения фармакологических и нефармакогенных методов контроля агрессии. Особое внимание уделено методикам быстрой транквилизации, преимуществам и ограничениям их применения. Предлагаемый алгоритм терапевтических мероприятий при агрессивном поведении исходит из последовательности принимаемых клинических решений, направленных на предупреждение повторных эпизодов агрессии.

КОНТАКТ: e-mail: tsukarzi@gmail.com

Способность быстро, эффективно и безопас­но купировать возбуждение и проявления агрессии у пациента является своеобразной проверкой на зре­лость и профессиональную квалификацию для врачей и среднего медперсонала [1,3, 4, 72]. Высокие риски, ответственность каждого клинического решения определяют необходимость стандартизации тактики ведения больных с агрессией и деструктивным пове­дением. Тактика ведения пациентов с агрессивным поведением основана на одновременном выполнении двух основных задач: обеспечения безопасности и проведения диагностической оценки (табл. 1).

Проявления агрессии при наличии психического расстройства являются показанием для ургентной госпитализации [2, 6, 8, 59]. Соответственно, об­следование и лечение таких пациентов проводится в условиях психиатрического стационара. Поэтому первым важным аспектом в организации психиатри­ческой помощи являются архитектура и оборудова­ние отделения и врачебных кабинетов [9,17, 74]. Они должны быть подчинены основной цели: обеспече­нию безопасности других пациентов, медперсонала, а также самого больного с агрессивным поведением или с его высоким риском. Другое требование к ус­тройству психиатрического отделения: оно должно быть просторным и уютным. Известно, что возбуж­денным пациентам требуется больше свободного пространства [26]. Кроме того, более свободные, просторные условия дают больному ощущение собс­твенной безопасности [18, 61].

Для обеспечения безопасности персонала и па­циента необходимо строго придерживаться правил оборудования врачебных кабинетов (ординатор­ских), где проходят консультации потенциально агрес­сивных больных. Они достаточно просты и важны:
• кабинет должен быть большим, уютным и не изолированным. Это позволит персоналу при необ­ходимости быстро оказать помощь. Идеально, если имеются два выхода из кабинета. В случае если вы­ход один, рабочее место врача находится между па­циентом и выходом;
• наличие «тревожной» кнопки;
• мебель должна быть достаточно массивной, чтобы ее было трудно сдвинуть;
• стул, на котором сидит врач, должен быть лег­ким. Он может использоваться в качестве защиты, в этих же целях могут использоваться мягкие пред­меты (подушки и т.д.);
• никаких «лишних» предметов на столе и в каби­нете (ручки, статуэтки, пепельницы и т.д.);
• одежда врача: желательно снять очки, галстук и ювелирные украшения.

В начале беседы старайтесь задавать больному эмоционально индифферентные вопросы. Отложите более деликатные темы. Задайте их тогда, когда ус­тановятся первые элементы терапевтического аль­янса. Постарайтесь выяснить истинную мотивацию агрессии. Объясните абсолютную неприемлемость агрессии.

В случаях угрозы появления агрессии прекратите контакт глазами, смотрите немного в сторону, сохра­няйте нейтральное выражение лица, прекратите раз­говоры о лечении, незаметно для больного позовите сотрудников охраны.

Понятно, что вероятным объектом агрессии и на­силия может становиться персонал отделения. Про­воцирующим фактором могут являться конфликты, вызванные, в частности, отказом в выписке или ли­шением определенных привилегий. Риск агрессии повышается при авторитарном стиле поведения мед­персонала и низкой его толерантности. Также небла­гоприятно в плане риска агрессии одновременное совместное пребывание большого числа пациентов с сопутствующим диагнозом расстройства личности или злоупотреблением ПАВ.

С целью скорейшего установления доверительных отношений с больным, терапевтического альянса не­обходимо проявлять эмпатию, гибкость во время бе­седы и стараться фокусироваться на запросах боль­ного [31]. Ложь пациенту, равно как и невыполнение ранее данных обещаний, абсолютно неприемлемы. Старайтесь не ставить больного в ситуацию выбора и не вступайте с ним в конфронтацию. Предложите помощь в обсуждении вопросов лечения. Обсуди­те прошедший эпизод с агрессивным поведением, дайте варианты альтернативных действий в данной ситуации, в том числе использования навыков сов­ладения. Оцените наличие острого или хронического факторов дистресса.

Еще один аспект, связанный с реакцией на прошед­шие чрезвычайные события внутри отделения с пози­ций взаимоотношений персонала и пациентов. Чаще эти эпизоды не обсуждаются («как будто ничего не было»). Вместе с тем для формирования благоприятного климата внутри отделения желательно обсужде­ние с пациентами этих эпизодов с объяснением причин необходимости применявшихся действий (фиксация, инъекции лекарственных препаратов и др.).

Быстрая транквилизация (БТ)

В настоящее время БТ для купирования возбуж­дения и дезорганизованного поведения использует­ся при безуспешности применения стандартных фар­макологических и нефармакогенных (поведенческая терапия и методики психологической деэскалации) методов лечения в качестве терапии «последней ли­нии выбора». Однако при проявлениях агрессии вви­ду высоких рисков применение БТ предпочтительно уже на первых этапах оказания помощи (см. табл. 1).

К сожалению, сложившиеся правила применения данной методики не имеют существенной доказатель­ной базы. Они сформулированы преимущественно с учетом клинического впечатления и теоретических предпосылок из-за крайней сложности проведения контролируемых исследований при ургентных состо­яниях. Только в трех систематических обзорах прове­денный анализ эффективности антипсихотиков для БТ соответствует высокому уровню доказательности. Они были посвящены применениюдроперидола, клотиапина и зуклопентиксола ацетата [25, 28, 35, 51]. К сожалению, практическая значимость этих данных ограничена, так как клотиапин с производства снят, а применение дроперидола ограничено. Тем не ме­нее оба препарата показали высокую эффективность при БТ с оговорками о необходимости дальнейших исследований. Некоторое ограничение применения зуклопентиксола ацетата именно как средства для быстрой транквилизации связано, по мнению авто­ров, с более медленным началом действия [35, 51 ].

Бензодиазепины также могут использоваться для БТ как средство монотерапии, так и в комбинации с антипсихотиками (см. табл. 2). Их применение в качест­ве монотерапии целесообразно при непсихотическом возбуждении. В некоторых случаях (примерно у 1% больных) возможно развитие парадоксальных реакций с усилением возбуждения [29]. Для БТ преимуществом выбора обладают бензодиазепины с более коротким периодом полувыведения: лоразепам и, с определен­ными оговорками, диазепам. Лоразепам обладает су­щественно более коротким (12 ч.) в сравнении с диа­зепамом периодом полувыведения и, соответственно, более низкой кумуляцией при повторных введениях. Кроме того, благодаря своим фармакокинетическим свойствам седативный эффект лоразепама развивается быстрее, характеризуется стойкостью и большей мощностью [15]. Следует отметить, что в ряде руко­водств по БТ специально указывается, что использова­ния диазепама для БТ следует избегать [56].

БТ является мощным, но далеко не всегда безо­пасным средством ургентной терапии. Наибольшие риски при применении БТ связаны с возможностью развития острых дистоний и артериальной гипотен­зии (табл. 3). Кроме того, это и известные грозные осложнения: центральная гипертермия, ЗНС и кардиотоксические эффекты. К осложнениям терапии бензодиазепинами следует отнести угнетение ды­хания и развитие ларингоспазма. Риски, связан­ные с применением БТ, нашли отражение в некото­рых последних рекомендациях по ее применению, а именно требование дополнительной консультации более опытного психиатра при неэффективности второй инъекции с целью возможного назначения альтернативной терапии [54].

Во время проведения БТ необходим тщательный контроль соматического состояния (АД, пульс, тем­пература и частота дыхания) [67]. Мониторинг этих показателей должен проводиться в течение первого часа каждые 10 минут, затем каждые 30 минут.

Артериальная гипотензия (АГ) квалифицирует­ся при снижении диастолического давления ниже 50 мм/рт. ст. При развитии АГ необходим строгий постельный режим с приподнятыми нижними конеч­ностями либо наклоном кровати в сторону головы.

При изменении состояния больного с развитием загруженности, сонливости и дезориентировки не­обходимо динамическое проведение пульсоксиметрии для оценки сатурации кислорода и наблюдение за пациентом среднего медицинского персонала. Угнетение дыхания диагносцируется при частоте дыхания

При неэффективности БТ или отказе от ее приме­нения при сохраняющемся высоком риске агрессив­ного поведения в качестве вариантов выбора остают­ся применение дроперидола, барбитуратов.

Дроперидол

В последнее десятилетие препарат упоминает­ся редко, он не разрешен к применению в европей­ских странах. В нашей стране и США дроперидол не за­регистрирован как препарат для лечения шизофрении и применяется для премедикации, анестезии, а также как средство для купирования возбуждения, развива­ющегося в послеоперационный период. Дополнитель­ным показанием к применению препарата в РФ явля­ется купирование алкогольного делирия. Ограничения связаны со способностью препарата удлинять интервал QT. Согласно рекомендациям FDA при терапии дроперидолом требуется тщательный мониторинг ЭКГ. Вмес­те с тем считается, что пациенты изначально с низким риском удлинения QT и получающие небольшие дозы дроперидола мониторинга не требуют [28].

Препарат обладает очень коротким периодом полувыведения (около 2 часов). Разовая доза для купи­рования возбуждения составляет 2,5-5 мг.

Барбитураты

Использование барбитуратов в неотложной пси­хиатрической ситуации возможно при соблюдении специальных условий (дыхательное оборудование в условиях отделения интенсивной терапии/блока реанимации) [60]. Целью их применения является достижение глубокой седации или медикаментозного сна. Обычно применяется фенобарбитал, он вводится медленно внутривенно в виде 10% водного раствора в дозе от 200 до 500 мг со скоростью 1 мл/мин.

Если после сна возбуждение вновь нарастает, допустимо повторное введение препарата. Возмож­ность угнетения дыхания и развития ларингоспазма требует обеспечения возможности проведения ла­ринготомии. Конечно, клинические реалии свиде­тельствуют о крайне редком применении барбитура­тов для купирования возбуждения в психиатрической практике ввиду предпочтения в большинстве случаев более щадящей медикаментозной терапии и мето­дов фиксации и изоляции.

Другие виды терапии

Безусловно, применение БТ относится преиму­щественно к ургентным психиатрическим ситуациям при так называемых «тяжелых» проявлениях агрессии или высоком риске их развития [5]. Однако в практи­ческой работе мы также сталкиваемся с «нетяжелой» агрессией. Известно, что большинство антипсихотиков как первого, так и второго поколения показали хорошую эффективность по отношению к симптомам агрессии [54, 59]. Конечно, преимуществом здесь обладают нейролептики в формах для парентераль­ного применения.

Фиксация и изоляция пациентов

Необходимость фиксации обуславливается неэф­фективностью других способов успокоения пациен­та, как вербальных, так и фармакологических. При аг­рессивном поведении фиксация может применяться непосредственно после акта агрессии наряду с БТ и изоляцией (см. табл. 1). Во многих странах существу­ют разработанные рабочими группами и одобренные на съездах национальных обществ отдельные руко­водства по применению фиксации, изоляции паци­ентов и принудительному применению психотропных препаратов [10, 11, 16, 24, 38]. В нашей стране нор­мативным документом является очень краткая инс­трукция М3 РФ от 26/12/2002 № 2510/12963-02-32 «О мерах физического стеснения при оказании пси­хиатрической помощи».

Показания для фиксации

В инструкции по применению указано, что показа­нием для фиксации являются состояния, когда боль­ной представляет угрозу для себя и окружающих. Более детально показания описаны в Руководстве Американской психиатрической ассоциации (АРА).

Показаниями для фиксации пациента являются:
1) угроза причинения вреда (нанесения повреж­дений) для окружающих пациентов и для самого больного, когда другие средства контроля неэффек­тивны или не могут быть применены,
2) предупреждение прерывания пациентом ле­чебно-диагностических процедур,
3) предупреждение существенного повреждения пациентом окружающей обстановки,
4) случаи, когда фиксация является компонентом поведенческой психотерапии.

Кроме того, введены два дополнительных показа­ния для изоляции больного:
• необходимость минимизации влияния внешних раздражителей,
• изоляция по просьбе пациента.

Принципиальным моментом является установ­ление в каждом конкретном случае факта наличия «угрозы причинения вреда» со стороны больного. Обычно под этим понимаются попытки (а не угрозы) нанести травмы окружающим и суицидальные попыт­ки. Фиксация в превентивных целях может приме­няться лишь при «предманифесте» этих симптомов у уже «известных» больных, перенесших в прошлом ургентные состояния. В данном случае речь идет об определенном паттерне поведения, предшествую­щему например, агрессивному акту. При применении фиксации необходимо записать в истории болезни этот факт и аргументировать клиническое решение. Возможность применения фиксации не зависит от диагноза, а определяется лишь неотложностью ситу­ации. Так, например, разрушающие действия может предпринять как пациент с расстройством личности, так и больной шизофренией или манией с дезоргани­зованным поведением.

Под вторым показанием (предупреждение пре­рывания лечебно-диагностических процедур) под­разумеваются те случаи, когда диагноз еще не ясен, а психическое состояние больного мешает проведе­нию обследования. Кроме того, изоляция и фиксация могут быть средством выбора при невозможности применения психофармакотерапии (текущее острое соматическое заболевание, тяжелые аллергические реакции).

Третье показание для фиксации (предупреждение существенного повреждения пациентом окружаю­щей обстановки) включает состояния, когда больной совершает разрушающие действия, ломает мебель, предметы интерьера, а также если его поведение противоречит социальным нормам (публично мас­турбирует, обнажается, мочится и т.д.). В этих случаях изоляция может быть предпочтительнее.

К сожалению, в настоящее время в РФ изоляция используется практически лишь в психиатрических учреждениях специализированного типа. Помещения для изоляции должны оборудоваться видеонаблюде­нием и быть безопасными в плане риска нанесения самоповреждения (бронированные стекла, толстые матрацы-маты и т.д.).

За рубежом изоляция используется преимущес­твенно для ограничения внешних раздражителей при ряде острых психотических состояний. Тихая атмосфера и закрытая комната могут уменьшить вы­раженность острых чувственно-бредовых обманов восприятия. Изоляция также может применяться к пациентам с антисоциальным поведением, особен­но подросткам, провоцирующим персонал, тестируя его границы толерантности и отрицательно влияя на других пациентов. Изоляция по просьбе больного применяется только в том случае, когда он в полной мере осознает свою просьбу. Возбужденные «погра­ничные» пациенты могут успокоиться в условиях изоляции без дополнительных медикаментов.

Противопоказания для фиксации и изоляции

Конечно, нельзя применять данные методы к па­циентам с высоким риском суицида (суицидальной готовностью). В этих случаях требуется постоянный контакт и наблюдение персонала [5]. Деменция не является противопоказанием для фиксации, за ис­ключением тяжелых форм, когда больной не вступает в контакт и не может предъявить жалобы. Другие про­тивопоказания касаются применения изоляции. Это крайне нестабильное или неясное соматическое со­стояние больного, тяжелые лекарственные реакции, передозировка или пациенты, требующие тщатель­ного мониторинга для подбора дозы препарата.

Мониторинг и документация

Процедура фиксации обязательно документируется врачом и другим медперсоналом (причины, предпола­гаемая длительность). В нашей стране записи делаются в истории болезни, но в некоторых регионах существу­ют специальные журналы фиксации. В ряде стран ведение специального журнала является обязательным.

Согласно нашим рекомендациям фиксация назна­чается на 2-часовой период, и в случае необходимости ее продления больной должен быть сначала «расфиксирован» для осмотра. Во время фиксации пациент дол­жен осматриваться врачом не реже чем 1 раз в 2 часа.

Зарубежные правила применения фиксации зна­чительно отличаются от отечественных [10, 11, 53, 66, 73]. Врач должен быть извещен о факте приме­нения фиксации в течение 1 часа. Также он должен осмотреть пациента в 3-часовом интервале (жела­тельно в течение 1 часа) в случае, если к данному пациенту фиксация применена впервые. После ос­мотра необходимо сделать письменное одобрение применения данной процедуры. Последующие ос­мотры врачом проводятся через 12-часовой период. Осмотры сестрой осуществляются каждые 15 минут (можно не заходя в помещение, через стекло). После визита в журнале кратко, несколькими словами опи­сывается психический статус. Сестринские посеще­ния больного регламентируются каждые 2 часа, они также документируются. При необходимости сестру сопровождает другой персонал. Пациенту измеряют­ся артериальное давление, пульс и частота дыхания, предлагается питье и/или пища. Посещение туалет­ной комнаты проводится с интервалом в 4 часа.

В некоторых клиниках, а также в отделениях неот­ложной психиатрии может осуществляться индиви­дуальное постоянное наблюдение внутри палаты.

Медикаментозная терапия

Фиксацию/изоляцию рекомендуется применять на фоне предшествующей и продолжающейся те­рапии. Серьезные изменения схемы лечения неже­лательны из-за риска развития избыточной седации и других нежелательных явлений.

Критерием завершения процедуры является стабилизация психического состояния (пациент не представляет опасности для себя и окружающих). Оценка проводится во время визитов и основывается на способности больного поддерживать беседу, вы­полнять инструкции, сотрудничать, согласии принять лекарство. Также учитываются внешние признаки возбуждения. Прекращение процедур рекомендует­ся осуществлять постепенно.

Помещение и оборудование для фиксации и изоляции

На практике фиксация в наших психиатрических учреждениях осуществляется средствами, изго­товленными персоналом самостоятельно. Причем нередко они удобны и функциональны. За рубежом пользуются серийно выпускаемыми ремнями и оде­ялами.

Устройство изолятора должно исключить любые случайности. Обычно там есть только толстый мат­рас, изготовленный из синтетического материала, пожаробезопасный и без пружин. Если в отделении есть изолированное помещение для фиксации, то в нем должна быть функциональная кровать. Поме­щение оснащено приглушенным светом, с высоким потолком и стенами из плотного, неразрушающегося материала. Оснащение видеонаблюдением также должно быть обычной практикой.

Заключение

Таким образом, терапевтическая тактика при аг­рессивном поведении предполагает предпочтитель­ность применения быстрой транквилизации, фик­сации или изоляции. Они должны использоваться немедленно в случаях, если техники де-эскалации и поведенческой терапии не дадут быстрого и качес­твенного эффекта. Оптимально, когда переход к не­отложным терапевтическим мероприятиям происхо­дит до развития агрессии при наличии угрожающих признаков ее развития. Тщательная и непрерывная оценка факторов риска агрессии является одной из ключевых составляющих психиатрической помощи на всех этапах ее оказания.

Литература

Agression: acute management

Moscow Research Institute of Psychiatry

SUMMARY: This article is the second volume describing guidelines management of aggression and violence. More importantly, treatment strategies for patients with aggressive behavior are presented. Analysis of pharmacological end non-pharmacological methods for controlling aggression was conducted. The main focus of attention in the article is on methods of rapid tranquilisation and on its advantages and disadvantages. The suggested algorithm of strategies is a result of therapist’s clinical decisions which aim to prevent episodes of aggression.

KEY WORDS: aggression, treatments algorithms, rapid tranquilization, non-pharmacological methods for aggression control.

Источник