упала ударилась почкой что делать
Упала ударилась почкой что делать
Любая гематурия (макро- или микроскопическая), которой предшествовала травма, указывает па возможность тяжелого повреждения почки. Парадоксально, но гематурия при повреждении почечной ножки (4 степень тяжести) может быть незначительной, что связано с разрывом почечной артерии. Поэтому быстрая постановка диагноза крайне важна для сохранения органа.
2. Какие методы используют для диагностики повреждений почки?
Целесообразность традиционного подхода, заключающегося в одновременной оценке состояния верхних (экскреторная урография и компьютерная томография [КТ]) и нижних (цистоурегрография) отделов мочевой системы после травмы, ставится под сомнение исследованиями, в которых было выявлено, что сочетание серьезных повреждений почки и мочевого пузыря/мочеиспускательного канала встречается редко ( 
Виды огнестрельных ранений почки (по Л. К. Ревскому и соавт.):
а — ушиб почки;
б — касательное ранение;
в — сквозное ранение;
г — слепое ранение;
д — размозжение паренхимы почки;
е — ранение почечной ножки
5. Можно ли оценить тяжесть повреждения почки или прогнозировать клинический исход только на основании выраженности гематурии?
Характер гематурии считается наиболее достоверным прогностическим фактором тяжести повреждения почки. За исключением повреждений почечной ножки, для которых характерна незначительная гематурия, выраженность гематурии в первые несколько часов после травмы позволяет четко разделить случаи, требующие консервативного или оперативного лечения. Кратковременная макрогематурия, прекратившаяся до принятия решения о выполнении оперативного пособия по поводу повреждений других органов, позволяет воздержаться от экстренной ревизии почки.
При стойкой или рецидивирующей макрогематурии показана оперативная ревизия почки или ангиография с селективной эмболизацией почечной артерии.
6. Существуют ли разновидности повреждений почечной ножки?
Да. Кровоток в почечной артерии может быть нарушен вследствие тромбоза или полного отрыва почки от сосудов. Оба случая характеризуются незначительной гематурией и отсутствием выделения контрастного вещества с пораженной стороны. Наиболее часто разрыв почечной артерии происходит на границе проксимальной и средней трети.
Руководства обычно констатируют отсутствие гематурии у таких больных. Однако возможность транзиторной макрогематурии или микрогематурии делает целесообразным выполнение анализа мочи во всех случаях. При разрыве левой почечной ножки забрюшинная гематома не достигает больших размеров из-за быстрого спазма и тромбоза почечной артерии. Правосторонние повреждения почечной ножки часто сопровождаются значительным кровотечением вследствие отрыва почечной вены от нижней полой.
В настоящее время достоверная дифференциальная диагностика тромбоза магистральных почечных сосудов и разрыва почечной ножки возможна только во время операции.
7. В течение какого времени почка может подвергаться «тепловой» ишемии с сохранением жизнеспособности?
Стандартное время составляет четыре часа. Однако выполнение полноценной реваскуляризации за этот промежуток времени, как правило, невозможно. Таким образом, восстановление целостности сосудов почечной ножки показано только в некоторых случаях (при наличии у больного единственной почки и нарушении функции противоположной почки).
8. Следует ли проводить дифференциальную диагностику между повреждением почечной ножки и размозжением почки, несмотря на то, что в обоих случаях выделение контрастного вещества с пораженной стороны отсутствует?
Дифференциальная диагностика этих состояний обычно не представляет сложности. Повреждение почечной ножки сопровождается незначительной гематурией. Размозжение почки, напротив, характеризуется профузной макрогематурией, а также появлением обширных забрюшинных гематом и гематом поясничной области. Разрывы почечной ножки и размозжение почки требуют выполнения нефрэктомии.
9. Какие изменения в функциональном состоянии оставшейся после нефрэктомии ночки следует учитывать?
Снижение функции ночек при травме обусловлено нарушением их кровоснабжения вследствие артериальной гипотонии и гиповолемии, которые могли протекать на фоне предшествующего поражения клубочков и канальцев (например, при артериосклерозе, сахарном диабете, атеросклеротическом поражении или стенозе почечных артерий, хроническом пиелонефрите). Характерное в разной степени для травм и нефрэктомий повышение уровня креатинина сыворотки происходит даже несмотря па адекватные ОЦК, давление крови и диурез; нормализация уровня креатинина обычно наступает через несколько дней, что свидетельствует о физиологической адаптации и увеличении функции оставшейся почки более чем па 50%.
10. Каково значение отсроченной макрогематурии?
Отсроченная макрогематурия свидетельствует о продолжающемся кровотечении из поврежденных сосудов почки. Пятидесяти процентам больных для излечения достаточно соблюдения постельного режима. В остальных случаях эффект достигается с помощью селективной эмболизации поврежденной артериальной ветви. В исключительных случаях необходимо оперативное вмешательство — как правило, резекция почки.
11. Какой должна быть врачебная тактика при неожиданном обнаружении забрюшинной гематомы во время операции?
В опубликованных обзорах по данной проблеме часто упоминаются увеличивающиеся в размерах и пульсирующие забрюшинные гематомы; однако па самом деле оба признака встречаются редко. Пульсирующая гематома указывает па повреждение крупных сосудов. Поэтому, приступая к ревизии этой области, нужно быть готовым к быстрому восполнению кровопотери. При обнаружении стабильных гематом любого размера, локализованных выше границы таза, проведение ревизии можно отложить до тех пор, пока предоперационные или интраоперационные исследования не покажут наличия дополнительных тяжелых повреждений.
В сомнительных случаях проведение ревизии забрюшинного пространства оправдано, однако следует учитывать, что, по данным литературы, она часто заканчивается нефрэктомией.
12. Какой должна быть тактика при наличии мочевых затеков?
Наличие обширной урогематомы и выраженной макрогематурии указывает на тяжелое повреждение ткани почки и мочевых путей. Таким больным показано оперативное лечение. В других случаях повреждения мочевых путей заживают самостоятельно. Контрольное обследование, проведенное через 48-72 часа, позволяет выявить больных, которым показана нефростомия, установка стента или пластическая операция.
13. Какие факторы повышают риск повреждения почки при травме?
Риск травматического повреждения ночек повышают пороки их развития — гидронефроз (50% случаев повреждения почек при травме), тазовая дистопия и подковообразная почка. В эту группу можно также включить опухоли почек, особенно у детей.
14. В чем заключается консервативное лечение при травме почки?
Если результаты клинического и рентгенологического обследования указывают па возможность проведения консервативного лечения, больному назначают постельный режим до исчезновения макрогематурии. Физических нагрузок следует избегать вплоть до исчезновения микрогематурии — обычно в течение 3 педель. Дальнейшее наблюдение за больным обычно не требуется. В случае разрыва паренхимы почки контрольное УЗИ и экскреторную урографию (ЭУ) выполняют через 6 недель; к этому времени восстановление анатомической целостности органа обычно завершается.
Такие больные не требуют повторной госпитализации. Длительный постельный режим при повреждениях, приводящих к появлению отсроченной макрогематурии, обычно неэффективен.
Поэтому ранняя выписка и активизация больного позволяет диагностировать случаи, требующие селективной эмболизации артериальных ветвей или оперативного лечения.
15. Какова вероятность развития артериальной гипертонии после травмы почки?
Артериальная гипертония является следствием скорее длительной ишемии, чем инфаркта почки и тем более традиционных оперативных пособий при инфаркте почки любого объема. Подлинная посттравматическая артериальная гипертония развивается менее чем в 2% всех случаев через несколько месяцев после травмы. Снижение, артериального давления часто достигается с помощью ограничения потребления соли или применения диуретиков.
16. Различаются ли клинические проявления и методы лечения при закрытых и открытых повреждениях почек?
Учебное видео анатомии и топографии почки
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Повреждения почек — опасные последствия зимних травм. Упали и ударились спиной – сделайте УЗИ
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/01/povrezhdeniya-pochek.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/01/povrezhdeniya-pochek.jpg?fit=826%2C550&ssl=1″ />
Мягкая зимняя погода, характерная для последних лет, словно создана для занятий зимними видами спорта и пеших прогулок. Однако у всей этой прелести есть обратная сторона – резко возросшее количество травм, вызванных падениями. Чаще других внутренних органов в этом случае травмируются почки, хоть они и защищены прочным «корсетом» из ребер и мышц. Своевременно выявить проблемы, приводящие к тяжелым осложнениям, можно пройдя УЗИ почек.
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/01/povrezhdeniya-pochek.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/01/povrezhdeniya-pochek.jpg?fit=826%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/01/povrezhdeniya-pochek-826×550.jpg?resize=790%2C526″ alt=»повреждения почек» width=»790″ height=»526″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/01/povrezhdeniya-pochek.jpg?resize=826%2C550&ssl=1 826w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/01/povrezhdeniya-pochek.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/01/povrezhdeniya-pochek.jpg?resize=768%2C511&ssl=1 768w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/01/povrezhdeniya-pochek.jpg?w=897&ssl=1 897w» sizes=»(max-width: 790px) 100vw, 790px» data-recalc-dims=»1″ />
Что происходит в почке при ударе и после него
В почечной ткани проходит множество сосудов разной величины. При ударе они повреждаются, вызывая скопления крови (гематомы) и кровотечения. Упав на спину, можно получить следующие травмы:
Все эти явления сопровождаются кровотечениями разной интенсивности – от незначительных (микрогематурия) от выраженных (макрогематурия). Травма почечных сосудов опасна их закупоркой и нарушением кровоснабжения органа.
Степень повреждения почек зависит от многих факторов – веса человека, направленности и силы удара, его локализации, толщины жировой прослойки, уровня внутрибрюшного давления и других факторов. Больные почки при падениях повреждаются чаще и сильнее здоровых. У людей с развитой мускулатурой мышцы выступают в роли своеобразного «панциря» защищающего органы.
Поэтому тяжелые травмы почек возникают у людей со слабой мускулатурой, избыточным весом и уже имеющимися почечными патологиями – нефритами, пиелонефритами, почечнокаменной болезнью (нефролитиазом). Поражение может быть одно и двухсторонним. Все зависит от силы и направления удара.
Промедление при таких травмах крайне опасно. Даже при ушибах, не сопровождающихся разрушением капсулы, более чем в половине случаев в почечной ткани при неадекватных лечебных мерах остаются изменения, влияющие на функцию органа. При выраженных повреждениях из-за гибели почечных клеток-нефронов орган теряет свою функцию.
При своевременно начатой терапии эффективность лечения почечных повреждений достигает 98%. Поэтому своевременное посещение уролога, оперативное прохождение УЗИ и правильное вовремя назначенное лечение – единственный путь сохранить здоровье, а иногда и жизнь.
Признаки повреждения почек
При падении на спину, сопровождающемся поражением почек, человек чувствует сильную боль в области поясницы.
Если больной вовремя не начать лечение, кровотечение из поврежденных сосудов может усилиться. Микрогематурия перейдет к макрогематурию, и человек будет быстро терять кровь. Внешне такое кровотечение незаметно, ведь кровь скапливается внутри организма.
Кровопотерю можно заподозрить по следующим признакам:
Кровяные сгустки забивают мочеточники и мешают отхождению мочи. Возникает почечная колика, проявляющаяся сильнейшей болью в пояснице, отдающей в живот и паховую область. При двухстороннем поражении возможно полное прекращение оттока мочи.
Поврежденные почки плохо фильтруют кровь, что приводит к отравлению организма, проявляющемуся тошнотой и рвотой. Больной нуждается в срочной госпитализации и проведении кровоостанавливающих мероприятий в условиях стационара. Иначе ему грозит шок, от кровопотери или заражения крови, вызванного попаданием инфекции в травмированную почку.
Поэтому при ушибах поясничной области нельзя ждать, пока стихнут боль и пройдут симптомы, а нужно обратиться к врачу, пройти ультразвуковое обследование для выявления имеющихся повреждений и начать лечение.
Что показывает УЗИ при травмах почек
Ультразвуковое обследование при подозрении на травмы почек, в отличие от других методов, позволяет сразу поставить диагноз, определить местонахождение гематом и выбрать оптимальную тактику лечения.
Компрессионные повреждения почек вызваны их сдавлением ребрами и отростками позвонков. Сразу после травмы почка имеет нормальные размеры, но почечной ткани (паренхиме) к лоханкам проходят тонкие змеящиеся множественные разрывы. Постепенно возникает отек и нарушение функции поврежденного органа, а внутри почки становятся видны скопления крови, вытекшей из повреждённой ткани.
Осложнения при повреждениях почек
Осложнения при этой травме бывают ранними, возникающими сразу после травмы или через непродолжительное время после нее, или поздними – проявляющимися через несколько недель и даже месяцев.
Непосредственно после травматизации почек у больных возникают:
Если вовремя не начать лечение, у больного возникнут:
Поздними осложнениями травмы считаются:
Особенно опасно двухстороннее поражение, при котором страдает вся мочевыделительная система. Больные остаются прикованными к аппарату гемодиализа « искусственной почке», пока не найдется подходящий донорский орган
Поэтому, чтобы не рисковать здоровьем при падениях на спину даже при отсутствии признаков крови в моче нужно обратиться к урологу, сдать анализы и пройти УЗ-исследование почек.
Лечение травм почек
При обнаружении признаков травмы врач назначит лечение, зависящее от степени поражения органа, общего состояния пациента, и других факторов. При подозрении на сопутствующие травмы других органов проводится УЗИ брюшной полости и малого таза.
Лечение травм почек зависит от степени их повреждения. При повреждении почек важен покой, поэтому нужно больше времени проводить в постели. Для остановки кровотечения прикладывают лед. При выраженной гематурии показаны кровоостанавливающие препараты.
Когда опасность кровотечения снизится, назначаются рассасывающие лекарства, помогающие убрать гематому в кратчайшее время. При подозрении на инфицирование показаны антибиотики.
При тяжелых травмах, сопровождающимися скоплением мочи и крови в забрюшинном пространстве и выраженным кровотечением, больному проводится операция. Врачи-урологи восстанавливают целостность поверженной почки, а при невозможности это сделать – проводят ее удаление.
После окончания лечения больному проводятся повторный урологический осмотр и контрольное УЗИ почек. Пациент сдает анализы крови и мочи. Это нужно, чтобы убедиться в излечении и отсутствии осложнений.
Симптомы закрытой травмы почки
При множественной травматизации велика вероятность повреждения почки. По данным медицинской статистики, почти 65% травм мочеполовой системы включают в себя деформацию или разрыв этого органа. Состояние требует срочного обращения к врачу. Своевременная диагностика травмы почек может предупредить развитие тяжелой недостаточности, исключить летальный исход. В Государственном институте урологии вы можете получить квалифицированную помощь. Наши специалисты обладают огромным опытом в лечении травм и других патологий мочевыводящих путей.
Причины патологии
Большинство закрытых повреждений почек связано с тупым силовым воздействием. Обычно состояние сопровождается травмами легких, грудной клетки, печени, селезенки. Наиболее частыми причинами являются:
Признаки травмы
Кроме жизненного анамнеза, существует целый ряд признаков, когда пациент может заподозрить проблемы с мочевыводящими путями. Наиболее частые симптомы закрытой травмы почки:
Любые симптомы травмы почки требуют срочного обращения к урологу. Не стоит заниматься самолечением, искать рецепты в интернете! Важно правильно и своевременно определить тяжесть травмы и назначить адекватную терапию. Даже при легких травмах, когда просто показан постельный режим, врач обязательно назначит регулярный контроль мочи и гематокрита. Это позволяет предупредить внутреннее кровотечение и осложнения в виде инфекционного поражения органа (пиелонефрита).
Обследование
Диагностику закрытой травмы почки проводит уролог. Специалист назначает целый ряд анализов и инструментальных обследований. Поскольку травма часто сопровождается другими повреждениями, необходим постоянный мониторинг здоровья (проводят повторные анализы жизненно важных показателей).
С целью диагностики назначают следующие процедуры:
Не менее информативно при травме почки УЗИ. Часто его проводят для первичной оценки абдоминальной травмы. Исследование неинвазивно, позволяет быстро оценить общее состояние. Однако для уточнения диагноза требуются дополнительные исследования.
Пройти дифференциальную диагностику травмы почки и получить адекватную терапию вы можете в Государственном институте урологии. Наши врачи обладают высокой квалификацией и при необходимости выполнят хирургическое или ангиографическое вмешательство.
По будням Вы можете попасть на прием к урологу в день обращения.
Акопян Гагик Нерсесович – профессор, доктор медицинских наук, онколог, уролог в Москве
Прием ведет врач высшей категории, уролог, онколог, доктор медицинских наук, профессор. Автор более 100 научных работ.
Онкоурологический стаж – более 15 лет. Помогает мужчинам и женщинам решать урологические и онкоурологические проблемы.
Проводит диагностику, лечение и сложные операции при таких диагнозах, как:
Если не дают покоя затрудненное или учащенное мочеиспускание, боль в поясничной области, кровь в моче, а также другие симптомы, обратитесь за помощью к врачу урологу.
* Если вы планируете обследоваться сразу после встречи с врачом, отправляйтесь в клинику с наполненным мочевым пузырем.
Чтобы встреча с врачом прошла максимально эффективно, подготовьтесь к первичной консультации
Записаться на прием к урологу в Москве можно несколькими способами:
Запись на прием
В будний день мы сможем назначить вам консультацию уже через несколько часов после обращения.
Повреждения органов мочевой системы
Закрытые повреждения почек.
В подавляющем большинстве случаев у детей наблюдаются закрытые повреждения почек; открытые встречаются крайне редко. Причиной закрытых повреждений почек могут послужить удары в живот и поясницу, падение с высоты, транспортная травма. Частота тупой травмы почек объясняется анатомическими особенностями ребенка: почка ребенка пропорционально больше почек взрослого; слабо выражена паранефральная клетчатка, мышцы живота и спины; почки ребенка расположены ниже относительно ребер, недостаточная оссификация ребер не позволяет защитить почку от удара. Кроме того, травмирующие силы, смещая и придавливая почку к неподатливым отделам поясничной области (поперечным отросткам позвонков и ребер), вызывают его повреждение. При этом степень повреждения почек не всегда пропорциональна силе травматического воздействия. Наиболее подвержены повреждениям аномально развитые почки (удвоенная, подковообразная, кистозная, гидронефротическая и др.) даже при незначительной травме.
Различают проникающие и непроникающие повреждения почек. Проникающие повреждения характеризуются нарушением целостности чашечно-лоханочной системы, разрывом паренхимы, кровотечением и затеком мочи в околопочечное пространство. При непроникающих повреждениях капсула сохранна и моча не проникает в окружающие почку ткани. Наиболее тяжелы, но редко встречаются полное размозжение почки и отрыв почечной ножки.
При осмотре ребенка с травмой почки редко удается выявить какие-либо внешние признаки повреждения. Клиническая картина выражается триадой симптомов: болью, гематурией, припухлостью в поясничной области. Боль – наиболее постоянный признак. Обычно она тупая, ноющая, реже приступообразная в виде почечной колики. Резкое усиление боли, как правило, связано с закупоркой мочеточника кровяным сгустком. Гематурия – второй по частоте симптом повреждения почки. Она может быть различной по интенсивности: от микрогематурии до профузного почечного кровотечения. Длительность ее существования – от нескольких часов до 1,5 нед. Возможна повторная гематурия, связанная с эрозией сосуда, отрывом тромба, инфарктом почки. При отрыве почечной ножки гематурия отсутствует, состояние больного резко ухудшается вследствие массивного кровотечения в забрюшинное пространство и развития шока. Припухлость в поясничной области обусловлена наличием урогематомы и отеком тканей в результате травматического воздействия. Обычно она отмечается при тяжелых разрывах почки и выявляется на 2-3 день. Большие гематомы могут распространяться по ретроперитонеальной клетчатке от диафрагмы до таза вдоль восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. Характерен симптом Пастернацкого. Иногда наблюдаются вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника. При инфицировании урогематомы появляется лихорадка, нарастает припухлость в области поясницы, определяются локальная гиперемия и повышение температуры кожи. Лейкоцитоз, отмечаемый в первые часы после травмы, в случае присоединения инфекции значительно возрастает.
«Золотым стандартом» определения травмы почки зарубежом считают компьютерную томографию с введением контрастного вещества. Исследование позволяет оценить целостность органа на всем протяжении, выявить наличие паранефральных гематом и мочевых затеков. Существует классификация повреждений почек по данным КТ:
В детской практике наибольшее распространение получила классификация повреждений почки Moore et al, 1989:
В настоящее время для диагностики повреждения почек широко используется ультразвуковое исследование, цветовое доплеровское картирование (Рис 2.).
Варианты повреждения почек у детей.
Ушиб почки – наиболее легкое повреждение почки. Клинически определяется небольшая болезненность при пальпации и поколачивании в поясничной области. В анализах мочи – микрогематурия. При ультразвуковом исследовании контур почки ровный, без признаков повреждения целостности органа; капсула плотно прилегает к паренхиме, отсутствуют подкапсульные гематомы, паранефральное скопление жидкости. ЧЛС не расширена. В паренхиме почки определяются один или несколько очагов понижения эхогенности неправильной овальной формы с потерей дифференцировки в этом участке. При ЦДК определяется обеднение кровотока в очагах инфильтрации (Рис.1.)
Рис.1. УЗИ в режиме ЦДК. Ушиб почки.
Следует отметить, что в/в урография в случае ушиба почки мало информативна и не дает данных о повреждении органа. Лечение, как правило, консервативное.
Подкапсульный разрыв почки – клинически определяется болезненность при пальпации поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Выраженность гематурии может быть различна – от микрогематурии, выявленной при исследовании анализа мочи, до макрогематурии. Интенсивность гематурии зависит от глубины разрыва почки, сообщения его с чашечно-лоханочной системой. При УЗИ отмечается сохранность контура почки, паранефральная гематома отсутствует, определяется отслойка капсулы почки за счет скопления крови (подкапсульная гематома). Паренхима почки в месте разрыва пониженной эхогенности (Рис.3.)
Рис.2. УЗИ почек в В режиме. Подкапсульный разрыв почки.
Лечение консервативное с обязательным УЗ-контролем дважды в сутки. Динамика изменения полости гематомы, ее эхогенности зависит от эволюции кровяного сгустка. В первые часы – это эхонегативная полость с нечеткими контурами, спустя 8-12 часов полость становится неоднородной за счет появления эхогенных включений. Спустя 3-7 суток происходит закрытие полости. Наличие гетерогенных включений в подкапсульной гематоме при отсутствии увеличения ее объема свидетельствует об организации гематомы и является прогностически благоприятным признаком.
Продолжающееся увеличение гематомы в размерах свидетельствует о значительном повреждении почки, протяженном разрыве паренхимы. Исход подобных состояний может развиваться в двух направлениях. Капсула почки разрывается и возникает разрыв почки с нарушением целостности капсулы с накоплением паранефральной гематомы.
В случае сохранности целостности капсулы почки гематома может распространяться по всей поверхности органа, сдавливая его извне. Подобное состояние называется напряженная плащевидная подкапсульная гематома. При УЗИ определяется отслойка капсулы почки практически на всем протяжении. При ЦДК кровоток значительно ослаблен или отсутствует.
Рис.3. УЗИ почек в В режиме. Напряженная плащевидная подкапсульная гематома почки.
При экскреторной урографии определяется снижение функции поврежденной почки, без признаков затека контрастного вещества и заполнения ЧЛС. Лечение – оперативное, направленное на восстановление кровообращения в почке путем удаления гематомы.
Разрыв почки с повреждением капсулы, паранефральной гематомой (без мочевого затека) – клинически характерны интенсивные боли в поясничной области, особенно выраженные при пальпации и поколачивании. Всегда присутствует гематурия, незначительно выраженная, исчезает в течение 1-2 дней. При УЗИ определяется деформация контура почки в месте разрыва, здесь же определяется паранефральная гематома, имбибиция крови без значительного скопления жидкости. В зоне разрыва определяется инфильтрация ткани с ослаблением кровотока. Объем паранефральной гематомы может быть самым различным. Эхогенность ее зависит от количества излившейся крови и мочи (Рис 4.).
Рис.4. УЗИ почек в В режиме. Разрыв почки с повреждением капсулы и паранефральной гематомой.
При экскреторной урографии функция почки сохранна, определяется задержка накопления контрастного вещества, опорожнение лоханки и мочеточника не нарушено. В подавляющем большинстве случаев лечение консервативное. При контрольном УЗИ при благоприятном исходе определяется уменьшение размеров паранефральной гематомы, при ЦДК – кровоток без отрицательной динамики. В случае нарастания паранефральной гематомы с признаками инфицирования или ослабления кровотока всей паренхимы, тактика лечения меняется – проводится ревизия почки.
Разрыв паренхимы с повреждением капсулы, коллекторной системы, обширной паранефральной урогематомой – клинически характеризуется выраженным болевым синдромом при пальпации по переднее-латеральной поверхности живота и в поясничной области. Гематурия ярко выражена, носит стойкий характер, мочеиспускание алой кровью, иногда со сгустками. Характерным симптомом разрыва почки считают нарастание припухлости в поясничной области. Определяется активное и пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. При УЗИ определяется неровный контур почки в области разрыва, очаги пониженной эхогенности в проекции травмы со снижением кровотока, скопление крови и мочи в паранефральной клетчатки (Рис.5).
Рис.5. УЗИ почек в В режиме. Разрыв почечной паренхимы с повреждением капсулы, коллекторной системы и обширной паранефральной гематомой.
По данным экскреторной урографии определяется снижение функции пораженной почки, отсутствие четкого контура чашечно-лоханочной системы. На отсроченных снимках определяется скопление контрастного вещества в области среднего или нижнего сегмента, что свидетельствует о мочевом затеке.
КТ является методом выбора при травматическом повреждении почки у пациентов с макрогематурией в гемодинамически стабильном состоянии, и играет важную роль в выборе тактики лечения. В случае подозрения на сосудистые повреждения необходимо выполнение ангиографии или КТА. При подозрении на повреждение коллекторной системы или мочеточника необходимо выполнять отсроченные изображения в экскреторной фазе (Рис.6).
Рис.6. КТ. Травматическое поражение почки с повреждением коллекторной системы.
Тактика ведения больных с разрывом почки и повреждением чашечно-лоханочной системы зависит от величины мочевого затека и объема паранефральной гематомы. Показанием к оперативному вмешательству считают нарастание размеров урогематомы и признаки инфицирования.
Повреждение сосудов почки при травме встречается редко. Выделяют разрыв или тромбоз сегментарного сосуда с нарушением кровоснабжения отдельного сегмента почки и отрыв сосудистой ножки, когда наблюдается нарушение кровообращения во всем органе. Большие повреждения могут быть результатом разрыва почечной артерии или надрыва интимы крупного сосуда, с последующим тромбозом почечной артерии или сегментарной ветви и, как следствие, инфарктом большого участка почечной паренхимы.
Повреждения мочевого пузыря
Различают внутри- и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря. Внутрибрюшинные разрывы возникают при наполненном мочевом пузыре вследствие сильного сдавления или удара в нижнюю часть живота, а также при падении с высоты. При этом обычно разрывается верхнезадняя стенка пузыря с истечением мочи в брюшную полость. Внебрюшинные повреждения чаще всего вызываются отломками костей таза и обычно происходят в области шейки мочевого пузыря. При этом повреждении моча изливается в околопузырную клетчатку, образуя мочевые затеки в полость таза, вдоль передней брюшной стенки, в забрюшинное пространство. Клинически внутрибрюшинные разрывы характеризуются признаками раздражения брюшины. Самостоятельное мочеиспускание, как правило, отсутствует ввиду поступления мочи в брюшную полость. При внебрюшинном разрыве отмечаются резкая болезненность и выбухание над лоном. Моча интенсивно окрашена кровью, выделяется небольшими порциями, мочеиспускание болезненно. Иногда наблюдаются непрерывные позывы к мочеиспусканию без выделения мочи. Вследствие инфильтрации мочой клетчаточных пространств таза возникает тестоватой консистенции припухлость в паховых и подвздошных областях, резко болезненная при пальпации. При повреждении стенки мочевого пузыря при УЗИ в полости пузыря может определяться сгусток крови, выполняющий весь объем пузыря. Гематома также определяется в полости малого таза. Дефект стенки мочевого пузыря может не определяться. Непроникающая травма стенки мочевого пузыря характеризуется образованием внутристеночной гематомы, которая закрывается в течение 5-7 суток.
При травматических повреждениях почек, мочевого пузыря проводятся повторные ультразвуковые исследования с различной частотой, которая зависит от объема травмы, тяжести клинического состояния больного. Исследования проводятся каждые 2-3 часа, 1 раз в сутки. При выздоровлении исследование достаточно проводить 1 раз в 5-7 дней. (Рис.7).
Рис.7. УЗИ в В режиме. Травматическое повреждение мочевого пузыря с образованием пристеночной гематомы.