укол для раскрытия легких у плода во время беременности зачем
Применение препарата Амбробене для стимуляции пренатального развития легких
Сурфактант состоит преимущественно из смеси фосфолипидов, молекулы которых обладают одновременно как гидрофильными, так и гидрофобными участками. Сурфактант, распределяясь по поверхности раздела легочная ткань-воздух, уменьшает поверхностное натяжение в альвеолах, предупреждает тем самым полное спадение альвеол во время выдоха и дает им возможность легко расправиться при следующем вдохе, обеспечивая, таким образом, нормальную вентиляцию легких.
У недоношенного плода вследствие недостаточного количества сурфактанта альвеолы во время выдоха спадаются и каждый вдох требует значительных усилий. Это быстро истощает силы ребенка, приводит к снижению респираторных усилий, гипоксии, цианозу, ацидозу и в конечном результате к летальному исходу. РДС развивается в острой форме в первые часы жизни и представляет наиболее частую причину перинатальной смертности.
У беременных с риском развития преждевременных родов вполне возможно пренатально ускорить созревание легочной ткани плода посредством увеличения производства сурфактанта и его выделения альвеолоцитами типа II.
Доказано, что кортикостероиды способствуют созреванию легочной ткани посредством образования фосфолипидов, входящих в состав сурфактанта, и поэтому применяются для профилактики респираторного дистресс-синдрома при угрозе преждевременных родов.
Известно, что применение кортикостероидов связано с риском отека легких при применении препаратов в комбинации b-адреномиметическими токолитическими препаратами, повышает риск инфекции и угнетает функцию коры надпочечников матери и ребенка, и поэтому противопоказано при применении высоких доз токолитических препаратов, тяжелых сердечных и почечных заболеваниях, язве желудка, инфекции амниотической жидкости.
Показанием для стимуляции пренатального созревания легких и профилактики РДС явились угроза преждевременных родов, гестоз, резус-конфликтная беременность в период между 28 и 37 неделями беременности.
Первую группу составили 23 беременные, которым профилактика РДС проведена традиционным методом применением кортикостероидов. Во вторую группу вошли 23 беременных, ускорение пренатального созревания легких плода которым, проведено сочетанием традиционного метода с внутривенным введением препарата Амбробене по 2,0 3 раза в день внутривенно в течении 5 дней. Контроль за созреванием легких плода осуществлялся определением уровня фосфолипидов в крови и амниотической жидкости.
Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью программы «Statgraph», достоверность различий оценивали методом вариационной статистики по t критерию Стьюдента.
В таблице 1 представлены данные по содержанию фосфолипидов и их фракций в околоплодных водах беременных женшин до и после проведенной профилактики дистресс-синдрома плода.
Таблица 1. Содержание фосфолипидов и их фракций (M±m) в крови беременных женщин до и после проведенной терапии
Укол для раскрытия легких у плода во время беременности зачем
При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных назначением глюкокор-тикоидных препаратов, которые способствуют синтезу сур-фактанта и более, быстрому созреванию легких плода.
Сурфактант (смесь липидов и белков) синтезируется в больших альвеолах, покрывает их; он способствует открытию альвеол и препятствует их коллапсу при вдохе. При сроке беременности 22-24 нед сурфактант продуцируется с участием метил-трансферазы, с 35-й недели внутриутробной жизни он осуществляется с участием фосфохолилтрансферазы. Последняя система более устойчива к ацидозу и гипоксии,
Беременным па курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в сутки внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в сутки в 1-й день, по 2 мг 3 раза во 2-й день, по 2 мг 2 раза в 3-й день).
Применение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл при продолжении терапии в течение 2-3 суток. Поскольку не всегда удается предупредить развитие преждевременных родов, кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым вводят токолитики. Кроме дексаметазона, можно использовать преднизалон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 дней,
По данным Национального института здоровья США (Hayward P.E., Diaz-Rosselln J.L., 1995;» Grimes D.A., 1995; Crowley P.A., 1995), достигнут консенсус по использованию кортикостероидов с целью профилактики РДС при угрозе преждевременных родов.
При сроке беременности 24-34 иед с этой целью рекомендуется 5 мг дексаметазона вводить внутримышечно через 12 ч 4 раза. Если, несмотря на терапию, угроза преждевременных родов сохраняется, то целесообразно терапию глюкокор-тикоидами повторить через 7 дней. На основании проведен ных исследований респираторный дистресс-синдром и неона-тальная смертность уменьшились па 50%, снизилось количество внутрижелудочковых кровоизлияний. Эффект при преждевременном разрыве плодных оболочек отсутствовал, если после введения глюкокортикоидов проходило менее 24 ч или в том случае, когда родоразрешение проводили через 7 дней после введения глюкокортикоидов, а также при сроке беременности более 34 иед.
После введения бетаметазона (12 мг через 24 ч) установлено снижение частоты сердечных сокращений у плода, двигательной активности плода и дыхательных движении. Указанные изменения возвращаются к исходным данным на 2-ой день и указывают на физиологический ответ плода на стероидную терапию (Mulder Е.П. etal., 1997; Magel LA. el al., 1997).
По данным S.Chapman ct al. (1996), кортикостероидная терапия неэффективна при преждевременном разрыве оболочек и массе плода менее 1000 г. При наблюдении за детьми до 12 лет, матери которых с профилактической целью получали кортикостероиды, не выявлено их отрицательного влияния на интеллектуальное развитие ребенка, их поведение, моторную и сенсорную функции.
Противопоказаниями к глюкокортикоидной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активная фаза туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма гестоза, открытие шейки матки более 5 см, наличие признаков инфекции. При противопоказаниях к применению глюкокортикоидов можно использовать эуфиллин в дозе 10 мл 2,4% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы в течение 3 дней.
Лазолван (амбраксол) не уступает по эффективности глюкокортикоидным препаратом и практически не имеет противопоказаний. Используется в дозе c 800-1000 мг в сутки в течение 5 дней внутривенно капельно.
D.В.Knight et al. (1994) с целью профилактики РДС у плода при угрозе преждевременных родов вводили внутривенно 400 мг тиреотропного рилизинг-гормона отдельно или в комбинации с бетаметазоном и получили положительные результаты. Однако С.A. Crowther et al. (1995) подобных результатов не выявили.
Для профилактики РДС используют сурфактант по 100 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 3-х дней. При необходимости указанные дозы повторяют через 7 дней. Профилактика РДС эффективна при сроках беременности 28-33 нед: в более ранние сроки требуется более длительное использование препарата.
В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, сурфактаит необходимо использовать для лечения РДС у новорожденного.
Дексаметазон при беременности: для чего назначают?
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Беременность – это период, когда необходимо крайне избирательно относится к приему медикаментов. Ведь любой, даже самый «безобидный» препарат может нанести непоправимый вред развивающемуся плоду, а также негативно повлиять на весь процесс вынашивания. Однако бывают ситуации, когда без определенных лекарств обойтись никак нельзя: например, гормональный препарат Дексаметазон при беременности назначают достаточно часто, несмотря на то, что в инструкции отсутствует рекомендация для использования его в данном периоде. Почему так происходит, и как действует Дексаметазон на организм женщины и на развитие будущего ребенка?
Дексаметазон при планировании беременности
Дексаметазон является синтетическим аналогом гормона коры надпочечников. Он стабилизирует выработку и обмен соответствующих гормонов, поэтому подходит для коррекции гиперандрогении – повышенного содержания андрогенов в крови. Очень часто именно дисбаланс этих гормональных веществ, которые ещё называют «мужскими», приводит к развитию бесплодия или к самопроизвольному прерыванию беременности.
Достаточно часто случается, когда женщине назначают Дексаметазон при планировании беременности, а после продолжают лечение вплоть до рождения ребенка.
Пациенток, которые переживают по поводу такого назначения, специалисты успокаивают: доза Дексаметазона, которую назначает доктор, не настолько большая, чтобы вызвать негативные реакции со стороны организма женщины или плода. Намного опаснее само состояние гиперандрогении. Поэтому, при необходимости, препарат принимают по рекомендации врача – после сдачи всех требуемых анализов.
Гиперандрогению определяют при помощи анализа 17КС: если обнаруживаются значения, превышающие норму, то назначают Дексаметазон, для нормализации продукции тестостерона.
Как и при беременности, медикамент применяют лечебным курсом, а дозировку подбирают индивидуально.
[1], [2]
Можно ли принимать Дексаметазон при беременности?
Наиболее часто Дексаметазон при беременности применяют для стимуляции работы легочной системы малыша, либо для предупреждения преждевременных родов. Если преждевременная родовая деятельность начинается, врач вводит специальные медикаменты для её приостановления, после чего дополнительно вводит Дексаметазон. Своевременная инъекция позволяет подготовить легкие к дыханию, даже если малыш недоношен: благодаря этому, младенец сможет вдохнуть самостоятельно сразу же после рождения.
Тем не менее, подготовка легких – это не единственная причина, по которой врачи активно применяют Дексаметазон при беременности. Зачастую период вынашивания прерывается из-за усиленной выработки в женском организме андрогенов – мужских гормональных веществ. Чтобы нормализовать их продукцию и не допустить прерывания, используют Дексаметазон.
Целесообразно применять медикамент, если у плода обнаруживается редкий дефицит гормонов коры надпочечников. Таким образом, при помощи Дексаметазона удается предупредить развитие у малыша заболеваний респираторной системы.
Любой адекватный врач не станет вводить гормональный препарат без соответствующих показаний. Назначение происходит с учетом возможных побочных проявлений, противопоказаний. Часто Дексаметазон приходит на помощь, если здоровью матери и младенца угрожает опасность. В подобной ситуации доктор может даже не учитывать наличие противопоказаний.
[3], [4]
Код по АТХ
Действующие вещества
Фармакологическая группа
Фармакологическое действие
Показания к применению Дексаметазона при беременности
Избыточная продукция андрогенов – это не единственное показание, при котором прибегают к помощи Дексаметазона. При беременности медикамент могут назначить:
При многоплодии, либо при имеющихся рисках наступления преждевременных родов может быть назначен Дексаметазон при беременности для раскрытия легких ребенка. Если угрозы преждевременных родов не существует, то в применении препарата необходимости нет. Профилактика Дексаметазоном при беременности проводится в количестве 6 мг четыре раза через каждые 12 часов при первых признаках преждевременного начала родовой деятельности.
[5], [6]
Фармакодинамика
Дексаметазон является представителем полусинтетических кортикостероидов с глюкокортикоидной активностью. При беременности препарат демонстрирует противовоспалительную и иммуносупрессорную активность, оказывает влияние на качество энергетического и глюкозного обмена, воздействует на фактор стимуляции гипоталамуса и трофического гормона аденогипофиза.
Принцип действия глюкокортикоидных препаратов не исследован в полной мере. Предположительно, они воздействуют на уровне клеток. В клеточной цитоплазме имеется пара рецепторных систем. Посредством связи с глюкокортикоидными рецепторами кортикоиды обнаруживают антивоспалительный и иммуносупрессорный эффект, корректируют глюкозный обмен. А посредством связи с минералокортикоидными рецепторами происходит регулировка метаболизма натрия, калия, а также водно-электролитного равновесия.
Активный глюкокортикоид растворяется в липидах и без проблем попадает в клеточные структуры через мембрану клеток.
Дексаметазон совместно с катехоламинами, инсулином и глюкагоном обеспечивает процессы сохранения и утилизации энергии. Печень активирует образование глюкозы и гликогена. В мышечной и других периферических тканях «включается» режим мобилизации аминокислот и бережного использования глюкозы: эти вещества необходимы для внутрипеченочных процессов глюконеогенеза.
Дексаметазон усиливает почечное кровообращение и скорость клубочковой фильтрации, притормаживает синтез вазопрессина, потенцирует выведение из организма кислот. Одновременно повышается сократительная активность сердечной мышцы и тонус периферических сосудов.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Фармакокинетика
Предельные концентрации Дексаметазона обнаруживаются на протяжении пяти минут при внутривенном вливании, и на протяжении 60 минут при внутримышечной инъекции.
При внутривенном вливании действие препарата начинается мгновенно, а при внутримышечной инъекции – через восемь часов. Период действия активного компонента после внутримышечной инъекции может составлять от 17 до 28 суток.
Дексаметазона фосфат преобразуется в дексаметазон в сыворотке крови и суставной жидкости достаточно быстро. В сыворотке около 77% вступает в связь с альбуминами. Метаболизм происходит большей частью в печени, в меньшей степени – в почках и других тканях.
Биологическая длительность полувыведения может составлять от 24 до 72 часов. Выведение происходит преимущественно с мочевой жидкостью.
[14]
Противопоказания
Дексаметазон при беременности не станут назначать, если пациентка страдает хотя бы одним из перечисленных ниже состояний:
Список противопоказаний достаточно обширен, поэтому доктор должен выяснить все возможные болезненные состояния у женщины, для того чтобы Дексаметазон при беременности оказывал только положительное действие.
[15], [16], [17], [18], [19], [20]
Побочные действия Дексаметазона при беременности
Выраженность побочных действий на фоне лечения Дексаметазоном зависит от дозы принимаемого препарата. Как рассказывают сами пациентки, наиболее частыми становятся такие нежелательные проявления:
[21], [22], [23]
Способ применения и дозы
Режим дозировки устанавливается индивидуально, с учетом показаний, самочувствия пациентки и её реакции на проводимое лечение.
Дексаметазон в срочных экстренных ситуациях вводят внутривенно медленно (либо струйно инъекционно, либо капельным способом). В обычной практике медикамент чаще вводят в виде внутримышечных инъекций. Для разведения раствора в целях внутривенного вливания используют физиологический раствор NaCl, либо 5% глюкозный раствор.
Дексаметазон в уколах внутримышечно назначается в индивидуально подобранном объеме: вначале вводится несколько завышенная доза препарата, далее это количество постепенно понижают до оптимальной и предельно эффективной дозы. Средняя дозировка может составлять от 0,5 до 9 мг медикамента в сутки. Капельница внутривенно используется при преждевременном начале родовой деятельности, когда преследуется цель раскрытия легких младенца с незавершенным формированием респираторной системы. Иногда дополнительное введение медикамента может потребоваться и непосредственно перед родоразрешением.
Сколько раз можно колоть Дексаметазон при беременности? На этот вопрос нет однозначного ответа, так как назначение всегда индивидуально и подбирается для каждого конкретного случая отдельно. Некоторым женщинам медикамент вводят разово, а в других ситуациях требуется лечение на протяжении всего периода беременности. Длительное лечение, как правило, проводится с использованием таблетированной формы Дексаметазона.
Таблетки принимают по утрам или перед сном, либо дважды в сутки, в индивидуально определенном количестве. Среднее разовое количество препарата – ½ таблетки. Чаще всего используется такая схема лечения, когда на первых порах женщина принимает завышенную дозировку, которую понемногу понижают и, при необходимости, сводят на «нет». При предполагаемом длительном периоде лечения вначале вводят внутримышечные инъекции, потом переводят пациентку на поддерживающую терапию таблетками Дексаметазона.
Существует также форма медикамента в виде офтальмологического раствора. Глазные капли Дексаметазон не запрещены при беременности, однако их используют только при наличии врачебной рекомендации: при ирите или иридоциклите, бактериальном конъюнктивите. Капли не обладают системным влиянием, а их местное использование не вредит беременности и плоду. Применяют Дексаметазон до 3-х раз в сутки, по 1-2 капли в пораженный глаз (если доктор не назначил иначе).
При бронхите, пневмонии, бронхиальной астме, отеке гортани доктор может порекомендовать ингаляционное введение лекарства. Ингаляции с Дексаметазоном при беременности разрешены, но процедуры выполняют под врачебным контролем, а весь период ингаляционного лечения не должен превышать 7-10 дней.
Глазные капли, или суспензия-капли, в некоторых случаях допускается капать в носовую полость – например, при гайморите, ринофарингите, поллинозе. Дексаметазон в нос при беременности способен облегчить течение аллергического насморка, снять воспаление и интоксикацию. Однако такие капли нельзя применять больше 3-х раз в сутки, и больше семи дней подряд. Тем более не следует использовать медикамент без веских показаний – например, при обычном насморке, когда вполне можно применить более безопасные препараты.
[24], [25]
Отмена курса лечения
Многие женщины, которым приходится длительно принимать препарат, переживают: как будет проходить отмена Дексаметазона при беременности? Действительно, этот вопрос актуален, так как резко прекращать лечение этим медикаментом нельзя. Дексаметазон отменяют максимально плавно, переходя к ¼ от привычной дозировки на протяжении 10 дней. Для чего это требуется? Суть в том, что организм человека самостоятельно продуцирует гормоны, схожие по структуре с Дексаметазоном. На фоне лечения медикаментом собственная выработка гормона подавляется: включается принцип обратной связи. При резкой отмене терапии организм не успевает адаптироваться к нарушенному гормональному статусу. В результате развивается гипокортицизм. Проявления такого патологического состояния заключаются в том, что быстро обостряются ранее присутствующие проблемы, ухудшаются лабораторные показатели, наблюдаются перепады кровяного давления. Чтобы всего этого избежать, необходимо соблюдать осторожность, прекращая прием Дексаметазона.
Иногда, при снятии угрозы прерывания, медпрепарат отменяют, а затем назначают повторный курс Дексаметазона при беременности. Это не должно пугать: повторное лечение может быть предложено примерно через 3-4 недели после первого и считается безопасным.
[26], [27], [28], [29], [30], [31]
Дексаметазон на разных сроках беременности
Подведем небольшой итог. Дексаметазон в клинической практике может применяться в таких ситуациях:
В отдельных случаях доктор включает в схему терапии Дексаметазон в качестве профилактического средства, предупреждающего рецидив аутоиммунной патологии. Подобное назначение рассматривается уже не столько в ракурсе негативного влияния на течение беременности или развитие плода, сколько в плане предотвращения резкого обострения болезни, которая может нанести гораздо больший урон, чем использование препарата.
[32], [33], [34], [35]
Cochrane
Почему этот вопрос важен?
У младенцев, рожденных преждевременно (до 37-ой недели беременности), могут быть проблемы с дыханием, если легкие у них ещё недостаточно развиты. До половины младенцев, родившихся до 28-ой недели и треть младенцев, родившихся до 32-ой недели, имеют проблемы с дыханием, из-за чего многие из них не выживают. Остальные младенцы могут стать инвалидами из-за недостатка кислорода, который они испытали при рождении.
Чтобы понять пользу и риск кортикостероидов для женщин, подверженных риску преждевременных родов, мы изучили данные, полученные в ходе научных исследований.
Как мы выявили и оценили доказательства?
Мы провели поиск в медицинской литературе на предмет исследований, в которых сравнивали действие кортикостероидов с:
— лечением плацебо (пустышкой); или
Затем мы сравнили результаты исследований и обобщили доказательства из всех исследований. Мы оценили нашу уверенность в доказательствах на основе таких факторах, как методы и размеры исследований, а также согласованность результатов различных исследований.
Что мы обнаружили?
Мы обнаружили 27 исследований с участием 11 272 женщин и 11 925 младенцев. Исследования были проведены в 21-ой стране, в число которых входили страны с высоким, средним и низким уровнем дохода.
Надежные доказательства показывают, что кортикостероиды:
— снижают перинатальные смерти (число мертворожденных младенцев или умирающих в первые 28 дней жизни);
— снижают неонатальные смерти (число новорожденных, умирающих в первые 28 дней жизни);
— уменьшают серьезные проблемы с дыханием в первые часы жизни;
— мало или вовсе не влияют на вес детей при рождении.
Кортикостероиды, вероятно, уменьшают риск:
— кровоизлияния в мозг;
— задержки развития в более позднем детстве.
Мы уверены в этих двух результатах лишь в некоторой степени (средняя степень уверенности), потому что:
— младенцы в этих исследованиях могли быть не репрезентативными для всех недоношенных младенцев; или
— исследования могли быть проведены таким образом, что это внесло ошибки в их результаты.
Доказательства указывают на то, что кортикостероиды, вероятно, не влияют на риск:
— смерти матерей после родов;
— развития хориоамнионита (воспаление или инфекция тканей, окружающих младенца во время беременности);
— развития эндометрита (воспаление слизистой оболочки матки).
Мы уверены в этих трёх результатах лишь в некоторой степени (средняя степень уверенности), потому что они основаны на малом числе событий. Пока мы не получим больше доказательств от большего числа женщин, мы не сможем быть уверены, что нет различий в рисках.
Мы нашли мало доказательств о:
— женщинах, которые были беременными несколькими детьми; женщинах с высоким кровяным давлением; или о женщинах с преждевременным разрывом плодных оболочек (окружающих младенца в утробе);
— влиянии кортикостероидов на недоношенных детей по сравнению с глубоконедоношенными (очень недоношенными);
— различных дозах кортикостероидов.
Это означает, что мы не можем быть уверены в том, что выводы этого обзора применимы ко всем женщинам и младенцам, подверженным риску преждевременных родов. Мы также не можем определить, какая доза кортикостероидов является наилучшей.
Что это означает?
Кортикостероиды, назначаемые женщинам с риском преждевременных родов, повышают шансы того, что после рождения их дети смогут дышать и выживут.
Имеющиеся доказательства свидетельствуют о том, что кортикостероиды, вероятно, не связаны с рисками ни для ребенка, ни для матери. Необходимы дополнительные доказательства по вопросам:
— работают ли кортикостероиды по-другому у женщин, которые ожидают появления нескольких детей или у женищн с высоким кровяным давлением;
— одинаковы ли польза и риски кортикостероидов, когда дети рождаются очень преждевременно (глубоконедоношенными) или менее преждевременно;
— какая доза кортикостероидов работает лучше всего.
Насколько актуален этот обзор?
Доказательства, представленные в этом Кокрейновском Обзоре, актуальны на сентябрь 2020 года.
Наглядное обобщение некоторых результатов этого обзора можно найти здесь.