удвоение левой почки что это такое у ребенка
Удвоение почек и мочеточников у детей и некоторые особенности клинических проявлений и лечения
Иодковский К.М., Ковальчук В.И.
Гродненский государственный медицинский университет, Республика Беларусь
К настоящему времени нет единого мнения в способах и методах лечения различных вариантов удвоения верхних мочевых путей [1,4]. Эта патология часто сочетается с эктопией устья, стриктурами и недостаточностью пузырно-уретрального сегмента. Учитывая возможную многовариантность и сочетанность поражения сегментов мочевыводящей системы при этой патологии, многие аспекты проблемы удвоения почек и мочеточников остаются недостаточно изученными и являются предметом дискуссий [3,5].
На основании инструментальных методов исследования, определения функции порочной почки проводились те или иные методы хирургического лечения, которые разделились на 2 группы: органоуносящие (22 больных), включающие нефро- и геминефроуретерэктомию, и органосохраняющие (26 больных) с пластической коррекцией удвоенных мочеточников.
Наши наблюдения совпадают с мнением большинства авторов о том, что патология чаще развивается в добавочном мочеточнике. Так уретерогидронефроз верхней половины наблюдался у 8 (50%) больных с неполным удвоением почек и у 19 (70,4%) с полным удвоением мочевыводящих путей.
Верхняя половина удвоенной почки бывает настолько изменена за счет пиелонефритического процесса или обструкции в пиелоуретральном и пузырно-уретральном сегментах, что паренхима полностью истончается или сморщивается, функция этого сегмента отсутствует даже на отсроченных рентгенограммах ч/з 2-3 часа. На УЗИ определяется только кистозное образование в области верхнего полюса и диагноз можно поставить по экскреторной урографии только на основании косвенных признаков: отсутствие верхних чашек в нижней лоханке, смещение ее вниз, деформация краниальных чашек, асимметрия их, наличие так называемой «немой» зоны между краем лоханки и верхним полюсом почки, увеличение почки.
Из 41 больных, 6 поступили с жалобами на недержание мочи, причем в 5 случаях как днем, так и ночью. В 2 случаях недержание мочи было связанно с эктопией, добавочного мочеточника во влагалище и аномалия была выявлена до операции, ау 1 девочки, оперированной по поводу ПМР, удвоение с внепузырной эктопией мочеточника было выявлено во время оперативного вмешательства.
Выбор способа оперативного лечения удвоения почек зависел от степени поражения паренхимы органа и сопутствующей аномалии мочеточника.
Опыт применения лапароскопического доступа при лечении заболеваний удвоенной почки у детей
1 СПбГБУЗ «Детская городская больница № 1» (Санкт-Петербург);
2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ (Санкт-Петербург)
Патология сегментов удвоенной почки, связанная с нарушением уродинамики, занимает одно из ведущих мест в структуре пороков развития почек и мочеточников у детей. В настоящем докладе мы хотим поделиться нашим опытом применения лапароскопической хирургии при лечении этой патологии.
Удвоение почки подразумевает аномалию развития, при которой почка имеет единую паренхиму и две чашечно-лоханочные системы, не связанные между собой. Различают полное и неполное удвоение — в первом случае мочеточники впадают в мочевой пузырь раздельно, во втором — сливаются на каком-либо уровне до впадения в мочевой пузырь. В подавляющем большинстве случаев удвоение почки не требует лечения, однако в 20 % случаев происходит нарушение формирования одного из сегментов, сопровождающееся нарушением уродинамики и снижением функции. Чаще поражается функционально и морфологически неполноценный верхний сегмент.
За пять лет в нашем отделении проведено 237 лапароскопических операций при пороках развития почек и мочеточников, из них при патологии удвоенной почки — 28.
Наиболее часто встречающаяся аномалия развития удвоенной почки — обструктивный мегауретер верхнего сегмента с уретероцеле или без него. Так как при этой патологии всегда отмечается более или менее выраженное снижение функции верхнего сегмента на фоне его дисплазии, операции, сохраняющие верхний сегмент удвоенной почки, стали проводить довольно редко. Нами проведено 20 верхних геминефроуретерэктомий с использованием лапароскопического доступа. Преимущества его заключаются в возможности мобилизовать и удалить верхний сегмент без травматизации нижнего благодаря адекватной оценке архитектоники почечных сосудов при их мобилизации за счет увеличения изображения и отсутствия их натяжения и смещения, что минимизирует ишемизацию и риск повреждения сосудов оставшегося сегмента, а также в возможности мобилизовать до мочевого пузыря и удалить мочеточник верхнего сегмента без дополнительных разрезов. В этой группе пациентов отмечено одно осложнение — кровотечение из почечной паренхимы, что потребовало однократной гемотрансфузии. Формирования кист и нарушения функции оставшегося нижнего сегмента не наблюдалось.
Нижних геминефрэктомий выполнено 4, поводом для операции во всех четырех случаях послужила гидронефротическая трансформация нижнего сегмента со стенозом в пиелоуретеральном сегменте с отсутствием или резким снижением функции сегмента. Послеоперационные осложнения у пациентов этой группы отсутствовали.
У двоих пациентов с гидронефрозом нижнего сегмента выполнена лапароскопическая пиелопластика по Хайнцу – Андерсену на внутреннем стенте, методика операции и течение послеоперационного периода не отличались от таковых при типичной лапароскопической пиелопластике.
Трем детям с обструктивным мегауретером верхнего сегмента без грубого нарушения функции сегмента выполнено наложение пиелоуретероанастомоза. Одному из этих пациентов предварительно была выполнена цистоскопия и рассечено эктопическое уретероцеле больших размеров, что повлекло за собой восстановление функции сегмента, однако позже был выявлен рефлюкс в верхний сегмент. Наложение пиелоуретероанастомоза лапароскопическим доступом имеет, с нашей точки зрения, явное преимущество перед открытым, что связано с возможностью обеспечить оптимальное расположение полостных систем обоих сегментов относительно друг друга при наложении анастомоза и минимизировать нарушение уродинамики в послеоперационном периоде. Послеоперационных осложнений в этой группе не отмечено, дети обследованы через 6–12 месяцев после операции, результат хороший.
Выводы. Основные преимущества лапароскопии в хирургическом лечении патологии удвоенной почки мы видим не только в минимальной травматизации тканей при осуществлении доступа к почке: при геминефрэктомии — это минимальное воздействие на остающийся сегмент почки; при органосохраняющих реконструктивных операциях — возможность обеспечить оптимальное взаиморасположение анастомозируемых анатомических образований.
Полное удвоение левой почки с дистальной эктопией мочеточника верхнего сегмента
В октябре 2016 года в нашу клинику обратились родители пациентки (возраст 4 года) с жалобами на недержание мочи у ребенка. По месту жительства (г. Владивосток) было выполнено обследование, по результатам которого у ребенка выявлено полное удвоение левой почки с дистальной эктопией мочеточника верхнего сегмента (предположительно мочеточник впадал во влагалище, что и являлось причиной недержания).
Была предложена открытая реконструктивная операция, от которой родители отказались, в связи с ее высокой травматичностью и возможными тяжелыми осложнениями.
Получив информацию о том, что подобное вмешательство можно провести эндоскопически в Морозовской ДГКБ, обратились к нам через форму на этом сайте. В течение нескольких дней родители получили наш ответ, содержащий все инструкции для госпитализации.
Уже через 2 недели ребенок был в отделении урологии-андрологии Морозовской ДГКБ.
Внимательно изучив данные исследований, проведенных по месту жительства, было решено выполнить дообследование, включающее компьютерную томографию с ангиографией и ультразвуковое исследование.
Изобр.1, 2. Компьтерная томография с внутривенным контрастированием.
При проведении КТ подтверждено наличие удвоения левой почки, мегауретер верхнего сегмента (изображение 1). При тщательном рассмотрении томограмм создается впечатление, что визуализирован не только проксимальный, но и дистальный отдел мочеточника верхнего сегмента (изображение 2).
Изображение 3,4. Сонограммы (перед оперативным вмешательством)
При ультразвуковом исследовании также представляется, что мочеточник верхнего сегмента расширен на всем протяжении.
Учитывая данные проведенных исследований, решено выполнить уретероцистонеоимплантацию мочеточника верхнего сегмента удвоенной левой почки.
Основные этапы операции представлены в видеофрагменте.
Тег video не поддерживается вашим браузером. Скачайте видео.
Интраоперационная картина отличалась от той, которую мы предполагали увидеть на основании проведенных исследований.
Была выявлена настолько протяженный стеноз дистальной трети мочеточника верхнего сегмента, что выполнить уретероцистонеоимплантацию или наложить дистальный межмочеточниковый анастомоз не было возможности.
Во время операции принято решение наложить проксимальный межмочеточниковый анастомоз на стенте внутреннего дренирования, что и было успешно выполнено.
Послеоперационный период протекал гладко, болевой синдром на протяжении всего периода не был выражен и ребенок был выписан домой в удовлетворительном состоянии на 7-е послеоперационные сутки.
Через месяц удален стент внутреннего дренирования. Жалоб на недержание мочи или иных жалоб родители не предьявляли.
Таким образом, благодаря малотравматичным инновационным технологиям, используемым в отделении урологии-андрологии МДГКБ, ребенок полностью здоров и избежал высокотравматичной операции.
Удвоение левой почки что это такое у ребенка
Отсутствие почки
Отсутствие почки в связи с ее незакладкой встречается не так редко — у одного новорожденного на тысячу здоровых детей. Отсутствие почек с двух сторон встречается значительно реже и в 100% случаев приводит к гибели ребенка.
Без применения дополнительных методов обследования выявить заболевание достаточно сложно. Достаточно точно можно поставить диагноз после проведения экскреторной урографии и ультразвукового исследования.
Удвоение почки и мочеточника
Окончательная постановка диагноза производится после до обследования ребенка. Тактику обследования выбирает специалист.
Неправильное расположение почек
1. Высокая. Сюда относят такие почки, которые расположены в грудной полости. Такой грубый порок у детей встречается очень редко. Всегда при этом содержимое брюшной полости смещается в грудную. Мочеточник, отходящий от пораженной почки, имеет увеличенную длину.
2. Низкая. Эта разновидность патологии в свою очередь также имеет три формы:
3. Перекрестная. Почка покидает свое нормальное месторасположение и перемещается на противоположную сторону. Патология очень часто дополняется сращением почек между собой. Мочеточник, начинаясь на смещенной почке, затем переходит на «правильную» сторону и впадает в мочевой пузырь так же, как это было бы и в норме. Данная разновидность патологии встречается значительно реже, чем две предыдущих. Еще реже встречается перемещение на противоположную сторону обеих почек, когда правая из них становится левой, а левая — правой.
Наиболее распространенный признак заболевания — болевые ощущения, которые возникают в месте расположения аномальной почки во время перемены положения туловища в пространстве. Провоцирующими боль факторами являются также физические нагрузки, вздутие живота после приема грубой, плохо обработанной пищи. При перекрестной форме нарушения положения почки болевые ощущения всегда начинаются в подвздошной области и отражаются на противоположную сторону туловища, в пах.
Намного сложнее заподозрить по внешним проявлениям патологию у детей младенческого возраста, так как они не могут рассказать взрослому о своих болезненных ощущениях. У маленьких детей боль проявляется в виде общего беспокойства, плача, нарушения сна, отказов от кормления. Редко, при сильном болевом синдроме, грудной ребенок может реагировать на него рвотой. Все данные проявления весьма нехарактерны и могут наводить на мысли о самых различных заболеваниях. В дальнейшем в тканях пораженной почки всегда оседают болезнетворные микроорганизмы, развивается клиника того или иного воспалительного заболевания. При почке, расположенной в грудной полости, проявления бывают самыми разнообразными и напоминают признаки того или иного заболевания органов грудной полости.
Подковообразные почки
Данная патология является наиболее распространенной формой более обширной группы заболеваний, в которую входят различные варианты сращения почек между собой. Среди всех форм сращения по форме выделяют симметричные и несимметричные. Подковообразное сращение относится к первым. При этом почки соединяются между собой либо нижними, либо верхними, но всегда одноименными концами. Наиболее часто встречаемым вариантом является сращение нижних концов. Если рассматривать получившееся при этом образование, то внешне оно имеет вид подковы, откуда произошло название патологии. Такая двойная почка всегда располагается ниже, чем нормальные почки. Кровоснабжение также отличается от такового в норме. Как и при нарушении положения почек, сосудов много, и они тонкие.
Между сросшимися почками имеется промежуточная часть, которая образована либо соединительной, либо нормальной почечной тканью.
Подозрения на врожденный порок усиливаются, если в раннем возрасте у ребенка выявляются признаки инфекции почек и мочевыводящих путей.
При ощупывании живота руками определяется своеобразное плотное образование в нем. Однако точно можно установить диагноз только при проведении ультразвукового исследования, при котором можно непосредственно увидеть форму, размеры и расположение почек и других органов.
Кисты почек
Патология достаточно распространена, но выявляется очень редко, так как в большинстве случаев заболевание протекает без внешних проявлений и без нарушения самочувствия ребенка. В ряде случаев выявить патологию возможно только уже в очень позднем возрасте. Наиболее часто встречается заболевание под названием поликистоза почек.
Поликистоз почек — это наследственное заболевание, при котором страдают обе почки. Развивается заболевание в первые две недели формирования эмбриона в результате нарушения нормального образования почечной ткани.
Почки больного новорожденного имеют большие размеры, неправильную форму за счет того, что имеется большое количество кист в почечной ткани. Кисты имеют самые различные размеры — от микроскопических до гигантских, могут сдавливать нормальную почечную ткань и нарушать ее функции. Кроме того, у некоторой части больных детей обнаруживаются кисты в печени и селезенке, реже они могут располагаться в легких, поджелудочной железе, яичниках.
Выраженность проявлений порока напрямую связана со степенью распространенности кист и их величиной. В младенческом возрасте заболевание проявляется только у детей с крайне неблагоприятным течением. Повышается содержание в моче лейкоцитов, эритроцитов, моча выделяется в течение суток с неизменно низким удельным весом. Очень часто повышается артериальное давление. В итоге очень быстро развивается хроническая почечная недостаточность, и ребенок может погибнуть.
При благоприятном течении заболевание не диагностируется у маленьких детей. Первые признаки его появляются лишь у детей более старшего возраста. Ребенка начинают беспокоить постоянные ноющие боли в области поясницы, быстро наступающая утомляемость. При наличии осложнений появляются также признаки воспалительных заболеваний почек и повышение артериального давления. Очень часто у таких детей имеются родственники, страдающие схожей патологией.
Наиболее эффективными методами для выявления заболевания являются ультразвуковое исследование, экскреторная урография, компьютерная томография.
Основным видом лечения таких детей должна быть медикаментозная терапия. Но лекарственных препаратов, влияющих на развитие и течение самого заболевания, в настоящее время нет. Поэтому все мероприятия направлены на борьбу с уже развившимися осложнениями и их предупреждение. Если же заболевание протекает тяжело и практически утрачиваются функции обеих почек, то прибегают к методикам постоянного очищения крови — гемодиализу или даже пересадки почки.
Как уже говорилось , основным методом постановки диагноза у детей с кистой почки является ультразвуковое исследование. Также очень эффективна компьютерная томография.
(с) Шкляев Дмитрий Павлович, нефролог, г.Хабаровск
Сеть медицинских центров «Клиника современных технологий» в Хабаровске предоставляет широкий спектр профессиональных медицинских услуг в различных областях, среди которых: кардиология, гастроэнтерология, офтальмология, гинекология, урология и многие другие. Многопрофильный центр «КСТ» имеет всю необходимую сертификацию, дружелюбную атмосферу, а так же новейшее оборудование и опытных профессионалов которые помогут вам по доступным ценам в Хабаровске. Обращайтесь к нам оставив заявку на сайте или позвоните нам по телефону +7 (4212) 48-88-88
Наши специалисты
Штат «Клиники современных технологий» сформирован из опытных специалистов. Диагностика и лечение проводятся врачами, работающими в таких направлениях, как хирургия, неврология, урология, педиатрия, эндокринология, кардиология и т. д. Несмотря на высокий уровень профессионализма, наши сотрудники продолжают шлифовать свои навыки и знания, регулярно повышают квалификацию. Доверьте своё здоровье опытным врачам!
В «Клинике современных технологий» очень внимательно относятся к формированию штата. У нас работают настоящие профессионалы, которые всегда готовы оказать помощь пациентам. Они смогут найти подход как к взрослому человеку, так и к ребёнку. Точная диагностика, грамотное лечение, успешная реабилитация − всё это возможно при обращении в «Клинику современных технологий». Мы стоим на страже вашего здоровья.
Малоинвазивная хирургия в лечении патологических состояний при полном удвоении почки у детей (обзор литературы]
Логваль А.А., Каганцов И.М., Дубров В.И.
Аномалии мочеточников, связанные с удвоением верхних мочевых путей, являются одними из значимых заболеваний в детской урологии, так как непосредственно влияют на функцию почек [1]. Удвоение почек и мочеточника выявляется с частотой 1:125 или 0,8%, преимущественно у лиц женского пола, и в 20-40% является двусторонним [2].
Удвоение верхних мочевыводящих путей зачастую не имеет клинических проявлений, при этом существует высокая вероятность возникновения инфекции мочевой системы у детей, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюк-ом (ПМР) и/или обструкцией. Удвоение почек с аномальным расположением мочеточника нередко обуславливает дисплазию почечной паренхимы 1.
При полном удвоении верхних мочевых путей наибольшего внимания детского уролога требуют состояния, сопровождающиеся следующими патологическими изменениями: отсутствием или снижением функции сегмента удвоенной почки, обструкцией на уровне пузырно-мочеточникового соустья с развитием уретерогидронефроза и/или наличием уретероцеле. Нередко у ребенка с удвоением почки выявляется ПМР, а также возможна эктопия устья мочеточника, при которой отмечается недержание мочи 2.
Спектр оперативных вмешательств, используемых в лечении патологических состояний при удвоении верхних мочевых путей, включает как операции, при которых сохраняется функционирующий сегмент почки (уретероцистоанастомоз, геминефруретерэктомия, пиелопиелоанастомоз или уретероуретероанастомоз), так и нефрэктомию 1.
При лечении детей с уретеро-целе до настоящего времени используются открытые хирургические вмешательства. Сочетание при удвоении почек уретероцеле (как правило, соотносящегося с верхним сегментом) и рефлюкса в смежный мочеточник служит показанием к тотальной реконструкции мочевых путей: верхней геминефруретерэктомии с иссечением уретероцеле и реимплантации мочеточника нижнего сегмента почки в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. Недостатками подобных хирургических вмешательств являются травматичность, сложность анестезиологического обеспечения, длительность и тяжесть послеоперационного периода, риск таких осложнений интра- и послеоперационного периода, как кровотечение, обструкция или несостоятельность анастомозов, пузырно-мочеточниковый или межмочеточниковый рефлюкс, обструктивный пиелонефрит, а также риск потери функции оставляемого сегмента почки [1-3,6].
Как альтернатива традиционным открытым операциям, все чаще используется эндоскопический метод лечения (электроинцизия) уретероцеле, позволяющая устранить нарушение оттока мочи из верхних мочевыводящих путей более, чем у 60% больных без развития осложнений [1-3,6]. Однако после спадания уретероцеле ранее существовавший рефлюкс в нижние сегменты удвоенных почек сохраняется в 80%, а в 30% случаев ПМР выявляется впервые. Возникновение рефлюкса после рассечения уретро-целе может достигать 6% 11. Тем не менее, электроинцизия с учетом малой травматичности вмешательства, является оптимальным методом первого выбора 10.
Отсутствует единое мнение в вопросе тактики органосохраняющих операций при ПМР в удвоенные мочеточники. Первичный ПМР при полном удвоении мочеточников встречается у 60-70% больных. Консервативное лечение ПМР высоких степеней удвоенных мочеточников малоэффективно, что обуславливает выполнение антирефлюксных операций «единым блоком» большинством урологов с использованием методик Politano-Leadbetter, Cohen, Lich-Gregoir [1-3,14].
Считается целесообразным выполнять подобные оперативные вмешательства только при отсутствии выраженного расширения тазовых отделов мочеточников. Как альтернатива подобным операциям предлагается выполнение пиелопиелоанастомоза, уретеропиелоанастомоза или уретероуретероанастомоза с удалением рефлюксирующего мочеточника [1-3,14,15].
Немногочисленными публикациями представлены результаты эндопластики устьев мочеточников при полном удвоении верхних мочевых путей с использованием объемообразующих препаратов. Так, G. Lackgren и соавт. опубликовали результаты использования декстраномера гиалуроновой кислоты (Де-флюкс) при лечении ПМР и удвоении верхних мочевых путей. У 63% оперированных детей рефлюкс либо был устранен (что подтверждалось на цистограммах через 3 и 12 месяцев), либо уменьшился до 1-й степени. Остальным пациентам потребовалось проведение открытого оперативного лечения [16].
Результаты оперативного лечения ПМР при полном удвоении почек различны и по данным литературы положительный эффект достигается в 60-89% случаев [1,3,4,14,15]. При необходимости выполнения повторного вмешательства при рецидиве рефлюкса выраженные рубцовые изменения в области анастомоза мочеточника с мочевым пузырем осложняют выполнение антирефлюксной операции. Положительный результат хирургического лечения ятрогенного ПМР составляет не более 40%. Нередко выполняется нефруретерэктомия из-за невозможности, в условиях рубцовых изменений тканей, выполнить реконструктивную операцию [14]. Оперативные вмешательства при удвоении почки преимущественно проводятся открытым доступом.
Геминефруретерэктомия является одним из основных методов лечения при патологии удвоенной почки, традиционно выполняемая из широкого, достаточно травматичного люмботомического доступа [19]. Нефункционирующий верхний сегмент с эктопией устья мочеточника и/или наличием уретероцеле наиболее часто является показанием к проведению верхней геминефруретерэктомии [2,3,5]. Нижнюю геминефруретерэктомию проводят при повреждении нижнего сегмента почки в связи с массивным пузырно-мочеточниковым рефлюк-сом или обструкцией на уровне везикоуретерального сегмента [2,3].
С развитием современных технологий, в частности лапароскопических методик, стало возможным внедрить данный доступ при этих заболеваниях урологии для улучшения функциональных и косметических результатов [17,18].
В перечне поздних осложнений после операции лапароскопической геминефрэктомии авторы публикаций наиболее часто отмечают следующие: развитие уриномы (не более 7%), внутрибрюшная гематома (до 3,5%), а также формирование бессимптомных кист в области удаленного сегмента, выявленных у 25% пациентов при проведении ультразвукового исследования в послеоперационном периоде [2128]. В единичных работах есть данные о проведении конверсии, но, как подчеркивают авторы, чаще всего ее необходимость возникала в период освоения методики [19,20,25]. Утрата или снижение функции почки составила 5%. Раневых осложнений не отмечалось [4,21-28].
Время выполнения лапароскопических оперативных вмешательств в среднем составило 150 минут и варьировало в интервале 70-215 минут, продолжительность госпитализации составила в среднем 4-5 дней и, в свою очередь, варьировала от 2 до 10 суток 21.
По мере совершенствования техники эндохирургических операций вмешательства стали выполняться как ретроперитонеоскопически, так и трансперитонеоскопически с использованием 3-4 портов. Также были разработаны однопортовые методики и робот-ассистированные операции [1,3,4,21-29].
Учитывая возможные осложнения, в основном связанные с потерей функции оставшегося сегмента, хирурги стали искать способы снижения данной угрозы. Одним из таких решений стало наложение анастомоза между мочеточниками удвоенной почки.
Первую операцию уретероуретероанастомоза, предположительно, сделал Berard в 1841 г., но она не увенчалась успехом. Такая же участь постигла операции, которые провели в 1886 г. F. Schopf и в 1877 г. W. Tauffier. Впервые соединение конца поврежденного мочеточника с контралатеральным по типу «конец в бок» применил Ch. Higgins в 1934 г. [30]. Использование ипсилатерального уретероуретероанастомоза в клинической практике было впервые описано Buchtel в 1965 году [3].
В последующем при выполнении открытых уретероуретероанастомозов возникновение послеоперационных осложнений в отдаленном периоде достигало 15% [31,32].
С целью снижения числа осложнений был начат поиск оптимальной методики проведения оперативного вмешательства, в ходе которого было установлено, что наибольшим преимуществом обладает анастомоз «конец в бок», выполняемый в зонах мышечно-соединительнотканных центров, где обеспечивается минимальная травматичность вмешательства и создаются благоприятные условия регенерации органа [31,32]. Для улучшения визуализации здорового мочеточника стали выполнять его стентирование до или во время операции. Этот же стент используется при формировании анастомоза, путем проведения его за зону анастомоза 36. Большинство хирургов отдают предпочтение отсечению патологического мочеточника как можно ближе к мочевому пузырю с перевязкой оставляемой культи при наличии в нее рефлюкса. При отсутствии рефлюкса культю оставляют открытой 36.
Очередным шагом развития технологий стало проведение операции уретероуретероанастомоза лапароскопическим методом, в том числе с использованием робота 36.
По данным публикаций время выполнения лапароскопической операции уретероуретероанастомоза составило в среднем 150 минут (колебалось в пределах 119-253 минут). Отмечено, что хирурги удаляли стент как через 2-4 дня, так и через 3 недели, руководствуясь личным опытом. При этом, какие-либо значимые осложнения не отмечены 34. В перечне отдаленных последствий у подавляющего числа пациентов в послеоперационном периоде возникла инфекция мочевых путей (с лихорадкой или без нее), обусловленная использованием стента [33,36,38,39]. Также отмечались такие осложнения как уринома (до 10%), рефлюкс в оставшийся сегмент мочеточника (до 9%) и рефлюкс в ипсилатеральный мочеточник (до 10%).
При наличии уретероцеле до операции уретероуретероанастомоза при выполнении ультразвукового исследования после вмешательства спавшееся кистозное образование выявлялось в области устья мочеточника, не приводящее к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей. Результативность операции большинством авторов заявлена как приближающаяся к 100% 38.
В доступной нам литературе не встретилось ни одной работы, посвященной исследованию функции почки после наложения уретероуретероанастомоза. При этом нет ни одного сообщения и о потере функции органа после оперативного вмешательства 37.
Практически во всех работах отмечается, что ипсилатеральный уретероуретероанастомоз является наиболее безопасным и эффективным оперативным методом, хотя и технически сложным вмешательством, которое позволяет предотвратить развитие такого грозного осложнения, как утрата функции органа [1-4,33-39].
Проведенный анализ доступных литературных источников позволил сделать следующие выводы:
ЛИТЕРАТУРА
1. Campbell-Walsh urology.—9th ed. / editor-in-chief, Alan J. Wein; editors, Louis R. Kavoussi et all; 2007. 526 p.
2. Gearhart J, Rink R, Mouriquand P. Pediatric urology, 2nd ed., 2001 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.; 2010. 818 p.
3. Wilcox D, Godbole P, Koyle M. Pediatric Urology: Surgical Complications and Management. Blackwell Publishing Ltd.; 2008. 354 p.
4. Snodgrass W. Pediatric Urology. Evidence for Optimal Patient Management. Springer Science+Business Media NewYork; 2013. 286 p.
5. Godbole P, Koyle M, Wilcox D. Pediatric Endourology Techniques Second Edition. Springer-VerlagLondon; 2014. 339 p.
6. Абдуллаев Ф.К., Николаев В.В., Кулаев В.Д., Гусейнов А.Я. Эндоскопическая электроинцизия уретероцеле у детей. Детская хирургия 2008; (5): 29-33.
7. Chowdhary SK, Kandpal DK, Sibal A, Srivastava RN. Management of complicated ureteroceles: Different modalities of treatment and long-term outcome. J Indian Assoc Pediatr Surg 2014; 19(3):156-61. doi: 10.4103/0971-9261.136471.
8. Gutierrez JM, Ortega M, Ardela E, Lorenzo G, Martin Pinto F. Endoscopic incision of intravesical ureteroceles in patients with duplex system. Cir Pediatr 2014; 27(3): 107-9.
9. Sander JC, Bilgutay AN, Stanasel I, Koh CJ, Janzen N, Gonzales ET, Roth DR, Seth A. Outcomes of endoscopic incision for the treatment of ureterocele in children at a single institution. J Urol 2015; 193(2): 662-6. doi: 10.1016/j.juro.2014.08.095.
10. Adorisio O, Elia A, Landi L, Taverna M, Malvasio V, Danti AD. Effectiveness of primary endoscopic incision in treatment of ectopic ureterocele associated with duplex system. Urology 2011; 77(1): 191-4. doi: 10.1016/j.urology.2010.02.061.
11. Merguerian PA, Taenzer A, Knoerlein K, McQuiston L, Herz D. Variation in management of duplex system intravesical ureteroceles: a survey of pediatric urologists. J Urol2010; 184(4): 1625-30. doi: 10.1016/j.juro.2010.03.113.
12. Осипов И.Б., Лебедев Д.А. Малоинвазивное лечение детей с уретероцеле. Педиатрия 2016; 7(2): 206.
13. Осипов И.Б, Лебедев Д.А., Сарычев С.А., Осипов А.И., Лифанова М.В., Сафрошина Е.В. Современные технологии в лечении сочетанной патологии мочевой системы у детей. Урологические ведомости 2015; 5(1):69-70.
14. Чумаков П.И. Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при полном удвоении мочеточников. Урология 2004: (4): 55-8.
15. Зоркин С.Н., Гусарова Т.Н., Борисова С.А., Барсегян Е.Р. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Детская хирургия 2011; (2): 23-7.
16. Lackgren G, Wahlin N, Skoldenberg E, Neveus T, Stenberg A. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux with dextranomer/hyaluronic acid copolymer is effective in either double ureters or a small kidney. J Urol 2003; 170(4): 1551-55.doi: http://dx.doi.org/10.1097/01.ju.0000084672.98131.f7.
17. Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф. Смирнов А.Н. Эндоскопическая хирургия в педиатрии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 608 с.
18. Кадыров З.А. Лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции в урологии. Москва: «Бином»; 2012. 184 с.
19. Кочкин А.Д., Севрюков Ф.А., Абрамов Д.В. Первый опыт лапароскопической геминефруретерэктомии при неполном удвоении мочевых путей. Экспериментальная и клиническая урология 2012; (3): 98-100.
20. Jayram G, Roberts J, Hernandez A, Heloury Y, Manoharan S, Godbole P, LeClair M, Mushtaq I, Gundeti MS. Outcomes and fate of the remnant moiety following laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney: a multicenter review. J PediatrUrol 2011; 7(3): 272-75. doi: 10.1016/j.jpurol.2011.02.029.
21. Malik RD, Pariser JJ, Gundeti MS. Outcomes in Pediatric Robot-Assisted Laparoscopic Heminephrectomy Compared with Contemporary Open and Laparoscopic Series. J Endourol 2015; 29(12): 1346-52. doi: 10.1089/end.2014.0818.
22. Zhou H, Ming S, Ma L, Wang C, Liu X, Zhou X, Xie H, Tao T, Ma S, Cheng W. Transumbilical single-incision laparoscopic versus conventional laparoscopic upper pole heminephroureterectomy for children with duplex kidney: a retrospective comparative study. Urology 2014; 84(5): 1199-204. doi: 10.1016/j.urology.2014.07.040.
23. Cabezali D1, Maruszewski P, Lopez F, Aransay A, Gomez A. Complications and late outcome in transperitoneal laparoscopic heminephrectomy for duplex kidney in children. J Endourol 2013; 27(2): 133-38. doi: 10.1089/end.2012.0379.
24. Esposito C, Varlet F, Patkowski D, Castagnetti M, Escolino M, Draghici IM, Settimi A, Savanelli A, Till H. Laparoscopic partial nephrectomy in duplex kidneys in infants and children: results of an European multicentric survey. Surg Endos 2015; 29(12): 3469-76. doi: 10.1007/s00464-015-4096-y.
25. Leclair MD, Vidal I, Suply E, Podevin G, Heloury Y. Retroperitoneal laparoscopic heminephrectomy in duplex kidney in infants and children: a 15-year experience. Eur Urol 2009; 56(2): 385-89. doi: 10.1016/j.eururo.2008.07.015.
26. Wallis MC, Khoury AE, Lorenzo AJ, Pippi-Salle JL, Bagli DJ, Farhat WA. Outcome analysis of retroperitoneal laparoscopic heminephrectomy in children. J Urol 2006; 175(6): 2277-80. doi:10.1016/S0022-5347(06)00338-7.
27. Юшко Е.И. Диагностика функционального состояния верхней половины удвоенной почки у девочек при экстравезикальной эктопии устья добавочного мочеточника. Урология 2008; (4): 56-60.
28. Поддубный И.В., Файзулин А.К., Федорова Е.В., Толстов К.Н., Петрова М.Г., Малашенко А.С. Оптимизация техники лапароскопической геминеф-руретерэктомии у детей. Детская хирургия 2014; (5):12-6.
29. Малашенко А.С., Поддубный И.В., Файззулин А.К., Фёдорова Е.В., Толстов К.Н., Петрова М.Г. Лапароскопическая геминефрэктомия у детей. Эндоскопическая хирургия 2014; (2):51-5.
30. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. 2-е изд. М.: Медицина; 1986. 488 с.
33. Lee NG, Corbett ST, Cobb K, Bailey GC, Burns AS, Peters CA. Bi-Institutional Comparison of Robot-Assisted Laparoscopic Versus Open Ureteroureterostomy in the Pediatric Population. J Endourol 2015; 29(11): 1237-41. doi: 10.1089/ end.2015.0223.
34. Biles MJ, Finkelstein JB, Silva MV, Lambert SM, Casale P. Innovation in Robotics and Pediatric Urology: RoboticUreteroureterostomy for Duplex Systems with Ureteral Ectopia. J Endourol 2016; 30(10): 1041-48. doi:10.1089/end.2015.0645.
35. Storm DW, Modi A, Jayanthi VR. Laparoscopic ipsilateral ureteroureterostomy in the management of ureteral ectopia in infants and children. J Pediatr Urol 2011; 7(5): 529-33. doi: 10.1016/j.jpurol.2010.08.004.
36. Leavitt DA, Rambachan A, Haberman K, DeMarco R, Shukla AR. Robot-assisted laparoscopic ipsilateral ureteroureterostomy for ectopic ureters in children: description of technique. J Endourol 2012; 26(10): 1279-83. doi: 10.1089/ end.2012.0041.
37. Herz D, Smith J, McLeod D, Schober M, Preece J, Merguerian P. Robot-assisted laparoscopic management of duplex renal anomaly: Comparison of surgical outcomes to traditional pure laparoscopic and open surgery. J Pediatr Urol 2016; 12(1): 44. doi: 10.1016/j.jpurol.2015.04.046.
38. Chandrasekharam V, Jayaram H. Laparoscopic ipsilateral ureteroureterostomy for the management of children with duplication anomalies. J Indian Assoc Pediatr Surg 2015; 20(1): 27-31. doi: 10.4103/0971-9261.145442.