Ударно-волновая терапия в урологии: что это такое и каковы её возможности?
Среди прочих физиотерапевтических процедур всё чаще пациентам с урологическими заболеваниями рекомендуют проведение ударно-волновой терапии (УВТ). Популярность методики растёт и помогает вернуться к полноценной жизни пациентам с деликатными проблемами.
Что это за метод? Почему ударно-волновая терапия используется в урологии? При каких заболеваниях она эффективна? На эти и другие вопросы отвечает врач-уролог, андролог, хирург «Клиника Эксперт» Иркутск Степан Петрович Сидоров.
— Степан Петрович, что такое ударно-волновая терапия? Каков принцип действия этого метода?
— Ударно-волновая терапия (иначе, УВТ) – это аппаратная физиотерапевтическая процедура, в основе которой лежит импульсное воздействие на ткани ударных волн сверхзвуковой частоты. Импульсная ударная волна обладает высокой проникающей способностью, поэтому может проходить через клетки и ткани организма. Регулируя частоту волны, мы можем достигать совершенно разных эффектов – от разрушения камней (например, в мочевом пузыре) до стимуляции процессов регенерации (к примеру, в предстательной железе).
Распространение УВТ в урологии связано с тем, что процедура простая в исполнении, безопасная и безболезненная. Ударные волны воздействуют только на поражённые ткани, имеющие высокую плотность, не затрагивая при этом здоровые.
— Каковы показания к УВТ?
— Ударно-волновая терапия относится к разряду универсальных методик, поэтому используется в комплексном лечении широкого спектра заболеваний различных органов и систем. Её применяют, например, при патологиях сосудов, суставов, мочекаменной и желчекаменной болезнях.
В урологической практике ударно-волновая терапия назначается мужчинам при лечении неинфекционных форм простатита (воспаления предстательной железы), ранних стадиях аденомы простаты, при синдроме хронической тазовой боли. УВТ также эффективна при специфической деформации полового члена (болезнь Пейрони), эректильной дисфункции сосудистой природы.
Сеансы ударно-волновой терапии усиливают кровоток и улучшают обменные процессы в воспалённом участке органа, разрушают фиброзные участки и кальцинаты в предстательной железе, снимают отёк и улучшают проходимость мочеиспускательного канала, восстанавливают эрекцию.
— Нужна ли подготовка к сеансу УВТ?
— Нет, специальной подготовки не предусмотрено. Важно, чтобы процедура проводилась в период ремиссии заболевания. Перед процедурой, как правило, выполняется ультразвуковая диагностика наружных половых органов и органов малого таза, чтобы установить точную локализацию патологического очага.
После обследования врач определяет необходимый курс ударно-волновой терапии, при необходимости сочетая её с другими видами физиолечения. В среднем это 7–10 сеансов, которые проводят раз в 7–10 дней.
— Степан Петрович, расскажите, пожалуйста, как делают процедуру УВТ
— Пациент ложится на специальный стол на спину с полусогнутыми и разведёнными в стороны ногами. На область проекции органа (например, предстательной железы), либо на сам орган (если речь идёт, например, о деформации полового члена) наносится гель, который улучшает проводимость волн, и накладывается волновой передатчик со специальной насадкой. Насадок в комплекте прибора для УВТ обычно несколько: с их помощью регулируется фокусировка волн, и при необходимости прибор переключается с режима разрушения на стимуляцию.
На пульте управления врач-физиотерапевт выставляет требуемые параметры направленности, силы и частоты удара. Длится сеанс от 5 до 30 минут, в зависимости от диагноза, стадии болезни, а также от индивидуальных особенностей организма. Пациент при этом должен быть неподвижен.
— Существуют ли противопоказания к УВТ? Если да, то какие?
— Безусловно, они есть. Нельзя проводить ударно-волновую терапию при:
— Как часто можно проходить сеансы ударно-волновой терапии?
— Хочу отметить, что эффект от процедуры УВТ достаточно стойкий. Исходя из этого мы рекомендуем повторять курс лечения не чаще одного раза в полгода. Важно также знать, что методика подходит пациентам любого возраста, однако максимального эффекта можно достичь лишь на начальных стадиях болезни.
Записаться на приём к врачу-урологу в «Клиника Эксперт» Иркутск можно здесь
Редакция рекомендует:
Для справки:
Сидоров Степан Петрович
Выпускник лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета 2009 года В 2010 году окончил интернатуру по общей хирургии В 2012 году завершил обучение в ординатуре по специальности «Урология» В настоящее время занимает должность заведующего урологическим центром, врача-уролога, андролога, хирурга в «Клиника Эксперт» Иркутск
Д.м.н., зав. отделом андрологии и репродукции человека ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России
Валерий Викторович Симаков
Науч. сотр. отдела андрологии и репродукции человека ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России
Ударно-волновая терапия (УВТ) признана «золотым стандартом» в лечении мочекаменной болезни благодаря неинвазивности, хорошей переносимости, малому числу противопоказаний, низкой частоте осложнений. На сегодняшний день ведется активный поиск новых областей в урологии и андрологии для применения данного метода лечения.
История метода
Мало кто знает, что генератор ударных волн был разработан в 1951 г. F. Rieber (США) для экстракорпоральной терапии опухолей головного мозга, и это было революционным достижением того времени. Правда, метод не нашел широкого применения из-за неудовлетворительных клинических результатов. Но спустя 10 лет практический интерес исследователей и врачей привлекла способность акустических волн высокой мощности вызывать дезинтеграцию конкрементов. В 60-е годы XX в. начинается разработка ультразвуковых методик дробления конкрементов, которая впоследствии на протяжении более 30 лет считалась «золотым стандартом» лечения мочекаменной болезни. В середине и конце 1970-х годов Е. Эйзенберг и К. Шосси провели экспериментальные исследования первого литотриптора на экспериментальных животных (собаках), которым предварительно имплантировали человеческие камни в почки.
В клинической андрологии метод дистанционной УВТ нашел свое применение при лечении таких заболеваний, как болезнь Пейрони, синдром хронической тазовой боли (СХТБ), эректильная дисфункция (ЭД), и поэтому исследования и разработки в данном направлении интересуют не только ученых, но и практикующих врачей.
Типы ударных волн и современное оборудование
Электрогидравлический генератор ударных волн. Аппараты с электрогидравликой имеют нестабильный фокус, что затрудняет точное наведение на место воздействия, вызывает необходимость в постоянной коррекции и исключает возможность их мануального использования. Аппараты с данным типом генератора не могут быть портативными, так как генератор сам по себе достаточно громоздкий и объем воды, необходимый для охлаждения, весьма значителен.
Механический генератор ударных волн. Механический генератор ударных волн представляет собой систему, использующую компрессор для создания необходимого давления в рабочей рукоятке. В момент передачи импульса на кожу аппарат действует подобно строительному трамбовщику, которым прессуют необходимый участок поверхности. Клетки сжимаются под воздействием ударной волны, но волна не фокусируется в тканях, а расходится, или расфокусируется. Такие аппараты нашли применение в косметологии, они прекрасно дополняют фокусированные генераторы. Также применяются подобные машины для вибромассажа.
Пьезоэлектрический генератор ударных волн. Источник ударных волн здесь состоит из двух рядов пьезокристаллов, размещенных на внутренней поверхности полушария рабочей головки. Особенность данного вида приборов заключается в том, что в них не используется водяное охлаждение. По мощности воздействия и глубине проникновения ударной волны пьезоэлектрические аппараты не уступают электромагнитным. В мире пьезоэлектрические аппараты представлены фирмой Richard Wolf; в силу разных причин они не получили большого распространения. Отличают этот источник ударных волн существенно больший ресурс работы головки (5 млн импульсов) и отсутствие электромагнитного излучения.
Электромагнитный генератор ударных волн. В основе работы этого генератора находится электромагнитная катушка, которая генерирует электромагнитный импульс и преобразует его в звуковой. В данных аппаратах используется водяное охлаждение, зачастую применяемое еще и для коррекции глубины фокусировки через полимерные линзы. В нашей стране этот вид источника ударной волны представлен фирмами Dornier Medtech (единственный стационарный аппарат для проведения УВТ в ортопедии фирмы DornierEposUltra, портативные модели AR2 и ARIES) и Storz Medical (Duolith и Modulith). Отечественные литотрипторы представлены ООО «Физмедприбор» и ООО «НПП “Медолит”», которое, помимо литотрипторов, выпускает также аппараты для применения в ортопедии. Обычно глубина фокусировки регулируется водяной подушкой либо при помощи силиконовых линз. Аппараты, оснащаемые данными типами генераторов, их рабочие части имеют небольшой вес и компактные размеры.
Изменения в организме под влиянием УВТ
Механический эффект ударных волн в тканях включает активацию ионных каналов в клеточных мембранах, усиление метаболизма и неоангиогенеза, выработку сосудистых эндотелиальных факторов роста, которые в конечном счете ведут к снижению болевого синдрома.
Низкоинтенсивная ударно-волновая терапия (НУВТ) благодаря стимуляции сосудистого фактора роста, его рецепторов и увеличения выработки окиси азота получила разностороннее клиническое применение: в кардиологии – для лечения ишемической болезни сердца; в комбустиологии – для лечения ожогов; в травматологии – для ускорения консолидации переломов, лечения эпикондилитов и пяточных шпор. Эффекты волны низкой интенсивности используются и в хирургической практике для ускорения эпителизации нейротрофических язв у пациентов с сахарным диабетом, а также для сокращения сроков приживления пересаженного кожного лоскута.
Противопоказаниями для экстракорпоральной УВТ (ЭУВТ) считаются:
Болезнь Пейрони
Распространенность болезни Пейрони в развитых странах постоянно увеличивается: этой болезнью страдает до 1–5 % мужчин средних лет, а по некоторым публикациям – до 12 %. Несмотря на то что заболевание не представляет серьезной угрозы организму, оно значительно ухудшает качество жизни, становясь причиной развития ЭД, депрессии и снижения самооценки.
Со времени первого описания применения ЭУВТ у пациентов с болезнью Пейрони (Bellofronte et al.) в 1989 г. этот вид терапии успел получить распространение в клинической практике. По данным клинических исследований, большинство пациентов сообщают о существенном уменьшении боли, вплоть до полного купирования болевого синдрома, восстановлении эректильной функции, уменьшении размеров бляшки и степени искривления полового члена. Все это приводит к повышению качества жизни пациентов.
Лечение болезни Пейрони с применением ЭУВТ
Из побочных эффектов у некоторых пациентов могут наблюдаться незначительные местные преходящие покраснения кожи в месте контакта с лечебной головкой, петехиальные кровоизлияния в кожу, которые обычно не требуют специального дополнительного лечения.
Наилучшие результаты ЭУВТ дает при длительности заболевания менее года, когда еще не развились грубые изменения в тканях и еще не применялись инъекционные методы лечения. При этих условиях достигается длительная ремиссия. В случаях длительного развития болезни Пейрони (более 2 лет), применения ранее интракавернозных инъекций, имевших место осложнений этих инъекций (гематомы) применение ЭУВТ неэффективно. Таким больным необходимо рекомендовать оперативное лечение. ЭУВТ не дает немедленных результатов.
Синдром хронической тазовой боли
СХТБ согласно определению Европейской ассоциации урологов называют постоянную или периодически рецидивирующую боль в тазу, сопровождающуюся симптомами дисфункции со стороны нижних мочевых путей, кишечника, половых органов мужчины или женщины. Причина возникновения СХТБ и механизм развития боли еще полностью не изучены, мнения ученых по этому вопросу расходятся. Известно, что качество жизни больных СХТБ может быть чрезвычайно снижено. Степень страдания пациентов с хроническим простатитом некоторые авторы сравнивают с ощущениями при стенокардии. Все традиционные возможности консервативной терапии демонстрируют недостаточную степень ее эффективности.
К настоящему моменту применение ЭУВТ при СХТБ хорошо изучено в различных исследованиях. Так, например, австрийские ученые из Университетского госпиталя г. Линц провели исследование с целью оценки эффективности и безопасности ЭУВТ при лечении СХТБ у мужчин. В исследовании приняли участие 60 пациентов, страдающих СХТБ на протяжении периода не менее 3 мес и не имеющих положительного эффекта от консервативной терапии. Все участники были разделены на 2 равные по числу группы. Лечение проводилось по следующей схеме: в 1-й группе сеансы УВТ выполнялись 1 раз в неделю в течение месяца, за 1 сеанс проводилось 3000 импульсов, во 2-й группе выполнялась плацебо-процедура. Результаты оценивались по степени уменьшения болевого синдрома, улучшению качества жизни, эректильной функции и степени расстройств мочеиспускания. Для этого пациенты заполняли опросник Индекса симптомов хронического простатита (CPSI), опросник IPSS, опросник Международного индекса эректильной функции (IIEF), анкету визуальной аналоговой шкалы для оценки болевого синдрома. Процедура ЭУВТ выполнялась на низких уровнях энергии через промежность, анестезия не требовалась. В группе плацебо использовался тот же метод, только без передачи энергии. Все пациенты перенесли лечение без каких-либо осложнений. В результате все больные в группе ЭУВТ показали значительные статистически значимые положительные изменения в виде уменьшения болевого синдрома, улучшения качества жизни и уменьшения дизурических явлений по сравнению с группой плацебо, в которой отмечено некоторое ухудшение этих показателей.
Программа лечения СХТБ с применением ЭУВТ
Данная программа полностью безопасна и комфортна для пациента, процедура проводится 1–2 раза в неделю. Может применяться как самостоятельно, так и в составе комплексной терапии.
ЭУВТ при СХТБ может быть расценена как быстрый и экономически эффективный метод терапии для амбулаторного применения, не требующий больших затрат времени и усилий медицинского персонала.
ЭУВТ в лечении ЭД
Известно, что причинами возникновения ЭД являются снижение перфузии кавернозной ткани, уменьшение выработки окиси азота и других релаксирующих факторов вследствие микроциркуляторных расстройств. Поэтому патогенетически оправданным методом коррекции сосудистых нарушений в тканях полового члена может служить НУВТ.
Первые клинические исследования показали обнадеживающие результаты этого предположения (Y. Vardietal, 2010). Теоретические данные, экспериментальные работы и клинические наблюдения позволили подтвердить, что НУВТ увеличивает выработку окиси азота, сосудистого фактора роста VEGF и его рецепторов Flt-1, тем самым активирует неоангиогенез в кавернозной ткани и, как следствие, улучшает половую функцию пациентов, страдающих сосудистой формой ЭД.
Таким образом, на основании результатов лабораторных исследований и клинических наблюдений можно достоверно утверждать, что ЭУВТ посредством увеличения выработки окиси азота, сосудистого фактора роста и его рецепторов способствует неоангиогенезу. Ударная волна низкой интенсивности представляет собой эффективный, безопасный, неинвазивный метод коррекции эректильной патологии сосудистого генеза. После проведения мультицентровых исследований, оценки их отдаленных результатов и уточнения показаний НУВТ может явиться перспективным и популярным способом лечения артериогенной ЭД,дополняя арсенал современных методов терапии.
У пациентов с легкой и средней степенью тяжести ЭД методика может быть реализована как самостоятельный вид лечения, а в случаях тяжелой формы заболевания рекомендована в составе комбинированной терапии.
Механизм воздействия УВТ
Программа лечения ЭД с применением НУВТ
Импульсы ударных волн передаются через резиновую мембрану и кожные покровы в область ствола и основания пениса, фокусируясь в 5 различных зонах воздействия (сегментах). Каждый сеанс УВТ – это 300 импульсов волн, направленных поочередно в 5 сегментов в половом члене. Полный курс лечения включает 12 сеансов в течение 9 нед.
Процедура полностью безопасна и комфортна, проводится 1–2 раза в неделю.
Может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с другими методиками. Процедура направлена на 5 анатомических точек:
Методика 1: процедура проводится 2 раза в неделю. Количество сеансов 6–8.
Методика 2: процедура проводится 1 раз в неделю. Количество сеансов 5.
Таким образом, ЭУВТ прочно заняла место в андрологии. Она может быть рекомендована для лечения СХТБ, болезни Пейрони, ЭД, хотя некоторые моменты ее применения требуют дальнейшего изучения.
Хронический простатит (ХП) остается нерешенной и дискутабельной проблемой в урологии, в связи с недостаточной изученностью его патогенеза и трудностью терапии 3. В патогенезе хронического бактериального простатита помимо инфекционного компонента важное значение имеет нарушение микроциркуляции в предстательной железе (ПЖ) вследствие застойных явлений в сосудах малого таза. Латентное течение с неярко выраженной клинической картиной воспалительного процесса в предстательной железе способствует развитию ее склероза, что, в свою очередь, затрудняет проникновение антибиотиков и других лекарственных средств в ткань железы [4, 5].
Для увеличения биодоступности лекарств и уменьшения симптоматики у больных ХП применяется широкий спектр физиотерапевтических методов лечения: лазеротерапия, термо-магнито-терапия, ультразвук, игло-рефлексотерапия, лечебная физкультура и другие. Указанные методы имеют свои определенные показания и противопоказания 10. Проведенный мета-анализ этих методов выявил эффективность использования только акупунктуры с целью уменьшения болевого синдрома при ХП, тогда как эффективность других методов признана не доказанной [12,13]. Поэтому продолжается разработка и внедрение новых методик, направленных на ликвидацию этиопатогенетических факторов ХП.
Одним из относительно новых физиотерапевтических воздействий, улучшающих кровообращение в органах малого таза и повышающих за счет этого биодоступность медикаментозных средств для предстательной железы, является низкоинтенсивная ударно-волновая терапия (НУВТ).
В настоящее время в эспериментальной урологии и клинической практике происходит накопление данных об эффективности применения НУВТ при лечении хронических воспалительных процессов. Ряд авторов представляют данные о положительном влиянии ударных волн низкой интенсивности на клиническое течение хронического простатита, эректильной дисфункции, кавернозного фиброза 16. Влияние НУВТ на ткани заключается в том, что под воздействием механических волн запускаются биологические процессы, приводящие к улучшению микроциркуляции и стимуляции функции органа, а также увеличению его резистентности к воздействию повреждающих факторов.Экспериментально доказано, что через два часа после воздействия ударных волн происходит интенсификация микроциркуляции в ПЖ, а аэробный клеточный метаболизм переходит на более высокий качественный уровень [16]. Позитивные эффекты воздействия НУВТ сводятся к уменьшению степени литолизации ПЖ, подтвержденной ультразвуковым исследованием, улучшению показателей урофлоуметрии, повышению концентрации антибактериальных препаратов в ткани ПЖ. При этом во всех публикациях отмечается отсутствие побочных эффектов данной терапии [14,15,16.]
Целью данной работы была оценка клинического эффекта применения НУВТ при комплексном лечении больных ХП II-IIIА в амбулаторных условиях.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 62 пациента с хроническим простатитом категории II и IIIA, пролеченных за период 2017-2018 гг., средний возраст пациентов – 42,5 года. Всем пациентам в стандартную схему лечения (антибиотики, α-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты) были включены сеансы НУВТ на аппарате «Румелит» (регистрационное удостоверение № ФСР 2012/14013).
В программу обследования пациентов включалось анкетирование по опросникам IPSS и NICH CPSI (международная шкала оценки простатических симптомов и индекс симптомов хронического простатита), определялся уровень простатоспецифического антигена (PSA), цитоморфологическое исследование секрета ПЖ и уретрального соскоба с микрофотографированием при помощи микроскопа Axiostar plus (Zeiss x1000), с окраской препаратов по Романовскому-Гимзе, трансуретральное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) ПЖ, урофлоуметрия (УФМ).
В качестве объективного критерия результата лечения использовалась динамика цитоморфологической картины секрета ПЖ до и после НУВТ. При изучении секрета ПЖ кроме стандартных параметров (определение количества эпителиальных клеток, лейкоцитов, бактериальной флоры) определяли наличие лецитиновых зерен (ЛЗ), как параметра, отражающего качество секреторной функции ПЖ. ЛЗ – это специфические неклеточные частицысекрета ПЖ, которые представляют собой смесь эссенциальных фосфолипидов, секретируются железистыми структурами и непосредственно отражают ее функциональное состояние. Ряд авторов рассматривают ЛЗ как фактор противомикробной защиты[17,18].Количество ЛЗ при воспалении ПЖ уменьшается иногда до полного исчезновения.
Количество ЛЗ в секрете ПЖ оценивали по бальной системе: I балл – отсутствие либо единичные зерна,II балла – умеренное количество в поле зрения и III балла – большое количество в поле зрения (табл. 1).
Таблица 1. Оценка концентрации лецитиновых зерен в секрете предстательной железы (Axiostar plus Zeiss x 1000)
Сеансы НУВТпроводили в положении пациента лежа на спине. Головку генератора через звукопроводящий гель размещали на промежности с наведением на область ПЖ. Использовали следующие параметры ударно-волнового воздействия: длительность импульса – 2,0-4,0 мкс, частота импульсов – 2-3 Гц, амплитуда давления в режиме 2-3 (40-50 бар), общее количество импульсов на один сеанс – 1000. Курс лечения состоял из 5-7 процедур, проводившихся 1 раз в неделю.
Обследование больных проводили до начала лечения и после завершения полного курса терапии. Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы Excel 2007 с расчетом t-критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Объективные методы обследования больных после проведенного курса терапии показали, что ультразвуковая картина ПЖ (объем, структура) существенно не изменилась по сравнению с данными до начала лечения. В то же время, у тех больных, у которых показатели урофлоуметрии до начала лечения были нарушены, показатели урофлоуметрии существенно улучшились. Если до проведения лечения снижение Qmax на 30% и более по сравнению с нормой было выявлено у 15 (25%) пациентов, то по завершении лечебного курса у 8 пациентов показатели Qmax полностью нормализовались, а у остальных 7 больных Qmax было снижено не более, чем на 20%. Аналогичная динамика была получена и в отношении Qave.
Исследование цитоморфологической картины секрета ПЖ с определением концентрации ЛЗ также выявило существенную положительную динамику (табл. 2). Если до начала лечения низкая концентрация ЛЗ (I балл) отмечалась у 42 (67%) пациентов, концентрация ЛЗ, определяемая как II балла, отмечена у 15 (24%), как III балла – у 5 (9%), то после завершения курса терапии эти цифры составили: I балл – у 13 (21%) пациентов, II балла – у 28 (45%) и III балла – у 21 больного (34%). Таким образом, доля больных с низкой концентрацией ЛЗ после проведенного курса терапии уменьшилась более чем в 3 раза при возрастании доли пациентов со средним и высоким содержанием ЛЗ в 1,8 и 3,7 раза (соответственно).Статистический анализ показал, что полученные различия были статистически значимы (p
