у ребенка нашли лямблии что делать
Лямблиоз
Марина Поздеевао симптоматике и лечении широко распространенного паразитоза
Лямблия — наиболее распространенный кишечный протозойный паразит в мире. Показатели распространенности лямблиоза варьируют от 4 до 42 %. В промышленно развитых странах носителями инфекции являются 2–5 % населения, причем 15–20 % зараженных — это дети младше десяти лет.
Этиология лямблиоза
Возбудитель заболевания — простейшие Giardia intestinalis (более привычное название Giardia lamblia). Путь передачи заболевания фекально-оральный в результате приема загрязненной воды и гораздо реже — продуктов. Инфекция легко передается от человека к человеку: 25 % членов семей, дети которых инфицированы, также заболевают лямблиозом.
Инфекция передается при проглатывании цист лямблий. Инфицирующая доза человека очень невысока — всего 10–25 цист способны вызвать заболевание у 8 из 25 человек. Употребление в пищу более 25 цист приводит к развитию инфекции в 100 % случаев.Передача лямблий от человека к человеку наиболее вероятна при несоблюдении санитарно-гигиенических норм, например, недостаточной обработке рук перед едой. Достоверно более высокий риск инфицирования у работников и воспитанников детских дошкольных учреждений. Кроме того, важной причиной вспышек лямблиоза среди людей оказываются домашние животные, которые зачастую являются носителями G. intestinalis.
Патогенез
Механизм, посредством которого лямблии вызывают диарею и мальабсорбцию, по всей вероятности, многофакторный и полностью пока не раскрыт. Предполагается, что он включает повреждение щеточной каемки эпителия верхних отделов тонкого кишечника, выделение энтеротоксинов, иммунологические реакции, а также изменение моторики кишечника и увеличение секреции жидкости за счет увеличения активности аденилатциклазы.
Жизненный цикл лямблий состоит из двух этапов — трофозоита, который существует свободно в тонком кишечнике человека, и цисты, передаваемой в окружающую среду. Промежуточные хозяева для осуществления полного цикла не нужны.При проглатывании цист в желудке под действием соляной кислоты и в двенадцатиперстной кишке при участии ферментов поджелудочной железы происходит эксцистирование. Образовавшиеся трофозоиты перемещаются в тонкий кишечник, где они быстро размножаются, время удвоения составляет 9–12 часов. После перемещения трофозоита в толстый кишечник происходит инцистирование, для которого необходим нейтральный pH и присутствие вторичных желчных солей. Цисты передаются в окружающую среду вместе с калом, и цикл повторяется.
Адгезия трофозоитов лямблий к кишечному эпителию увеличивает его проницаемость, что сопровождается уплощением кишечных ворсинок, ингибированием активности дисахаридаз и в конечном итоге разрастанием кишечной бактериальной флоры. Частичная атрофия ворсинок в двенадцатиперстной и тощей кишке наблюдается и в гистологических срезах бессимптомных носителей лямблий. Кроме того, Giardia Lamblia может выделять цитопатические вещества, повреждающие эпителий кишечника. Повреждение эпителия слизистой оболочки кишечника способствует нарушению всасываемости и развитию диареи. Тем не менее диарея может развиваться и в случаях сохранения целостности эпителия тонкого кишечника.
Симптомы лямблиоза
Нередко заболевание протекает бессимптомно. Однако в некоторых случаях — по разным данным, от 5 до 70 % — лямблиоз сопровождается клиническими проявлениями. Факторы, предрасполагающие к симптоматической инфекции: гипохлоргидрия, иммунодефицит, группа крови А, недоедание. Инкубационный период составляет 1–2 недели, средняя продолжительность фазы клинических проявлений длится 3–10 недель.
Клинические признаки лямблиоза:
Выраженность клинической симптоматики зависит от множества факторов, в том числе от инфекционной нагрузки, вирулентности возбудителя и иммунного ответа хозяина. Наиболее распространенное проявление, которое регистрируется в 90 % случаев симптоматического лямблиоза, — это диарея. Немного реже — в 70–75 % случаев — развиваются метеоризм и спастические боли в животе.
Симптомы хронической инфекции включают хроническую диарею, общее недомогание, тошноту, анорексию и потерю аппетита. У 66 % симптоматических пациентов снижается вес. Хроническая спорадическая диарея может продолжаться в течение нескольких месяцев.
Внекишечные проявления заболевания
Достаточно редки и включают аллергические симптомы (крапивницу, эритему, бронхоспазм, реактивный артрит, заболевания желчевыводящих путей). Этиология внекишечных симптомов, скорее всего, — результат активации иммунной системы.
Желудочно-кишечные проявления
У некоторых детей лямблиоз начинается остро взрывной водянистой диареей, спазмами в животе, рвотой, лихорадкой и общим недомоганием. Длительность острой фазы не превышает 3–4 дней, после чего заболевание переходит в подострый период. Однако, как правило, лямблиоз манифестирует постепенно. В таких случаях стул приобретает неприятный запах и мягкую жирноватую консистенцию. С мягким стулом или даже запором чередуется водянистая диарея. Тошнота, раннее насыщение, вздутие живота, изжога — характерные признаки подострого лямблиоза — чаще всего усугубляются после еды.
Осложнением лямблиоза может стать задержка развития у детей, замедление роста и дефицит цинка у школьников (данные мексиканских ученых под руководством Луиса Квихви (Luis Quihui), опубликованные в BMC Public Health в 2010 году).
Лечение
Как правило, бессимптомные пациенты не нуждаются в лечении, так как через несколько недель после заражения происходит самоизлечение. Исключение составляют случаи, когда требуется предотвратить заражение окружающих, например, инфицирование беременных женщин от детей.
Кроме того, лечению подлежат дети с острой и хронической диареей, мальабсорбцией или другими желудочно-кишечными симптомами, ассоциированными с инфицированием Giardia intestinalis.
Основа лечения лямблиоза — антипротозойная терапия. Решающее значение, особенно у пациентов с большим объемом диарейных потерь, имеет достаточная регидратация и восстановление электролитного баланса.
В качестве антимикробных агентов используются препараты трех групп: нитроимидазолы, бензимидазолы и нитрофураны.
Нитроимидазолы
В этот класс препаратов входят метронидазол, тинидазол, орнидазол и секнидазол. Наиболее изучен механизм противопротозойного действия метронидазола. Препарат проникает внутрь трофозоита и запускает процесс повреждения ДНК, в результате которого трофозоит погибает. Если образуются тканевые цисты — конгломераты из большого количества трофозоитов, объединенных оболочкой, — эффективность метронидазола снижается из‑за недостаточного проникновения препарата внутрь цисты.
Тинидазол, орнидазол и секнидазол имеют более длительный период полураспада, чем метронидазол, что позволяет применять их для однодневной терапии. Доказано, что клиническая эффективность тинидазола, введенного однократно в педиатрической дозировке 50 мг/кг массы тела, составляет от 80 до 100 % (средняя эффективность 92 %). Однако следует учитывать, что тинидазол запрещен к применению у детей младше 12 лет. Эффективность орнидазола сравнима с тинидазолом (92–100 %). Педиатрическая однократная дозировка составляет 40 мг/кг веса.
Секнидазол по эффективности близок к тинидазолу и орнидазолу — согласно данным клинических испытаний, препарат эффективен в 85 % случаев. Обычно его назначают однократно, детская доза составляет 30 мг/кг.
Бензимидазолы
Для лечения лямблиоза используются два бензимидазола: альбендазол и гораздо реже — мебендазол. Препараты этой группы ингибируют полимеризацию цитоскелета лямблий и необратимо подавляют утилизацию глюкозы в организме паразита.
In vitro восприимчивость лямблий к бензимидазолам ниже, чем к нитроимидазолам (исследование австралийских ученых, опубликованное в International Journal for Parasitology в 1995 году). Результаты лечения мебендазолом расходятся. Некоторые источники сообщают о 90 %-ной эффективности препарата, другие оценивают ее не выше 60 %. Поэтому мебендазолу чаще всего предпочитают альбендазол, эффективность которого 94–100 %.
Одно из преимуществ альбендазола в педиатрической практике — высокая эффективность в отношении многих гельминтов. Кроме того, препарат очень хорошо переносится. Дозировка альбендазола у детей составляет 15 мг/кг веса в день в течение 5–7 дней. Комбинация альбендазола и метронидазола показала 100 %-ную эффективность у пациентов, устойчивых к монотерапии метронидазолом (данные итальянских ученых под руководством Бруно Какопардо, опубликованные в журнале Clinical Therapeutics в 1995 году).
Нитрофураны
Среди обширной группы нитрофуранов для лечения лямблиоза используются только два препарата: фуразолидон и нифурател.
Механизм действия фуразолидона в отношении лямблий изучен не полностью. В исследованиях in vitro фуразолидон показывает эффективность, сравнимую с метронидазолом, и демонстрирует неизменную активность у детей. In vivo эффективность фуразолидона в целом считается несколько ниже, чем эффективность метронидазола. Курсы лечения фуразолидоном длительностью 7–10 дней эффективны в 80–96 % случаев (данные египетских ученых под руководством Самира Бассили, публикация в The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 1970 год). При лечении менее 5 дней эффективность фуразолидона значительно ниже.
Детская доза фуразолидона составляет 1,5–2 мг/кг веса дважды в день. Следует учитывать, что у 10 % пациентов прием фуразолидона сопровождается побочными эффектами — тошнотой, рвотой и диареей. Препарат противопоказан детям младше 1 месяца из‑за риска развития гемолитической анемии.
Нифурател, по данным российских ученых, эффективен более чем в 96 % случаев (исследование под руководством Кононыхиной С. Ю, опубликованное в журнале «Вопросы современной педиатрии» в 2005 году). Препарат назначают по 30 мг/кг массы тела, разделенные на два приема, в течение 7 дней. Препарат хорошо переносится и разрешен детям с 2‑месячного возраста.
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Лямблии у детей: симптомы, лечение, фото, как лечить лямблиоз у детей
Мнение о лямблии по истечению длительного времени поменялось. Как же сейчас наука объясняет эту болезнь, и какие есть пути к диагнозу и лечению? Нет, пожалуй, такого родителя, кто не слышал об лямблиозе. Чуть ли не с пеленок, c самого рождения ребенка врачи стараются их напугать этой болезнью. При каждом подозрительном симптоме в первую очередь лямблия становиться на первом месте в числе допускаемых причин. Под сомнение могут попасть такие болезни, как аллергия, диатез, дерматит, у ребенка — плохой аппетит, недостаточный вес, боли в животе. Мы не можем точно сказать, что лямблия является виновником всех этих симптомов и болезней. В этом очерке попробуем объяснить, что представляет собой эта болезнь и самое важное как можно с ним бороться?
Лямблии у детей
Что представляют собой лямблии?
Название лямблия — это неофициальное название. Так люди назвали в честь чешского доктора-анатома Лямблия Вилема Душана, который их открыл в 1859 году. Giardia или гиардии – это название принятое в медицине.
Относятся они очень распространенному отряду простейших – дипломонодам. Лямблии довольно маленького микроскопического размера и их невозможно увидеть без микроскопа. Под прибором мы сможем увидеть маленьких существ в форме капли. У них четыре пары жгутов, с всасывающим диском с помощью которых они приклепляются за кишечник. Это не глисты, потому что она одноклеточная. По сути, она находится между бактериями и многоклеточными организмами.
Отличительные признаки лямблиоза у детей
Необходимо обязательно заметить, что эта болезнь имеет много симптомов, которые делают сложной его диагностику, но есть наиболее часто встречающие признаки:
Как мы показали в этой публикации, типичных симптомов лямблиоза у детей достаточно много. Они бывают и в пищеварительной системе и в других. Для точного выяснения причины необходимо провести ряд диагностик. Никто не может утверждать с полной гарантией, что данное заболевание мы способны вылечить одним лекарством.
лечение лямблий у детей
Лечение лямблиоза — это длительный и тщательный процесс. Без комбинации препаратов, которые воздействуют на половозрелые особи и трудноизлечимые формы лямблии: цисты и споры невозможно стопроцентно вылечить эту болезнь. Стоит учесть что препараты, применяемые, при лечении лямблии, имеют побочные воздействие на организм. Для этого очень важно точно определить, что у ребенка хронический лямблиоз, чтобы лечить эту болезнь, а также важно провести обследование всех членов семьи ребенка и его окружение. И если мы не учтем это обстоятельство, мы можем иметь повторное заражение.
Лямблиоз у детей
Лямблиоз у детей – паразитарная инвазия, вызываемая одноклеточными организмами – лямблиями. Лямблиоз у детей может протекать с диспепсическим, болевым, астено-невротическим, интоксикационным, аллерго-дерматологическим синдромами. Диагностика лямблиоза у детей предполагает проведение микроскопического и ПЦР исследования кала и дуоденального содержимого, ИФА крови. Лечение лямблиоза у детей включает специфическую противолямблиозную терапию, диетический режим, проведение тюбажей с холекинетиками, прием ферментативных препаратов и энтеросорбентов.
Общие сведения
Лямблиоз у детей – протозойная инфекция, вызываемая микроскопическими паразитами Lamblia intestinalis (лямблиями). Согласно эпидемиологическим данным, общая распространенность лямблиоза в популяции составляет 2-5%, их них более половины случаев заболевания приходится на детей. В организованных детских коллективах (яслях, садах, школах, интернатах) зараженность детей лямблиозом достигает 30-50%. Восприимчивость к лямблиозной инфекции среди детей младшего возраста в 3 раза выше, чем среди взрослых. Лямблиоз у ребенка может протекать под маской многочисленных заболеваний, поэтому его выявление и предупреждение распространения составляет сложную проблему детской гастроэнтерологии и педиатрии.
Причины
Лямблии также паразитируют в кишечнике собак, кошек, грызунов, однако их патогенность для человека достоверно не доказана. Поэтому принято считать, что основным резервуаром инфекции является больной лямблиозом человек. Известно, что ребенок, больной лямблиозом, в сутки выделяет с калом около 900 млн. цист паразита, между тем для заражения других детей достаточно всего 8-10 цист.
Заражение детей лямблиозом происходит посредством фекально-орального механизма, при попадании цист паразитов в пищеварительный тракт ребенка с водой, пищей, при пользовании общими игрушками, посудой и предметами гигиены (носовыми платками, полотенцами), через грязные руки. Новорожденные дети могут заражаться лямблиозом в родах при прорезывании головки. В семьях, где один или несколько детей больны лямблиозом, обычно инфекция имеется у всех остальных членов семьи.
Патогенез
Кроме этого, лямблии выделяют токсические продукты метаболизма, которые нарушают всасывание углеводов, жиров, белков, микроэлементов, витаминов и минеральных веществ в тонком кишечнике, формируя дефицит микронутриентов и поливитаминную недостаточность. При лямблиозе у детей страдает синтез пищеварительных ферментов, что находит свое выражение в развитии лактазной недостаточности и синдрома мальабсорбции.
Раздражение нервных окончаний стенки кишки запускает патологические висцеро–висцеральные рефлексы, способствуя развитию абдоминального синдрома. Сенсибилизация организма продуктами метаболизма и гибели лямблий вызывает различные формы аллергических проявлений.
Длительное персистирование лямблий, воздействие их токсинов и продуктов обмена на различные системы, вызывает у ребенка синдром хронической эндогенной интоксикации, невротические реакции, вторичную иммунную недостаточность.
Классификация
В соответствии с классификацией ВОЗ, различают бессимптомное лямблионосительство и клинически выраженный лямблиоз у детей. По особенностям клинических проявлений выделяют первичную инвазию (острый лямблиоз чаще встречается у детей младшей возрастной группы) и затяжную рецидивирующую инфекцию (хронический лямблиоз обычно регистрируется у старших детей и взрослых).
В зависимости от клинического варианта лямблиоз у детей может протекать в кишечной форме (в виде дуоденита, дискинезии двенадцатиперстной кишки, энтерита, энтероколита), гепатобилиарной форме (в виде дискинезии желчевыводящих путей, холангита, холецистита), как сопутствующее заболевание.
У детей разного возраста лямблиоз может приобретать клиническую форму с преобладанием болевого, диспепсического, аллерго-дерматологического, астено-невротического, интоксикационного синдрома или их сочетаний.
Симптомы лямблиоза у детей
Практически у всех детей с лямблиозом наблюдается абдоминальный синдром, характеризующийся приступообразной болью в животе (в эпигастрии, в районе пупка, правом подреберье), не связанной с приемом пищи. Иногда выраженность болевого синдрома у детей может напоминать клинику острого живота.
Диспепсический синдром у ребенка с лямблиозом может выражаться в снижении аппетита, наличии отрыжки, изжоги, тошноты, горечи во рту, вздутия живота. На фоне сопутствующего дисбиоза кишечника стул становится жидким, пенистым, зловонным; частота дефекаций увеличивается до 3-5 раз в сутки. При исследовании копрограммы обнаруживается стеаторея. Иногда у детей с лямблиозом отмечается чередование запоров и диареи. Следствием нарушения кишечного всасывания и расстройства стула служит снижение массы тела, гипотрофия.
Аллерго-дерматологические проявления лямблиоза у детей малоспецифичны. В ряде случаев на коже появляется мелкоточечная розовая сыпь по типу крапивницы, неукротимый кожный зуд; у подростков возникает или усиливается юношеская угревая сыпь. Может развиваться аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, отек Квинке, бронхиальная астма. Иногда лямблиоз у детей заявляет о себе приступами артралгий и артрита.
Астено-невротический синдром при лямблиозе у детей является следствием угнетающего действия на ЦНС продуктов жизнедеятельности лямблий. Проявления синдрома находят свое выражение в повышенной утомляемости, снижении работоспособности и эмоционального тонуса ребенка, раздражительности, плаксивости, головных болях, головокружениях, появлении скрипа зубами (бруксизма), тиков.
Интоксикация при лямблиозе у детей сопровождается гепатолиенальным синдромом, лимфаденопатией, увеличением миндалин и аденоидов, беспричинным подъемом температуры тела до 37,5-38°С.
Хронический лямблиоз у детей не имеет ярко выраженных клинических проявлений. Его течение характеризуется сухостью и шелушением кожи, фолликулярным кератозом, обострением или манифестацией аллергических заболеваний, утяжелением течения соматической патологии, неустойчивостью стула, периодическим субфебрилитетом, признаками вегето-сосудистой дистонии и т. д.
Диагностика
Поскольку признаки инфекции не являются специфичными, дети с лямблиозом часто длительно и безрезультатно лечатся у аллерголога-иммунолога, детского дерматолога, детского пульмонолога. Обследованию на лямблиоз должны подвергаться дети с патологией ЖКТ, вегетативными и невротическими нарушениями, аллергическими заболеваниями, стойкой эозинофилией по данным гемограммы.
Наиболее доступной формой диагностики лямблиоза у детей считается выявление цист лямблий в кале. Для этого требуется, как минимум, трехкратная сдача анализа, однако, поскольку цистовыделение происходит непостоянно, циклично, лямблии в кале обнаруживаются не всегда. В некоторых случаях информативнее оказывается исследование дуоденального содержимого, полученного путем зондирования.
В настоящее время широко используется серологическая диагностика лямблиоза у детей (ИФА), направленная на выявление специфических антител к антигенам лямблий в крови, а также высокочувствительное ПЦР-исследование кала и дуоденального содержимого.
В рамках обследования детям с лямблиозом могут быть рекомендованы дополнительные диагностические процедуры: УЗИ органов брюшной полости, анализ кала на дисбактериоз, копрограмма, биохимическое исследование крови.
Лечение лямблиоза у детей
Целевой установкой терапии лямблиоза у детей является полная эрадикация паразита и устранение клинических проявлений. При подтверждении диагноза лямблиоза у детей должно проводиться лечение всех членов семьи и домашних питомцев.
Проведению противолямблиозной терапии предшествует подготовительный этап, включающий соблюдение диеты и режима питания и устранение холестаза. Для повышения эффективности лечения лямблиоза у детей рекомендуется соблюдение диеты: употребление каш, отрубей, сухофруктов, печеных овощей и фруктов; снижение доли легкоусвояемых углеводов. С целью устранения эндогенной интоксикации рекомендуется прием энтеросорбентов; при синдроме мальдигестии и мальабсорбции назначаются ферменты на основе панкреатина. При лямблиозе у детей показан прием холекинетиков, проведение слепых тюбажей по Демьянову. При выявлении дисбактериоза проводится соответствующая коррекция микробного пейзажа кишечника.
Для проведения этиотропной терапии лямблиоза у детей используются противолямблиозные препараты группы нитроимидазолов (метронидазол, тинидазол, ниридазол, орнидазол) и производные нитрофуранов (фуразолидон, нифуратель). Выбор препарата, схему и длительность лечения лямблиоза у детей определяет детский гастроэнтеролог. На 2-3 день приема противопаразитарных препаратов у детей могут обостриться аллергические проявления, усилиться боли в животе, однако это не является поводом для прекращения лечения.
После завершения назначенного курса должно быть проведено повторное обследование ребенка на лямблиоз. При упорном течении лямблиоза у детей проводятся два цикла лечения разными препаратами.
Прогноз и профилактика лямблиоза у детей
При проведении полного курса терапии клинико-лабораторная ремиссия достигается у 92-95% детей. Тем не менее, нередки случаи реинфекции и рецидива лямблиоза у детей. После завершения лечения дети должны наблюдаться педиатром с проведением 2-3–кратного обследования на лямблиоз. При отрицательных лабораторных результатах, но возобновлении типичных симптомов лямблиоза ребенку необходимо провести противорецидивный курс лечения.
Профилактика лямблиоза у детей требует выявления и лечения бессимптомных паразитоносителей и цистовыделителей; привития детям гигиенических навыков; использования кипяченой воды для питья и мытья фруктов; проведения противоэпидемических мероприятий в детских учреждениях.
Лямблиоз у детей: лечить или не лечить?
Одной из тенденций развития патологических процессов в последние десятилетия, на которую не может не обращать внимание медицинская наука и практика, является увеличение числа инфекций, среди которых все более значительное место занимают паразитарные болезни. В настоящее время известно более 60 тыс. видов паразитов, причем более 500 из них могут существовать в организме человека. Наиболее подвержены инвазии дети дошкольного и младшего школьного возраста, причем преобладают так называемые кишечные паразиты, к числу которых относятся лямблии.
Лямблиоз – заболевание, тесно примыкающее к группе гельминтозов, но обусловленное инфицированием простейшими. Возбудитель лямблиоза – Lamblia intestinalis, обитающая в просвете тонкой кишки человека, впервые выявлена в 1681 году Антоном ван Левенгуком и подробно описана в 1859 году профессором патологической анатомии Харьковского императорского университета Душаном Лямблем, чехом по национальности, под названием Cercomonas intestinalis. Позднее в честь Д. Лямбля, неординарного человека и подлинного ученого, простейшее получило название Giardia lamblia, под которым и известно во всем мире в настоящее время [7].
Эпидемиология
По данным ВОЗ, инвазию лямблий отмечают у около 20-25% детей, что в 3 раза выше, чем у взрослых. Инфицированность лямблиями в детских коллективах может достигать 50-80%. В Украине ежегодно регистрируют 30-40 тысяч случаев лямблиоза, 65% из них – у детей [1, 4]. Основным источником заражения является человек, дополнительным – животные (кошки, собаки, крысы), которые поедают фекалии человека. Во дворах и дошкольных учреждениях источником инфицирования часто являются песочницы, которые загрязняются кошками и собаками, возможно заражение через белье, игрушки, посуду. Весьма опасны в плане инфицирования вредные привычки – сосание пальцев, обгрызание ногтей, однако основным путем передачи инфекции является водный.
Вегетативные особи лямблий – трофозоиды – с помощью присасывательного диска удерживаются на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, где питаются углеводами, молочными продуктами, витаминами группы В и размножаются путем деления. В толстой кишке лямблии превращаются в цистные формы (т. е. покрываются оболочкой) и выделяются с калом. В верхних отделах тонкой кишки человека цисты превращаются в вегетативные формы, которые уже через несколько дней способны размножаться делением. Трофозоиды сохраняются во внешней среде в течение 30-60 мин, цисты – от 9 до 123 дней (в зависимости от температуры и влажности).
Губительны для цист воздействия высокой либо низкой (–20-25 °С) температуры, прямых солнечных лучей в летнее время, ультрафиолетовое облучение с расстояния 1 м в течение 20-30 мин. Дезинфицирующие средства действуют лишь в концентрациях, превышающих обычно используемые в 5-10 раз. Больной ребенок ежесуточно может выделять с калом до 900 млн цист лямблий, тогда как для заражения достаточно 10-100.
Классификация
ВОЗ характеризует лямблиоз следующим образом:
1. Любой случай инвазии лямблиями (бессимптомный или с клиническими проявлениями); метод диагностики – исследование фекалий и дуоденального содержимого).
2. Лямблиоз с клиническими проявлениями – диарея, боль или дискомфорт в животе, которые проходят после специфического лечения; метод диагностики – исследование фекалий и дуоденального содержимого, а также клиническое обследование до и после лечения.
При всем уважении к экспертам ВОЗ, вряд ли вышеприведенное определение добавляет что-либо к нашему пониманию лямблиоза. Оно лишь подтверждает существование лямблиоза как общемедицинской проблемы и необходимость лечения при наличии клинических проявлений. А как следует поступать, если клинические признаки отсутствуют?
Существующие классификации лямблиоза составлены с учетом наличия или отсутствия клинических проявлений заболевания – латентный и манифестный, а также локализации патологического процесса – кишечная, билиарно-панкреатическая форма, форма с внекишечными проявлениями и смешанная [1].
В практике детского городского гастроэнтерологического отделения г. Харькова мы используем рабочую классификацию лямблиоза у детей, основанную на локализации процесса и характере клинических проявлений [2]. Различаются лямблиозный дуоденит, лямблиозный энтерит, смешанная форма лямблиоза (сочетание дуоденита и энтерита) и бессимптомное лямблионосительство, при котором клинические проявления отсутствуют. На наш взгляд, эта классификация, предусматривающая выделение преимущественной локализации процесса, тем самым определяет характер комплексного (а не только этиологического) лечения.
Что касается лямблиозного холецистита, то этот диагноз вполне справедливо остался в прошлом. Жизнедеятельность лямблий в желчи невозможна, они неспособны обусловить развитие воспалительного процесса билиарной системы. Однако рефлекторное и токсико-аллергическое воздействие лямблий способствуют возникновению дискинезий желчного пузыря и сфинктерного аппарата с последующим возможным развитием воспалительного процесса.
Клиника
Лямблиозный дуоденит и энтерит не имеют специфичных патогномоничных симптомов. Однако на фоне дуоденита или энтерита у больных лямблиозом отмечается повышенная саливация, скрежет зубов ночью, часто – ночной энурез (особенно при сочетании с энтеробиозом), эозинофилия, лейкоцитоз, лимфоцитоз, несколько увеличенная скорость оседания эритроцитов, нерезко выраженная анемия. Нами наблюдались больные с очень высокими показателями эозинофилии, достигающими степени лейкемоидной реакции эозинофильного типа.
Для дуоденита более характерен болевой синдром, характеризующийся выраженной приступообразного характера болью в верхнем отделе живота, тошнотой, отрыжкой; при пальпации определяется болезненность в пилородуоденальной зоне. Расстройства стула выражены умеренно и не у всех больных, за исключением смешанной формы заболевания, при которой диарея имеется всегда. Значительно выражена интоксикация: головная боль, утомляемость, раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения, склонность к умосозерцанию (в литературе находим характеристику лямблий как паразитов «усталости и печали»).
Основным симптомом лямблиозного энтерита является диарея. Характерны частые зловонные испражнения, иногда пенистые или бесцветные, сопровождающиеся вздутием живота и урчанием, тошнотой, которые усиливаются после приема пищи, болью в животе, чаще в области пупка. Выражены явления интоксикации, иногда развивается эксикоз. В ряде случав заболевание может приобретать хроническую форму с периодами обострения и ремиссии, по течению напоминающее синдром мальабсорбции.
Внекишечные проявления лямблиоза сопровождаются аллергизацией организма с появлением кожных высыпаний, астматических проявлений и воздействием на сердечно-сосудистую систему – боль в области сердца, сердцебиение.
Характер течения лямблиоза – острый, хронический – в значительной степени обусловлен своевременной диагностикой и адекватной терапией.
Диагностика
Диагноз лямблиоза основывается, прежде всего, на результатах исследования кала и содержимого двенадцатиперстной кишки.
Исследование плотного кала можно проводить в течение суток с момента забора материала, т. к. цисты лямблий сохраняются в нем до 10 дней и более. Жидкий кал следует доставить в лабораторию не позже, чем через 15-20 мин после дефекации, т. к. вегетативные формы погибают через 30-60 мин. Необходимо провести не менее трех исследований кала с интервалом в 2-3 дня, причем целенаправленно на цисты лямблий. При наличии очень плотного кала накануне вечером ребенку назначается слабительное (половина суточной дозы, например, сульфат магния из расчета 0,5 г на год жизни ребенка), а утром кал собирается для исследования.
Микроскопию дуоденального содержимого следует осуществлять как можно быстрее после забора метериала, пока он теплый, и лучше не в обычном мазке, а с помощью метода формалин-эфирного осаждения, который более информативен.
Для серологической диагностики лямблиоза используют метод иммунофлюоресценции. Специфические антитела обнаруживаются в крови через 2-4 нед и после заражения. Используют также иммунологические методы исследования кала специальными тест-системами, которые выявляют поверхностные антигены лямблий с помощью специфических антител с высокой степенью чувствительности и специфичности.
Лечение
Перед проведением специфической терапии целесообразны следующие мероприятия: усиление гигиенического режима (соблюдение правил личной гигиены, частые купания, мытье игрушек, горшков кипятком, чистка ковров и дорожек пылесосом); параллельное обследование детей на лямблиоз и энтеробиоз, т. к. эти заболевания часто сочетаются; ограничение в диете углеводов и молочных продуктов; назначение до начала специфического лечения тюбажа или сернокислой магнезии внутрь, что способствует растворению слизи и доступу препарата в ткани паразита; использование спазмолитиков и тепловых процедур для снятия спазма желчевыводящих путей.
Препаратом выбора при лямблиозе является орнидазол [3]. Он эффективен не только при кишечном лямблиозе, но и при лямблиозном дуодените, ассоциированном с Helicobacter pylori, действует также на некоторые другие бактерии и анаэробные кокки. При острых формах лямблиоза проводят один курс лечения орнидазолом. Детям с массой тела до 35 кг орнидазол назначают в дозе 40 мг/кг массы тела в сутки, при массе тела более 35 кг и взрослым орнидазол назначают по 1500 мг один раз в день в течение 1-3 сут.
При хронических и осложненных формах лямблиоза детям с массой тела до 35 кг орнидазол применяют по 25-30 мг/кг в сутки в 2 приема, с массой тела более 35 кг – в суточной дозе 1000 мг в 2 приема на протяжении 5 сут. В первый день назначают половинную дозу препарата. Через 7-10 дней курс лечения орнидазолом желательно повторить. Эффективность лечения данным препаратом составляет 98-99%.
При тяжелом рецидивирующем лямблиозе возможно парентеральное введение орнидазола, однако в педиатрической практике это применяется редко.
Из других противолямблиозных препаратов прежде всего привлекает внимание албендазол. Этот препарат высокоэффективен при моно- и полиинвазиях, он действует как на взрослых паразитов, так и на яйца и личинки. Албендазол целесообразно использовать при сочетании лямблиоза с энтеробиозом и другими гельминтозами. Суточная доза препарата для детей составляет 200 мг, для взрослых – 400 мг. Албендазол принимают 3 дня подряд через 1 час после приема пищи, желательно после легкого ужина. Эффективность албендазола составляет 99-100%. Препарат можно применять не только для лечения, но и для профилактики паразитарных болезней, в т. ч. лямблиоза. Албендазол хорошо переносится детьми разного возраста.
Некоторые специалисты при лечении лямблиоза отдают предпочтение нифурателу – производному 5-нитрофурана [5]. В отличие от других производных этого вещества, нифурател содержит тиоэфирную группу, благодаря которой существенно расширяется спектр противомикробного и антипротозойного действия препарата и повышается его эффективность. Для лечения лямблиоза у детей нифурател назначают из расчета 15 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней (в таблетке 200 мг). Эффективность его при лямблиозе составляет 96-98%.
Другие препараты, применяемые при лямблиозе, обладают меньшей эффективностью, однако это не исключает их применения в ряде случаев [6].
Фуразолидон применяют в суточной дозе из расчета 10 мг/кг в 3-4 приема через 1 ч после еды в течение 7-10 дней. Эффективность – 60-65%.
Метронидазол назначают детям в возрасте 2-5 лет в дозе 0,25 г/сут; 5-10 лет – 0,375 г; 10-15 лет – 0,5 г/сут в 2-3 приема во время еды, таблетку проглатывают целиком. Курс лечения составляет 5 дней, эффективность – 70%.
Тинидазол применяют в ударной дозе один, иногда два дня подряд. Разовая (она же суточная) доза детям подбирается из расчета 50-60 мг/кг, старшим детям – обычно 2 г (4 таблетки). Препарат принимают во время или после еды, эффективность составляет 70%.
Аминохинол назначают при отсутствии эффекта от лечения другими препаратами. Проводится два пятидневных цикла с перерывом в 5 дней. Препарат принимают внутрь через 20-30 мин после приема пищи. Суточная доза для детей младше 1 года – 0,025; 1-2 лет – 0,05; 3-4 лет – 0,075; 5-6 лет – 0,1; 7-8 лет – 0,15; 9-12 лет – 0,2; 13-16 лет – 0,25-0,3 г в 3 (иногда в 2) приема.
При упорном лямблиозе рекомендуют следующие схемы терапии.
• Два цикла лечения разными препаратами.
• На фоне основной терапии назначают левамизол из расчета 2,5 мг/кг 1 раз в неделю на протяжении 1 мес. Препарат принимают после ужина, перед сном.
• На фоне основного лечения однократное назначение албендазола.
• В течение 5 дней – нистатин или леворин на фоне основной терапии.
Следует помнить, что лямблиозный дуоденит и кишечный лямблиоз требуют не только специфической терапии. Обязательно назначение соответствующего диетического режима, по показаниям – антисекреторных препаратов, энтеросорбентов, ферментов, желчегонных, антигистаминных средств и т. д.
Поддерживающая специфическая терапия лямблиоза проводится фитосборами.
• Трава зверобоя, цветки бессмертника, корзинки пижмы – поровну. Вечером 1 столовую ложку сбора заливают двумя стаканами кипятка, настаивают. Пить половину полученного настоя утром, вторую половину – во второй половине дня в течение 2 нед.
• 6-7 зубков чеснока измельчают, помещают в термос и заливают стаканом кипящего молока. Смесь выдерживают 1-1,5 ч, процеживают. Полученную суточную дозу пить в течение 2 нед.
• 2 чайные ложки измельченных листьев березы, собранных в июне (т. е. средней зрелости) залить стаканом кипятка, настоять 30 мин. Пить по 50 мл 3 раза в день за 30 мин до еды.
При бессимптомном носительстве лямблий показаны гигиенический и диетический режим, фитопрепараты в течение 2 нед, тюбажи с холекинетиками 1 раз в неделю. Проводить специфическое лечение ранее рекомендовали при соответствующих изменениях периферической крови, сочетании лямблиоза с хронической патологией органов пищеварительной системы, обнаружении цист лямблий у лиц, связанных с обработкой пищевых продуктов, выявлении лямблий у детей раннего возраста, а также при поступлении в детское учреждение. Однако с появлением орнидазола и албендазола специфическую терапию следует рекомендовать всем детям с выявленным лямблиозом независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений.
Контроль лечения проводят через 3 нед: 3 анализа кала или 1 дуоденальное зондирование (в зависимости от того, в какой среде обнаружены лямблии).
Профилактика
Профилактика лямблиоза состоит в своевременном выявлении и санации детей группы риска, обучению детей необходимым санитарно-гигиеническим навыкам, тщательном контроле за качеством пищевых продуктов и питьевой воды. В детских дошкольных учреждениях следует не реже 2 раз в год проводить обследование детей и персонала на лямблиоз, а при обнаружении лямблий проводить соответствующую санацию всех членов коллектива и семей носителей. Чрезвычайно важно перед проведением плановых профилактических прививок провести исследование на наличие паразитов и обязательно санировать носителей, без чего эффективность профилактической прививки может быть значительно снижена.