тромбодинамика при беременности что это такое
Тромбодинамика
Тромбодинамика – инновационное исследование, направленное на выявление нарушений системы свертывания крови и склонности к тромбообразованию. Позволяет определить проблемы еще до появления первых симптомов, сигнализирующих о патологиях. Авторами метода являются российские ученые. Тест применяют в России и ряде европейских стран. Назначают в дополнение к другим обследованиям или отдельно как самостоятельный способ диагностики.
Кому необходима тромбодинамика
Показаниями к проведению теста являются:
Особенность проведения
Тромбодинамика – визуальный метод исследования. В лабораторных условиях в пробирке с помощью особого биоматериала воссоздается ситуация, имитирующая нарушение целостности сосуда. Исследуемая кровь реагирует таким же образом, как и в реальном времени, то есть образует тромб, чтобы восстановить поврежденную стенку сосуда. Видеокамера фиксирует рост фибринового сгустка и его поведение. Врач видит наглядную картину образования сгустка в плазме крови. Специальная программа оценивает особенности процесса, например, скорость возникновения тромба, плотность и размеры сгустка, время задержки свертывания и другие параметры тромбообразования. Таким образом доктор получает подробные данные о системе гемостаза пациента, которые помогают ему в постановке диагноза, контроле лечения или дальнейшем назначении терапии.
Преимущества тромбодинамики
Подготовка к тромбодинамике
Для объективного сравнения результатов в случае повторного прохождения тромбодинамики кровь рекомендуется сдавать в одной и той же лаборатории.
о клинике
пациентам
Данный интернет-сайт носит информационный характер, не является публичной офертой.
Информацию уточнять в call-центре клиники по тел.: 65-51-51
© ООО «Больница для всей семьи», 2011-2020
Тромбодинамика при беременности что это такое
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева», Москва, Россия
Эффективный инструмент оценки состояния гемостаза во время беременности: тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика)
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(4): 95-100
Будыкина Т. С., Гурьева В. М., Верхоломова Ф. Ю. Эффективный инструмент оценки состояния гемостаза во время беременности: тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика). Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(4):95-100.
Budykina T S, Gur’eva V M, Verkholomova F Yu. An effective tool to evaluate the homeostasis during pregnancy: dynamic thrombophotometry (thrombodynamics). Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(4):95-100.
https://doi.org/10.17116/rosakush201515495-100
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Подготовка свертывающей системы крови к быстрому купированию родового кровотечения приводит гемостаз беременной в состояние нового баланса, часто сопряженного с повышенным риском развития венозных тромбоэмболических осложнений, поэтому задача тщательного и своевременного мониторинга состояния системы гемостаза беременных является одной из важнейших и сложнейших задач в современном акушерстве. В данной статье описывается инновационный метод определения состояния системы гемостаза — тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика). Авторы убеждены, что тромбодинамика может стать исключительно полезным методом точной и своевременной оценки состояния гемостаза во время беременности. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева», Москва, Россия
Беременность — особенный период в жизни женщины. Перемены, происходящие в ее организме, затрагивают практически все системы и органы, и нарушения в их работе, которые могли никак не проявлять себя до наступления беременности, способны привести к тяжелым последствиям как для ребенка, так и для будущей мамы.
Одной из систем, подверженной наибольшему влиянию, является система свертывания крови. Главная задача происходящих в ней перемен — обеспечение адекватного гемостаза во время родов. Подготовка свертывающей системы крови к быстрому купированию родового кровотечения приводит гемостаз беременной женщины в состояние нового баланса, часто сопряженного с повышенным риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [1]. Риск развития таких осложнений во время беременности возрастает пятикратно и достигает своего максимума в послеродовом периоде [2].
Тромботические эпизоды, в свою очередь, могут приводить к тяжелым последствиям, вплоть до внутриутробной гибели плода и смерти беременной. По данным V. Snow и соавт. [3], на каждую 1000 родов приходится до 3 случаев развития ВТЭО. Возникновение ВТЭО в послеродовом периоде является причиной 10% материнской смертности в развитых странах.
Особого внимания акушеров-гинекологов требуют пациентки с ранее выявленными заболеваниями и состояниями, приводящими к росту риска развития тромбозов, такими как тромбофилии, хроническая почечная недостаточность, ожирение и др. Наличие врожденных тромбофилических дефектов в системе гемостаза (мутация фактора V Лейден, мутации протромбина G20210A, MTHFR, C677T), а также присутствие антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта вносят дополнительный вклад в вероятность развития ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде [4].
Какие же перемены происходят в системе гемостаза после наступления беременности?
Во-первых, возрастают концентрации факторов свертывания крови V, VII, VIII, IX, X, а также фактора фон Виллебрандта и фибриногена, содержание которого с течением беременности повышается в 2 раза [5]. Во-вторых, снижается концентрация естественных антикоагулянтов: антитромбина III, протеинов C и S [6—8]. В третьих, угнетается фибринолитическая система: снижается активность тканевого активатора плазминогена из-за повышения концентрации ингибиторов PAI-1 и PAI-2 [1].
Все эти изменения являются физиологичными, но приводят систему гемостаза пациентки в гиперкоагуляционное состояние, вследствие чего возрастает риск развития ВТЭО.
Проведение тщательного и своевременного мониторинга состояния системы гемостаза беременных является одной из важнейших и сложнейших задач в современном акушерстве. Используемые методы диагностики должны позволять проводить интегральную оценку состояния гемостаза, предупреждать о возможном развитии тромботических осложнений, оценивать целесообразность назначения и осуществлять мониторинг эффективности антикоагулянтной терапии.
Рутинные клоттинговые * тесты (активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ, протромбиновое время — ПВ и фибриноген) до сих пор остаются наиболее часто используемыми тестами для оценки состояния системы свертывания крови беременных. Однако эти тесты характеризуют лишь отдельные блоки системы и не позволяют определить интегральное состояние гемостаза [9, 10].
В случае возникновения необходимости назначения антикоагулянтной терапии для профилактики и лечения ВТЭО во время беременности препаратами выбора чаще всего становятся низкомолекулярные гепарины (НМГ). Контроль терапии обычно осуществляется при помощи определения анти-Ха активности. Важно отметить, что уровень анти-Xa активности позволяет определить содержание низкомолекулярного гепарина в плазме, однако не дает возможности оценить интегральное воздействие антикоагулянта на систему гемостаза [11]. В работе C. McLintock и соавт. [12] были описаны случаи возникновения тромбоэмболических осложнений у беременных женщин, находящихся на антикоагулянтной терапии НМГ, несмотря на то что значения анти-Ха активности находились в целевом диапазоне.
Отсутствие возможности провести объективную суммарную оценку состояния системы гемостаза на основании рутинной панели коагулометрических тестов не является их единственным недостатком. Клоттинговые тесты созданы с целью, прежде всего, предупреждать о возможности развития геморрагических состояний. Нефизиологическая, заведомо избыточная активация системы гемостаза в исследуемой пробе при проведении этих тестов делает их практически нечувствительными к отклонениям состояния системы свертывания в сторону гиперкоагуляции.
В настоящий момент все больший интерес у клинических врачей и специалистов лабораторной службы вызывают глобальные тесты системы гемостаза: тест генерации тромбина (ТГТ), тромбоэластография (ТЭГ), тромбоэластометрия (ТЭМ), а также тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика). Эти тесты позволяют провести оценку итогового гемостатического потенциала крови пациентки с учетом всех возможных факторов влияния.
Исследование динамики показателей ТГТ в течение беременности было проведено A. Rosenkranz и соавт. [13] и P. Chowdary и соавт. [14]. V. Rossetto и соавт. [15] показали чувствительность ТГТ к присутствию низкомолекулярного гепарина in vitro. К сожалению, на настоящий момент отсутствуют когортные исследования, которые связывали бы клинические исходы с численными значениями параметров данного теста [14].
По данным M. Othman и соавт. [16], ТЭГ определяет нарастание гиперкоагуляционного состояния с увеличением срока гестации. Также доказана чувствительность показателей ТЭГ к терапии антикоагулянтами [17]. Несмотря на наличие описанных случаев обнаружения гиперкоагуляционных изменений показателей ТЭГ и ТЭМ у пациенток в остром состоянии преэклампсии с низким уровнем тромбоцитов или при развитии HELLP-синдрома, достоверной разницы между результатами ТЭГ и ТЭМ для здоровых беременных и беременных с преэклампсией в большинстве исследований показать не удалось [18].
Таким образом, привычные рутинные и глобальные коагулометрические тесты не всегда успешно позволяют оценить состояние системы гемостаза, и проблема поиска метода диагностики, способного оценить степень риска развития тромботических осложнений, помочь подобрать адекватную и эффективную дозу антикоагулянта для беременных, остается актуальной.
В данной статье будет подробно описан метод тромбофотометрии динамической — метод тромбодинамики — разработанный в России инновационный метод определения состояния свертывающей системы крови. В настоящее время метод тромбодинамики продемонстрировал уникальную чувствительность как к гипо-, так и к гиперкоагуляционным состояниям различной природы, доказал свою способность выделять пациентов с высоким риском развития тромботических осложнений и стал удобным и надежным инструментом для подбора и коррекции антикоагулянтной терапии [19]. Авторы данной работы убеждены, что тромбодинамика может стать исключительно полезным методом точной и своевременной оценки состояния гемостаза, в том числе в акушерстве и гинекологии.
Сначала рассмотрим методику проведения исследования. Отличительной особенностью метода тромбодинамики является его физиологичность. Метод тромбодинамики служит для качественной и количественной оценки коагуляционного состояния образца плазмы путем регистрации и анализа пространственно-временной динамики роста фибринового сгустка в гетерогенной in vitro системе без перемешивания. В основу метода положено представление о том, что в живом организме свертывание крови активируется локально, в месте повреждения эндотелия кровеносного сосуда или на поверхности клеток, несущих молекулы тканевого фактора. Рост фибринового сгустка начинается в пристеночном слое непосредственно около места повреждения эндотелия, но далее распространяется вглубь кровеносного сосуда уже без контакта с активирующей поверхностью.
Преаналитический этап проведения теста является стандартным для любых коагулометрических исследований (АЧТВ, ПВ и др.), однако необходимо отметить, что из-за уникальной чувствительности метода тромбодинамики к состояниям гипо- и гиперкоагуляции он является чувствительным и к нарушениям процедуры подготовки образца для анализа, поэтому при проведении теста тромбодинамики крайне важно строго соблюдать стандартные правила преаналитического этапа в коагулометрии [20].
Образец цельной крови берется в пластиковую пробирку, содержащую цитрат натрия 3,2% с обязательным соблюдением правильного соотношения кровь: цитрат, равного 9:1. Использование стеклянных пробирок (в том числе, силиконизированных) недопустимо, поскольку стекло является хорошим активатором свертывающей системы, и исследуемая проба, помещенная в стеклянную пробирку, приходит в состояние артефактной гиперкоагуляции.
Пробирку с цельной кровью подвергают центрифугированию в течение 15 мин при 1600 g. Затем сурфактант (бедную тромбоцитами плазму) отбирают в чистую пробирку и подвергают второму центрифугированию в течение 5 мин при 10 000 g. Второе центрифугирование также можно проводить при 1600 g с обязательным увеличением времени центрифугирования до 20 мин. После второго центрифугирования пробу (свободную от тромбоцитов плазму) вновь отбирают в чистую пробирку. Проба готова к проведению исследования.
Тест тромбодинамики реализуется с помощью лабораторной диагностической системы — «Регистратор тромбодинамики Т-2». Предварительно подготовленные образцы плазмы крови помещаются в каналы специальной измерительной кюветы. Затем в кювету вводится вставка-активатор, на торцы которой нанесено нанопокрытие, содержащее липиды и белок — тканевой фактор. Торец вставки-активатора с закрепленным тканевым фактором имитирует место повреждения стенки кровеносного сосуда. Как только плазма крови соприкасается с тканевым фактором, запускается процесс свертывания и от торца вставки-активатора начинается рост фибринового сгустка. Процесс возникновения и роста фибринового сгустка от торца вставки-активатора в канале кюветы регистрируется прибором в режиме последовательной фотосъемки цифровой фотокамерой в течение 30 мин. Полученная серия фотоизображений показывает, как меняются размеры, форма и плотность фибринового сгустка во времени. На рис. 1 схематически изображены кювета, фотографии фибринового сгустка в разные моменты времени, а также приведена аналогия методики проведения теста тромбодинамики с процессом свертывания крови in vivo.
Рис. 1. Принцип метода тромбодинамики.
Кроме роста основного сгустка от вставки-активатора, может регистрироваться динамика спонтанного свертывания в объеме плазмы крови, не контактирующей с активирующей поверхностью вставки. Данный феномен может присутствовать у пациенток с резко выраженными явлениями гиперкоагуляции, например в начальной (гиперкоагуляционной) фазе ДВС-синдрома, и обусловливается наличием в образце плазмы собственных прокоагулянтных компонентов — микровезикул, активных факторов свертывания, следов тканевого фактора и др.
На основе полученных изображений специальное программное обеспечение регистратора тромбодинамики автоматически строит зависимость размера сгустка от времени (рис. 2) и рассчитывает численные параметры пространственной динамики роста фибринового сгустка и спонтанного тромбообразования.
Рис. 2. Фотографии роста фибринового сгустка (а) и зависимость размера фибринового сгустка и площади спонтанных сгустков под кривой от времени (б).
Основными параметрами тромбодинамики являются скорость роста сгустка и время появления спонтанных сгустков. Скорость роста сгустка (V, мкм/мин) характеризует фазу распространения свертывания и является чувствительным параметром к состоянию внутреннего пути свертывания, концентрации факторов VIII, IX, XI, V, X, тромбина и концентрации микровезикул в плазме крови. Скорость роста сгустка также служит удобным инструментом для подбора и контроля антикоагулянтной терапии гепаринами.
Время появления спонтанных сгустков (Tsp, мин) также является крайне важным параметром. В норме спонтанные сгустки отсутствуют, и время появления спонтанных сгустков не определяется. Появление и укорочение данного параметра свидетельствуют о выраженном гиперкоагуляционном состоянии гемостаза и могут указывать на высокий риск развития тромбоза.
При проведении теста тромбодинамики определяется также ряд дополнительных параметров: Tlag, мин (время задержки роста сгустка, характеризующее начальную фазу свертывания), Vi, мкм/мин (начальная скорость роста сгустка, также характеризующая фазу инициации свертывания), CS, мкм (размер фибринового сгустка через 30 мин после контакта плазмы со вставкой-активатором — интегральный показатель работы плазменного звена гемостаза) и D, усл. ед. (плотность сгустка, характеризующая плотность образовавшегося фибринового сгустка и его структуру).
Одной из отличительных особенностей теста тромбодинамики является возможность визуального наблюдения за процессом роста фибринового сгустка в пространстве. Записанное видео роста сгустка позволяет получить наглядную информацию о состоянии системы свертывания (рис. 3).
Рис. 3. Фотографии фибринового сгустка, полученные на 30-й минуте исследования тромбодинамики, характерные для различных состояний системы свертывания. а — гипокоагуляция (гемофилия, эффект антикоагулянтов); б — норма (здоровый донор); в — гиперкоагуляция (сепсис, послеоперационная гиперкоагуляция); г — выраженная гиперкоагуляция (гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома).
В таблице приведены примеры результатов тромбодинамики при анализе проб, отражающих состояние гипо-, нормо- и гиперкоагуляции.
Значение параметров тромбодинамики при анализе проб, характерных для состояний гипо-, нормо- и гиперкоагуляции Примечание. В квадратных скобках приведены диапазоны нормальных значений для здоровых добровольцев.
По результатам мультицентровых исследований на образцах плазмы, полученных от здоровых добровольцев различного пола и возраста, были определены диапазоны нормальных значений параметров тромбодинамики [19]. Определение референсных диапазонов параметров тромбодинамики для беременных женщин в различные сроки гестации является отдельной задачей.
В настоящее время метод тромбодинамики зарекомендовал себя как эффективный тест для оценки гемостаза при различных нарушениях свертывающей системы крови. Метод продемонстрировал хорошее соответствие клиническим ожиданиям при оценке эффектов низкомолекулярного гепарина (эноксапарина) и состояния гиперкоагуляции у пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [21, 22]. В работе Н. Сошитовой и соавт. [23] было показано, что тромбодинамика является чувствительным тестом активации системы свертывания крови при сепсисе, причем метод продемонстрировал более раннюю предсказательную способность по сравнению с D-димером. У пациентов с тромбозом глубоких вен с помощью теста тромбодинамики может быть выделена группа с повышенным риском рецидива тромбоза [24]. В работе Е. Липец и соавт. [25] с помощью метода тромбодинамики был исследован механизм спонтанного образования сгустков, возникающих в объеме плазмы у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и гематологическими заболеваниями. Метод тромбодинамики доказал свою чувствительность также к гипокоагуляционным изменениям при терапии нефракционированным и низкомолекулярным гепаринами, варфарином [19], а также при гемофилиях, А и В [26, 27]. В 2013 г. тест тромбодинамики вошел в рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. В 2015 г. Первым МГМУ им. И.М. Сеченова под ред. д.м.н., проф. А.М. Шулутко были выпущены учебно-методические рекомендации «Применение теста тромбодинамики для оценки системы гемостаза» [19].
Беременность часто сопровождается возникновением дисбаланса в системе гемостаза: активацией системы свертывания с одновременным подавлением системы фибринолиза и природных антикоагулянтных механизмов. Это состояние, с одной стороны, является физиологическим и препятствует развитию кровотечения во время родов, но, с другой, грозит развитием ВТЭО, что приводит к необходимости контролировать состояние системы свертывания крови на всем протяжении беременности и в послеродовом периоде. Рутинная панель тестов гемостаза характеризует состояние лишь отдельных блоков системы свертывания и не позволяет определить истинное интегральное состояние гемостаза. ТЭГ/ТЭМ и ТГТ применяются для оценки общего состояния свертывающей системы крови при беременности, но они не учитывают пространственно-неоднородные аспекты устройства системы свертывания крови и могут быть недостаточно чувствительными к нарушениям в тонких механизмах гемостаза.
Таким образом, тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика) представляется одним из наиболее перспективных методов оценки интегрального состояния свертывающей системы при ведении беременности, проведении ЭКО, при осложненных родах и для контроля состояния гемостаза в послеродовой период. Данная статья является первой из серии статей, посвященных возможностям метода тромбодинамики в решении проблем оценки состояния гемостаза в акушерстве и гинекологии. Авторы убеждены, что тест тромбодинамики может стать исключительно полезным методом точной и своевременной оценки состояния гемостаза во время беременности.
Обследование и ведение беременных пациенток с наследственной предрасположенностью к тромбофилическим осложнениям и тромбофилиями различного генеза
Тромбофилия не является заболеванием, ее стоит рассматривать скорее как патологическое состояние или синдром, возникающие под воздействием комбинации постоянных или временных факторов риска, вызывающих тромбозы [3].
Показанием к обследованию пациенток является возникновение идиопатических тромбозов, инсультов, инфарктов, наличие выкидышей, тяжелого гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов на сроках до 34 недель, синдрома задержки роста плода при предыдущих беременностях, тромбозов, возникших на фоне приема контрацептивных препаратов или заместительной гормональной терапии (ЗГТ) [2]. Показаниями к лабораторной диагностике тромбофилии у пациентки является наличие следующих общих признаков патологии:
первая манифестация тромбоза в возрасте 13–20–30 лет;
артериальные и венозные тромбозы (от тромбоза поверхностных вен до ТЭЛА);
тромбоз на фоне применения непрямых антикоа- гулянтов (варфарин – снижение витамина К);
у новорожденных: неонатальная коагулопатия, фульминантная пурпура как причина смерти. Сведения о патологических состояниях получают прежде всего из анамнеза.
КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Таким образом, обследование беременной в I триместре при постановке на учет либо пациентки, планирующей беременность, начинают именно со сбора подробного анамнеза, который включает в себя семейный анамнез: семейный акушерский, семейный тромботический (в том числе сведения о заболеваниях матери и отца в трудоспособном возрасте, такие как гипертония (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и др. Также важны анамнез экстрагенитальных заболеваний пациентки, диагностированных до или во время беременности (ГБ, СД, СКВ и др.), и оценка репродуктивной функции пациентки.
При привычном невынашивании беременности рекомендуются дополнительные виды исследований, такие как Д-димер, растворимый фибрин-мономерный комплекс (РФМК), тромбоэластография, уровень ингибитора активатора плазминогена, исследование на антифосфолипидный синдром (АФС) с интервалом 6 недель:
IgM и IgG кардиолипину, фосфолипидам, гликопротеиду;
Высокоинформативным является анализ на полиморфизм генов тромбофилии. Причем приказом МЗ РФ № 572-Н предусмотрены исследования на определение уровня протромбина, протеинов С и S. Дополнительно к приказу рекомендуется назначить исследование на гомоцистеин.
Оценить вероятность предтромботического состояния и развития тромбоза, а также эффективность и безопасность терапии в тромбоцитарном звене позволит определение количества тромбоцитов (PLT). В норме PLT составляет 180 – 320 х 109 /л, при тромбоцитозе более 350 х 109 /л и тромбоцитопении менее 100 х 109 /л.
СРЕДНИЙ ОБЪЕМ ТРОМБОЦИТОВ (MPV) СОСТАВЛЯЕТ 3,6–9,4 МКМ. ОТ РАЗМЕРА ТРОМБОЦИТА ЗАВИСЯТ СОДЕРЖАНИЕ В НЕМ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И ЕГО СКЛОННОСТЬ КЛЕТОК К АДГЕЗИИ. СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО ОБЪЕМ ТРОМБОЦИТОВ ИЗМЕНЯЕТСЯ ПЕРЕД АГРЕГАЦИЕЙ, И ЧЕМ БОЛЬШЕ ОБЪЕМ ТРОМБОЦИТОВ, ТЕМ ОНИ «МОЛОЖЕ» [1]. ПРЕОБЛАДАНИЕ В КРОВИ МОЛОДЫХ ФОРМ ТРОМБОЦИТОВ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ И СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ ОБ УСИЛЕННОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ. УВЕЛИЧЕНИЕ УРОВНЯ СТАРЫХ И УМЕНЬШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ЗРЕЛЫХ ТРОМБОЦИТОВ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ, ИНТОКСИКАЦИЙ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ КОАГУЛЯЦИИ
Агрегация тромбоцитов. Для определения исходной функции тромбоцитов, эффективности антиагрегантной терапии назначается исследование спонтанной агрегации тромбоцитов или исследование с применением индукторов: аденозиндифосфатом (АДФ), адреналином, коллагеном ристоцетином.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЯ – ВАЖНЫЙ И ИНФОРМАТИВНЫЙ ТЕСТ, КОТОРЫЙ ПОЗВОЛЯЕТ ОДНОВРЕМЕННО КАЧЕСТВЕННО ОЦЕНИТЬ КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ В КРОВИ, ИХ АДГЕЗИВНЫЕ И АГРЕГАЦИОННЫЕ СВОЙСТВА, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СТЕНКИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ, А ТАКЖЕ ВЫРАЖЕННЫЙ ДЕФИЦИТ ПЛАЗМЕННЫХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ. В НОРМЕ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ СОСТАВЛЯЕТ 4–8 МИНУТ.
Агрегация тромбоцитов с АДФ показывает количество высвобождающихся собственных агонистов, содержащихся в гранулах тромбоцитов. Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином показано для диагностики болезни фон Виллебранда (увеличение времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов и отсутствие явных причин для дисфункции тромбоцитов).
Удлинение времени кровотечения отражает на- рушение гемостаза вследствие тромбоцитопений, тромбоцитопатий врожденного и приобретенного генеза (нарушения функций тромбоцитов – адгезии и агрегации), нарушений сосудистой стенки или сочетания этих факторов. Время кровотечения мо- жет увеличиться при применении антиагрегантной терапии, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), синдроме «массивных» трансфузий. Увеличение длительности кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов в крови позволяет предположить нарушение их функций.
Укорочение времени кровотечения характерно для гиперагрегации тромбоцитов.
Информативным для лечащего врача является также определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое при беременности в норме колеблется от 25 до 40 секунд. Удлинение АЧТВ свидетельствует о дефиците плазменных факторов коагуляции ниже 10–25 %, применении антикоагулянтов. Укорочение АЧТВ говорит о гиперкоагуляции, характерной для ДВС, а значит, необходимо решить вопрос о назначении антикоагулянтной терапии. При проведении терапии гепаринами осуществляется обязательный контроль АЧТВ: удлинение АЧТВ более чем в 2,5 раза от нормы перед очередным введением гепарина свидетельствует о высокой чувствительности к гепаринотерапии и требует снижения дозы.
ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (ПТВ) ПОЗВОЛЯЕТ ПРОИЗВЕСТИ ОЦЕНКУ ВНЕШНЕГО ПУТИ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ 1 ФАЗЫ. В НОРМЕ ПТВ СОСТАВЛЯЕТ 12–16 СЕК. ЕГО УКОРОЧЕНИЕ ПОКАЗЫВАЕТ АКТИВАЦИЮ ВНЕШНЕГО ПУТИ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА, А УДЛИНЕНИЕ – ДЕФИЦИТ, ЧТО ОЗНАЧАЕТ НЕОБХОДИМОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ФАКТОРАМИ ПРОТРОМБИНОВОГО КОМПЛЕКСА (ПРОТРОМПЛЕКС, НОВОСЕВЕН И ДР).
Удлинение ПТВ наблюдается при заболеваниях печени и желчного пузыря, нарушениях эвакуации желчи, циркуляции ВА, дефиците или аномалии факторов протромбинового комплекса [5].
В процессе коагуляции важна концентрация фибриногена, которая в норме составляет 2–4 г/л. Ее повышение может наблюдаться в последние месяцы беременности, после родов и хирургических операций, в период воспалительных и неопластических заболеваний, при легких формах гепатитов, в I-й фазе ДВС.
СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ФИБРИНОГЕНА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТЯЖЕЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ, НАСЛЕДСТВЕННЫХ ГИПО-, АФИБРИНОГЕНЕМЙ, ПЕРВИЧНОГО ФИБРИНОЛИЗА, II И III СТАДИЙ ДВС, ПРИЧЕМ В ПОСЛЕДНЕМ СЛУЧАЕ ВАЖНЫ НЕ СТОЛЬКО ПОКАЗАТЕЛИ, СКОЛЬКО ДИНАМИКА, СКОРОСТЬ ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ.
При активации системы фибринолиза (взаимо- действие плазмина с фибриногеном и фибрином) образуются растворимые комплексы мономеров фибрина (РФМК), которые не должны превышать 10 мг/л. РФМК расценивается как ранний признак ДВС. О хроническом ДВС свидетельствует постоянная циркуляция мономерных комплексов в крови.
Исследование на Д-димеры используется для диагностики ДВС. При добавлении специфической сыворотки определяется количество Д-димеров, по которым судят о фибринолизе. Д-димер не повышается у пациентов с дефицитом тканевого активатора плазминогена или высокой активностью ингибитора активатора плазминогена часто даже при тромбозе глубоких вен (ТГВ) и тромбозе легочной артерии (ТЭЛА).
Информативно исследование на определение процента активности белка-антикоагулянта антитромбина III, нормальный показатель – 80–120 %. Любое изменение концентрации (как снижение, так и повышение) может указывать на наличие генетических мутаций в гене антитромбина III. Уменьшение характеризует заболевания печени, причем в этом случае снижение концентрации АТ III пропорционально тяжести заболевания. Кроме того, более низкие значения возможны при введении пациенту нефракционированного гепарина (НФГ), который при низкой концентрации АТ III не дает ожидаемого эффекта. Снижение концентрации также может наблюдаться при шоковых состояниях (например, при острой почечной недостаточности (ОПН) и активации ингибиторов АТ III в крови).
Следует помнить, что показатели содержания АТ III снижаются в середине менструального цикла, в послеоперационном периоде, при синдроме ДВС, приеме оральных контрацептивов, эстрогенов.
Повышение концентрации АТ III характерно для вирусного гепатита, холестаза, может наблюдаться при дефиците витамина К, приеме антикоагулянтов непрямого действия (например, варфарина) или во время менструации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для получения точной информации о состоянии пациентки лабораторные методы исследований дополняются инструментальными: УЗИ, ЭКГ и УЗДГ сосудов нижних конечностей. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской федерации УЗИ рекомендуется проводить:
при постановке на учет;
на сроке 11–14 недель;
на сроке 18–21 неделя;
на сроке 30–34 недели;
планово с 33 недель КТГ;
Желательно получить информацию максимально рано, чтобы принять решение для назначения лечения: при пренатальном обследовании, обследовании в I триместре беременности, при возникновении осложнений во время настоящей беременности.
1. Агаркова Т. А., Трифонова Е. А., Габитова Н. А. Анализ генетических маркеров наследственной тромбофилии и эндотелиальной дисфункции при осложненном течении беременности. Всероссийский научный форум «Мать и дитя», 11-й. Материалы. М 2010; 6–7.
2.Баркаган З. С. Руководство по гематологии. М: Ньюдиамед, 2005; 3: 416.
4. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов – М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999 г. – 622 с.
6.Clark P., Brennand J., Conkie J. at al. Activated protein C sensitivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy // Thromb Haemost.. – 1998. – Вып. 79. – С. 1166–1170.