точка макгрегора на лице что это значит
Разметка как основа филлинга средней трети лица. Работа канюлей
Термин птоз в сфере эстетической косметологии мы встречаем очень часто. Но где же именно начинается птоз – первопричина всех гравитационных складок. Это У-образная деформация в средней трети лица, образованная носослёзной, пальпебромалярной и среднещёчной бороздами, которая расположена в средней трети лица. Такие проблемы, как темные круги и мешки под глазами, неровный рельеф щек, опущение скул и латеральных отделов бровей, расположены именно в средней трети лица, и именно они участвуют в образовании носогубных складок, морщин-«марионеток» и нарушении четкого контура овала лица.
Старение лица – это не только старение кожи как «покровной» мантии, включающее потерю эластичности, формирование морщин, появление пигментной и сосудистой патологии, новообразований, ассоциированных со старением. Старение лица – это процесс, затрагивающий все тканевые уровни и реализующийся за счет целого комплекса изменений: гравитационный сдвиг мягких тканей, потеря и перераспределение их объема, дистрофические изменения, нарушение баланса тонуса мимических мышц, снижение скелетной поддержки.
Разметка по Беуту (рис. 3) позволяет локализовать жировые пакеты средней трети лица.
От латерального канта глаз проводим вертикальные линии вниз. Центр границы красной каймы верхней губы соединяем диагональными линиями с наружными уголками глаз. От медиальных кантусов глаз проводим линии, пересекающие две вышеуказанные линии. Через основание носа проводим горизонтальную линию.
Разметка по Беуту для локализации жировых пакетов средней трети лица.
Связки – соединительнотканные тяжи, отходящие от собственной фасции лица. Связки проходят через мимические мышцы лица, глубокую и поверхностную подкожно-жировую клетчатку и крепятся одним концом к коже лица, а другим – к костям лицевого скелета. Подвергаясь гравитационным изменениям, связки удлиняются и теряют свою эластичность, тем самым увеличивается расстояние между связками в тканях, что усугубляет птоз жировых компартментов, мышц лица и дермы.
Для правильного выбора той или иной инъекционной процедуры и составления алгоритма полноценной коррекции необходимо:
Данный анализ позволяет выявить в средней трети лица наличие «истинной» или «ложной» носослёзной борозды, определить степень выраженности У-образной деформации.
При «истинной» носослезной борозде ткани плотно сращены с надкостницей и там не имеется пространства для проведения филлинга. Такая борозда корректируется путем укрепления тканей периорбитальной области мезотерапией, биорепарацией.
«Ложная» носослезная борозда – результат птоза мягких тканей средней трети лица, ослабления связок данной зоны. Метод коррекции – контурная пластика. Если выбор сделан в пользу «ложной» носослезной борозды, нужно адекватно оценить, какой препарат и в каком объеме необходимо использовать.
Мы рекомендуем для контуринга носослезной борозды и пальпебромалярной борозд препарат Soprano Touch 18 мг/мл в объеме 0,3–0,5 мл на каждую сторону. Для заполнения среднещечной борозды – Soprano Basic 23 мг/мл в объеме 0,5–1 мл на каждую сторону.
Для адекватной коррекции следует понимать четкие границы носослезной и пальпебромалярной и среднещечной борозд.
Проводим перпендикуляр по среднезрачковой линии: все, что находится медиально к переносице – это носослезная борозда (красная линия); а все, что находится латерально к внешнему углу глаза – это пальпебромалярная борозда (зеленая). Продолжение носослезной борозды латеральнее среднезрачкового перпендикуляра до внешнего угла глаза и есть среднещечная борозда (желтая) (рис. 4). Исходя из вышесказанного, и точки доступа для заполнения каждой борозды с помощью канюли будут разные. Рекомендации по применению канюли связаны с анатомическими особенностями средней трети лица, что позволяет свободно передвигаться в нужном слое и избежать излишней травматизации с последующими осложнениями при введении препарата вблизи анатомически опасных зон. Рекомендуемая нами канюля в этой области 22G*70 мм.
Границы носослезной (красная), пальпебромалярной (зеленая) и среднещечной (желтая) борозд.
Перед введением препарата следует проводить разметку для детализации особенностей анатомического строения данной области у пациента. Во время разметки отмечаем костный край орбиты, грыжевые пакеты и малярные мешки, если они имеются, а также сами борозды и точки доступа. Важно соблюдать четкие границы для введения препарата той или иной плотности и глубину введения каждого препарата, так как кожа периорбитальной зоны намного тоньше, чем на щеке, и в случае введения препарата плотностью 23 мг/мл в носослезную и пальпебромалярную борозды возможно контурирование препарата.
Препарат плотностью 18 мг/мл вводим в область носослезной и пальпебромалярной борозд под m. orbicularis oculi. Препарат плотностью 23 мг/мл в область среднещечной борозды не следует вводить в поверхностный жировой пакет (малярный мешок), так как это может привести к длительным стойким отекам. Препарат плотностью 26 мг/мл в скуловой области вводится строго супрапериостально.
Следует помнить об анатомически опасных точках средней трети лица: 0,5 см от медиального кантуса глаза и Fossa infraorbitalis – точка в месте пересечения линии, проведенной вдоль медиального края радужки и нижнего края орбиты.
Точка доступа. Середина расстояния по скуловой дуге между среднезрачковой линией и линией, проведенной через наружный край глаза вертикально вниз.
Расстояние от латерального кантуса глаза до середины козелка делим на три равных отрезка, граница между верхней и двумя нижними третями – это точка доступа.
Большое значение для восполнения объема средней трети лица имеет восстановление линии Оджи (рис. 7). Это S-образная линия, которая образуется выпуклостями надбровной дуги, скулового возвышения и вогнутостью наружного края орбиты. Эта линия оценивается в положении пациента ¾.
Канюльная техника для воссоздания объема скул позволяет из одной точки доступа с каждой стороны проработать всю скулу. Рекомендуемый препарат Soprano Volume 26 мг/мл. Препарат вводится супрапериостально в объеме 1–2 мл на каждую сторону.
Адекватный клинический анализ пациента позволяет выбрать правильную тактику ведения и спрогнозировать результат эстетической коррекции. Проведение разметки перед процедурой контурной пластики позволяет корректно ввести препарат в места западения, учитывая анатомические особенности средней трети лица, отметить точку вкола для удобства работы с зонами намеченной коррекции. Применение канюли в средней трети лица снижает риск возникновения гематом, делает процедуру менее травматичной, позволяет работать вблизи анатомически опасных зон. Объемное моделирование средней трети лица – наиболее благодарная из лифтинговых процедур. Она позволяет получить прогнозируемую и естественную коррекцию и в зоне введения, и на всем лице в целом.
Вывод
Средняя треть лица – та зона, которая в первую очередь подвергается гравитационному птозу и участвует в образовании проблем других зон лица.
Своевременная коррекция с помощью биодеградируемых имплантов на основе гиалуроновой кислоты позволяет корректировать и профилактировать возрастные изменения и получить положительный клинический результат. Канюльные методики – эффективный способ проведения контурной пластики с минимальной травматизацией тканей, который позволяет сократить реабилитационный период и избежать осложнений.
РОЛЬ РЕПЕРНЫХ ЗОН В СОХРАНЕНИИ МОЛОДОСТИ ЛИЦА
admin
Интенсивное развитие косметологии как практической медицинской специальности несомненно требует большого погружения в анатомо-функциональные особенности зон эстетической коррекции. Находясь на стыке с пластической хирургией косметология давно сделала значительный шаг в усложнении методик, вместе с чем стали практически сопоставимы и прогнозируемый результат и риски малоинвазивного вмешательства.
Мы прекрасно знаем «опасные» зоны или области «сомнительной» коррекции и достаточно осторожно с ними работаем. Это помогает избежать возможные нежелательные последствия, связанные с анатомической особенностью конкретной области. Но вместе с тем важно четкое понимание топографии «выгодных» анатомических структур, при корректной работе с которыми большинство методик, будь то аппаратная или инъекционная, дадут хороший видимый эффект. Успешность результата во многом определяется правильностью выбора пациента, материала и точностью его постановки в ткани. В особенности, если вопрос касается нитевого лифтинга, когда необходимо оправдать ожидания пациента от непростой процедуры и получить от нее максимальный эффект. Ведущее значение в этом играет связочная система кожи (поперечные соединительнотканные структуры), которая фиксирует между собой поверхностную и глубокую мышечно-апоневротическую системы (SMAS и DMAS). Различают: 1. Истинные связки — прочные структуры, которые крепятся к кости; 2. Ложные связки — достаточно хрупкие образования и имеющие точки фиксации к фасциям мимической мускулатуры. Истинные связки: орбитальная, скуловая, щёчно-максиллярная, мандибулярная. Ложные связки: платизмо-ушная, жевательно-кожная. Их функциональная роль заключается в ограничении смещения мягких тканей лица, происходящего с возрастом. Очевидным является то, что в результате активности мышц и гравитационного птоза происходит ослабление и растяжение связочного аппарата и, как результат, измение контуров лица. Залогом успешной работы в нитевом лифтинге является работа с тканями в их несмещаемях точках или «точках» фиксации», так называемых реперных точках.
Одни и те же анатомические ориентиры (реперные точки лица) используются при проведении самых разных эстетических процедур с целью получения лифтингового эффекта: при осуществлении оперативных вмешательств; при проведении процедур векторного лифтинга препаратами на основе гиалуроновой кислоты, гидроксиапатита кальция, для работы как с гладкими нитями, так и с нитями с насечками; при проведении аппаратного лифтинга сфокусированным ультразвуком или радиоволновым методом. Именно хорошее знание анатомии и основных реперных зон лица делает работу максимально эффективной и безопасной.
Высокие скулы – основа красивого лица
Для коррекции скул в косметологии уже давно используются плотные филлеры на основе гиалуроновой кислоты (Juvederm Voluma, Restylane SubQ, Belotero Intense, Glytone 4) или гидроксиапатита кальция (Radiesse).
Обычно эта процедура проводится в рамках омоложения. Дело в том, что с возрастом жировые пакеты лица атрофируются и под силой гравитации опускаются вниз, формируя борозды на скуловой области и брыли. В результате лицо выглядит усталым, осунувшимся. Восстановление утраченного объема в области скул позволяет добиться моментального эффекта омоложения. Лицо становится более очерченным и «подтянутым». Мода на высокие скулы, которая с каждым годом только набирает обороты, приводит к тому, что все больше молодых девушек обращаются к нам за объемным моделированием лица. Ничего плохого в этом нет (если, конечно, желание соответствовать современным канонам красоты не превращает женщину в монстра с утрированно-увеличенными скулами), ведь данная процедура позволяет безопасным и малоинвазивным методом скорректировать лицо, сделать его более привлекательным.
Существует несколько популярных способов определения «степени идеальности» лица. К примеру, «золотая маска», рассчитанная в соответствии с правилами «золотого сечения». Вы накладываете ее на фотографию и смотрите, что и как нужно подкорректировать. Если хотите понять, соответствуют ли Ваши скулы современному идеалу, проведите две линии: от уголка рта к внешнему уголку глаза и к выступающей части ушной раковины (козелку). Вписанный в полученный угол овал соответствует наиболее выступающей части скулы, точке пересечения линий – край скуловой кости (точка Макгрегора). Если добавить объема в получившийся овал, это позволит сделать лицо более привлекательным.
В качестве примера можно привести звезд, которым коррекция скул добавила «изюминку», сделала лицо более выигрышным: Анжелина Джоли, Мадонна, Дженифер Лопез, Элизабет Херли.
Добавление объема в скуловую область также позволяет противостоять гравитационному птозу, то есть возрастным изменениям в виде формирования брылей. Раньше, пытаясь избавиться от них, мы «работали» только с нижней третью, тем самым утяжеляя лицо, но не получали в итоге эстетичного результата. Однако, добавляя объем в среднюю треть лица, мы можем улучшить овал лица, не изменяя внешнего вида пациента. Таким образом, мы устраняем не следствие, а саму причину образования брылей – биодеградацию жировых пакетов лица. Коррекция скуловой области в этом случае позволяет сделать лицо пациента более гармоничным. При этом оно выглядит очень естественно, так как мы просто отматываем время назад, возвращая утраченный с возрастом объем.
Существует два технически возможных варианта коррекции скуловой области: с помощью канюли и иглы. Использование канюли делает процедуру более атравматичной, то есть снижается риск образования гематом, которые могут рассасываться в течение некоторого времени. Такая техника позволяет с одной точки доступа (на каждой щеке) проработать всю скулу, веерообразно наполняя филлером разные отделы этой области. С помощью иглы мы можем работать небольшими объемами, но есть риск образования гематом (как и с любыми инъекционными методиками). Обычно такая техника используется для коррекции борозд, образование которых может быть обусловлено как возрастными, так и генетическими факторами (нередко они встречаются у молодых девушек до 30 лет и, естественно, не зависят от инволюционных изменений). С помощью введения филлера мы можем приподнять складку и таким образом, без добавления излишнего объема, решить проблему.
На сегодняшний день (с учетом того, что мы прекрасно знаем анатомию средней трети лица и понимаем, где у нас опасные зоны коррекции) объемное моделирование является достаточно простой и популярной процедурой. Результат сохраняется в среднем около года. С каждой последующей процедурой интервал увеличивается – в связи с тем, что собственная коллагеновая ткань будет постепенно формировать каркас в зоне введения филлера. Особенно этот эффект заметен после применения коллагенн-стимулирующих препаратов (Radiesse). Для того, чтобы избежать гиперкоррекции, мы периодически сравниваем с пациентом его фотографии: сегодняшние и, к примеру, трехлетней давности. Таким образом, можно адекватно оценить необходимость проведения процедуры. Зачастую пациент просто привыкает к себе и ему ошибочно кажется, что необходимо добавить филлера.
Некоторые, правда, предлагают в качестве решения проблемы макияж. Да, в интернете и журналах можно найти множество советов, как с помощью макияжа скорректировать лицо, буквально нарисовать его. Но такую красивую картинку невозможно носить круглосуточно. И, как мне кажется, такой способ коррекции может порождать только комплексы. Ведь каждый день Вы вынуждены надевать маску в виде своего идеального лица, а потом снимать ее и сталкиваться с отражением в зеркале, которое Вас не устраивает.
Современная косметология позволяет не только сделать Ваши скулы высокими и красивыми, но и избавит от комплексов, а значит, в конечном счете, сделает Вас более счастливыми.
ПУБЛИКАЦИИ
Периорбитальная область под микроскопом
Статья, 10 июня 2020
Зона вокруг глаз становится первым показателем возраста человека. Кожа в области век в несколько раз тоньше по сравнению с другими участками лица, поэтому она более подвержена возрастным и стрессовым изменениям, которые у большинства людей становятся заметны уже после 30 лет. В этом возрасте начинается процесс естественной дегидратации организма, в результате чего клетки эпидермиса и дермы теряют влагу, кожа теряет упругость, становится рыхлой и обвисает. Именно в периорбитальной зоне у мужчин и женщин старше 30 лет формируются первые признаки старения: гиподинамические складки, мимические морщины, заломы в наружных уголках глаз («гусиные лапки»). Впоследствии формируются грыжи и нависание верхних век, «мешки» под глазами, снижение уровня расположения бровей. Одна из анатомических особенностей нижнего века – практически полное отсутствие жировой клетчатки и просвечивание круговой мышцы глаза, имеющей синюшно-красный цвет, как результат – темные круги под глазами.
В классической анатомической номенклатуре отсутствует понятие периорбитальной области, но в косметологии под этим термином часто понимают так называемую «область вокруг глаз» (периорбикулярную).
Периорбитальная область включает в себя комплекс мягких тканей, окружающих глазницу и имеющих связь с ее костными границами (точки фиксации мышц и соединительнотканного каркаса), сосудисто-нервные пучки, обеспечивающие кровоснабжение и иннервацию мягкотканного компонента. Костные ориентиры границ данной области: надбровная дуга и надпереносье сверху, медиально (назальная граница) – переносица и крылья носа, латерально (скуловая граница) – наружный край лобно-скулового сочленения и скуловой кости.
Рис. 1. Строение периорбитальной области.
Каждый слой кожи периорбитальной области имеет свои гистологические особенности (Рис. 1).
Эпидермис состоит из меньшего количества рядов клеток:
• число рядов клеток шиповатого слоя составляет 2-3 ряда (на других участках кожи – от 3-8 до 15 рядов);
• зернистый слой отсутствует;
• очень тонкий роговой слой;
• скопление тучных клеток, что объясняет реактивность кожи век и частое возникновение аллергических реакций;
• сальные железы однодольчатые, сосредоточены по краю век и в углах глаз;
• кожа век имеет более щелочной показатель, чем на других участках кожи.
Особенность эпидермиса в периорбитальной области – большая проницаемость для лекарственных и токсических веществ.
Дерма достаточно тонкая, слабо выражен сосочковый слой, относительно малое количество волокон коллагена, слабо развиты эластические волокна, этим можно объяснить раннее старение этой зоны. Дерма тесно связана с соединительнотканными тяжами, это обеспечивает упругость, ограждает от чрезмерного растяжения при движениях мимических мышц. Подкожно-жировой клетчатки вовсе нет.
Кожа медиальной (назальной) части области значительно толще и подвижнее, чем в латеральной (скуловой) части. В вековой части в кожу вплетаются волокна m.orbicularis oculi, по мере перехода к скуловой и щечной частям связь кожи с подлежащими структурами уменьшается, увеличивается толщина подкожной жировой клетчатки.
Подкожная жировая клетчатка в поверхностном слое периорбитальной области представлена поверхностными жировыми пакетами:
• надглазничным (над верхним веком);
• подглазничным (книзу от нижнего века);
• латеральным глазничным (в скуловой части);
• медиальным щечным;
• носогубным (в назальной части);
• нижней частью срединного лобного и центрального пакетов.
Комплексы жировых пакетов разделены системой фасциальных перемычек и связок, среди которых выделяют истинные и ложные.
Истинные:
• Височная фасция
• Скуловая (зона МакГрегора)
• Орбитальная
• Орбито-малярная
• Щечно-верхнечелюстная
• Нижнечелюстная
Ложные (не крепятся к костным структурам):
• Кожно-околоушная
• Платизмоушная
• Щечно-верхнечелюстная
Мышечный слой. Мышцы мимической мускулатуры берут начало от костей лицевого черепа и прикрепляются к коже, за счет этого осуществляются смены выражения лица и формируются складки кожи (Рис. 2):
• горизонтальные – лобная мышца (m.frontalis);
• вертикальные – мышца, сморщивающая бровь на лбу (m.corrugator supercilii);
• горизонтальные над переносицей – мышца гордецов (m. procerus);
• носогубная – мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi);
Рис. 2. Мышечный слой периорбитальной области.
В нижней части периорбитальной области мимические мышцы вплетаются вместе с соединительнотканными элементами в поверхностную мышечно-апоневротическую систему (SMAS), которая формирует каркас мягких тканей лица за счет вертикальных связей с дермой.
Основная масса мимической мускулатуры области выполнена круговой мышцей глаза (m.orbicularis oculi), имеющей три части: глазничную, вековую и слезную. Ее волокна концентрически окружают как саму глазницу, так и глазную щель (за счет вековой части мышцы). Помимо зажмуривания и закрытия глазной щели верхние волокна мышцы опускают бровь.
Основная масса мимической мускулатуры области выполнена круговой мышцей глаза (m.orbicularis oculi), имеющей три части: глазничную, вековую и слезную. Ее волокна концентрически окружают как саму глазницу, так и глазную щель (за счет вековой части мышцы). Помимо зажмуривания и закрытия глазной щели верхние волокна мышцы опускают бровь.
Также к периорбитальной зоне относятся: m.depressor supercilii, m.procerus, m.corrugator, m.frontalis, mm.zygomatici major et minor, m.levator labii superioris alaequae nasi. Мимическая мускулатура получает иннервацию от ветвей лицевого нерва.
Структуры глубокого слоя периорбитальной области сформированы скоплением жировой клетчатки и фасциальными структурами.
Глубокий жир находится под мимической мускулатурой и ограничен связками данной области, обеспечивая свободное движение мышцам и, соответственно, придавая тонус и объем мягким тканям лица. Основа – суб-
орбикулярный жир (SOOF, расположен под нижней и латеральной частью круговой мышцы глаза, ограничен снизу скуловой связкой) и жировое тело щеки (Биша) с его тремя отрогами, лежащими в щечной части области под мимическими мышцами.
Рис. 3. Очередность инволюции жировых структур с возрастом.
Сублеваторный отрог находится медиальнее суборбикулярного жирового скопления, под m.levator labii superioris alaeque nasi.
Его продолжение – мелолабиальный отрог, залегающий под mm.zygomatici.
Наиболее объемной частью жирового тела щеки является щечный отрог, расположенный на заднелатеральной поверхности верхней челюсти над m.buccinator.
Помимо этого жировая клетчатка вокруг глазного яблока имеет большое значение в формировании контура лица. При старении и под действием гравитации связочный аппарат растягивается, мягкие ткани, которые были ограниченны соединительнотканными структурами, «провисают», формируются характерные выпячивания и мешки.
Первым подвергается инволюционным изменениям периорбитальный и скуловой жир, затем латеральный щечный жир, глубокий носогубный и боковой височный (Рис. 3).
Для безопасной коррекции этой области также необходимо знать точки выхода и маршруты следования сосудисто-нервного пучка.
Отверстия лицевого отдела черепа (рис. 4)
1. F. supraorbitalis (надглазничное отверстие) – место выхода надглазничного сосудисто-нервного пучка – место пересечения верхнего костного края орбиты с вертикальной линией, проведенной через медиальный край радужной оболочки глаза. Сосудисто-нервный пучок прикрыт m. orbicularis oculi, направление хода – вверх под m. corrugator и m. frontalis.
Рис. 4. Проекция костных отверстий лицевого отдела черепа.
2. F. infraorbitalis (подглазничное отверстие) – место выхода подглазничного сосудисто-нервного пучка – место пересечения точки на 1 см ниже нижнего костного края орбиты с вертикальной линией, проведенной через медиальный край радужной оболочки глаза. Сосудисто-нервный пучок прикрыт m. orbicularis oculi и m. levator labii superioris, направление хода – вниз и медиально.
3. F. mentalis (подбородочное отверстие) – место выхода подбородочного сосудисто-нервного пучка – место пересечения середины высоты нижней челюсти в месте пересечения с вертикальной линией, проведенной через медиальный край радужной оболочки глаза. Сосудисто-нервный пучок прикрыт m. depressor labii inferioris, направление хода – вверх и медиально.
Ключевые источники кровоснабжения периорбитальной области (Рис. 5) – ветви наружной сонной артерии: лицевая артерия и поперечная артерия лица.
Рис. 5. Кровоснабжение и иннервация периорбикулярной области.
Лицевая артерия (Рис. 6) отхо- дит от наружной сонной артерии на уровне угла нижней челюсти, на 3-5 мм выше язычной артерии. В области поднижнечелюстного треугольника лицевая артерия прилежит к поднижнечелюстной железе (или проходит сквозь нее), отдавая ей железистые ветви (rr.glandulares), затем перегибается через край нижней челюсти на лицо (впереди жевательной мышцы) и уходит вверх и вперед, в сторону угла рта, а затем к области медиального угла глаза. Сначала расположена под mm.zygomatici и m.risorius, далее она проходит поверхностно над m.buccinator и m.levator anguli oris и продолжается в угловую артерию.
Рис. 6. Трасса лицевой артерии.
Поверхностную височную артерию (конечную ветвь наружной сонной артерии) можно пропальпировать около козелка (наиболее поверхностное расположение). Далее от нее у скуловой дуги отходит поперечная артерия (Рис. 7) и следует параллельно и книзу к угловой артерии.
Рис. 7. Топография поперечной артерии.
A. transversa facies (поперечная артерия лица) расположена в скуловой области параллельно и выше протока околоушной железы. Сосуд кровоснабжает мягкие ткани области, включая кожу и подкожную клетчатку посредством сосудов-перфорантов, он расположен на середине расстояния между крылом носа и слуховым проходом или 3 см латеральнее и 3,5 см ниже края орбиты.
Работая в лобной области, меняя расположение брови, нужно опасаться повреждения конечной ветви поверхностной височной артерии – передней лобной артерии (Рис. 8).
Рис. 8. Топография передней лобной ветви поверхностной височной артерии.
Особенностью этих артерий является то, что по своему ходу они отдают множество перфорантов – мелких поверхностных ветвей, повреждение которых может сказаться на эстетическом результате проводимых манипуляций.
Глазная артерия из системы внутренней сонной артерии тоже принимает участие в кровоснабжении периорбитальной области. Ее ветви – слезная, надглазничная, над- и подблоковые артерии короткими стволами выходят из отверстий черепа – надглазничного (может быть представлено выемкой в верхнем костном краю глазницы), над- и подблокового (образованы прикреплением к верхнемедиальному краю глазницы сухожильного блока).
Одноименные ветви верхнечелюстной артерии выходят короткими стволами из подглазничного отверстия верхней челюсти в медиальном направлении.
Все источники кровоснабжения мягких тканей лица соединены между собой, перекрывая области кровоснабжения друг друга.
Вместе с сосудами из отверстий черепа выходят соответствующие ветви тройничного нерва – главного чувствительного нерва лица: глазная (ее конечные ветви – слезная, надглазничная, над- и подблоковые) и верхнечелюстная осуществляется ветвями лицевого нерва, выходящими из ткани околоушной железы: височной, скуловой и щечной.
Ход этих ветвей достаточно индивидуален для каждого случая, но можно выделить магистральный и «рассыпной» типы ветвления лицевого нерва, характерные, соответственно, для гиперстеников и худосочных людей. Независимо от типа ветвления, конечные ветви скулового и щечного нервов связаны между собой множеством анастомозов (в области жирового тела Биша).
Сложность строения периорбитальной области и нахождения различных ветвлений сосудисто-нервных пучков требует особого внимания во время проведения процедур для избежания таких осложнений, как окклюзия ветвей системы внутренней сонной артерии (вплоть до центральной артерии сетчатки), кровотечение, повреждение двигательных и чувствительных нервов.
Со временем происходят необратимые возрастные изменения в области орбиты (дегенеративные изменения дермы, истончение кожи, сосуды располагаются ближе к поверхности, гиперпигментация, гипоатрофия жировых компартментов, птоз, гипоплазия костных структур, периорбитальный отек), которые условно можно разделить на 4 типа (см. стр. 48).
В зависимости от возраста и типа инволюционных изменений подбирается терапия:
• инъекции ботулотоксина
• мезотерапия, биорепарация, биоревитализация
• контурная пластика
• радиочастотный лифтинг
• лазерное омоложение
• оперативное вмешательство
• тредлифтинг.
К сожалению, выбор той или иной методики сопряжен с рядом минусов. Так применение ботулотоксина ограничено возможной резистентностью, малым сроком длительности эффекта, изменениями лимфотока при нарушении техники инъекций. Мезотерапия, биоревитализация эффективны на ранних стадиях возрастных изменений, требуют курсового ведения и достаточно травматичны. Введение волюмайзера ограничено применением гиалуроновой кислоты, которая, в свою очередь, сама может усугублять отечность этой зоны, кроме этого вследствие сдавления сосудов, вероятны изменения кожной чувствительности, ишемии и некрозы. Наш опыт ведения пациентов доказывает, что наиболее оправдана нитевая коррекция данной области, что позволяет решить практически все проблемы без излишней травматизации и длительной реабилитации.
ТИПЫ СТАРЕНИЯ ПЕРИОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ.
I ТИП: ИЗМЕНЕНИЯ ОГРАНИЧЕНЫ ОБЛАСТЬЮ НИЖНИХ ВЕК, НАБЛЮДАЕТСЯ ОСЛАБЛЕНИЕ ТОНУСА КРУГОВОЙ МЫШЦЫ, ВЫПИРАНИЕ ОРБИТАЛЬНОГО ЖИРА.
II ТИП: ИЗМЕНЕНИЯ ВЫХОДЯТ ЗА ГРАНИЦЫ НИЖНИХ ВЕК, НАБЛЮДАЕТСЯ ОСЛАБЛЕНИЕ ТОНУСА КРУГОВОЙ МЫШЦЫ, ОСЛАБЛЕНИЕ ТОНУСА КОЖИ И ПОЯВЛЕНИЕ ЕЁ ИЗБЫТКА, НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ ПТОЗ ТКАНЕЙ ЩЕКИ И ПОЯВЛЕНИЕ РАЗДЕЛЕНИЯ ВЕКО-ЩЕКА.
III ТИП: ИЗМЕНЕНИЯ ЗАТРАГИВАЮТ ВСЕ ГРАНИЧАЩИЕ С ВЕКАМИ ТКАНИ, ПТОЗ ТКАНЕЙ ЩЁК И СКУЛОВОЙ ОБЛАСТИ, УСИЛИВАЮЩИЙ РАЗДЕЛЕНИЕ ВЕКО-ЩЕКА, ИСТОНЧЕНИЕ ТКАНЕЙ, ОКРУЖАЮЩИХ ГЛАЗНИЦУ, УГЛУБЛЕНИЕ НОСОГУБНЫХ СКЛАДОК.
IV ТИП: ДАЛЬНЕЙШЕЕ ОПУЩЕНИЕ РАЗДЕЛЕНИЯ ВЕКО-ЩЕКА, УГЛУБЛЕНИЕ НОСОСЛЁЗНЫХ БОРОЗД, ПОЯВЛЕНИЕ «МАЛЯРНЫХ МЕШКОВ», ОПУЩЕНИЕ НАРУЖНЫХ УГЛОВ ГЛАЗА И ОБНАЖЕНИЕ СКЛЕРЫ.
Линейные нити будут работать на качество кожи, оказывая комплексное воздействие. Они обеспечивают механическую фиксацию кожи, стимулируют выработку коллагена и фибробластов, способствуют разрушению старого коллагенового каркаса, создавая тем самым «корсет» из соединительной ткани.
В линейке Lead Fine Lift представлены различные модификации и размеры нитей из полидиоксанона, полимолочной кислоты и поликапролактона.
Шовный материал третьего поколения, который очень давно используется в хирургии, а с середины 70-х годов прошлого века активно применяется для изготовления мезонитей.
Рис.9. Особенности гистологии кожи периорбитальной области.
Абсолютно безопасный и биосовместимый материал, биодеградирующий в течение 4-6 месяцев.
Главный его недостаток – быстрая резорбция и вследствие этого недостаточная стимуляция дермальных структур.
ПОЛИМОЛОЧНАЯ КИСЛОТА
Вещество, которое присутствует в нашем организме естественным путем после распада глюкозы. Во время ежедневной физической активности, бега, ходьбы также вырабатывается значительное количество L(+)-молочной кислоты. Нити из полимолочной кислоты обладают уникальным принципом действия, который можно подразделить на два этапа. Они не только приподнимают и удерживают дерму, но и активизируют внутренние процессы, которые эффективно способствуют предотвращению старения. Две фазы действия выглядят следующим образом:
• Начальная. Длится примерно до 9 месяцев. Имплантируемые нити плотно вживаются в слои дермы и обеспечивают мощный эффект лифтинга.
• Финальная. Нити действуют даже тогда, когда они полностью выведены из организма. Объясняется это тем, что расположенные поблизости клетки активизируются от нахождения молочной кислоты и активно вырабатывают коллаген, который и служит в дальнейшем природным каркасом. Полученный эффект сохраняется до 5 лет.
После имплантации полимолочная кислота активирует фибробласты. Те, в свою очередь, усиливают выработку коллагеновых волокон. Длительность эффекта от такой процедуры составляет пару лет. Вводимое вещество запускает цепную реакцию, работающую по «принципу домино»:
1. Под воздействием кислоты активируются фибробласты.
2. Эти клетки соединительной ткани начинают активно синтезировать волокна коллагена, эластина, внутри межклеточного матрикса выделяется гиалуроновая кислота (гетерополисахариды). Запускаются обменные процессы внутри дермы, способствуя ее омоложению.
Главная особенность полимолочной кислоты – активировать синтез собственной гиалуроновой кислоты, обеспечивая мощнейший ревитализирующий эффект, нарастание которого наблюдается в течение полугода после процедуры. Поэтому нити из полимолочной кислоты преимущественно используются при тонкой коже с отсутствием ПЖК и не склонной к отекам.
Это полимер, относящийся к алифатическим сложным полиэфирам линейно-разветвленной структуры. Синтезируется из ε-капролактона при нагреве и использовании катализаторов.
В условиях in vivo волокна PCL деградируют, создавая при этом хорошую основу для роста клеток, которые способны формировать ткань.
Применение нитей из PCL особенно оправдано в мимически активных зонах, нуждающихся в волюметрической коррекции – периорбитальной и периоральной. Это стало возможным благодаря тому, что нити очень эластичные. Кроме того, производитель продумал и минимально травмирующую систему доставки нитей – специальную тонтончайшую иглу 29G из очень качественного медицинского сплава, которая не повреждает сосуды и не вызывает болезненных ощущений и выраженных отеков у пациентов, что гарантирует минимальный период реабилитации после проведенной процедуры.
Рис. 10. Схемы постановки линейных нитей.
Для перемещения тканей, формирования необходимого объема и эффекта лифтинга мы используем нити Lead Fine Lift c насечками и зубцами.
Пациентка М., 46 лет, жалобы на дряблость кожи периорбитальной области, морщины этой области, опущенные углы глаз, опущенные брови. Для коррекции эстетических недостатков выбраны нити Lead Fine Lift ANCHOR из полидиоксанона с формированными разнонаправленными в 4 плоскостях зубчиками. Нить заправлена в гибкую ультратонкостенную канюлю 18G. Длина проводника 100 мм. Длина нити 180 мм. Рабочая зона 95 мм, 45 мм – проксимальный участок с 24 зубцами, интактная зона 10 мм, дистальный конец 40 мм с 18 зубцами.
Проведена методика «Лисьи глаз- ки» для поднятия хвоста брови и эффекта миндалевидного глаза (Рис. 12). Для процедуры использовали всего 4 нити. После фотофиксации выполнили разметку. Первая вертикальная линия через среднезрачковую линию и середину брови. Вторая вертикальная линия проходит через латеральный край глазной щели. Первая точка вкола располагается по этой линии на 0,5 см ниже хвоста брови. Через комиссуру глазной щели провели горизонтальную линию. Вторая точка вкола располагается на ней. Во избежание эффекта раскосых глаз и углубления латеральных морщин у глаз целесообразно не приближаться к латеральному кантусу ближе, чем на два поперечных пальца.
Имплантация нитей проводилась в условиях повышенной стерильности в процедурном кабинете. Кожа периорбитальной области первично обрабатывалась йодинолом, затем спиртосодержащим раствором. Перед непосредственным введением нитей проведена инъекционная анестезия препаратом Ультракаин с эпинефрином в разведении 1:1 с 0,9% раствором натрия хлорида из расчете 4 мл смешанного раствора на одну область с помощью канюли Silkann 22gx70mm. После чего провели имплантацию нитей. Нить вводили проксимальным концом вперед, далее, выводя канюлю на 2-3 мм, делали петлю в интактной зоне и заводили нить вновь, имитируя букву V. Таким образом, нить лучше фиксировалась и выполняла функцию нагрузки за 2 нити.
Рис. 11. Схема имплантации нитей.
Период восстановления тканей после проведения такой подтяжки относительно короткий и безопасный.
Основные рекомендации после процедуры:
• в течение 48 часов после имплантации прикладывать холод к области коррекции 3-4 раза в день в течение 15 минут;
• при сохранении болевых ощущений возможно применение анальгетиков в соответствии с инструкцией (Нимесил, Кетонал и др.);
• для ускорения процессов реабилитации рекомендуются препараты и процедуры, снижающие отёк (Траумель, Гепарин, микротоковая терапия и т. д.);
• в течение 14 дней ограничивать активность мимики, воздержаться от занятий фитнесом;
• следует отказаться от алкоголя (на 2-3 недели), массажа и физиотерапии (на 2 месяца), тепловых процедур (в том числе, от посещения бани, сауны и бассейна) на участках имплантации (на 1 месяц), процедур миостимуляции (на 2 месяца);
• в течение 1 недели рекомендуется воздержаться от перелетов;
• во избежание потери результата нитевой подтяжки рекомендуется в течение не менее 2 недель спать только на спине.
Данная техника позволяет решить практически все проблемы в периорбитальной области – улучшить качество кожи и добиться выраженного лифтинга.