тимпанопластика что это такое тимпанопластика уха
Тимпанопластика
Тимпанопластика представляет собой функциональную реконструктивную операцию на среднем ухе, выполняемую с целью улучшения слуха и устранения гнойного процесса. Она проводится по следующим медицинским показаниям:
Объем и характер хирургического вмешательства зависят от разновидности поражения, типа воспалительного процесса. При так называемом «сухом» отите операция проводится без предварительной подготовки. В случае экссудативной формы требуется 2-недельное консервативное лечение.
В настоящее время существует множество техник тимпанопластики, согласно классификации Вульштейна, выделяют следующие типы операций:
После тимпанопластики в ушную раковину вставляют тампон с мазью, накладывают повязку. Самостоятельно проводить замену тампона не рекомендуется из-за высокой вероятности инфицирования. Обработку раны за ушной раковиной выполняют с помощью антисептических растворов. В постоперационный период назначают антибиотикотерапию, при сильных болевых ощущениях — болеутоляющие препараты.
Во время реабилитации пациент может чувствовать небольшое раздражение, покалывание, бульканье в прооперированной области. Эти необычные явления исчезают без специального лечения в течение недели. Для быстрого заживления и снижения риска осложнений нужно соблюдать определенные правила:
Операция на среднем ухе технически достаточно сложная, требует от хирурга огромного опыта и профессионализма. Существует вероятность механического повреждения лицевых нервов, барабанной полости, возникновения лабиринта. К осложнениям относятся также распространение инфекционно-воспалительных процессов, ухудшение или полная потеря слуха, образование рубцов. Указывать на развитие побочных эффектов могут следующие симптомы:
Сеть клиник пластической хирургии и косметологии профессора Блохина С.Н. и доктора Вульфа И.А.
ООО «Веста-Дент»
Москва, м. Чкаловская или м. Курская, пер. Казарменный, д. 10, стр. 5
Тимпанопластика
Что такое тимпанопластика
К сожалению, хронический гнойный средний отит является частым заболеванием. Его развитию способствует неправильное и несвоевременное лечение острого гнойного среднего отита, из-за чего может образоваться перфорация барабанной перепонки (отверстия в ней). Через перфорацию в барабанную полость проникают болезнетворные бактерии, поэтому выделения из уха могут наблюдаться в течение многих лет.
Несвоевременное лечение гнойного отита приводит к серьезным осложнениям и может стать причиной таких заболеваний, как менингит, тромбоз сосудов головного мозга, абсцесс головного мозга.
Воспалительный процесс не ограничивается слизистой оболочкой барабанной полости, но также ведет к разрушению костных структур – стенок барабанной полости, слуховых косточек. Со временем возникает не только прогрессирующее снижение слуха, но могут быть и тяжелые гнойные осложнения – менингит, тромбоз сосудов головного мозга, абсцесс мозга.
Показания и противопоказания
Хирургическое вмешательство является необходимым в следующих случаях:
Абсолютным противопоказанием к операции является:
Относительные противопоказания:
Подготовка к операции
В период подготовки к операции проводится консервативное лечение. В полости среднего уха вводят сосудосуживающие, противовоспалительные и антибактериальные средства широкого спектра действия. Эти процедуры необходимы для санации (очистки) от инфекции – послеоперационная рана будет быстрее заживать и риск воспаления после операции значительно уменьшается. Одновременно улучшается проходимость слуховой трубы, что также очень важно для хорошего послеоперационного результата.
Как и перед любой другой операцией, пациент должен быть полноценно обследован. В обследование входят: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулорамма, анализ крови на инфекции (гепатит В и С, сифилис, ВИЧ), ЭКГ.
За неделю до операции пациенту противопоказано принимать лекарственные средства для разжижения крови, например, Варфарин, а также нестероидные противоспалительные препараты, такие как аспирин или парацетамол.
В случае наличия хронических заболеваний, во время подготовки пациенту будет необходимо проконсультироваться с профильным специалистом. За 6 часов до операции больному категорически запрещается принимать пищу, пить воду и жевать жевательную резинку.
Как проходит операция
Существует несколько классификаций тимпанопластики. Они отличаются лишь некоторыми деталями, необходимыми для оперирующих врачей. Ключевая идея заключается в том, что объем операции зависит от степени сохранности структур среднего уха:
Мирингопластика – восстановление целостности барабанной перепонки. Такой вид тимпанопластики показан пациентам, у которых сохранены и подвижны все слуховые косточки в барабанной полости, нужно лишь закрыть перфорацию барабанной перепонки. Материалом для мирингопластики служит аутотрансплантат – лоскут кожи с подлежащими слоями берется за ухом у пациента. Собственные ткани хорошо приживаются и не отторгаются организмом, в чем их огромное преимущество в отличие от инородных материалов.
Тимпанопластика с оссикулопластикой – реконструкция не только барабанной перепонки, но и разрушенных слуховых косточек. При хроническом гнойном среднем отите слуховые косточки (их три – молоточек, наковальня и стремечко, их соединения друг с другом напоминают микроскопический сустав) могут быть повреждены вследствие постоянного воспалительного процесса. Без них невозможно проведение звука к воспринимающим нервным окончаниям внутреннего уха. Поэтому недостающие элементы этих косточек замещаются искусственными протезами слуховых косточек, изготовленных из тифлона, биокерамики и других синтетических материалов. В нашей клинике используются современные титановые протезы фирмы «Kurz». Если цепь слуховых косточек имеет минимальные разрушения, то возможно обойтись без искусственных материалов – сохранные элементы несколько перестраиваются, с сохранением их подвижности. Завершающим этапом хирургического вмешательства является мирингопластика.
В случае срастания двух поверхностей среднего уха после осложнения отитами, возможно проведение восстановления барабанной полости с помощью остатков барабанной перепонки и трансплантантов, соединяющих ткани между собой.
Все виды тимпанопластики проводятся с помощью современного микроскопа для отохирургии фирмы «Karl Storz».
Анестезия
Операция проводится под местной анестезией – в стенки наружного слухового прохода и в заушную область вводится раствор анестетика – 2% раствор лидокаина с адреналином или эпинефрином. Этого достаточно для хорошего обезболивающего эффекта, может появиться лишь ощущение давления на ухо, так как введение анестетика проводится довольно плотно. Во время самой процедуры пациент находится в сознании.
Реабилитация после операции
Для того, чтобы в послеоперационном периоде чувствовать себя комфортно, необходимо избегать сморкания и чихания, попадания воды в ушную раковину (лучше проконсультироваться с врачом о том, каким способом мыть голову и посещать душ), авиаперелетов, бассейна и занятий дайвингом, а также подъема больших тяжелых предметов.
Осложнения после тимпанопластики
В период реабилитации возможны такие осложнения, как отторжение лоскута барабанной перепонки, смещение протезов слуховых косточек, обострение или рецидив гнойного процесса, формирование рубцов в слуховом проходе и барабанной полости, головокружения в результате осложнения структур среднего уха, не исключена и потеря слуха.
Стоимость тимпанопластики
В эту стоимость входит:
Окончательная стоимость определяется после осмотра пациента врачом.
Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас.
Тимпанопластика
Что такое тимпанопластика
Тимпанопластика – это хирургическое вмешательство при хроническом гнойном среднем отите операция, с целью восстановления поврежденных структур среднего уха, барабанной перепонки и улучшения слуха.
К сожалению, хронический гнойный средний отит является частым заболеванием. Его развитию способствует неправильное и несвоевременное лечение острого гнойного среднего отита, из-за чего может образоваться перфорация барабанной перепонки (отверстия в ней). Через перфорацию в барабанную полость проникают болезнетворные бактерии, поэтому выделения из уха могут наблюдаться в течение многих лет.
Несвоевременное лечение гнойного отита приводит к серьезным осложнениям и может стать причиной таких болезней, как менингит, тромбоз сосудов головного мозга, абсцесс головного мозга.
Воспалительный процесс не ограничивается слизистой оболочкой барабанной полости, но также ведет к разрушению костных структур – стенок барабанной полости, слуховых косточек. Со временем возникает не только прогрессирующее снижение слуха, но могут быть и тяжелые гнойные осложнения – менингит, тромбоз сосудов головного мозга, абсцесс мозга.
Показания и противопоказания
Хирургическое вмешательство является необходимым в следующих случаях:
Абсолютным противопоказанием к операции является:
Относительные противопоказания:
Врач оценивает необходимый объем оперативных вмешательств и всегда сообщает пациенту о возможных рисках.
Подготовка к операции
В период подготовки к операции проводится консервативное лечение. В полости среднего уха вводят сосудосуживающие, противовоспалительные и антибактериальные средства. Эти процедуры необходимы для санации (очистки) от инфекции – послеоперационная рана будет быстрее заживать и риск воспаления после операции значительно уменьшается. Одновременно улучшается проходимость слуховой трубы, что также очень важно для хорошего послеоперационного результата.
Как и перед любой другой операцией, пациент должен быть полноценно обследован. В обследование входят: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулорамма, анализ крови на инфекции (гепатит В и С, сифилис, ВИЧ), ЭКГ.
За неделю до операции пациенту противопоказано принимать лекарственные средства для разжижения крови, например, Варфарин, а также нестероидные противоспалительные препараты, такие как аспирин или парацетамол.
В случае хронических заболеваний, во время подготовки пациенту будет необходимо проконсультироваться с профильным специалистом. За 6 часов до операции больному категорически запрещается есть, пить воду и жевать жевательную резинку.
Виды тимпанопластики
Мирингопластика – восстановление целостности барабанной перепонки. Такой вид тимпанопластики показан пациентам, у которых сохранены и подвижны все слуховые косточки в барабанной полости, нужно лишь закрыть перфорацию барабанной перепонки. Материалом для мирингопластики служит аутотрансплантат – лоскут кожи с подлежащими слоями берется за ухом у пациента. Собственные ткани хорошо приживаются и не отторгаются организмом, в чем их огромное преимущество в отличие от инородных материалов.
Тимпанопластика с оссикулопластикой – реконструкция не только барабанной перепонки, но и разрушенных слуховых косточек. При хроническом гнойном среднем отите слуховые косточки (их три – молоточек, наковальня и стремечко, их соединения друг с другом напоминают микроскопический сустав) могут быть повреждены вследствие постоянного воспалительного процесса. Без них невозможно проведение звука к воспринимающим нервным окончаниям внутреннего уха. Поэтому недостающие элементы этих косточек замещаются искусственными протезами слуховых косточек, изготовленных из тифлона, биокерамики и других синтетических материалов. В нашей клинике используются современные титановые протезы фирмы «Kurz». Если цепь слуховых косточек имеет минимальные разрушения, то возможно обойтись без искусственных материалов – сохранные элементы несколько перестраиваются, с сохранением их подвижности. Завершающим этапом хирургического вмешательства является мирингопластика.
В случае срастания двух поверхностей среднего уха после осложнения отитами, возможно проведение восстановления барабанной полости с помощью остатков барабанной перепонки и трансплантантов, соединяющих ткани между собой.
Все виды тимпанопластики проводятся с помощью современного микроскопа для отохирургии фирмы «Karl Storz».
Анестезия
Операция проводится под местной анестезией – в стенки наружного слухового прохода и в заушную область вводится раствор анестетика – 2% раствор лидокаина с адреналином или эпинефрином. Этого достаточно для хорошего обезболивающего эффекта, может появиться лишь ощущение давления на ухо, так как введение анестетика проводится довольно плотно. Во время самой процедуры пациент находится в сознании.
Реабилитация после операции
Для того, чтобы в послеоперационном периоде чувствовать себя комфортно, необходимо избегать сморкания и чихания, попадания воды в ушную раковину (лучше проконсультироваться с врачом о том, каким способом мыть голову и посещать душ), авиаперелетов, бассейна и занятий дайвингом, а также подъема больших тяжелых предметов.
Осложнения после тимпанопластики
В период реабилитации возможны такие осложнения, как отторжение лоскута барабанной перепонки, смещение протезов слуховых косточек, обострение или рецидив гнойного процесса, формирование рубцов в слуховом проходе и барабанной полости, головокружения в результате осложнения структур среднего уха, не исключена и потеря слуха.
Стоимость тимпанопластики
В эту стоимость входит:
Окончательная стоимость определяется после осмотра пациента врачом.
Исследования для подготовки к оперативному вмешательству
Перед непосредственным оперативным вмешательством необходимо провести комплекс процедур по подготовке пациента к проведению операции.
Этот комплекс включает в себя:
Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно.
Тимпанопластика что это такое тимпанопластика уха
После того, как патологический процесс из среднего уха и сосцевидного отростка был удален, можно перейти к укреплению или реконструкции барабанной перепонки. Обсуждать различные методики тимпанопластики разумно после разбора техники мастоидэктоми. Тимпа-нопластику можно проводить и как отдельную операцию, и одномоментно с мастоидэктомией.
За исключением травматических перфорацией барабанной перепонки, практически все остальные перфорации возникают на фоне хронического среднего отита и/или холестеатомы и хотя бы частичной дисфункции слуховой трубы. Хирург всегда должен помнить об этом. При проведении тимпанопластики относительно часто для обеспечения нормальной вентиляции среднего уха приходится устанавливать вентиляционную трубку.
Тимпанопластика — это операция по восстановлению целостности барабанной перепонки при помощи мягких тканей или хряща (с придатками или без). В основе методики «бумажной заплатки» лежат те же принципы, что и в тимпанопластике I типа по Wullstein (обсуждается ниже); но она не подразумевает использования мягких тканей для реконструкции дефекта, поэтому формально не может считаться тимпанопластикой.
Суть механизма восстановления заключается в том, что эпителий с освеженных краев перфорации или слухового прохода мигрирует по мягкотканному трансплантату навстречу эпителию противоположного края; при контакте дальнейшая пролиферация прекращается (контактное ингибирование). Крайне важно, чтобы эпителий ни в коем случае не попал под трансплантат, поскольку это практически всегда приводит к формированию кератомы или холестеатомы.
а) Классификация тимпанопластики. Тимпанопластики можно классифицировать на основе нескольких факторов:
1. Техника размещения трансплантата («overlay», «underlay», комбинированная).
2. Часть исходной цепи слуховых косточек, на которую укладывается протез или трансплантат (классификация Wullstein).
3. По используемому материалу (например, хрящевая тимпанопластика).
б) Методика расположения лоскута снаружи при пластике барабанной перепонки. Расположение лоскута снаружи показано при крупных, субтотальных или тотальных перфорациях; при проведении повторной тимпанопластики; при крупных перфорациях, сочетающихся с сильно выступающей перед ней стенкой слухового прохода; а также во всех случаях, когда основной целью операции является достижение сухого и безопасного уха, а восстановление слуха не требуется или является вторичным.
Доступ. И хотя практически любую тимпанопластику можно выполнить через трансканальный доступ, наилучшая обзорность достигается при использовании заушного доступа. Рекомендуется именно такой доступ, позволяющий не только улучшить обзор, но и максимально облегчить размещение трансплантата. Правильно выполненный заушный разрез будет незаметен за ушной раковиной. Разрез не должен быть слишком большим. При наличии каких-либо костных разрастаний, сильном нависании слухового прохода, выраженных барабанно-сосцевидном или барабанно-чешуйчатом швах, все мешающие костные фрагменты нужно высверлить. Сделать это будет проще всего из заушного доступа, когда ухо максимально раскрыто. Сосудистую полоску можно выделить как через наружный слуховой проход, так и через заушный доступ (в зависимости от предпочтений хирурга), но в любом случае доступ должен быть максимально широкий, обзору должен быть доступен каждый миллиметр остатка барабанной перепонки.
Техника расположения лоскута снаружи подразумевает, что весь плоский эпителий, окружающий края перфорации, и плоский эпителий близлежащего наружного слухового прохода будет использоваться для реэпителизации латеральной поверхности фасции в качестве свободного трансплантата. Если в передней части слухового прохода имеется выраженный «навес», кожу с него нужно аккуратно отсепаровать в сторону от среднего уха и зафиксировать, после чего избыток костной ткани удалить при помощи бора. Хирургу должен быть виден каждый миллиметр фиброзного кольца. Это достаточно простое действие, но при его выполнении нужно постараться не повредить цепь слуховых косточек.
Колебания вращающейся электродрели передадутся по цепи слуховых косточек, результатом чего может стать акустическая травма (обычно при частоте выше 6 кГц). Для истончения передней стенки слухового прохода нужно пользоваться только алмазными борами, потому что они менее склонны скользить и отскакивать. Очень важно, чтобы в момент сверления хирургу была видна цепь слуховых косточек. Если кость окажется слишком тонкой, бор может попасть в суставную ямку височной кости, которая расположена сразу кпереди от барабанного кольца. Появление жировой клетчатки желтоватого цвета говорит о том, что хирург продвинулся слишком кпереди. Объем жировой клетчатки можно слегка уменьшить электрокоагулятором и оставить на месте. В послеоперационном периоде у пациента может развиться тризм.
После того как хирург полностью визуализировал остаток барабанной перепонки, плоский эпителий барабанной перепонки и передней стенки наружного слухового прохода удаляется и сохраняется как свободный трансплантат. Обычно в таких случаях имеется какой-то остаток фиброзного кольца, но от барабанной перепонки практически ничего не остается. Высушенной височной фасции нужно придать нужную форму, а также вырезать в ней щель, через которую пройдет (латеральнее) рукоятка молоточка.
Щель вырезается таким образом, чтобы избыток фасции расположился над верхней частью молоточка. С медиальной стороны фасцию можно укрепить рассасывающейся желатиновой губкой или другим тампонирующим материалом. Теперь фасцию можно расправить над всей перфорацией, так, чтобы она напоминала интактную, целую перепонк. Свободный эпителиальный трансплантат затем укладывается в передний угол между краем фасции и передней частью барабанного кольца. К переднему углу подкладывается сухой тампон Gelfoam. В результате этого начнется эпителизация латеральной поверхности барабанной перепонки. Если под рукой есть другие тонкие кожные лоскуты, их также можно уложить на латеральную поверхность фасции, чтобы ускорить реэпителизацию.
После этого «бутерброд» из латеральной поверхности фасции и плоского эпителия нужно укрепить сухой или влажной гемостатической губкой. Для того, чтобы снизить активацию фибробластов в фасции, на ее латеральную поверхность можно уложить увлажненный Gelfilm (Pfizer) и Gelfoam. В дальнейшем это упростит очищение уха в послеоперационном периоде. Сосудистая полоска укладывается на место, заушный разрез послойно ушивается. В качестве последней проверки нужно аккуратно вывернуть сосудистую полоску, затем вновь уложить ее на место, и аккуратно притампонировать Gelfoam. Наружный слуховой проход тампонируется марлей или любым другим материалом, на ухо накладывается повязка.
в) Методика расположения лоскута снизу при тимпанопластике. Данная методика хорошо подходит для небольших, изолированных перфораций при интактной, подвижной цепи слуховых косточек. Предпочтительно использовать заушный доступ. Все этапы доступа и подготовки перфорации аналогичны таковым при латеральном размещении трансплантата, за исключением размещения фасции. После подготовки перфорации фасция заводится под нее, как можно ближе к устью слуховой трубы. Фасция укрепляется сухой или влажной губкой. Остатки барабанной перепонки и фасция укладываются в нужное положение, края плоского эпителий разворачиваются. На латеральную поверхность восстановленной перепонки укладывается Gelfoam. Остальные этапы аналогичны методике «overlay».
г) Комбинированная методика тимпанопластики. Этапы аналогичны методике «underlay», за тем исключением, что остатки перепонки убираются с длинного отростка молоточка. Фасция укладывается под остатки перепонки, но над рукояткой молоточка. С обеих сторон на фасцию укладывается Gelfoam. Остальные этапы аналогичны методике «underlay».
д) Реконструкция цепи слуховых косточек при тимпанопластике. Хорст Вулльштейн впервые описал классификацию тимпанопластики в зависимости от уровня реконструкции слуховых косточек еще в 1950-х годах. Пять типов соответствуют все более медиальному восстановлению. От исходной реципиентной кости зависит уровень классификации. Даже если в ходе реконструкции восстанавливается целостность исходной косточки, либо используется протез (частичный или полный), терминология все равно основана на том, какие исходные слуховые косточки присутствовали до реконструкции. Методика размещения фасции не влияет на классификацию.
1. Wullstein I: Перепонка восстанавливается до интактного молоточка и подвижной цепи слуховых косточек.
2. Wullstein II: До интактной и подвижной наковальни.
3. Wullstein III: До интактного и подвижного стремени (колюмеллярная пластика).
4. Wullstein IV: До интактного и подвижного основания стремени.
5. Wullstein V: Контролируемая фенестрация лабиринта (обычно горизонтального полукружного канала или неподвижного основания стремени) с уложением лоскута.
е) Комбинированная методика платсики барабанной перепонки. Среди отиатров формируется мнение о том, что фасция сама по себе не является достаточно прочной для того, чтобы сопротивляться отрицательному давлению, которое формируется вследствие дисфункции слуховой трубы. В некоторых случаях, при выраженном нарушении функции слуховой трубы, перед реконструкцией барабанной перепонки в фасциальный трансплантат устанавливается тимпаностомическая трубка. В других случаях в качестве опоры, крепящейся на скутум, может использоваться более плотный материал (например, тонкий слой хряща). Также хрящ может использоваться для частичной или полной реконструкции дефекта барабанной перепонки.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Тимпанопластика
Для того, чтобы человек хорошо слышал, его барабанная полость должна быть закрытой со стороны внешнего слухового прохода и не содержать посторонних структур, тканей или тел, кроме слуховых косточек. Барабанная перепонка должна быть целостной, умеренно натянутой, эластичной. Слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремечко) в норме соединяются друг с другом легко подвижными сочленениями, овальное окно соединяется с основанием стремечка эластичным кольцом. Круглое окно прикрыто растяжимой вторичной барабанной перепонкой. Слуховая (евстахиева) труба, сообщающая тимпаническую полость с носоглоткой, должна быть проходимой.
При несоблюдении хотя бы одного из перечисленных выше условий у пациентов наблюдается разной степени снижение слуха. Восстановление этих условий является задачей операции тимпанопластики.
Название оперативной методики «тимпанопластика» происходит от двух слов: «тимпо» (греч.) — ударять и «пластикус» (лат.) — формирующий.
Эта хирургическая операция направлена на реконструкцию анатомического строения барабанной перепонки, звукопроводящих структур в среднем ухе и возобновление их физиологической способности передавать звук от барабанной перепонки к улитке.
Виды операций и их методики
Тимпанопластика — это оперативное вмешательство, которое проводится с использованием микроскопа. При том или ином заболевании среднего уха выполняется один из пяти видов тимпанопластики. По объему хирургического вмешательства, степени целостности структур в среднем ухе и методике выполнения операции различают тимпанопластику I, II, III, IV и V типа.
Операция I типа (мирингопластика)
Мирингопластика — это хирургическая реконструкция целостности барабанной перепонки. Выполняют ее либо самостоятельно (если слуховые косточки не задействованы в патологическом процессе), либо как заключительный этап тимпанопластики с трансмеатальным доступом (через естественный внешний слуховой проход).
Суть операции заключается в том, что края перфорации «освежают», то есть удаляют омертвевшие ткани, после чего дефект перегородки закрывают кожным лоскутом.
Операция II типа (большая тимпанальная полость)
Тимпанопластика второго типа представляет собой вариант оссикулопластики — операции по восстановлению слуховых косточек. Проводится такая операция при повреждении рукоятки слухового молоточка, нарушенной последовательности цепи слуховых косточек, но при сохраненных наковальне и стремечке.
Суть метода состоит в том, что барабанную перепонку искусственно прикрепляют к месту соединения молоточка с наковальней, восстанавливая тем самым подвижность цепи слуховых косточек. При этом тимпанальную полость немного уменьшают в размерах.
Операция III типа (малая тимпанальная полость)
Это оперативное вмешательство ЛОР-хирурги еще называют «колумелла-эффектом». Проводится операция при повреждениях молоточка и наковальни, когда нет возможности их восстановить или их реконструкция является нецелесообразной. В результате процедуры удаляются наковальня и молоточек и в тимпанальной полости остается только одно стремечко. Таким образом, воссоздается звукопроводящая система, подобная птичьей: у птиц в барабанной полости имеется всего одна слуховая косточка — колумелла. При этом виде хирургического вмешательства тимпанальную область значительно уменьшают в размерах, поэтому операцию называют «малой тимпанальной областью».
Операция IV типа (редуцированная тимпанальная полость)
Этот вид хирургического вмешательства выполняется при отсутствии в барабанной полости всех слуховых косточек, кроме подвижного основания стремечка, которое прикрывает овальное окно преддверия улитки. Суть операции заключается в создании с помощью лоскута (кожного, остатков барабанной перепонки) новой тимпанальной полости, в которую открывается только слуховая труба и круглое окно улитки. Овальное окно остается при этом неэкранированным, что усиливает давление звуковых колебаний на него.
Операция V типа (фенестрация)
Пятый тип тимпанопластики выполняют в случае неподвижности основания стремечка, которое прикрывает овальное окно, но при этом подвижность вторичной барабанной перепонки, прикрывающей круглое окно улитки, должна быть сохранена. В ходе операции производят фенестрацию (от латинского слова «фенестра» — «окно») горизонтального полукружного канала улитки, то есть искусственно формируют новое овальное окно в стенке канала, который сообщается с жидкостью лабиринта улитки. Новообразованное окно прикрывают пластичным лоскутом, который выполняет роль барабанной перепонки. Различают два типа этой операции — V-А и V-В. В первом случае дополнительно к фенестрации выполняют экранирование окна улитки, а во втором — удаление основания стремечка и заполнение окна преддверия жировой тканью. В настоящее время классическая тимпанопластика V типа выполняется редко, что связано с ее невысокой эффективностью.
На базе перечисленных видов тимпанопластики разработаны современные виды операций, такие как косточковая интерпозиция, малеостапедопексия, стапедопластика, протезирование слуховых косточек. Отзывы о результатах современных видов тимпанопластики положительные и у пациентов, и у отохирургов.
Показания и противопоказания
Показания к оперативному вмешательству на структурах барабанной полости условно можно разделить на четыре основные группы:
Операция противопоказана пациентам, находящимся в тяжелом общем состоянии, при наличии гнойных осложнений и сепсиса, при обострении хронических инфекционных заболеваний (до их ремиссии). Бессмысленно проводить подобные операции больным с полной глухотой. Стойкие нарушения проходимости слуховой трубы (врожденные аномалии развития среднего уха, спайки, рубцы) также являются противопоказаниями к тимпанопластике.
К относительным противопоказаниям к выполнению тимпанопластики относятся:
Вопрос о проведении оперативного вмешательства у пациентов с относительными противопоказаниями решается, как правило, коллегиально, в зависимости от степени необходимости.
Подготовка к операции и ее проведение
Перед операцией проводят комплексное инструментальное и лабораторное обследование пациента для выявления сопутствующих патологий, которые могут являться противопоказаниями к проведению тимпанопластики. В обязательную программу-минимум входят:
Дополнительно лечащим врачом могут быть назначены и другие методы диагностики или консультации врачей смежных специальностей.
К операции тимпанопластики пациента нужно готовить. Следует провести санацию носоглотки больного и, при необходимости, удалить аденоидные разрастания, которые мешают проходимости слуховой трубы. За неделю до оперативного вмешательства пациенту, по возможности, отменяют антикоагулянты (Варфарин) и антиагреганты (Аспирин). За несколько дней до процедуры в полость среднего уха начинают вводить антибиотики широкого спектра действия, сосудосуживающие и противовоспалительные препараты. Это необходимо для очищения (санации) открытой барабанной полости, а также для улучшения заживления послеоперационной раны и уменьшения рисков развития послеоперационных осложнений. Сосудосуживающие средства способствуют нормализации проходимости слуховой трубы, что в послеоперационном периоде обеспечит нормальное сообщение между барабанной и носовой полостями. Не менее, чем за 6 часов до процедуры, больному нельзя кушать и пить.
Обезболивание отличается при разных типах хирургического вмешательства. Так, например, мирингопластика может проводиться под местным обезболиванием, а более сложные операции с вмешательством в структуры среднего и внутреннего уха — под общим наркозом. Объем и ход операции зависит от задач, поставленных перед отохирургами и, как правило, определяется еще до ее начала.
Операция в среднем длится 40-60 минут, после ее окончания в рану устанавливают дренажную трубку, по которой отделяемое из раны будет беспрепятственно отводиться наружу. Дренирование раны минимизирует риск возникновения инфекционных послеоперационных осложнений (при условии проходимости дренажной трубки). В наружный слуховой проход вкладывают асептические тампоны.
Возможные осложнения
В ряде случаев после оперативного вмешательства у пациентов могут возникают различные осложнения:
Чтобы минимизировать риски возникновения осложнений, необходима правильная реабилитация пациентов после операции.
Реабилитация после операции
После хирургического вмешательства пациент должен находиться под постоянным врачебным контролем в течение 1-3 суток, что зависит от типа операции. Больные пребывают в стационаре. Лечебный режим — общий палатный. Особой диеты в послеоперационном периоде не предусмотрено.
Для восстановления слуха после операции на среднем ухе должно пройти некоторое время (от нескольких дней до 4 и более недель). В течение этого послеоперационного периода пациенту следует воздерживаться от сморкания, сильного кашля и чихания (во время этих актов в тимпанальной полости значительно повышается давление). Больному запрещено купаться в водоемах, бассейнах, принимать лежачие ванны. С большой осторожностью нужно мыть голову: нельзя, чтобы в незажившую рану попадала вода.
Физические нагрузки и подъем тяжестей также запрещены, поскольку это влияет на давление в барабанной полости. По этой же причине пациенты должны отказаться от авиаперелетов, от прослушивания громкой музыки (особенно в наушниках) и посещений шумных мероприятий на время реабилитации. Воздерживаться от них желательно и после выздоровления.
В течение 7-10 дней после операции больные должны принимать антибиотики широкого спектра действия. Самостоятельно извлекать тампоны из слухового прохода категорически запрещено, поэтому после выписки пациенту необходимо регулярно приходить на осмотр к лечащему врачу. ЛОР проконтролирует процесс выздоровления и проведет все необходимые манипуляции (извлечение или замену тампона, санацию слухового прохода, анемизацию).
Для хорошего заживления ран в среднем ухе необходимо контролировать, чтобы слуховая труба была полностью проходима.
С целью снижения ее отека рекомендовано регулярно (желательно ежедневно) проходить анемизацию.
Анемизация слуховой трубы — это ЛОР-процедура, которая состоит в контактном воздействии сосудосуживающими препаратами (Эфедрин, Адреналин, Ксилометазолин) на слизистую носа в месте выхода носового отверстия слуховой трубы. Для этого с помощью специального зонда непосредственно к отверстию слуховой трубы вводят тампон, обильно смоченный сосудосуживающими средствами. После этого больного укладывают на больное ухо, чтобы раствор стекал по слуховой трубе. Через несколько минут зонд с тампоном извлекают.
В течение всего периода восстановления пациент должен внимательно следить за состоянием слуха и изменениями своего самочувствия. Ухудшение слуха, боль в ухе, повышение температуры или озноб являются причинами неотложного обращения к врачу.
К бесспорному преимуществу тимпанопластики, в сравнении с радикальной операцией, относится ее стоимость. В зависимости от сложности операции ее цена в Москве колеблется от 20 до 90 тысяч рублей.