тимолептическое действие это что такое
Антидепрессанты
3. Антидепрессанты или тимоаналептики (греч. anti – против; thymos – настроение, чувство; лат. depressio – подавление) – препараты, используемые при лечении депрессивного расстройства настроения. Тимоаналептики современного поколения используют также для лечения панических и тревожных расстройств, обсессивно-компульсивного расстройства, депрессивных нарушений при шизофрении и других заболеваниях.
Тимоаналептическое (греч. analeptikos – укрепляющий, восстанавливающий) действие связывают с тем, что эти препараты поддерживают уровень содержания в головном мозге некоторых нейромедиаторов и чувствительности постсинаптических рецепторов на оптимально возможном уровне. Антидепрессанты, как правило, не повышают настроение, не вызывают манию, они лишь поднимают настроение до нормального уровня, если его снижение вызвано преимущественно нейрохимическими факторами.
Существует ряд классификаций антидепрессантов. Приведем клинико-нейрохимическую систематику тимоаналептиков (Машковский М.Д., 2010; Незнанов Н.Г., Иванов М.В., 2014).
1) Неселективные ингибиторы реаптейка (пресинаптического захвата нейромедиаторов) – наиболее востребованные в настоящее время трициклические антидепрессанты (ТА). Это классические тимоаналептики: амиксид, амитриптилин, имипрамин, дезипрамин, доксепин, кломипрамин, нортриптилин, пипофезин, тримипрамин, флуацизин, азафен. Реаптейк касается в первую очередь норадреналина, серотонина. Одновременно трициклические антидепрессанты являются соединениями с широким нейрохимическим профилем и способны вызывать множество вторичных фармакодинамических аффектов, что объясняют их аффинитетом (лат. affinis – родственный) к центральным и периферическим холинорецепторам, а также к α1-адрено- и гистаминовым рецепторам.
Именно с этим аффинитетом связано большинство побочных эффектов терапии ТА. Приводятся также данные о том, что некоторые ТА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) могут связываться с опиатными рецепторами и обладать анальгезирующими свойствами. Кроме того, они могут вызывать гиперчувствительность α1-адренергических рецепторов, снижать чувствительность ß-адренергических и ГАМКергических (типа В), α2-адренергических и серотонинергических (типа С2) рецепторов на постсинаптической мембране в кортикальных структурах мозга.
Показаниями к назначению ТА является широкий спектр депрессий, но в основном депрессий с тоской, заторможенностью, тревогой и беспокойством.
2) Препараты второй группы являются селективными ингибиторами реаптейка нейромедиаторов: флуоксетин, циталопрам, асциталопрам. Показаниями к их назначению являются различные виды депрессии, особенно сопровождающиеся страхами.
3) К селективным ингибиторам реаптейка норадреналина относятся ребоксетин, мапротилин (людиомил), доксепин. Показаниями к их назначению являются различные формы депрессии, включая реактивные, невротические, циклотимические, инволюционные, соматогенные, климактерические и другие, сопровождающиеся страхами, раздражительностью, апатией (особенно в пожилом возрасте).
4) Селективными ингибиторами реаптейка норадреналина и серотонина являются венфелаксин, дулоксетин, милнаципран. Показаниями к их назначению являются депрессии, генерализованное тревожное расстройство, социальные и панические фобии у взрослых.
5) Бупропион является ингибитором реаптейка дофамина и норадреналина. У препарата помимо антидепрессивного обнаружены эффекты, напоминающие действие психостимуляторов.
6) Другие антидепрессанты: миртразапин, тианептин (коаксил), миансерин (леривон). Относятся к препаратам, улучшающим адренергическую и серотонинергическую передачу. Назначаются при эндогенной депрессии различной этиологии (миртразапин), невротической и реактивной депрессии, тревожно-депрессивных расстройствах, включая соматогенную депрессию и депрессию при алкогольном абстинентном синдроме (тианептин), реактивных и эндогенных депрессиях с явлениями как заторможенности, так и тревоги, беспокойства (миансерин).
7) Антидепрессанты со смешанным механизмом действия: мапротилин, тразадон, нафазадон. Так, тразадон оказывает тимолептическое, анксиолитическое, седативное и миорелаксирующее действие. Его основной метаболит, метахлорофенилпиперазин, является агонистом серотонина. Препарат показан в основном при лечении тревожной депрессии.
8) Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО). Необратимые ИМАО (ныне это только ниаламид) используются при лечении атипичных депрессий – с вялостью, заторможенностью, безынициативностью, в том числе при инволюционных, невротических и циклотимических депрессиях. Обратимые ИМАО (пиразидол, тетриндол, инказан, моклобемид, бефол, сиднофен) назначаются при лечении депрессий разной этиологии и клинической структуры. Так, пиразидол, тетриндол сочетают тимоаналептический эффект с регулирующим влиянием на ЦНС: они показаны при депрессии как с апатией, так и с ажитацией. Инказан более показан при лечении депрессий с гипо- и анергическими расстройствами, моклобемид – депрессий разной этиологии и социофобии, а также тревожной депрессии, бефол – взрослым пациентам с депрессией различной этиологии, сиднофен относится к малым антидепрессантам со стимулирующим компонентом.
Ныне предполагается, что депрессия – результат нарушения работы нейрональных сетей, а лечебный эффект антидепрессантов состоит в восстановлении информационных процессов в поврежденных сетях. Так, выяснилось, что длительный прием антидепрессантов увеличивает развитие новых нейронов в гиппокампе и других отделах лимбической системы головного мозга (вопреки распространенному мнению о том, что число нейронов в головном мозге после рождения не увеличивается).
1. При депрессии с психотическими симптомами назначаются антидепрессанты (лучше ТА, СИРС, т. е. селективные ингибиторы реаптейка серотонина, а также мапротилин) и антипсихотики. По достижении тимоаналептического эффекта антипсихотики отменяются. Обычно требуется длительная поддерживающая терапия антидепрессантами (в таких случаях предпочтительнее назначение СИРС). ТА и СИРС имеют достаточно высокую эффективность при дистимическом расстройстве.
2. При паническом расстройстве (ПР) эффективны ТА, СИРС и обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО), но более предпочтительны СИРС. В РФ для лечения ПР разрешено применение имипрамина, кломипрамина, сертралина, пароксетина, циталопрама и эсциталопрама.
3. При обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) подтверждена эффективность кломипрамина, флуоксетина, флувоксамина и сертралина, ТА (имипрамина, амитриптилина), а при осложнении его паническим расстройством, социальными фобиями или генерализованным тревожным расстройством – обратимых ИМАО. Минимальная длительность терапии – 12 недель. В РФ для терапии ОКР разрешены кломипрамин, флуоксетин, пароксетин, циталопрам.
4. При посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) эффективны СИРС, в частности сертралин. При терапевтической резистентности ПТСР предлагают комбинировать СИРС и клоназепам. Из ТА рекомендуют кломипрамин.
5. При расстройствах пищевого поведения более изучено действие флуоксетина, который рекомендован в РФ, могут быть эффективны ТА и ИМАО (при переедании, искусственной рвоте, сверхценном отношении к еде и т. п.). Дозы антидепрессантов при булимии могут быть более высокими, нежели при лечении депрессии.
6. При хроническом болевом синдроме целесообразно назначать ТА (амитриптилин, кломипрамин), СИРС (дулоксетин, венлафаксин), имеются сведения об эффективности миртразапина и тразадона.
7. При лечении депрессии (в рамках рекуррентного депрессивного синдрома) предпочтение отдается ТА, депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства – нормотимикам. При атипичной депрессии более эффективны обратимые ИМАО и СИРС. Для профилактики приступов аффективного расстройства из антидепрессантов более эффективны некоторые препараты из группы СИРС.
Антидепрессанты без рецепта: мифы и правда
Можно ли купить антидепрессанты без рецептов? Какие средства для улучшения настроения наиболее эффективны, когда помогут более легкие препараты, а когда нужны мощные средства, как они действуют на организм, и можно ли принимать самостоятельно? Главное, при выборе лекарства — не навредить здоровью.
У меня депрессия!
В наше время люди постоянно сталкиваются со стрессом: перегрузки на работе, бешеный ритм жизни, завышенные требования к себе, огромное количество информации, которое льется изо всех источников. Неудивительно, что многие не справляются с таким количеством стрессовых факторов, и это может проявляться различными симптомами:
Если эти симптомы кратковременны и проходят самостоятельно, не стоит сильно расстраиваться. В большинстве случаев их поможет победить всего-навсего хороший отдых. Но иногда отпуска недостаточно, и организму нужно чуть-чуть помочь. Очень важно выбрать для этого правильные лекарства.
Что такое депрессия на самом деле
Это длительное (2 недели и более) выраженное снижение настроения, которое сопровождается еще несколькими дополнительными симптомами: снижение активности, замедление мыслительной деятельности, отсутствие радости от жизни. То есть, если вас перестали трогать привычные радости — хобби, семья, посиделки с друзьями, то это повод задуматься, понаблюдать за своим состоянием и, возможно, обратиться к врачу.
Если вас перестали трогать привычные радости, т о это повод задуматься и, возможно, обратиться к врачу.
Настоящая депрессия является серьезным и часто тяжелым заболеванием, которое требует обязательного лечения у врача-психиатра с назначением специальных лекарств.
Какие препараты применяют при лечении депрессии?
Они носят общее название — антидепрессанты. Стоит отметить, что в последние годы показания для назначения антидепрессантов значительно расширились. Были проведены многочисленные исследования, которые показали эффективность антидепрессантов не только при депрессии, но и при тревоге, нарушениях сна (бессоннице), неврозах и даже невропатических болях. Сегодня препараты из разных групп антидепрессантов широко назначают психиатры, неврологи и даже терапевты.
Наиболее часто используются препараты двух групп.
Трициклические антидепрессанты
Это старые препараты, которые считаются самыми сильными:
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Это более современная группа препаратов. Их преимущества — это хорошая переносимость и небольшое количество побочных действий, или вовсе их отсутствие.
Часто из этой группы назначаются:
Есть еще много современных антидепрессантов, у которых мало побочных эффектов и хорошая переносимость:
Почему нельзя принимать антидепрессанты без рецепта?
Что же делать?
Существует ряд препаратов, которые продаются без рецепта. При клинической депрессии они не эффективны, однако помогут справиться со стрессом, кратковременным расстройствами сна и раздражительностью. С их помощью можно попробовать немного облегчить свое психоэмоциональное состояние:
Когда нужно обратиться к врачу?
Обратиться к психиатру можно конфиденциально. Сведения о самом факте обращения, не говоря уже о диагнозе и лечении, являются врачебной тайной: не сообщаются на работу, не разглашаются. Лучше диагностировать депрессию вовремя и начать лечение, чем довести ее до запущенных стадий.
ТИМОЛЕПТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА
ТИМОЛЕПТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА (thymoleptica; греч. thymos душа, настроение + leptikos способный взять, воспринять) — термин, применяемый для обозначения психофармакологических веществ из группы антидепрессантов.
Предложен в 1958 г. Кильхольцем и Баттегаи (Р. Kielholz, R. Battegay) вскоре после появления первого трициклического антидепрессанта имипрамина (тофранила), основным свойством к-рого является тимолептическое действие (способность улучшать настроение). Как выяснилось в дальнейшем, тимолептический эффект является лишь одним из проявлений действия антидепрессантов. Он может сочетаться с активирующим или успокаивающим влиянием на ц. н. с., причем у разных препаратов отмечается собственно тимолептическое и успокаивающее (способность уменьшать тревожную ажитацию) или активирующее (уменьшение заторможенности) действие. Наиболее выраженное активирующее действие оказывают антидепрессанты из группы ингибиторов МАО — ниаламид (см.) и др. Для обозначения препаратов этой группы Клайном (Kline, 1958) был предложен термин «тимэретики» (греч. eretho раздражать). В современной мед. литературе этот термин не используется, а термин «тимолептики» применяется редко. Общеупотребительным является термин «антидепрессанты», причем в зависимости от наличия у тех или других препаратов седативного или стимулирующего действия их делят на две основные группы: антидепрессанты с седативным действием и антидепрессанты со стимулирующим действием.
Из современных антидепрессантов (см.) наиболее выраженным тимолептическим действием обладают имизин (см.), дибензепин (новерил), мелитрацен (траусабун) и др., оказывающие одновременно умеренное стимулирующее или седативное действие. У амитриптилина (см.) тимолептическое действие сочетается с сильным седативным эффектом. Выраженное тимолептическое действие оказывает пиразидол (см.). У тримепрнмина (сюрмонтила), хлорпротиксена и др. седативное действие сочетается с умеренным тимолептическим эффектом.
Библиогр.: Авруцкий Г. Я. и Неду в а А. А. Лечение психически больных, М., 1981; Kielholz Р. и. В a t-t e g a y R. Behandlung depressiver Zu-standsbilder, Unter spezieller Beriichsich-tigung von Tofranil, einem neuen Antidep-ressivum, Schweiz, med. Wschr., S. 763, 1958.
Антидепрессанты
3. Антидепрессанты или тимоаналептики (греч. anti – против; thymos – настроение, чувство; лат. depressio – подавление) – препараты, используемые при лечении депрессивного расстройства настроения. Тимоаналептики современного поколения используют также для лечения панических и тревожных расстройств, обсессивно-компульсивного расстройства, депрессивных нарушений при шизофрении и других заболеваниях.
Тимоаналептическое (греч. analeptikos – укрепляющий, восстанавливающий) действие связывают с тем, что эти препараты поддерживают уровень содержания в головном мозге некоторых нейромедиаторов и чувствительности постсинаптических рецепторов на оптимально возможном уровне. Антидепрессанты, как правило, не повышают настроение, не вызывают манию, они лишь поднимают настроение до нормального уровня, если его снижение вызвано преимущественно нейрохимическими факторами.
Существует ряд классификаций антидепрессантов. Приведем клинико-нейрохимическую систематику тимоаналептиков (Машковский М.Д., 2010; Незнанов Н.Г., Иванов М.В., 2014).
1) Неселективные ингибиторы реаптейка (пресинаптического захвата нейромедиаторов) – наиболее востребованные в настоящее время трициклические антидепрессанты (ТА). Это классические тимоаналептики: амиксид, амитриптилин, имипрамин, дезипрамин, доксепин, кломипрамин, нортриптилин, пипофезин, тримипрамин, флуацизин, азафен. Реаптейк касается в первую очередь норадреналина, серотонина. Одновременно трициклические антидепрессанты являются соединениями с широким нейрохимическим профилем и способны вызывать множество вторичных фармакодинамических аффектов, что объясняют их аффинитетом (лат. affinis – родственный) к центральным и периферическим холинорецепторам, а также к α1-адрено- и гистаминовым рецепторам.
Именно с этим аффинитетом связано большинство побочных эффектов терапии ТА. Приводятся также данные о том, что некоторые ТА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) могут связываться с опиатными рецепторами и обладать анальгезирующими свойствами. Кроме того, они могут вызывать гиперчувствительность α1-адренергических рецепторов, снижать чувствительность ß-адренергических и ГАМКергических (типа В), α2-адренергических и серотонинергических (типа С2) рецепторов на постсинаптической мембране в кортикальных структурах мозга.
Показаниями к назначению ТА является широкий спектр депрессий, но в основном депрессий с тоской, заторможенностью, тревогой и беспокойством.
2) Препараты второй группы являются селективными ингибиторами реаптейка нейромедиаторов: флуоксетин, циталопрам, асциталопрам. Показаниями к их назначению являются различные виды депрессии, особенно сопровождающиеся страхами.
3) К селективным ингибиторам реаптейка норадреналина относятся ребоксетин, мапротилин (людиомил), доксепин. Показаниями к их назначению являются различные формы депрессии, включая реактивные, невротические, циклотимические, инволюционные, соматогенные, климактерические и другие, сопровождающиеся страхами, раздражительностью, апатией (особенно в пожилом возрасте).
4) Селективными ингибиторами реаптейка норадреналина и серотонина являются венфелаксин, дулоксетин, милнаципран. Показаниями к их назначению являются депрессии, генерализованное тревожное расстройство, социальные и панические фобии у взрослых.
5) Бупропион является ингибитором реаптейка дофамина и норадреналина. У препарата помимо антидепрессивного обнаружены эффекты, напоминающие действие психостимуляторов.
6) Другие антидепрессанты: миртразапин, тианептин (коаксил), миансерин (леривон). Относятся к препаратам, улучшающим адренергическую и серотонинергическую передачу. Назначаются при эндогенной депрессии различной этиологии (миртразапин), невротической и реактивной депрессии, тревожно-депрессивных расстройствах, включая соматогенную депрессию и депрессию при алкогольном абстинентном синдроме (тианептин), реактивных и эндогенных депрессиях с явлениями как заторможенности, так и тревоги, беспокойства (миансерин).
7) Антидепрессанты со смешанным механизмом действия: мапротилин, тразадон, нафазадон. Так, тразадон оказывает тимолептическое, анксиолитическое, седативное и миорелаксирующее действие. Его основной метаболит, метахлорофенилпиперазин, является агонистом серотонина. Препарат показан в основном при лечении тревожной депрессии.
8) Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО). Необратимые ИМАО (ныне это только ниаламид) используются при лечении атипичных депрессий – с вялостью, заторможенностью, безынициативностью, в том числе при инволюционных, невротических и циклотимических депрессиях. Обратимые ИМАО (пиразидол, тетриндол, инказан, моклобемид, бефол, сиднофен) назначаются при лечении депрессий разной этиологии и клинической структуры. Так, пиразидол, тетриндол сочетают тимоаналептический эффект с регулирующим влиянием на ЦНС: они показаны при депрессии как с апатией, так и с ажитацией. Инказан более показан при лечении депрессий с гипо- и анергическими расстройствами, моклобемид – депрессий разной этиологии и социофобии, а также тревожной депрессии, бефол – взрослым пациентам с депрессией различной этиологии, сиднофен относится к малым антидепрессантам со стимулирующим компонентом.
Ныне предполагается, что депрессия – результат нарушения работы нейрональных сетей, а лечебный эффект антидепрессантов состоит в восстановлении информационных процессов в поврежденных сетях. Так, выяснилось, что длительный прием антидепрессантов увеличивает развитие новых нейронов в гиппокампе и других отделах лимбической системы головного мозга (вопреки распространенному мнению о том, что число нейронов в головном мозге после рождения не увеличивается).
1. При депрессии с психотическими симптомами назначаются антидепрессанты (лучше ТА, СИРС, т. е. селективные ингибиторы реаптейка серотонина, а также мапротилин) и антипсихотики. По достижении тимоаналептического эффекта антипсихотики отменяются. Обычно требуется длительная поддерживающая терапия антидепрессантами (в таких случаях предпочтительнее назначение СИРС). ТА и СИРС имеют достаточно высокую эффективность при дистимическом расстройстве.
2. При паническом расстройстве (ПР) эффективны ТА, СИРС и обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО), но более предпочтительны СИРС. В РФ для лечения ПР разрешено применение имипрамина, кломипрамина, сертралина, пароксетина, циталопрама и эсциталопрама.
3. При обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) подтверждена эффективность кломипрамина, флуоксетина, флувоксамина и сертралина, ТА (имипрамина, амитриптилина), а при осложнении его паническим расстройством, социальными фобиями или генерализованным тревожным расстройством – обратимых ИМАО. Минимальная длительность терапии – 12 недель. В РФ для терапии ОКР разрешены кломипрамин, флуоксетин, пароксетин, циталопрам.
4. При посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) эффективны СИРС, в частности сертралин. При терапевтической резистентности ПТСР предлагают комбинировать СИРС и клоназепам. Из ТА рекомендуют кломипрамин.
5. При расстройствах пищевого поведения более изучено действие флуоксетина, который рекомендован в РФ, могут быть эффективны ТА и ИМАО (при переедании, искусственной рвоте, сверхценном отношении к еде и т. п.). Дозы антидепрессантов при булимии могут быть более высокими, нежели при лечении депрессии.
6. При хроническом болевом синдроме целесообразно назначать ТА (амитриптилин, кломипрамин), СИРС (дулоксетин, венлафаксин), имеются сведения об эффективности миртразапина и тразадона.
7. При лечении депрессии (в рамках рекуррентного депрессивного синдрома) предпочтение отдается ТА, депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства – нормотимикам. При атипичной депрессии более эффективны обратимые ИМАО и СИРС. Для профилактики приступов аффективного расстройства из антидепрессантов более эффективны некоторые препараты из группы СИРС.
Тимолептическое действие это что такое
О Б Щ А Я Х А Р А К Т Е Р И С Т И К А Р А Б О Т Ы.
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Проблема определения условий возникновения и закономерностей клинических проявлений при депрессиях, манифестирующих в юношеском возрасте, входит в круг наиболее актуальных и сложных задач клинической психиатрии. Необходимость решения этих вопросов приобретает на современном этапе первостепенное значение в связи с резким ростом распространенности данной патологии среди юношей и подростков.
При этом не меньшие трудности представляет решение проблемы эффективности терапии этих состояний, о чем свидетельствует ряд современных работ (Владимирова Т.В., Олейчик И.В., 1998; Цуцульковская М.Я. с соавт, 2003; Куе С.Н. et al., 1996; Weller R.A., 2000). Особая сложность лечения юношеских депрессий связана с рядом причин, к которым относятся, с одной стороны, атипия клинической картины, а, с другой стороны, психобиологические особенности юношеского периода, обусловленные как недостаточной сформированностью в этом возрасте таких базисных структур личности, как эмоциональная (тимическая) и интеллектуальная (когнитивная), так и незавершенностью у юношей онтогенетического развития, морфофункционального созревания нервной, эндокринной и иммунной систем (М.Я. Цуцульковская и соавт, 2003). Все это приводит к большей частоте побочных эффектов и определенным особенностям их проявлений при психофармакотерапии этих больных. (Т.В. Владимирова, 1987, И.В. Олейчик с соавт., 2000; М.Я. Цуцульковская с соавт, 2003; P.J. Ambrosini et al., 1999; A.V. Everett, 2002).
Таким образом, недостаточная изученность вопросов взаимосвязи клинико-психопатологических особенностей юношеских депрессий с эффективностью современных методов их терапии и особенностей действия каждого из препаратов из группы СИОЗС определяет актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью исследования явилось определение особенностей реакции больных с депрессиями юношеского возраста на антидепрессанты группы СИОЗС и взаимосвязи между психопатологическим вариантом депрессии, характером доминирующего аффекта, нозологической природой депрессии и терапевтической эффективностью СИОЗС как в целом, так и каждого препарата в отдельности. Соответственно в работе решались следующие задачи:
· Определение особенностей влияния антидепрессантов группы СИОЗС в целом и каждого из них в отдельности на динамику депрессивной симптоматики у больных юношеского возраста.
· Определение спектра антидепрессивного действия этих препаратов (тимолептического, стимулирующего и анксиолитического) у больных юношеского возраста.
· Определение предикторов эффективности применения препаратов из группы СИОЗС в зависимости от типологической картины юношеской депрессии, типа ведущего аффекта и ее нозологической принадлежности.
· Определение особенностей побочных эффектов, возникающих при терапии больных юношескими депрессиями серотонинергическими антидепрессантами в целом и каждого из препаратов этой группы.
· Определение специфических возрастных особенностей терапевтического действия СИОЗС и профиля их побочных эффектов у больных юношеского по сравнению с этими показателями у больных зрелого возраста.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
В результате выполненного исследования получены новые данные, уточняющие особенности антидепрессивной активности при лечении юношеск их депрессий как всей группы препаратов СИОЗС в целом, так и отдельных их представителей.
Впервые на основании детального изучения динамики клинических проявлений депрессий юношеск ого возраста в процессе терапии представлена не только комплексная оценка особенностей терапевтического ответа на применение серотонинергических антидепрессантов, внедренных в психиатрическую практику, но и оценен клинический спектр и интенсивность побочных эффектов, сопровождающих их применение.
Впервые на основе сопоставления особенностей клинического ответа больных юношеского возраста на антидепрессивную терапию препаратами из группы СИОЗС с соответствующими показателями у больных зрелого возраста, показаны различия в их реагировании на применение серотонинергических антидепрессантов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты, полученные в процессе выполнения исследований, позволяют оптимизировать терапевтическую тактику при лечении больных с юношеск ими депрессиями с учетом их нозологической природы и синдромологических проявлений и уточнить специфическую особенность э ффективности каждого из антидепрессантов группы СИОЗС. Полученные данные о высокой э ффективности серотонинергических антидепрессантов позволяют рекомендовать их к внедрению в широкую клиническую практику для лечения различных типов депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте. Установленные в процессе исследования данные о спектре и особенностях побочных эффектов, сопровождающих применение антидепрессантов из группы СИОЗС, обосновывают дифференцированный подход к выбору препаратов для лечения юношеск их депрессий.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Работа проводилось в период с 1996 по 2003 год в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель – профессор, д.м.н. Г.П. Пантелеева) НЦПЗ РАМН (директор – академик РАМН, проф. А.С. Тиганов).
Группа больных для данного исследования была сформирована на основании следующих критериев включения:
Критериями исключения являлись:
Наличие в картине депрессии психотических расстройств (т.е. симптомов первого ранга по К. Шнайдеру); сведения о злоупотребление психоактивными веществами; наличие выраженного органического поражения ЦНС; хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации.
Основными методами при осуществлении работы были выбраны:
· Клинико – статистический метод. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета Statistica 6.0 для Window s с использованием непараметрических методов (парного критерия Уилкоксона; U теста Манна – Уитни). Интервал наибольшего воздействия препарата (по общему эффекту и по каждой из его составляющих) определялся методом кластерного анализа.
Изученную выборку составили 153 больных, в том числе 123 мужчины (80,4%) и 30 женщин (19,6%) в возрасте от 16 до 25 лет. Средний возраст обследуемых составил 19,05 лет. Среднее число перенесенных депрессивных фаз составляло 2,3 (от 1 до 6 фаз к моменту обследования). Длительность заболевания варьировала от 3 месяцев до 6 лет (в среднем, 3,2 года). Текущий депрессивный эпизод длился от 2 недель до 2 лет (в среднем, 8,03 месяцев).
По нозологической оценке больные распределились следующим образом: у 77 (50,3 %) из них были диагностировано аффективное заболевание (МДП, циклотимия юношеского возраста), у 43 (28,1%) – малопрогредиентная шизофрения с аффективными расстройствами, у 33 (21,6%) – пубертатная динамика психопатии шизоидного, мозаичного или психастенического круга.
Согласно рубрикам МКБ – 10 распределение больных было следующим: биполярное аффективное расстройство ( F 31.3; F 31.4) – 32 человека (20,9%); реккурентное аффективное расстройство ( F 33.1; F 33.2) – 45 человек (29,4%); шизотипическое расстройство ( F 21.2; F 21.3) – 43 человека (28,15) и расстройство личности шизоидного, ананкастного, тревожного, зависимого и смешанного типа ( F 60.1; F 60.5; F 60.6, F 60.7; F 61.0) – 33 человека (21,6%).
По типу доминирующего аффекта, в соответствии с общепринятой типологией депрессий ( О.П. Вертоградова 1982, В.М. Волошин, 1983; А.С. Тиганов, 1999), изученные депрессии можно было разделить на тревожные – 64 набл. (41,8 %), апато-адинамические – 53 набл. (34,7 %) и тоскливые – 36 набл. (23,5 %).
Дозы каждого из антидепрессантов, назначаемых в ходе исследования, подбирались индивидуально, изменялись в зависимости от их переносимости, психического состояния больного и соответствовали рекомендациям фирм-изготовителей.
При детальном анализе основных аспектов антидепрессивного действия изученных антидепрессантов из группы СИОЗС прежде всего выявлена их высокая терапевтическая эффективность при юношеских депрессиях, что, несомнено, связанно с тем, что всех их объединяет свойственный им один и тот же механизм действия (избирательное блокирование реаптейка серотонина). При этом, наряду с общими особенностями антидепрессивного действия препаратов из группы СИОЗС, был установлен и ряд существенных различий между ними, касающихся как силы антидепрессивного действия и скорости наступления терапевтического эффекта, так и спектра клинического действия и профиля переносимости.
Сходная закономерность была выявлена и при анализе этой величины в группах респондеров, пациентов, состояние которых к концу исследования можно было оценить как ремиссия и у нон-респондеров (таблица № 1).
Таблица № 1.
Эффективность терапии антидепрессантами из группы СИОЗС в различных терапевтических группах.
Эффективность терапии
Количество больных, получавших антидепрессанты из группы СИОЗС
в том числе ремиссия
Всего
Результаты исследования при юношеских депрессиях особенностей спектра антидепрессивного действия СИОЗС (тимолептического, стимулирующего и анксиолитического) показали, что изученные препараты различаются по степени редукции среднего суммарного балла шкалы Гамильтона на 42 день лечения (таблица № 2).
Таблица № 2
Спектр антидепрессивного действия препаратов из группы СИОЗС
Препараты
Степень редукции среднего суммарного балла (в % от 0 дня)
Тимолептическое
Стимулирующие
Анксиолитическое
Как видно из таблицы, хотя в о всех терапевтических группах тимолептическое действие каждого из антидепрессантов было отчетливо выраженным, темп редукции баллов по первым трем пунктам шкалы Гамильтона был различным. Наиболее выраженной и быстрой была редукция собственно тимического компонента депрессивной триады при терапии циталопрамом. Улучшение настроения, исчезновение чувства вины отмечались у этих пациентов уже к 7 дню терапии.
Несколько менее выраженные, но достаточно отчетливые результаты были получены и у пациентов, принимавших пароксетин, сертралин и флувоксамин, но здесь нарастание тимолептического действия шло более медленно, достигая статистически достоверного значения (р 0,05) к 14 дню. Особенности антидепрессивного действия флуоксетина проявились и при оценке его тимолептического действия. Здесь, возникающие вскоре после начала терапии тревога и взудораженность, приводили к усилению идей самообвинения и субъективному ощущению ухудшения состояния, и только к 14 дню терапии эти нежелательные явления купировались, после чего состояние пациентов достаточно быстро улучшалось.
Оценка стимулирующего действия антидепрессантов СИОЗС, определяемого по редукции пунктов 7 и 8 шкалы Гамильтона (кластер адинамии), также выявила четкие различия между препаратами. В группе больных, принимавших флуоксетин, который проявил наиболее выраженные стимулирующие свойства, уменьшение заторможенности начиналось уже с 7 дня терапии и шло очень интенсивно до конца исследования. Однако данный факт необходимо учитывать при назначении этого препарата больным с тревожной депрессией, а также пациентам, имеющим скрытые или явные суицидальные тенденции, ввиду возможности их активизации. Мягкое, но достаточно быстро наступающее, стимулирующее действие наблюдалось в группе пациентов, принимавших пароксетин и циталопрам. Стимулирующий эффект сертралина и флувоксамина был выражен наименее отчетливо.
Учитывая клинические особенности юношеских депрессий, для которых характерен высокий удельный вес тревоги (Владимирова Т.В., 1987; Цуцульковская М.Я с соавт., 2000, 2003), было особенно важно определить особенности анксиолитического действия антидепрессантов из группы СИОЗС, которое оценивалось по редукции п.п. 9,10 шкалы Гамильтона (кластер тревоги). Было обнаружено, что, в целом, в отличие от тимолептического и стумулирующего эффектов, анксиолитическое действие антидепрессантов из группы СИОЗС было менее отчетливым. Здесь лишь циталопрам обнаружил не только самую высокую степень редукции тревожных расстройств, но и наиболее значительную скорость реализации анксиолитического эффекта. Сходные результаты у больных, принимавших пароксетин, флуоксетин, сертралин и флувоксамин, удавалось достичь лишь к 28 дню терапии.
Таким образом, установленные на основе изучения, особенности действия препаратов из группы СИОЗС у больных юношеского возраста позволили условно разделить их на три группы. К антидепрессантам со сбалансированным клиническим действием нами были отнесены пароксетин и циталопрам. К антидепрессантам, обладающим выраженным стимулирующим действием, был отнесен флуоксетин. При применении флувоксамина и сертралина, характеризующихся, в целом, менее высоким уровнем антидепрессивного действия, преобладающим является анксиолитический эффект, тимолептический наступал позднее, а мягкое стимулирующие действие проявлялось лишь к концу исследования.
Другой важной особенностью эффективности антидепрессантов из группы СИОЗС при лечении юношеской депрессии было обнаруженное при анализе отсутствие статистически значимых ее различий при лечении больных с тяжелой степенью депрессии и депрессией средней степени, что отличает их от депрессий у больных зрелого возраста (за исключением флуоксетина, при применении которого на 42 день терапии сохранялась статистически достоверная разница по баллам шкалы Гамильтона между больными с тяжелой депрессией и депрессией средней тяжести (р 0,01).
Кроме того, сравниваемы типологические группы юношеских депрессий Различались и по темпу наступления антидепрессивного аффекта. Темп редукции депрессивных расстройств у больных с юношеской психастеноподобной депрессией отличался плавным и гармоничным характером – уже к началу второй недели терапии пациенты отмечали значительную редукцию тревоги, внутреннего дискомфорта, улучшалось настроение, значительно уменьшался страх перед общением, неуверенность в себе. Они становились общительнее, меньше времени проводили в палате, сходились с пациентами своего возраста. Характерный для этих пациентов болезненный самоанализ редуцировался до уровня легкой рефлексии; значительную редукцию претерпевали и сензитивные идеи отношения, которые возникали, как правило, в психотравмирующих ситуациях. Уменьшался страх перед общением, тревога и неуверенность в себе. К концу курса терапии из остаточной симптоматики можно было отметить лишь легкие колебания аффекта, повышенную ранимость и незначительно выраженную диффузную тревогу, связанную, как правило, с мыслями о предстоящем возвращении к учебе.
Темп редукции депрессивных расстройств у пациентов с юношеской сенесто – ипохондрической депрессией был достаточно интенсивным в первые две недели терапии. Именно в этот период они отмечали значительную редукцию тревоги и внутреннего дискомфорта, снижалась их фиксация на своем соматическом состоянии, блекли сенестопатии. У них повышалась активность, центр интересов смещался в более «прагматичную» сторону – продолжать учебу в институте или заняться поисками работы. Остаточная депрессивная симптоматика была представлена несколько повышенным уровнем тревожности, а также сохранялась тенденция более внимательного отношения к отправлениям и функциям своего организма.
У больных с юношескими депрессиями с преобладанием в клинической картине обсессивно – фобических расстройств степень редукции депрессивной симптоматики также была достаточно отчетливой и быстрой. Субъективно состояние больных значительно улучшалось, обсессии и фобии становились менее тягостными, снижалась их актуальность. Довольно быстро формировалось положительное отношение больных к дальнейшей длительной терапии. Однако, в целом, следует отметить, что данные изменения касались, в первую очередь, собственно депрессивных проявлений и, в меньшей степени, самих ОФР, которые лишь частично редуцировались к 42-му дню терапии.
Как показал клинический анализ, при юношеских деперсонализационных депрессиях динамика депрессивной симптоматики, отраженная по показателям шкалы Гамильтона, касалась в первую очередь собственно тимического и моторного компонента депрессивной триады. Пациенты отмечали уменьшение тревоги, нормализацию ночного сна, у них уменьшалась выраженность моторной заторможенности. Снижался уровень рефлексии, не столь болезненны были размышления по поводу своей «измененности», «утраты эмоций», способности сопереживать, радоваться. Пациенты отмечали также появление «светлых промежутков», когда на короткий срок возвращалось ощущение собственного «я», окружающее вновь приобретало яркие краски, возникали «проблески» эмоций. Ощущение явлений деперсонализации снижались с уровня «непереносимых» до «легких». Следует отметить, что состояние ремиссии отмечено лишь у тех пациентов, у которых изначальный уровень собственно деперсонализационных расстройств был относительно невысок. В целом, на момент окончания исследования (42 день) здесь еще наблюдались достаточно отчетливые остаточные депрессивные проявленияз, представленные, в основном, редуцированными депресонализационными нарушениями и признаками сниженной работоспособности, что и обусловило достаточно высокий балл по шкале Гамильтона на 42-й день терапии.
Кроме того, здесь также были выявлены различия между эффективностью каждого из антидепрессантов из группы СИОЗС и типом юношеских депрессий (таблица № 3).
Таблица № 3
Соотношение эффективности антидепрессантов из группы СИОЗС и типологической картиной юношеских депрессий.
Препараты
Степень редукции среднего суммарного балла у пациентов (в % от 0 дня)