тетрация в медицине что такое

Тетрация в медицине что такое

Цели лекарственной терапии должны быть установлены до начала лечения. Они могут состоять из экстренной корректировки серьезного патофизиологического процесса, облегчения острых либо хронических симптомов или изменения суррогатных конечных точек (АД, ХС плазмы или MHO), что связано с предпочтительными исходами в заданной популяции.

Уроки CAST и применения инотропных препаратов должны заставить врачей относиться скептически к терапии, направленной на суррогатные конечные точки при отсутствии контролируемых клинических исследований.
Когда целью лечения является экстренная корректировка физиологических нарушений, препарат следует вводить в/в в дозах, подобранных для достижения быстрого терапевтического эффекта. Такой подход целесообразен, когда польза превосходит риск. Как было сказано ранее о лилокаине, большие дозы препарата, вводимые в/в, несут риск усиления лекарственной токсичности, поэтому даже в случае самого экстренного назначения препарата этот подход не будет правильным. Исключением является аденозин, который следует вводить быстро болюспо, т.к. он за короткое время и повсеместно элиминируется из плазмы, его захватывают практически все клетки, поэтому медленное введение или инфузия редко позволяют достичь необходимых высоких концентраций в области воздействия (например, коронарной артерии, кровоснабжающей атриовентрикулярный узел, для купирования аритмии).

Время, необходимое для достижения равновесной концентрации в плазме, определяется периодом полувыведения. Введение ударной дозы может сократить это время, но только в случаях, если кинетика распределения и выведения известна изначально и выбран правильный режим насыщения, иначе возможен избыток или недостаток введения во время фазы насыщения, Таким образом, начало терапии с использованием стратегии насыщения возможно только в случае экстренного назначения.

Кривые доза-ответ отражают взаимосвязь дозы препарата и ожидаемой кумулятивной степени желательного и нежелательного эффектов. По оси X представлена дистанция между этими кривыми, называемая терапевтическим коэффициентом (индексом или окном), которая указывает на вероятность определения постоянною режима дозирования, позволяющего достичь эффект без нежелательных явлений.

Препараты с особенно широким терапевтическим коэффициентом можно вводить в случайные интервалы, даже если препарат быстро элиминируется.
При серьезных ожидаемых нежелательных эффектах наиболее подходящая стратегия лечения состоит в следующем: низкие стартовые дозы и оценка необходимости повышения доз, когда достигнут стабильный эффект препарата. Этот подход имеет преимущество, т.к. минимизирует риск дозозависимых нежелательных эффектов, но требует титрации доз для достижения эффективности. Примером служит соталол: поскольку риск пируэтной ЖТ повышается с дозой препарата, стартовая доза должна быть низкой.

При ожидаемой относительно малой и легко управляемой токсичности необходимо начинать лечение с больших доз, чем минимальные, для достижения терапевтического эффекта, допуская риск нежелательных эффектов; некоторые АГП назначают именно таким образом. Тем не менее должно стать правилом использование наименьших доз для снижения токсичности, особенно непредсказуемой и не связанной с известным фармакологическим действием.

Иногда увеличение дозы в широком терапевтическом интервале не приводит к желаемым эффектам и отсутствию нежелательных явлений. В этих условиях врач должен быть готов к возможности межлекарственных взаимодействий на фармакокинетическом и фармакодинамическом уровнях. В зависимости от природы ожидаемой токсичности возможно повышение дозы, выходящее за границы обычною терапевтического интервала, но только в том случае, если ожидаемая токсичность несерьезна и легко преодолима.

Источник

Титрация дозы что это

​Инструкция по применению

Каждый сталкивался с препаратами в форме таблеток, капсул, сиропов, капель. Но в действительности форм выпуска лекарств значительно больше, в каталоге FDA (Управления по контролю за продуктами питания и лекарствами США) их несколько десятков. И те же таблетки могут быть простыми, растворимыми, покрытыми пленочной оболочкой или жевательными. Модификации нужны для того, чтобы заставить лекарственное вещество высвобождаться в определенном участке желудочно-кишечного тракта. Например, растворимые таблетки начинают действовать уже во рту, и чтобы сделать их вкус приемлемым, в них часто добавляют подсластители и ароматизаторы со вкусом фруктов (вспомните шипучие таблетки, которые часто принимают при симптомах простуды). Таблеткам с кишечнорастворимой оболочкой никакой вкус не нужен, они покрыты особой пленкой, которая не расщепляется ни под действием слюны, ни даже в агрессивном желудочном соке. Такую форму выпуска придумали для лекарств, которые могут повредить слизистую желудка или сами разрушаются под действием желудочной кислоты, поэтому должны начать работать уже в кишечнике. Среди этих препаратов — ферменты и аспирин, рассчитанный на длительный прием пациентами с повышенным риском инфаркта и инсульта. В некоторых случаях важно, чтобы препарат длительное время равномерно поступал в организм, и для этого созданы особые пластыри, с их помощью лечат от никотиновой зависимости, контролируют сильную боль (в этом случае действие лекарства может длиться несколько дней).

Так как нюансов много, стоит доверить выбор лекарственной формы доктору или хотя бы посоветоваться с фармацевтом. Но порой можно столкнуться с заблуждениями, которые распространены и среди пациентов, и среди врачей. Так многие ошибочно полагают, что инъекции априори эффективнее капсул и таблеток. Действительно, без первых немыслима работа реанимации, где важно, чтобы лекарство поступило быстро, но инъекции нельзя назвать идеальным способом введения препаратов, и в обычной жизни они используются нечасто — выше риск развития осложнений (инфицирования, воспаления вены и др.). Важно знать, что курс капельниц в больнице не заменит регулярный прием таблеток от давления. И нет причин назначать инъекции антибиотиков при нетяжелой инфекции — согласно научным данным, таблетки не менее эффективны.

Дозировка

Если врач назначил вам лекарство, уточните дозировку — количество действующего вещества, которое содержится в одной единице препарата (таблетке, ампуле, вдохе аэрозоля). Эта информация пригодится во время покупки — одно и то же средство может быть представлено в аптеке в разных дозировках. Количество действующего вещества может отличаться в препаратах, предназначенных для детей и взрослых, а иногда зависит от показаний к применению, как в случае с аспирином (стандартная дозировка используется при лихорадке и боли, а уменьшенная в 5–6 раз — для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний).

Отличаться может не только дозировка, но и число таблеток или капсул в упаковке, объем препарата во флаконе. Обычно это говорит о том, что лекарство используется и для короткого курса лечения, и при длительной терапии. К примеру, каберголин назначают женщинам однократно, если нужно остановить лактацию, но тот же препарат требует длительного приема при гиперпролактинемии у женщин и мужчин. Узнайте заранее, как долго продлится курс лечения, чтобы не потратить лишние деньги.

В последние годы фармацевтические компании стараются упростить прием лекарств: выпускают препараты длительного действия, комбинируют несколько лекарств в одной таблетке, когда это возможно. Дело в том, что чем сложнее схема, чем чаще нужно принимать лекарства, тем выше шансы, что пациент бросит лечение и терапия не даст желаемый эффект.

Доза

Доза — это количество препарата, которое должен принять пациент. Она может быть разовой, суточной, максимально допустимой, и ее определяет врач, который назначил лекарство. Не следует подбирать или менять дозу самостоятельно — выбор зависит от множества факторов, некоторые из которых могут быть неочевидными. Количество лекарства может корректироваться в зависимости от возраста, массы тела пациента, от того, хорошо ли работают почки и печень, а порой даже от пола и расовой принадлежности. Оптимальной считается та доза, при которой достигается максимальный эффект при минимальных побочных явлениях, и у врачей даже есть специальный термин — терапевтическое окно, в которое нужно «попасть», назначив дозу не ниже, но и не выше необходимой.

Есть немало лекарств, которые хорошо работают, но требуют большой аккуратности при выборе дозы. Пожалуй, лучший пример такого лекарства — варфарин, который вот уже более полувека успешно используется для предотвращения тромбообразования. Этот препарат имеет удивительно узкое «терапевтическое окно» и при малейших изменениях дозы становится неэффективным или даже опасным. К тому же границы «окна» у каждого пациента свои. Поэтому при назначении варфарина дозу титруют: медленно повышают или снижают, ориентируясь на данные анализа крови. Титрование обычно необходимо и при назначении бета-блокаторов, широко использующихся у пациентов с ишемической болезнью сердца и гипертонией.

Инструкция по применению

Часть пациентов никогда не читает инструкции по применению лекарств, полностью полагаясь на врача. Другие, и таких тоже немало, внимательно читают все, что там написано. Прочитав о побочных эффектах, некоторые приходят в ужас и зря отказываются от приема прописанного средства. Инструкция — вещь чрезвычайно полезная, но формально она предназначена для специалистов. То есть изначально предполагается, что пациент может не понять или неправильно трактовать содержащуюся в ней информацию. Действительно, пациент может не догадаться, что длинный список побочных эффектов часто говорит не об опасности препарата, а о том, что его безопасность была хорошо изучена и производитель честно указал всё, что случалось с участниками клинических исследований во время лечения. Все, даже самые редкие осложнения. И, напротив, короткий список побочных эффектов порой признак того, что препарат недостаточно изучен. Это характерно для лекарств, чья эффективность не была доказана в крупных и независимых исследованиях. Помните, что в инструкции приведены обобщенные справочные сведения, поэтому так важно сохранять назначения, которые дал вам врач. Именно там указывается доза и дозировка лекарства и другая важная информация о его применении, и предназначена она лично вам.

Цели лекарственной терапии должны быть установлены до начала лечения. Они могут состоять из экстренной корректировки серьезного патофизиологического процесса, облегчения острых либо хронических симптомов или изменения суррогатных конечных точек (АД, ХС плазмы или MHO), что связано с предпочтительными исходами в заданной популяции.

Уроки CAST и применения инотропных препаратов должны заставить врачей относиться скептически к терапии, направленной на суррогатные конечные точки при отсутствии контролируемых клинических исследований.
Когда целью лечения является экстренная корректировка физиологических нарушений, препарат следует вводить в/в в дозах, подобранных для достижения быстрого терапевтического эффекта. Такой подход целесообразен, когда польза превосходит риск. Как было сказано ранее о лилокаине, большие дозы препарата, вводимые в/в, несут риск усиления лекарственной токсичности, поэтому даже в случае самого экстренного назначения препарата этот подход не будет правильным. Исключением является аденозин, который следует вводить быстро болюспо, т.к. он за короткое время и повсеместно элиминируется из плазмы, его захватывают практически все клетки, поэтому медленное введение или инфузия редко позволяют достичь необходимых высоких концентраций в области воздействия (например, коронарной артерии, кровоснабжающей атриовентрикулярный узел, для купирования аритмии).

Время, необходимое для достижения равновесной концентрации в плазме, определяется периодом полувыведения. Введение ударной дозы может сократить это время, но только в случаях, если кинетика распределения и выведения известна изначально и выбран правильный режим насыщения, иначе возможен избыток или недостаток введения во время фазы насыщения, Таким образом, начало терапии с использованием стратегии насыщения возможно только в случае экстренного назначения.

Кривые доза-ответ отражают взаимосвязь дозы препарата и ожидаемой кумулятивной степени желательного и нежелательного эффектов. По оси X представлена дистанция между этими кривыми, называемая терапевтическим коэффициентом (индексом или окном), которая указывает на вероятность определения постоянною режима дозирования, позволяющего достичь эффект без нежелательных явлений.

Препараты с особенно широким терапевтическим коэффициентом можно вводить в случайные интервалы, даже если препарат быстро элиминируется.
При серьезных ожидаемых нежелательных эффектах наиболее подходящая стратегия лечения состоит в следующем: низкие стартовые дозы и оценка необходимости повышения доз, когда достигнут стабильный эффект препарата. Этот подход имеет преимущество, т.к. минимизирует риск дозозависимых нежелательных эффектов, но требует титрации доз для достижения эффективности. Примером служит соталол: поскольку риск пируэтной ЖТ повышается с дозой препарата, стартовая доза должна быть низкой.

При ожидаемой относительно малой и легко управляемой токсичности необходимо начинать лечение с больших доз, чем минимальные, для достижения терапевтического эффекта, допуская риск нежелательных эффектов; некоторые АГП назначают именно таким образом. Тем не менее должно стать правилом использование наименьших доз для снижения токсичности, особенно непредсказуемой и не связанной с известным фармакологическим действием.

Иногда увеличение дозы в широком терапевтическом интервале не приводит к желаемым эффектам и отсутствию нежелательных явлений. В этих условиях врач должен быть готов к возможности межлекарственных взаимодействий на фармакокинетическом и фармакодинамическом уровнях. В зависимости от природы ожидаемой токсичности возможно повышение дозы, выходящее за границы обычною терапевтического интервала, но только в том случае, если ожидаемая токсичность несерьезна и легко преодолима.

Источник

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения

Хроническая недостаточность мозгового кровообращения — медленно про­грессирующая дисфункция мозга, возникшая вследствие общего и/или мел­коочагового повреждения мозговой ткани на фоне длительно существующей недостаточности мозгового кровоснабжения.

Синонимы:

Наиболее широко в отечественную невроло­гическую практику вошёл термин «дисциркуляторная энцефалопатия», сохраня­ющий своё значение и на сегодняшний день.

Причины хронической недостаточности мозгового кровообращения:

Основные:

Дополнительные:

Для адекватной работы мозга необходим высокий уровень кровоснабжения. Головной мозг, масса которого составляет 2,0-2,5% массы тела, потребляет 20% циркулирующей в организме крови. Величина мозгового кровотока в полушариях составляет 50 мл на 100 грамм в минуту, потребление глюкозы составляет 30 мкмоль на 100 грамм в минуту, а в сером веществе эти величины в 3-4 раза выше, чем в белом. В условиях покоя потребление мозгом кислорода составляет 4 мл на 100 грамм в минуту, что соот­ветствует 20% всего кислорода, поступающего в организм. С возрастом и при наличии патологических изменений величина мозгового кровотока снижается, что играет решающую роль в развитии и нарас­тании хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Наличие головной боли, головокружения, снижения памяти, нарушения сна, появление шума в голове, звона в ушах, нечёткости зрения, общей слабости, повышенной утомляемости, снижения работоспособности и эмоциональной лабильности – эти симптомы чаще всего просто «информируют» человека об усталости. Только при подтверждении сосудистого генеза «астенического синдрома» и выявлении очаговой неврологической симптоматики устанавливают диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия».

Основой клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии в настоящее время признаны когнитивные (познавательные) нарушения. При хроническом нарушении мозгового кровообращения следует отметить обратную зависимость между наличием жалоб, особенно отражающих способность к познавательной деятельности (память, внимание), и степенью выраженности хронической недостаточности: чем больше страдают когнитивные (познавательные) функции, тем меньше жалоб. Параллельно развиваются эмоциональные рас­стройства (эмоциональная лабильность, инертность, отсутствие эмоциональной реакции, потеря интересов), разнообразные «двигательные нарушения» (расстройства ходьбы и равновесия).

Неврологические синдромы при дисциркуляторной энцефалопатии:

— паркинсонический синдром характерен замедленными движениями, гипомимией, негрубой мышечной ригид­ностью, тремор отсутствует, нарушения походки характеризуются замедлением скорости ходьбы, уменьшением длины шага, «скользящим», шаркающим шагом, мелким и быстрым топтанием на месте, поворачиванием всем корпусом с нарушением равновесия, что иногда сопровождается падением. При хронической недостаточности мозгового кро­вообращения двигательные нарушения проявляются, прежде всего, расстройствами ходьбы и равновесия;

— психоорганический синдром может проявляться эмоционально-аффективными расстройствами (астено- депрессивными и тревожно-депрессивными), когнитивными (познавательными) нарушениями;

В основе всех синдромов, свойственных дис­циркуляторной энцефалопатии, лежит разобщение внутримозговых связей вследствие диффузного повреждения белого вещества мозга.

Источник

Не нужно бояться хронического аутоимунного тиреоидита

В практике эндокринолога существует 2 страшилки: гормоны и хронический аутоимунный тироидит (ХАИТ). И если гормоны бывают разные, среди них могут попасться те, которых опасаться следует, то опасность ХАИТа явно переоценена.

Что такое ХАИТ? Это выработка организмом антител к своей щитовидной железе. Антитела долгое время атакуют ни в чём неповинный орган и очень часто могут уничтожить его совсем. Страшно.

Первый кошмар, с которым сталкиваются пациенты – повышение антител к тиреопероксидазе (ТПО). Причём, нормальные значения антител очень низкие (обычно до 6 ед), на этом фоне даже 30 ед кажутся кошмаром. Между тем, изолированное повышение антител к ТПО (т.е. если уровень гормонов ТТГ, Т4 свободного и Т3 свободного находятся в пределах нормы), ещё не повод для лечения.

С антителами к тиреоглобулину (ТГ) ситуация ещё интереснее: они к ХАИТу отношения сами по себе не имеют, могут подняться «за компанию». Изолированное повышение антител к тиреоглобулину (когда антитела к ТПО не повышены) диагностически значимо только при полностью удалённой щитовидной железе. В остальных ситуациях это случайная находка, скажем так «личное дело самого организма, не касающееся эндокринолога».

Второй «кошмар» ХАИТа: изменения на УЗИ. Они обычно очень красочно описываются врачами, будя разные ассоциации у пациентов. На самом деле, врачи просто описывают типичную ситуацию, которая происходит со щитовидной железой, если она в беде.

Только по УЗИ диагноз ХАИТа поставить нельзя.

Чем грозят человеку изменения щитовидной железы при ХАИТе? Ничем. В рак это состояние не перерастёт, оперировать его не надо, на другие органы не расползётся.

Когда антитела к ТПО всё-таки имеют значение?

И вот мы плавно подошли к третьему кошмару ХАИТа: пожизненная заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Звучит ужасно, но на деле это означает всего одна таблетка с утра. Ограничений и противопоказаний, в принципе, нет никаких.

Четвёртый кошмар ХАИТа – набор веса на ЗГТ. Его не будет. Вы просто заменяете натуральный гормон искусственно произведённым. К счастью, произведённым очень хорошо, поэтому организм разницу не чувствует и живёт себе дальше.

Следует отметить, что ХАИТ был впервые описан японцем Хашимото (поэтому заболевание иногда и называют тироидит Хашимото) в 1912 году, ЗГТ пациенты получают уже не менее 30-ти лет. За это время по препаратам накоплен обширный материал, подтверждающий, что они не влияют ни на продолжительность жизни, ни на её качество.

Наблюдаться с ХАИТом обязательно нужно, но кратность обследований должен определить врач индивидуально. Она зависит от нескольких причин: возраста, уровня ТТГ исходно, назначенной дозы препарата. Скажем сразу, что ежегодное УЗИ в этот список однозначно не войдёт.

Автор: Эндокринолог, кандидат медицинских наук Таныгина Наталья Ивановна.

Источник

Электронейромиография (ЭНМГ)

Что такое электронейромиография (ЭНМГ)?
ЭНМГ – это комплекс нейрофизиологических методов исследования, используемых в диагностике заболеваний периферической нервной системы: болезней двигательных нейронов, корешков, сплетений, периферических нервов, нервно-мышечных синапсов и мышц.
ЭНМГ включает в себя две основные методики: стимуляционную электронейромиографию (ЭНМГ) и игольчатую электромиографию (иЭМГ).

Для чего мне назначили это исследование?
Лечащий врач на основании клинических данных и истории болезни подозревает у Вас заболевание (см перечень выше), подтвердить или исключить которое позволит ЭНМГ/иЭМГ. Кроме того, исследование поможет определить характер и распространенность патологического процесса, оценить его активность и динамику, скорректировать лечение.

Что представляет собой метод стимуляционной электронейромиографии?
Стимуляционная ЭНМГ – неинвазивный метод с использованием накожных поверхностных электродов, позволяющий оценить проводимость импульса по нервам в ответ на его стимуляцию электрическим током. Исследование сопровождается покалывающими ощущениями в месте действия тока, а также непроизвольным сокращением (подергиванием) исследуемой мышцы. ЭНМГ наиболее информативна при болезнях периферических нервов (моно- и полинейропатии) и нарушении нервно-мышечной передачи (декремент тест).

Как проходит обследование?
При проведении ЭНМГ Вас попросят раздеться (частично или полностью до белья), сесть или лечь на кушетку. Небольшой участок кожи в месте исследования будет обработан спиртом. При ЭНМГ на мышцу наложат поверхностные электроды (липучки на клейкой основе или чашечки, фиксируемые на коже лейкопластырем), после чего стимулирующим электродом будут наноситься электрические стимулы на различные области руки или ноги в проекции хода нерва. Сила тока тем сильнее, чем глубже располагается нерв. иЭМГ проводится без использования электрического тока, на небольшую глубину в расслабленную мышцу вводится игольчатый электрод, специалист просит вас расслабиться или напрячь мышцу, 3-4 раза меняется положение игольчатого электрода в мышце.

В некоторых случаях оба метода (ЭНМГ и иЭМГ) используются одномоментно: например, при травмах нервов, при радикуло- и плексопатиях, в сложных диагностических случаях и др.

Как долго проводится ЭНМГ?
Длительность обследования зависит от направительного диагноза и поставленных задач. В среднем исследование длится в течение 30 минут, но может в сложных случаях продолжаться и дольше.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭНМГ НЕТ.
Исключением является нарушение целостности кожных покровов (травма, инфекция) в месте наложения электродов. Кроме того, ЭНМГ не может проводиться в случае, если на конечность, которую необходимо обследовать, наложена повязка, гипс или лонгета.

В ФГБНУ НЦН на базе лаборатории клинической нейрофизиологии и центра заболеваний периферической нервной системы проводится весь комплекс электронейромиографических исследований любой сложности на оборудовании экспертного класса (миографы Dantec Keypoint, Нейрософт Нейро-МВП-4). Исследование проводят специалисты с большим опытом работы, что гарантирует Вам проведение обследования в полном объеме и грамотную интерпретацию данных. Нашим ЭНМГ-специалистам приходится сталкиваться с самыми сложными и редкими заболеваниями, высокий уровень подготовки позволяет решить поставленные задачи в большинстве случаев.

Источник