тест джека в ортопедии что значит

Применение индивидуальных ортезов стопы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

ПРИМЕНЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОРТЕЗОВ СТОПЫ ФОРМТОТИКС тм В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

г. Санкт-Петербург – 2015

Применение индивидуальных ортезов стопы ФормТотикс в клинической практике: Методические рекомендации. – СПб., 2015. – 16 с.

Настоящие рекомендации включают совокупность методик применения системы индивидуальных ортопедических стелек ФормТотикс для коррекции сколиотических деформаций, посттравматических и послеоперационных нарушений функций суставов, связок, сухожилий, суставных сумок и мышц. Включенные в настоящие рекомендации методики обладают высокой терапевтической эффективностью и значимо сокращают сроки лечения пациентов.

Рекомендации предназначены для врачей-ортопедов, травматологов, неврологов, специалистов по лечебной физической культуре, физиотерапевтов и могут быть выполнены в лечебно-профилактических и санаторно-курортных организациях и в домашних условиях.

Авторы рекомендаций:

Пономаренко Г. Н. – заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор медицинских наук, руководитель курса физиотерапии кафедры физических методов лечения и спортивной медицины факультета последипломного образования Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

Гайдук А. А. – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой лечебной физкультуры, физиотерапии и врачебного контроля Санкт-Петербургского государственного медицинского педиатрического университета.

Рецензент:

Дидур М. Д. – профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедры физических методов лечения и спортивной медицины факультета последипломного образования Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.

ВВЕДЕНИЕ

Современными исследованиями установлено, что 75% населения имеют различные нарушения опорно-двигательного аппарата (ОДА), среди которых у 54% школьников 9-15 лет имеются нарушения осанки, у 43% – плоскостопие, у 34% – разновысокость нижних конечностей. Многочисленные исследования, посвященные состоянию ОДА, свидетельствуют о том, что с годами эта проблема не теряет своей актуальности и особой значимости. За последнее десятилетие количество детей и взрослых с нарушениями осанки увеличилось в несколько раз.

Функциональные нарушения ОДА являются наиболее распространенной патологией среди населения. Они создают предпосылки к развитию дегенеративных изменений в межпозвонковых суставах, формированию юношеского остеохондроза, появлению грыж дискового аппарата позвоночника, дистрофических изменений тазобедренных и коленных суставов. Все это приводит к росту числа инвалидов. Несвоевременная коррекция выявленных функциональных нарушений является фактором, предрасполагающим к развитию заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем.

Установлено, что 37% детского населения страны имеют нарушения осанки, сопряженные с риском развития сколиотической болезни (сколиоз I степени), до 15% – имеют значимые формы структурального сколиоза (II степень), не более 2% детей имеют тяжелые формы сколиоза (III степень и выше).

Общепринятая методика медицинской реабилитации при нарушении ОДА зачастую не учитывает индивидуальные особенности осанки, форму и положение стоп и значительно ограничивает подход к подбору адекватных и, что очень важно, индивидуальных средств коррекции. Указанным особенностям в наибольшей степени удовлетворяет метод ортезотерапии.

В настоящее время наиболее передовые системы ортезирования стопы включают в себя как элементы подиатрической концепции (коррекция возможных функциональных несоосностей сегментов нижних конечностей), так и последних научных разработок в области неврального контроля движений (нейромоторнаяфасцилитация — «облегчение» проприорецептивного «входа»).

Одной из таких систем, отражающих нейробиомеханический подход, является Медицинская Система ФормТотикстм, предложенная Ч. М. Бейкрофтом (Н. Зеландия, 2006). Не исключая возможности чисто биомеханической коррекции движенийортезами стопы, тем не менее концептуальный подход Системы ФормТотикс тм принципиально отличается от подиатрической модели «контроля движений».

Деформации стоп в виде уплощения сводов, вальгусной деформации, гиперпронации и других морфофункциональных нарушений искажают проприорецепторную информацию с подального «входа» и ведут к возникновению неврологической дезорганизации в виде мышечного дисбаланса постуральной мускулатуры тела и неоптимальных двигательных паттернов. Все это нередко является основной причиной множества хронических болевых синдромов перегрузочного генеза.

Однако, в силу специфики имеющихся нарушений, ряд проблем и дисфункций стоп и нижних конечностей не исчезают полностью во время терапевтических манипуляций и требуют повседневной коррекции индивидуальными ортопедическими стельками. Такие ортезы, изготавливаемые индивидуально, могут обеспечивать закрепление прогрессивных изменений, достигаемых за счет мануального лечения.

Традиционно воздействие ортеза стопы сводится исключительно к структуральной поддержке ладьевидной кости — «крыши» медиального продольного свода. Такой подход отражает склонность медицинского сообщества и сегодня смотреть на стопу как на статичную структуру. Выключение пронации стопы жестким супинатором не решает проблем. Напротив, такая «подпорка» для свода стопы нарушает ее естественное движение при опоре, перекате и отталкивании, что усугубляет имеющиеся функциональные патологии.

Отличия Медицинской Системы ФормТотикстм от подиатрической модели «контроля движений» представлены в таблице 1.

Таблица 1

Медицинская Система ФормТотикс тм представляет собой уникальную методику коррекции не только структурных, но и функциональных нарушений стопы и тела, а также систему регулирования равновесия тела с помощью индивидуальных ортезов стопы, созданных по инновационной технологии.

Система основана на диагностике с помощью шести функциональных тестов, использовании инновационного материала, оригинальном методе формовки и функциональной коррекции стопы.

Проблемы, решаемые Медицинской Системой ФормТотикс тм

В клинической практике врач сталкивается с тем, что даже после проведения лечения пациенты могут опять испытывать дискомфорт или, что еще хуже, к ним возвращаются боли. Ежедневно на плечи врача ложится большая ответственность. Цель врача — сократить сроки реабилитации, предотвратить рецидивы, вернуть пациенту здоровье — жизнь без физических ограничений.

Важно сохранить стойкий положительный результат лечения. Если пациент вернется к своему обычному образу жизни без ортопедической коррекции, то его проблемы могут возобновиться.

Врачи более 30 стран мира подтверждают следующие результаты лечения ортезами стопы по системе ФормТотикс тм :

Ортез стопы системы ФормТотикc перераспределяют нагрузку на стопу и существенно снижают риск травм за счет сбалансированной работы мышц, что повышает выносливость всего организма, обеспечивает хорошую амортизацию ударных нагрузок, эффективно снимает боль и усталость в ногах и спине и обеспечивает надежную защиту суставов. Медицинская Система ФормТотикс включает клиническую оценку функции стопы и всего опорно-двигательного аппарата до и после изготовления ортезов, функциональное тестирование с последующей оригинальной формовкой под нагрузкой.

Система предназначена для использования в поликлиниках, амбулаториях, лечебных стационарах, санаториях и других лечебно профилактических организациях, врачебно-физкультурных диспансерах, косметических салонах, центрах аэробики и фитнеса, спортивных и спортивно-оздоровительных центрах.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ОРТЕЗА СТОПЫ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ОРТЕЗА СТОПЫ

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Ортезы изготовлены из уникального материал Formax (Ultralon) — специальной пены, не имеющей аналогов по качеству. Она обеспечивает полную индивидуальность и динамичность формовки, высокую износоустойчивость и возможность неоднократной переформовки.

Модели представлены в нескольких вариантах жесткости, каждому из которых соответствует определенный цвет.

Модификации серии, представленные ниже, расположены в порядке увеличения плотности и упругости материала заготовки.

МЕТОДИКА ОРТЕЗОТЕРАПИИ

Диагностика и лечение

Диагностика: 6 функциональных тестов Медицинской СистемыФормТотикс тм

Цель тестов — дать врачу инструмент, позволяющий оценить функцию в трех аспектах, определяющих стабильность суставов стоп и нижних конечностей в статике и динамике:

– тесты 1 и 2 оценивают состояние структурального компонента (биомеханический аспект);

– тесты 3 и 4 оценивают состояние мышц и связочного аппарата стопы (миофасциальный аспект);

– тесты 5 и 6 предназначены для оценки неврологического аспекта (функция поддержания равновесия и устойчивости).

Тест 1. Объем движения в подтаранном суставе

Оценивается биомеханика и функция сустава (диапазон, качество и амплитуда движений).

Тест 2. Соосность сегментов нижних конечностей

Оценивается взаиморасположение сегментов в положении стоя спереди и сзади, визуально фиксируются «несоосности сегментов». Осмотр проходит с головы до стоп. Оценка проводится как в статике – в расслабленном положении, так и в динамике – во время ходьбы.

Тест 3. Сопротивление супинации (тест «элевации ладьевидной кости»)

Врач вручную пытается супинировать стопу пациента и оценивает затрачиваемые усилия (по пятибалльной шкале).

Тест 4. «Тест Джека» («Тест лебёдки»)

Тест на способность стопы повышать свою сводчатость при натяжении подошвенного апоневроза (при пассивном сгибании большого пальца стопы).

Тест 5. Тест на равновесие («Тест фламинго»)

Оценивается эффективность проприорецепции (системы, которая обеспечивает восприятия позы тела).

Тест 6. Устойчивость переднего отдела

Пациента просят встать на одну ногу и подняться на носок. Врач фиксирует, насколько легко происходит подъем на носок, и оценивает устойчивость пациента в этой позе.

Лечение: 6 шагов функциональной коррекции Медицинской Системы ФормТотикс

Цель коррекции – профилактика и лечение плоскостопия и других деформаций стоп, купирования дискомфорта, а также болезненных проявлений, связанных с функциональными перегрузками в вышележащих звеньях ОДА.

Шаг 1. Выбор заготовки и формовка

Подбор подходящей модели и размера заготовки осуществляется на основании функциональной диагностики, с учетом веса пациента, предполагаемой физической активности, наличия либо отсутствия деформаций, дискомфорта и/или болевых проявлений в стопе, а также типа, модели, размера предпочитаемой обуви.

Форма заготовки задается индивидуально по стопе пациента, находящейся во время формовки в нейтральном положении. Основной результат формовки изделия – создание ортеза стопы «полного контакта».

После 10-минутного прогрева материал заготовки становится пластичным. При этом температура на ее поверхности не поднимается выше 35-40°С. После разогрева пациент надевает обувь с вложенной заготовкой и садится на стул, устанавливая ноги в строго определенную фиксированную позицию. Так достигается положение, при котором каждая стопа, колено и тазобедренный сустав пациента находятся в одной саггитальной плоскости, а подтаранный сустав стопы – в нейтральной позиции (выравнивание имеющихся несоосностей сегментов нижних конечностей). Затем врач производит ряд ручных манипуляций, направленных на формовку стельки.

В завершающей стадии формовки пациента просят одну-две минуты походить в обуви с отформованной ортопедической стелькой. Итогом такой методики формовки является ортез, отличающийся абсолютной функциональностью: стопа пациента сама определяет наличие и расположение необходимых углублений и выступов на базовой заготовке ортеза.

Кроме того, при формовке ортез заполняет пустоты между стопой и боковыми стенками обуви. В итоге при последующей эксплуатации возникает ощущение единства обуви и стопы. Стопа при этом стабилизируется, появляется чувство повышенной комфортности и устойчивости.

Шаг 2. Период адаптации

Эффект терапии связан с тем, как приспособится тело пациента к ортезам стопы. Пациент носит изделие в обуви от 3 до 7 дней. За это время происходит адаптация стопы к новой опорной поверхности, а ортезов – к двигательному стереотипу пациента. Период разнашивания важен, и исключать его не следует.

После 3-4 недель эксплуатации пациент приходит на повторный прием. Врач опрашивает пациента о его ощущениях со стороны стопы, суставов ног и поясницы, степени комфортности при ношени ортопедических стелек, а также осматривает особенности формы эксплуатируемого ортеза. Обычно во время первых недель носки под влиянием веса и температуры тела стельки приобретают окончательную специфическую форму (подблоковываются), «учитывая» индивидуальные черты стопы хозяина. В процессе эксплуатации меняется толщина заготовок в сечении. Так, в переднем отделе стопы, в местах избыточного давления происходит уплотнение и проседание (подблоковка) материала заготовок. В результате сама стопа человека формирует в «теле» ортеза индивидуальные «клинья», корригирующие вальгусную либо варусную деформацию различных отделов стопы.

Как правило, при использовании стелек ФормТотикс тм в 70-80% случаев исходные симптомы дискомфорта и/или болезненности (в стопах, нижних конечностях, пояснице) значительно снижаются или исчезают полностью в течение первых 2-3 недель ношения стелек. Резистентность отдельных случаев болезненности чаще всего связана с выраженностью пространственных деформаций переднего либо заднего отделов стопы (варус/вальгус деформация более 10%). Врач на основе детального анализа жалоб пациента, осмотра, функциональных тестов и различных дополнительных диагностических методов должен попытаться выяснить причину стойкости болевых синдромов и при необходимости назначить соответствующее дополнительное лечение.

Шаг 3 и 4. Коррекция заднего и переднего отделов ортеза

В случае выраженных деформаций заднего отдела стопы (резко вальгусной либо резко варусной позиции пяток) за первые 2-3 недели эксплуатации может происходить заметное сминание переднего и/или заднего отделов ортеза, требующее специфической коррекции.

Для этих целей используются корригирующие клинья. При наклеивании клиньев меняются точки приложения сил реакции опоры и величина векторов нагрузки на определенные зоны стопы.

Функциональный клин располагается на разной глубине под медиальным и/или латеральным участком ортеза на основании результатов Теста 5 и Теста 6.

Тестирование повторяется. Пациент должен сам подтвердить улучшение функции.

Шаг 5. Проверка в обуви

На функцию стопы и всей нижней конечности накладывают свой отпечаток устройство и структурные характеристики обуви. Окончательно эффективность ортезов следует оценивать, когда пациент обут. Если между ортезом и строением обуви возникает конфликт, лечение ортезами может не принести ожидаемого результата.

Шаг 6. Последующее наблюдение

Адаптация пациента и функциональная реакция тела на ортезы с течением времени могут меняться. Кроме того, роль могут сыграть и другие виды применяемой терапии. Периодически ортезы следует проверять и при необходимости дорабатывать. Доработка включает наращивание или сокращение клиньев, а иногда и переформовку изделия при резком изменении формы стопы.

Повторную формовку и коррекцию можно проводить многократно!

В дальнейшем желательны контрольные осмотры (раз в полгода) ортезов пациента на предмет выявления намечающихся деформаций, износа корригирующих клиньев и т.п. проблем с целью их своевременной коррекции и продления срока службы ортезов.

Терапию можно считать завершенной, когда пациент передвигается комфортно, без боли и ограничений.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Многочисленными научными исследованиями в различных лечебных учреждениях (ВМедА им. С.М. Кирова, ПСПбГМУ им. И.П. Павлова I МГМИ им. И.М. Сеченова и др.) доказана высокая эффективность ортезотерапии.

В репрезентативной группе пациентов (623 человека) диагностику функциональных нарушений ОДА проводили с помощью визуального, функционального и инструментального методов (оптическая топография, стабилометрия, при необходимости рентгенография). Использовали дифференцированный подход с учетом типа фронтальных нарушений позвоночника, перекоса таза и различий площади касания поверности стопами.

Опыт применения ортезов показал их высокую эффективность в комплексной коррекции нарушений ОДА. Установлено, что ортезы значимо влияют на следующие показатели:

– PTI-F – интегральный индекс нарушений формы туловища во фронтальном положении (ФП) (р Клиника осанки

Источник

Способ определения степени плоско-вальгусной деформации стопы

Владельцы патента RU 2576087:

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и может быть использовано для определения степени плоско-вальгусной деформации стопы. Осуществляют клинический осмотр, оценивая наличие симптома «подглядывающих пальцев». Измеряют угол ротации голени и угол пронации пятки, определяют положение бугристости ладьевидной кости по отношению к линии Фейса. Проводят тесты Джека и «стойка на носках». Выполняют плантографию и рентгенографию стопы. По рентгенограмме определяют Таранно-I-Плюсневый угол (ТППУ), угол наклона пяточной кости (УНПК), угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС). На основании полученной совокупности данных определяют степень плоско-вальгусной деформации стопы. При наличии на плантограмме гиперпронированного типа отпечатка стопы, бугристости ладьевидной кости опущенной не более чем на 1/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, положительном тесте Джека, угле пронации пятки до 10°, положительном тесте «стойка на носках», отсутствии симптома подглядывающих пальцев, угле ротации голени 13-15°, величине ТППУ в боковой проекции 5-8°, УНПК в пределах 18-20°, УТЛС до 4° определяют I степень плоско-вальгусной деформации стопы, отражающую подгибающуюся стопу. При наличии на плантограмме уплощенного типа отпечатка стопы, бугристости ладьевидной кости, опущенной не более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, положительном тесте Джека, слабоположительном тесте «стойка на носках», отсутствии симптома подглядывающих пальцев, величине угла ротации голени 8-13°, угле пронации пятки до 10°, величине ТППУ в боковой проекции 5-8°, УНПК 17-14°, УТЛС до 4° определяют II степень плоско-вальгусной деформации стопы, отражающую уплощенную стопу. При наличии на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка стопы, бугристости ладьевидной кости, почти касающейся плоскости опоры, угле пронации пятки в пределах 10-15°, наличии симптома подглядывающих пальцев, а также слабоположительном тесте «стойка на носках», отрицательном тесте Джека, угле ротации голени 4-8°, величинах ТППУ в боковой проекции 9-20°, УНПК 13-11°, УТЛС 5-14° определяют IIIa степень плоско-вальгусной деформации стопы, отражающую компенсированную плоскую стопу. При наличии на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка стопы, бугристости ладьевидной кости, почти касающейся плоскости опоры, угле пронации пятки в пределах 10-15°, наличии симптома подглядывающих пальцев, а также отрицательных тестах «стойка на носках» и Джека, угле ротации голени 4° и менее, величинах ТППУ в боковой проекции 20-25°, УНПК 13-11°, УТЛС более 15° определяют IIIb степень плоско-вальгусной деформации стопы, отражающую декомпенсированную плоскую стопу. При наличии на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости, бугристости ладьевидной кости, лежащей на плоскости опоры, угле пронации пятки в пределах 10-15°, отрицательных тесте Джека и тесте «стойка на носках», резко положительном симптоме подглядывающих пальцев, величинах угла ротации голени 4° или менее, ТППУ в боковой проекции более 25°, УНПК до 10°, УТЛС более 20° определяют IVa степень плоско-вальгусной деформации стопы, отражающую плоско-вальгусно-отведенную стопу. При наличии на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости, бугристости ладьевидной кости, лежащей на плоскости опоры, угле пронации пятки более 15°, отрицательных тесте Джека и тесте «стойка на носках», резко положительном симптоме подглядывающих пальцев, величинах угла ротации голени 4° или менее, ТППУ в боковой проекции более 25°, УТЛС более 25° и отрицательной величине УНПК определяют IVb степень плоско-вальгусной деформации стопы, отражающую плоско-вальгусно-отведенную стопу. Способ позволяет точно и просто определить степени деформации стопы за счет комплексной оценки наиболее оптимальных клинических, плантографических, рентгенографических показателей. 2 таб., 2 пр.

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии.

Долгое время не существовало общепринятой клинической классификации плоско-вальгусной деформации стопы. Известные классификации строились на выраженных признаках деформации и стадиях ее развития. Так, например, известна классификация P.P. Вредена (Вреден P.P. Практическое руководство по ортопедии. М.-Л., 1930. с. 237-250), в основу которой положены основные клинические формы плоскостопия, представляющие ряд градаций, влияющих на выбор метода лечения: продромальная форма плоскостопия; перемежающееся плоскостопие; простая форма плоскостопия; плоскостопие, осложненное отведением переднего отдела стопы; контрактурное плоскостопие. Классификация Р.Р. Вредена построена по принципу нарастания симптомов от легкой формы плоскостопия к тяжелой.

Кисельков А.В. и Муравьев М.Ф. (Кисельков А.В., Муравьев М.Ф. О классификации плоскостопии. Материалы республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов. Ижевск 1973. с. 76-77) выявили несоответствие между формами плоскостопия по P.P. Вредену и субъективными и объективными данными. В связи с чем ими была предложена своя классификация, которая, по их мнению, была более приспособлена к практическим целям. Все стопы с плоскостопием разделили на 2 группы: компенсированное и некомпенсированное плоскостопие.

С точки зрения этиологии различают пять форм плоских стоп (Куслик М.И. Плоскостопие (продольное плоскостопие). В кн.: Многотомное руководство по хирургии. М., 1960. 12. с. 531-545): врожденную, травматическую, паралитическую, рахитическую и самую распространенную, так называемую, «статическую».

Прототипом настоящего изобретения является предложенная Тамоевым С.К. классификация продольного плоскостопия (Тамоев С.К. Подтаранный артроэрез в лечении статической плоско-вальгусной деформации стоп у взрослых. Дисс. к.м.н., М., 2012). Согласно известному методу по результатам комплексного обследования (клинического осмотра, плантографии, подометрии, рентгенографии) выделяют четыре типа стопы:

Визуально у данной стопы внутренний продольный свод сохранен, однако под нагрузкой он незначительно уплощается. Дисфункция СЗББМ не отмечается, или соответствует I стадии.

Визуально под осевой нагрузкой (стоя) отмечается выраженное снижение внутреннего продольного свода, а без нагрузки (лежа) свод восстанавливается. Отмечается дисфункция СЗББМ II стадии.

У этих пациентов в отличие от IIa типа распластанность внутреннего продольного свода имела постоянный характер, что можно наблюдать как под осевой нагрузкой (стоя), так и без нее (лежа). Все рентгенометрические показатели и вальгус пятки соответствуют IIa типу стопы.

III тип неэластичная плоско-вальгусная стопа.

Визуально отмечается как в положении стоя, так и в положении сидя выраженное уплощение внутреннего продольного свода. Отмечается дисфункция СЗББМ II-III стадии.

IV тип ригидная плоско-вальгусная стопа.

Также автором выделены три степени продольного плоскостопия, определяемых по рентгенограммам. В основе классификации лежат угловые показатели Богданова (угол продольного свода стопы и высота свода стопы) и угловые показатели, используемые AOFAS.

Несмотря на большое число классификаций плоско-вальгусной деформации по степеням, ни одна из них не учитывает необходимый объем сведений, который позволил бы с высокой точностью определить степень деформации и вследствие чего осуществить выбор адекватного метода лечения.

Проведенные нами статистические исследования групп пациентов позволили выделить совокупность необходимых и достаточных диагностических показателей, позволяющих достоверно определить степень плоско-вальгусной деформации (таблица 2).

Разработанная нами совокупность диагностических критериев, обеспечивает достижение следующих технических результатов:

— проста в использовании, что минимизирует риск неверного диагностического вывода;

— учитывает состоятельность не только СЗББМ, но и пяточно-ладьевидной связки. От состояния данной связки зависит расположение ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе. Чем выше разволокненность/эластичность пяточно-ладьевидной связки, тем выше смещается ладьевидная кость в соответствующем суставе;

— используется такой показатель как угол ротации голени. Уменьшение данного угла указывает на нестабильность сухожильно-связочного комплекса таранно-ладьевидного сустава, в частности о дисфункции СЗББМ и пяточно-ладьевидной связки;

— каждой степени соответствует не только клиническая картина, но и данные инструментальных методов обследования и рентгенологические показатели, что повышает объективность диагностики.

Способ осуществляется следующим образом.

1. Выполняют плантограмму стопы.

На основании полученных данных определяют наличие одного из следующих типов отпечатков: уплощенный, плоско-вальгусный тип, плоско-вальгусный тип отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости.

2. Определяют положения бугристости ладьевидной кости по отношению к линии Фейса.

3.1. Тест Джека (он же тест Губшера-Джека, симптом лебедки)

3.2. Угол пронации пятки

Немаловажным при определении степени плоско-вальгусной деформации стопы является соотношение осей пяточной кости и оси голени. Изменение угла пронации пятки указывает на смещение пяточной кости по отношению к таранной. Угол пронации пятки до 5° считается нормальным.

3.3. Тест «Стойка на носках»

Во время осмотра стопы проводятся специфические динамические тесты, позволяющие оценить как связочный аппарат стопы, так и функциональное состояние сухожилия задней большеберцовой мышцы, которая непосредственно участвует в поддержке внутреннего свода стопы. Одним из них является проба на носках. Выполняется она следующим образом: пациент стоит на носках сначала на обеих стопах, а затем на каждой стопе по отдельности при этом глаза необходимо закрыть и руки сложить на груди. При нормальной стопе подтаранный сустав немедленно будет супинироваться, стремясь зафиксировать нейтральную позицию. При имеющейся плоско-вальгусной деформации будет отмечаться увеличение амплитуды колебаний стопы вокруг этой позиции, что указывает на мышечный дисбаланс и относительную слабость медиальных или латеральных структур стопы и голени. При стабильном состоянии пациент четко выполняет данный тест, при слабости у пациента наблюдается шаткость. Затем аналогичную пробу проводят на каждой стопе по отдельности. При стабильном поддерживающем аппарате выполнение пробы не вызывает затруднения, при слабости пациент не может удержаться на носках.

4. Выявляют симптом «подглядывающих пальцев»

При выраженной плоско-вальгусной стопе отмечается положительный симптом «подглядывающих» пальцев. Он считается положительным, когда 4-5 пальцы стопы выглядывают при осмотре сзади и свидетельствует об отведении переднего отдела стопы.

5. Измеряют угол ротации голени

6. Выполняют рентгенограмму, на основании которой измеряют:

— угол Мэри (Таранно-I-Плюсневый угол),

— угол наклона пяточной кости (УНПК),

— угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС).

Указанные углы, позволяют дать полную оценку степени деформации стопы. Рентгенографию следует проводить в двух основных проекциях: в подошвенной и в боковой под нагрузкой. При выполнении снимков в подошвенной проекции, трубка рентгеновского аппарата должна смотреть сверху перпендикулярно к стопам. При этом важно, чтобы стопа была максимально прижата к столу. При выполнении боковой проекции под нагрузкой рентгеновская трубка смотрит сбоку перпендикулярно стопам.

Угол наклона пяточной кости (УНПК) измеряется в боковой проекции и образован линией, проходящей по нижнему краю пяточной кости, и линией плоскости опоры. В норме составляет 18-20°. Уменьшение этого угла наблюдается при развитии плоско-вальгусной деформации стопы.

Указанные выше данные позволяют определить одну из 4 степеней плоско-вальгусной деформации стоп в заднем отделе.

На рентгенограммах: Таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция 5-8°. Угол наклона пяточной кости (УНИК) в пределах 18-20°. Угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС) 0-4°.

Первая степень характерна для пациентов с «перемежающимся» продольным плоскостопием, когда утром и первой половине дня задняя большеберцовая мышца активно участвует в удержании свода, а в конце дня имеется ее несостоятельность.

На плантограмме отмечается уплощенный тип отпечатка. Бугристость ладьевидной кости опущена не более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры. Тест Джека положительный. Угол пронации пяточной кости, также как и при I степени, до 10°.

«Стойка на носках» слабоположительная. Симптом подглядывающих пальцев отрицательный. Угол ротации голени 8-13°.

На рентгенограммах: Таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция 5-8°. Угол наклона пяточной кости (УНПК) 17-14°. Угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС) до 4°.

Вторая степень деформации характеризует уплощенную стопу.

Имеется более выраженная дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы.

На плантограмме определяем плоско-вальгусный тип отпечатка. Бугристость ладьевидной кости почти касается плоскости опоры. Угол пронации пяточной кости в пределах 10-15°. Симптом подглядывающих пальцев положительный.

В зависимости от состоятельности капсульно-связочного комплекса таранно-ладьевидного сустава мы разделяем III степень на 2 группы.

На рентгенограммах: Таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция 9-20°. Угол наклона пяточной кости (УНПК) 13-11°. Угол таранно-ладьевидного соотношения 5-14°.

Это объясняется тем, что при несостоятельности сухожильно-связочного комплекса, головка таранной кости ротирована внутрь и лежит на пяточно-ладьевидной связке. При этом суставная часть ладьевидной кости прилегает к передне-верхней части суставной поверхности таранной кости. Суставная часть головки таранной кости большей своей частью лежит ниже суставной части ладьевидной кости и при выполнении теста является распоркой, блокирующей ладьевидную кость.

При выполнении пробы на носках происходит натяжение ахиллова сухожилия, которое, воздействуя на пяточный бугор, смещает его вверх, вызывая эквинус стопы. Изменение положения пятки приводит к натяжению подошвенного апоневроза, который, как канат, воздействуя на головки плюсневых костей, вызывает, таким образом, флексию стопы. Сгибание происходит как в голеностопном, так и в Шопаровом суставе. В последнем происходит плантарное скольжение ладьевидной кости по суставной поверхности головки таранной кости вниз по направлению к шейке пяточной кости.

Смещенная по отношению к головке таранной кости ладьевидная кость удерживается напряженной задней большеберцовой мышцей. Чем больше выражена дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы, тем менее стабильно удерживается ладьевидная кость и тем менее устойчива стойка пациента стоя на носках.

Тест «стойка на носках» и тест Джека отрицательны. Угол ротации голени равен или меньше 4°.

На рентгенограммах: Таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция 20-25°. Угол наклона пяточной кости (УНПК) 13-11°. Угол таранно-ладьевидного соотношения >15°.

Полная опора на таранную кость. На плантограммах определяется плоско-вальгусный тип отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости. Бугристость ладьевидной кости лежит на плоскости опоры. Тест Джека и «стойка на носках» отрицательны. Симптом подглядывающих пальцев резко положительный. Угол ротации голени равен или меньше 4°.

На рентгенограммах: Таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция >25°.

Четвертую степень разделяем на две подгруппы IVа и IVb. Разделение основано на изменении угла пронации пяточной кости и угла наклона пяточной кости.

При IVа степени угол пронации пяточной кости находится в пределах 10-15°. При IVb степени данный угол превышает 15°.

Угол наклона пяточной кости в пределах до 10° определяется при IVа степени, тогда как при IVb степени деформации он становится отрицательным. Угол таранно-ладьевидного соотношения более 20° при IVа степени, и более 25° при IVb степени.

Ранее предложенные классификации плоско-вальгусной деформации строились на данных одностороннего обследования (этиология деформации, данные клинического осмотра, данные рентгенологического обследования). Классификация Johnson и Storm позволяет оценить только степень дисфункции СЗББМ, но не сухожильно-связочного комплекса таранно-ладьевидного сустава. Работа Тамоева С.К. основана на классификации Johnson и Storm, эластичности стопы и дополнена данными рентгенологического обследования. Тамоев С.К. выделяет 4 типа стоп по клинико-анатомическим особенностям и 3 степени продольного плоскостопия по данным рентгенологического обследования. Подобное разделение усложняет определение степени деформации, поскольку нет четкого соответствия между степенью продольного плоскостопия и типом стопы. Эластичность не может использоваться как определяющий показатель при разделении на степени деформации, поскольку одна и та же деформация может встречаться как при эластичной стопе, так и при ригидной. Это приводит к вариантности при диагностировании степени деформации.

Пациентка Н., жалобы на утомляемость стоп, дискомфорт при ношении обычной обуви. Отмечает неустойчивость при ходьбе.

При осмотре на плантограмме гиперпронированный отпечаток стоп. При оценке расположения бугристости ладьевидной кости к линии Фейса имеется опущение не более чем на 1/3 расстояния. Тест Джека, «Стойка на носках» положительные. Пронация пятки умеренная до 10°. Угол ротации голени около 14°. Симптом подглядывающих пальцев отрицательный. Угол наклона пяточной кости около 20°. Таранно-перво-плюсневый угол 8°. Угол таранно-ладьевидного соотношения 1-2°.

Клинические и рентгенологические показатели указывают на первую степень плоско-вальгусной деформации стопы. Пациентке выполненена операция: подтаранный артроэрез обеих стоп. В послеоперационном периоде иммобилизация не применялась, полная нагрузка на стопу на 3 день. Изменения рентгенометрических показателей после выполнения подтаранного артроэреза при стопах первой степени деформации незначительны ввиду изначально невыраженной деформации. В данном случае определяется уменьшение ТППУ в боковой проекции на 8°. На плантограммах отмечено увеличение подсводного пространства. При осмотре бугристость ладьевидной кости совпадает с линией Фейса.

Пациент Α., жалобы на болезненность и дискомфорт в проекции вершины внутреннего продольного свода, утомляемость стоп, боли в области подтаранного сустава снаружи, неустойчивость при ношении обуви с высоким каблуком.

На плантограмме плоско-вальгусный тип отпечатка. Бугристость ладьевидной кости почти касается плоскости опоры. Тест Джека отрицательный. Тест «стойка на носках» можно оценить как слабоположительный. Уже на основании этих показателей деформацию стопы можно отнести к IIIа степени. Симптом подглядывающих пальцев положительный. Угол ротации голени около 7°. Рентгенологические показатели: увеличенный таранно-перво-плюсневый угол до 15°, угол наклона пяточной кости около 10°, угол таранно-ладьевидного соотношения около 8°. Пациенту выполнен подтаранный артроэрез левой, пластика сухожилия задней большеберцовой мышцы с транспозицией сухожилия длинного сгибателя пальцев. В послеоперационном периоде пациенту накладывали жесткую циркулярную полимерную повязку от с/3 голени до оснований плюсневых костей. Полимерная повязка снята на 4 неделе, полная нагрузка на шестой неделе после операции. На плантограммах до операции отсутствовало подсводное пространство, а в послеоперационном периоде отмечается увеличение подсводного пространства на 15%. Рентгенометрические показатели заметно улучшились. Угол ТППУ уменьшился до 0°. Угол ротации голени составил около 12°. Угол УТЛС около 3°.

Способ определения степени плоско-вальгусной деформации стопы, включающий выполнение клинического осмотра, плантографии, рентгенографии стопы, отличающийся тем, что при осмотре выявляют наличие симптома «подглядывающих пальцев», измеряют угол ротации голени и угол пронации пятки; по рентгенограмме определяют Таранно-I-Плюсневый угол (ТППУ), угол наклона пяточной кости (УНПК), угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС), дополнительно определяют положение бугристости ладьевидной кости по отношению к линии Фейса, выполняют тест Джека, тест «стойка на носках», на основании полученной совокупности данных определяют степень плоско-вальгусной деформации стопы:
при наличии на плантограмме гиперпронированного типа отпечатка стопы, бугристости ладьевидной кости, опущенной не более чем на 1/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, положительном тесте Джека, угле пронации пятки до 10°, положительном тесте «стойка на носках», отсутствии симптома подглядывающих пальцев, угле ротации голени 13-15°, величине ТППУ в боковой проекции 5-8°, УНПК в пределах 18-20°, а также УТЛС до 4° определяют I степень плоско-вальгусной деформации стопы, отражающую подгибающуюся стопу;
при наличии на плантограмме уплощенного типа отпечатка стопы, бугристости ладьевидной кости, опущенной не более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, положительном тесте Джека, слабоположительном тесте «стойка на носках», отсутствии симптома подглядывающих пальцев, величине угла ротации голени 8-13°, угле пронации пятки до 10°, величине ТППУ в боковой проекции 5-8°, УНПК 17-14°, УТЛС до 4° определяют II степень плоско-вальгусной деформации стопы, отражающую уплощенную стопу;
при наличии на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка стопы, бугристости ладьевидной кости, почти касающейся плоскости опоры, угле пронации пятки в пределах 10-15°, наличии симптома подглядывающих пальцев, а также слабоположительном тесте «стойка на носках», отрицательном тесте Джека, угле ротации голени 4-8°, величинах ТППУ в боковой проекции 9-20°, УНПК 13-11°, УТЛС 5-14° определяют IIIа степень плоско-вальгусной деформации стопы, отражающую компенсированную плоскую стопу;
при наличии на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка стопы, бугристости ладьевидной кости, почти касающейся плоскости опоры, угле пронации пятки в пределах 10-15°, наличии симптома подглядывающих пальцев, а также отрицательных тестах «стойка на носках» и Джека, угле ротации голени 4° и менее, величинах ТППУ в боковой проекции 20-25°, УНПК 13-11°, УТЛС более 15° определяют IIIb степень плоско-вальгусной деформации стопы, отражающую декомпенсированную плоскую стопу;
при наличии на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости, бугристости ладьевидной кости лежащей на плоскости опоры, угле пронации пятки в пределах 10-15°, отрицательных тесте Джека и тесте «стойка на носках», резко положительном симптоме подглядывающих пальцев, величинах угла ротации голени 4° или менее, ТППУ в боковой проекции более 25°, УНПК до 10°, УТЛС более 20°, определяют IVa степень плоско-вальгусной деформации стопы, отражающую плоско-вальгусно-отведенную стопу;
при наличии на плантограмме плоско-вальгусного типа отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости, бугристости ладьевидной кости, лежащей на плоскости опоры, угле пронации пятки более более 15°, отрицательных тесте Джека и тесте «стойка на носках», резко положительном симптоме подглядывающих пальцев, величинах угла ротации голени 4° или менее, ТППУ в боковой проекции более 25°, УТЛС более 25° и отрицательной величине УНПК определяют IVb степень плоско-вальгусной деформации стопы, отражающую плоско-вальгусно-отведенную стопу.

Источник