тенденция к развитию крупного плода что делать
Тенденция к развитию крупного плода что делать
Среди факторов риска развития макросомии лидирует метаболический синдром у матери, включающий ожирение, инсулинорезистентность, СД 2-го типа и гестационный сахарный диабет (ГСД) [9].
Очевидно, что профилактика и лечение метаболического синдрома должны проводиться задолго до начала беременности и обязательно включать коррекцию гормональных нарушений, рекомендации о правильном питании и физической активности, исключении алкоголя и грамотной микронутриентной поддержке.
В настоящей статье подробно будут рассмотрены наиболее частые причины макросомии и пути их коррекции.
Макросомия и гестационный сахарный диабет
Гестационный сахарный диабет выявляется только в ходе беременности (около 7% беременных в мире) и характеризуется нарушенной толерантностью к глюкозе. Рост частоты ГСД обусловлен хроническим стрессом, гиподинамией и неполноценным питанием (фастфуд). Обычно он развивается во второй половине беременности и является самым значимым фактором риска развития макросомии плода [13].
Патогенез макросомии при наличии метаболических нарушений у беременной связан в первую очередь с чрезмерным переносом глюкозы от матери к плоду, что приводит к гипергликемии и гипертрофии клеток поджелудочной железы плода, повышению секреции инсулина [14].
Терапия ГСД включает инъекции инсулина, диету и умеренную физическую нагрузку.
Макросомия и ожирение
К особенностям питания российских женщин относится недостаточное потребление необходимых микронутриентов при избыточном потреблении углеводов и насыщенных жиров. Такого рода питание во время беременности не способствует ни здоровью матери, ни рождению здорового ребенка.
Ятрогенные причины макросомии
Назначение кортикостероидов во время беременности также может осложняться формированием толерантности к глюкозе и ГСД [5].
Таким образом, при беременности необходим дополнительный прием витаминов и микроэлементов в физиологических дозах в виде сбалансированных витаминно-минеральных комплексов, например, Витрум Пренатал Форте.
Витамины, микроэлементы и беременность
Витамин D. Витамин D3 (холекальциферол) наиболее известен как гормоноподобный витамин, участвующий в абсорбции кальция в костной ткани. В последнее время представления о роли витамина D3 в организме значительно расширились. Рецептор витамина D активирует многие гены человека, с которыми связаны не только метаболизм кальция, но и модуляция обменных процессов, атеросклероза, артериального давления, иммунитет и пр. [6]. Дефицит витамина D во время беременности не только ухудшает состояние костной ткани матери и плода, но также способствует развитию атеросклероза, вызывает инсулинорезистентность, ГСД, макросомию и повышает риск развития преэклампсии [7, 12].
Магний является наиболее важным микроэлементом для лечения и профилактики сахарного диабета, а также обязательным кофактором ряда гликолитических ферментов. Практически у всех пациентов с СД отмечается гипомагниемия; потери усиливаются из-за нарушения обратной резорбции в почечных канальцах и снижения уровня магния в крови пропорционально повышению уровня глюкозы в моче.
Повышение уровня внутриклеточного кальция и снижение магния являются маркерами инсулинорезистентности, в то время как восстановление уровня магния в клетках сопровождается восстановлением чувствительности периферических тканей к инсулину и снижением гликемии [16].
Цинк необходим для реализации эффектов инсулина и активации транскрипции генов углеводного обмена, а также способствует снижению холестерина. Симптомы дефицита цинка во многом схожи с симптомами СД [4]. Дефицит цинка на фоне повышения уровня меди способствует системному воспалению, которое затрагивает и клетки поджелудочной железы. У беременных с ГСД концентрация цинка снижена, а концентрация меди повышена [17].
Для профилактики макросомии следует внимательно относиться к назначению фармакологических средств во время беременности (токолитики, кортикостероиды), уделять достаточное время физической активности, ограничить потребление углеводов и насыщенных жиров, а также дополнять диету сбалансированными витаминно-минеральными комплексами, характеризующимися высоким уровнем доказательности в акушерстве (препарат Витрум Пренатал Форте).
В заключение следует отметить, что полное обследование женщин до и во время беременности, своевременная и патогенетически обоснованная комплексная терапия, включающая назначение витаминно-минеральных комплексов, содержащих фолиевую кислоту, хром, цинк, магний, витамины В12, С и D, которые содержатся в препарате Витрум Пренатал Форте, способствуют значительному снижению риска рождения крупного плода.
Крупный плод: радость или причина для беспокойства?
Беременность – самая приятная пора ожидания рождения малыша. За время беременности женщина проходит много обследований, в том числе и несколько запланированных УЗИ. На одном из таких УЗИ она может услышать такую фразу: «Мамочка, а ребенок то у вас – богатырь!» Это означает, что внутри вас развивается плод крупных размеров. Многих будущих мам это очень пугает, они начинают волноваться, как будет рожать, сможет ли нормально доходить до конца беременности. Давайте разберемся, стоит ли волноваться по этому поводу.
Какой плод считают крупным?
Нормой считается, если ребенок рождается весом до 4 кг и ростом от 48 до 54 см. Если к моменту рождения ребенок весит от четырех до пяти килограмм, врачи говорят о крупном плоде. Хотя при этом не учитывается рост ребенка. Крупные малыши превосходят и по своему росту, он составляет на момент рождения до 56 см.
По статистике, количество крупных детей приходится на 5 – 10% всех беременностей. Врачи считают, что это связано с улучшением условий жизни и питания беременных женщин. Случаи рождения детей с массой выше пяти килограмм также известны, но они малочисленны.
Методы исследования
При каждом осмотре, начиная с 12 недели беременности, врач случает сердцебиение малыша, измеряет обхват живота и бедер женщины, измеряется давление и вес. Все это производится для того, чтобы четко наблюдать картину протекания беременности и отслеживать состояние здоровья будущей мамы и малыша.
Чтобы картина была наиболее полной, врач может расспросить о наследственности, о семейных патологиях, о том, с каким весом родились оба родителя. Из всего этого может диагностироваться подозрение на крупный плод. Подтверждение этому может дать только результат ультразвукового исследования. Оно вычислит примерную массу малыша. Определяется размер головки, окружность и диаметр живота, плечевой и бедренной костей плода.
Причины крупного плода
На самом деле причин развития крупного плода может быть много. Некоторые связаны с наследственностью, некоторые могут быть отзвуком состояния здоровья или прежнего образа жизни. Наиболее вероятные причины следующие:
1. Беременность протекает дольше положенного срока.
Иногда неверно были установлены срок родов, и малыш появляется на свет спустя 10-12 дней, но совершенно здоровым. Существуют и истинное перенашивание беременности, при котором наблюдается старение плаценты, околоплодные воды приобретают сероватый оттенок, у ребенка может наблюдаться сморщивание кожи.
Женщины, страдающие сахарным диабетом, должны обследоваться во время беременности тщательнее остальных. Статистика показывает, что вероятность рождения крупного ребенка у таких женщин выше.
Не позднее 32 недели такие женщины должны быть госпитализированы, чтобы находиться под постоянным контролем врачей. После тщательного обследования принимается решение о сроке родов. Если плод крупный, а у пациентки диабет, встает вопрос об искусственной стимуляции родов на 36 неделе (не раньше). Это же решение врачи могут принять, если у женщины ухудшилось состояние, наблюдается многоводие, гестоз или снижение уровня сахара в крови. На родах обязательно присутствие терапевта, который следит за уровнем сахара, принимает решение о введении инсулина.
3. Гемолитическая болезнь.
Данное заболевание возникает из-за резус-конфликта ребенка и его матери. Может развиться из-за отрицательного резус фактора матери и переданного в наследство от отца положительного резус фактора малыша. У ребенка снижается уровень гемоглобина в крови, проявляется желтуха, увеличивается печень и селезенка, а также накапливается жидкость в полости тела. Из-за этого появляется отечность и избыточный вес.
Если родители малыша крупные и высокие, то вероятность, что ребенок будет таким же весьма высока. При этом следует учитывать не только то, как выглядят родители сейчас, а какими они были на момент рождения.
5. Вторая и последующие беременности.
По статистике, второй и последующие дети рождаются с большим весом, чем их старшие братья и сестры. Это объясняется тем, что организм женщины уже готов и обучен вынашивать плод (улучшается обмен веществ между малышом и мамой), а также тем, что женщина во время второй беременности меньше боится и волнуется.
6. Питание беременной.
Если беременная женщина злоупотребляет количеством пищи, богатой углеводами (сладким, мучным) у ребенка и у мамы может наблюдаться ожирение. Организм крохи набирает избыточный вес, поскольку вынужден работать как мамин.
Существует ли опасность при крупном плоде?
Самый ответственный момент – это роды. В процессе родоразрешения вынашивание крупного ребенка может вызвать некоторые сложности, которые могут сказаться на здоровье и самого малыша, и его мамы.
Иногда размеры головки ребенка и таза матери могут не соответствовать. Головке крупного ребенка очень трудно пройти по родовым путям, насколько бы сильной не была родовая деятельность. Крупный плод может стать причиной нарушения или прекращения родовой деятельности.
После рождения головки могут возникнуть проблемы с выведением плечевого пояса. Неонатолог потом обязательно должен проверить состояние ключиц и ручек малыша. Может возникнуть кровоизлияние в мозг у малыша из-за несоответствия размеров головки и таза матери. Естественное родоразрешение становится затруднительным.
Как избежать опасности?
Не впадайте в панику, услышав от врача, что у вас крупный плод. Просто, постарайтесь вместе с врачом определить причину. Возможно, потребуется постоянное наблюдение в стационаре до самых родов.
Если причина в наследственности или в большом потреблении сладкого, врач назначит специальную диету. Пища должна быть полезной, здоровой, но не способствовать набору веса.
Главное, не беспокоиться и не бояться родов. Врач заранее обсудит с вами течение родов. Назначат плановое кесарево сечение, в зависимости от показаний или займут выжидательную позицию.
Если в течение четырех часов с момента начала родовой деятельности наблюдаются признаки несоответствия головки малыша и таза, будет срочно сделана операция.
Поведение будущей мамы
Будущие мамы должны хорошо и грамотно питаться, при этом это нужно делать еще до момента наступления беременности, поскольку ребенок может унаследовать избыточный вес. Тщательно контролируйте количество углеводов, в последнем триместре их количество должно составлять не более 400 г.
Не отказывайтесь от помощи врачей, если были установлены патологии крупного плода. Лечение можно начать уже во время беременности, а это позволит избежать проблем со здоровьем у ребенка в дальнейшем.
Богатырь внутри вас – это прекрасный малыш, который просто требует к себе немного больше внимания, заботы и любви, но никак не причина для страха, переживаний и волнений.
Крупный плод. Особенности беременности и родов
Крупный ребенок. Возможные осложнения беременности и родов
«Богатырь родился!» — слышит молодая мама, новорожденный которой весит больше 4 килограммов. Многие родители убеждены, что крупный ребенок — это хорошо: раз много весит — значит, сильный, здоровый. К сожалению, это распространенное мнение не всегда оправдано — рождение ребенка с большим весом порой бывает связано с некоторыми проблемами.
Для начала определимся с терминами. Если масса ребенка при рождении составляет 4000-5000 г, плод считается крупным. При массе 5000 г и выше плод называют гигантским. При этом рост ребенка не учитывается, хотя, как правило, длина тела такого «богатыря» также превышает среднестатистическую. Так, если нормальным считается «рост» плода 48-54 см, то у крупных детей этот показатель может составлять 54-56 см. Следует отметить, что в последние годы наблюдается увеличение средних показателей массы, роста и физического развития новорожденных. Вероятно, это связано с улучшением условий труда, быта и питания беременных. По данным исследований, число новорожденных, имеющих при рождении массу тела 4000 г и выше, составляет 5-10%. Рождение гигантских детей наблюдается гораздо реже.
Почему малыш такой большой?
Факторами риска рождения крупных детей являются: наследственность, сахарный диабет, некоторые другие эндокринные заболевания, увеличение продолжительности беременности и др.
Увеличение продолжительности беременности может привести к рождению крупных детей. При этом возможно как пролонгирование физиологической беременности, так и истинное перенашивание.
Пролонгированной считается беременность, которая продолжается дольше физиологической на 10-14 дней и заканчивается рождением функционально зрелого ребенка без признаков перенашивания и «старения» плаценты.
Истинное перенашивание характеризуется рождением ребенка с признаками перенашивания и выраженными изменениями в плаценте.
При этом признаками перенашивания являются отсутствие первородной смазки, сухость, мацерация (сморщивание) кожи. Потребность плода в кислороде при перенашивании возрастает, а плацента уже не может обеспечить доставку плоду необходимого количества кислорода и других важных для жизнедеятельности веществ. Уменьшается также и количество околоплодных вод. При значительном перенашивании в водах появляется примесь мекония (первородного кала) и цвет их становится зеленоватым или сероватым.
Беременным женщинам, больным сахарным диабетом, необходимо госпитализироваться в отделение патологии беременных в родильный дом во второй половине беременности (не позже 32-й недели). Там они детально обследуются, и врачи решают вопрос о сроке их родоразрешения. Искусственные преждевременные роды (не ранее 36-й недели беременности) проводят в тех случаях, когда у женщины, вынашивающей крупный плод, обнаруживаются прогрессирующий поздний гестоз, значительное многоводие, снижение сахара в крови, так как при этом возникает опасность внутриутробной гибели плода и родовой травмы. Во время родов необходимо введение инсулина. Лечение инсулином продолжается и в послеродовый период с учетом уровня сахара в моче и крови.
Причиной крупных размеров плода может стать отечная форма гемолитической болезни — тяжелое состояние, связанное с несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору. Это заболевание возникает, когда беременная с резус-отрицательной кровью вынашивает плод, эритроциты которого содержат положительный резус-фактор, унаследованный от отца. В результате у плода развивается анемия (снижается содержание гемоглобина в крови), к которой нередко присоединяется желтуха. При наиболее тяжелых формах гемолитической болезни к анемии и желтухе присоединяются общая отечность, накопление жидкости в полостях плода, увеличение печени и селезенки. Следует отметить, что у матери с резус-отрицательной кровью и резус-положительным плодом беременность протекает таким образом не всегда. Ситуация менее благоприятна, если беременность резус-положительным плодом повторная, ранее проводилось переливание резус-положительной крови (даже задолго до беременности), а также если беременная перенесла грипп или другие инфекционные заболевания.
С целью профилактики гемолитической болезни при последующих беременностях женщинам с резус-отрицательной кровью сразу после родов вводят антирезус-иммуноглобулин.
И все же чаще всего причиной крупных размеров малыша служит наследственность. Так, если родители ребенка имели крупный вес при рождении, вероятно, что и малыш будет большим.
Причиной формирования крупного плода может стать и неправильное питание беременной. Так, избыток углеводов (макарон, хлебобулочных, кондитерских изделий) в рационе способствует задержке жидкости в организме, тучности матери и формированию чрезмерно крупного плода. В связи с этим большинство специалистов рекомендуют ограничивать употребление продуктов, содержащих большое количество углеводов, особенно во второй половине беременности, до 300-400 г в день.
Существует также тенденция к формированию крупного плода во время второй и последующих беременностей. По статистике, второй ребенок на 20-30% крупнее первого. Можно предположить, что это определяется несколькими факторами. Один из них — психологический, то есть, вынашивая второго малыша, будущая мама более спокойна, так как уже не понаслышке знакома с беременностью и родами. Еще одной причиной может быть то, что во время второй беременности организм мамы уже обучен вынашиванию малыша, кровообращение в маточно-плацентарных и плодово-плацентарных сосудах обеспечивает большее поступление питательных веществ к плоду, чем во время первой беременности.
Стоит отметить, что при генетически обусловленном рождении крупного плода длина тела малыша также достаточно велика, поэтому размеры плода пропорциональны. В этом случае размеры головки ребенка, которые и играют основную роль при родах, также достаточно велики. Если же причина большого веса — какая-либо патология (например, гемолитическая болезнь плода), то размеры плода могут быть увеличены за счет отека мягких тканей. При переношенной беременности кости плода менее подвижны и хуже приспосабливаются к родовым путям матери, что создает дополнительные трудности и предрасполагает к травматизму матери и плода во время родов.
Диагностика крупного плода основывается на данных анамнеза и обследования. Врач выясняет, каким ростом и телосложением обладает отец ребенка, с каким весом и ростом рождались дети при ее предшествующих родах, имеются ли у женщины эндокринные расстройства. При осмотре доктор обращает внимание на увеличение объема живота (более 100 см), размеры и плотность костей головки, большую длину плода (более 54 см) и его предполагаемую массу. При подозрении на крупный плод обязательно проводят ультразвуковое исследование беременной женщины, которое позволяет по данным фетометрии плода (размерам головки, диаметру и окружности живота, длине бедренной и плечевой костей) вычислить его предполагаемую массу.
Роды при крупном плоде часто протекают нормально, но есть некоторая вероятность осложнений, на которых мы остановимся подробнее.
Возможные осложнения во время родов
В случае, когда после полного открытия шейки матки не происходит продвижения головки, говорят о несоответствии между размерами головки плода и таза матери — так называемом клинически узком тазе. При этом размеры таза могут быть абсолютно нормальными, но, тем не менее, он будет представлять затруднения или препятствия для течения данных родов. При анатомическом сужении таза (когда все размеры таза или хотя бы один из них укорочен по сравнению с нормальными на 1,5-2 см и больше) в сочетании с крупным плодом роды становятся невозможны даже при сильной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки.
Несвоевременное излитие околоплодных вод при родах крупным плодом связано с высоким стоянием головки плода в полости малого таза и отсутствием разграничения вод на передние и задние (как это происходит при нормальных физиологических родах). Бывают ситуации, когда в момент излития вод во влагалище может выпасть пуповина или ручка плода. В таких случаях необходимо оказать своевременную помощь роженице. Несвоевременное излитие околоплодных вод, как правило, замедляет процесс раскрытия шейки матки в родах. Схватки могут быть болезненными, а первый период родов (когда происходит раскрытие шейки матки) — затяжным. При длительном безводном промежутке существует риск инфицирования плода и матки.
При родах крупным плодом также возможно возникновение таких осложнений, как аномалии родовой деятельности (первичная и вторичная слабость родовых сил). Их причиной могут стать инфантилизм — недоразвитие внутренних половых органов, тяжелые роды и послеродовые заболевания, перенесенные в прошлом. При этом схватки с самого начала родов обычно бывают слабые, редкие (первичная слабость родовой деятельности). Иногда развившаяся в начале родов активная родовая деятельность в дальнейшем ослабевает (вторичная слабость родовой деятельности). Роды при этом затягиваются, роженица утомляется. У нее могут нарушаться функции нервной, сердечно-сосудистой и других систем, а у плода возникают признаки гипоксии (нехватки кислорода).
Наибольшие затруднения при родах крупным плодом могут возникнуть при потугах. Это связано с тем, что головка подвергается значительной конфигурации: кости черепа малыша надвигаются друг на друга, как бы приспосабливаясь к форме малого таза женщины. Если же имеется несоответствие между размерами головки плода и таза матери, то нижний сегмент матки подвергается значительному перерастяжению и возможен разрыв матки.
При длительном стоянии головки плода в полости малого таза женщины может происходить сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. При этом, кроме шейки матки и влагалища, сдавливаются моченой пузырь и уретра спереди и прямая кишка сзади. В мягких тканях нарушается кровообращение, возникает отек. У роженицы может прекратиться мочеиспускание. Если происходит омертвение тканей, которые затем отторгаются, то могут сформироваться мочеполовые свищи или прямокишечно-влагалищный свищ. Свищи представляют собой ходы между мочевым пузырем и влагалищем или прямой кишкой и влагалищем. Такое осложнение требует оперативного вмешательства в послеродовом периоде.
При затяжном периоде изгнания возможно сдавление нервов с последующим возникновением у женщины пареза мышц ноги. Это состояние, сопровождающееся прихрамыванием, сложно поддается лечению. При затрудненном прохождении головки через таз может повредиться лобковый симфиз (сочленение лобковых костей). У родильниц появляются боли при движении ногами, нарушается походка. При давлении на область лобкового симфиза возникает боль. Расхождение лобковых костей по время родов бывает различной степени тяжести. В тяжелых случаях, что бывает крайне редко, проводится оперативное лечение. В остальных случаях требуется постельный режим, ношение послеродового бандажа, применение обезболивающих препаратов.
В случаях незначительного несоответствия размеров головки плода и таза матери во время родов применяют выжидательную тактику. Это значит, что при нормальной родовой деятельности и отсутствии осложнений роды протекают самопроизвольно, но если признаки несоответствия при хорошей родовой деятельности и отошедших водах не исчезают в течение 3-4 часов, проводят кесарево сечение.
При возникновении симптомов угрозы разрыва матки роженице немедленно производят операцию кесарева сечения.
Даже если роды идут через естественные родовые пути и уже родилась головка, нередко возникают осложнения при выведении плечевого пояса крупного плода. В связи с этим неонатолог проводит тщательное обследование новорожденного на предмет переломов ключицы или ручки.
Продолжительные роды и частые аномалии родовой деятельности могут вызвать нарушение маточно-плацентарного кровотока и гипоксию плода. При чрезмерном смещении костей головки плода и резком ее сдавливании могут происходить кровоизлияния в мозг или под надкостницу теменных костей. В результате кровоизлияния второго типа образуется кефалогематома. В первые дни после рождения она прикрыта родовой опухолью и становится заметной только после ее исчезновения. При отсутствии осложнений кефалогематома рассасывается самостоятельно через 6-8 недель и не сказывается на состоянии ребенка. Кровоизлияния в мозг, в зависимости от их размеров и зоны поражения, могут иметь различные исходы — от незначительных до тяжелых.
Следует отметить, что у рожениц с крупным плодом может нарушаться сократительная способность матки, с чем может быть связано кровотечение после родов. Его причиной могут стать также задержка частей плаценты в матке, разрыв мягких тканей родовых путей.
Если предполагается, что размеры плода достаточно велики, то во время родов осуществляется тщательный контроль за работой сердца плода. Врач акушер-гинеколог, ведущий роды, выслушивает сердцебиение плода каждые 15 минут в первом периоде родов и после каждой потуги — во втором периоде родов. Незаменимым в данном случае является кардиомониторинг, при котором на живот роженице прикрепляется специальный датчик, осуществляющий контроль сердечных сокращений плода. В случаях возникновения признаков гипоксии плода проводят необходимое лечение.
Родившийся ребенок тщательно обследуется на предмет гипоксии и родовых травм. Обследование поможет доктору выявить признаки гемолитической болезни, сахарного диабета и других расстройств.
Следует отметить, что описанные осложнения при родах крупным плодом во многих случаях отсутствуют или бывают мало выражены. При хорошем уходе и правильном вскармливании крупные дети не отличаются от сверстников.
Итак, если врач сообщил вам, что ваш малыш родился крупным, знайте, что вам потребуется особенно тщательное медицинское наблюдение.
Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.