При затягивании безводного периода антибактериальная терапия назначается не позднее чем через
ТОП-15 препаратов при цистите
Цистит – воспаление мочевого пузыря. Сопровождается частыми позывами и наличием дискомфорта в процессе мочеиспускания. Как правило, возникает на фоне бактериальной инфекции, но может также быть следствием повреждения или раздражения мочевого пузыря. Страдают как мужчины, так и женщины, причем последние, в силу анатомического строения, обычно сталкиваются с данным заболеванием значительно чаще.
Функции мочевого пузыря полностью определяют его структуру и положение в организме. Орган расположен в нижней части таза в забрюшинном пространстве за лобковой областью.
Классификация препаратов
Причины развития
Многие считают цистит исключительно женской болезнью, но данное мнение ошибочно. В силу анатомических особенностей, у мужчин данное заболевание развивается гораздо реже – что составляет примерно 5% случаев.
Среди предрасполагающих факторов следует выделить общее снижение иммунитета, нарушение процессов кровоснабжения из-за малоподвижного образа жизни. Также не стоит забывать о соблюдении личной гигиены и о том, что опорожнять мочевой пузырь нужно вовремя. Чаще всего заболевание возникает в весенний период.
Рейтинг препаратов от цистита
Как правило, цистит, вызванный бактериальной инфекцией, лечится с помощью антибиотиков, назначенных врачом. При легких формах заболевания специалист может назначить симптоматическое лечение, направленное на улучшение общего самочувствия. Своевременная медикаментозная терапия помогает исключить развитие осложнений.
Мы предлагаем ТОП эффективных препаратов от цистита, которые отличаются спектром действия. Рейтинг основан на эффективности и безопасности лекарственных средств. За основу взяты проведенные исследования и отзывы покупателей.
№1 – «Канефрон Н» (Бионорика СЕ, Германия)
Фитопрепарат, который назначается при заболеваниях мочевыводящих путей и почек. Таблетки, покрытые оболочкой, разработаны на основе корней любистока лекарственного, листьев розмарина и травы золототысячника обыкновенного.
Лучший препарат от цистита оказывает мочегонное, противовоспалительное, спазмолитическое и противомикробное действие. Используется в комплексной терапии лечения хронических инфекций мочевого пузыря.
Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике
Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой
Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.
Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.
При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.
Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.
В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).
Тактические ошибки антибактериальной терапии
I. Необоснованное назначение антибактериальных средств
Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.
Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.
Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.
При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.
Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.
Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Сandida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).
Выделение грибов рода Сandida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.
II. Ошибки в выборе антибактериального препарата
Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:
Определяющим фактором выбора препарата должен быть спектр природной активности антибиотика: необходимо, чтобы он охватывал основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (см. таблицу 3).
Кроме того, при выборе препарата следует учитывать уровень приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Основные тенденции, касающиеся резистентности возбудителей, отмеченной в последние годы, отражены в таблице 4. Наиболее значимые проблемы, связанные с применением основных антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей, могут быть сформулированы следующим образом.
С учетом вышесказанного, оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей в настоящее время могут быть признаны β-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (см. таблицу 5). Использование макролидов должно быть ограничено — препараты можно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).
 |
| Таблица 5. Значение антибактериальных средств при инфекциях нижних дыхательных путей в амбулаторной практике. |
Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, применяемое в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, нельзя признать рациональным. К таким препаратам прежде всего относятся:
В таблице 6 приведены современные рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций, с учетом всех требуемых критериев и доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях.
Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов терапевтический эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. Однако у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S. aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории больных.
Также распространенной во врачебной практике ошибкой является отказ от назначения антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, прием которых нежелателен во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия, ограничен — тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики, в частности β-лактамы, макролиды, могут применяться у беременных женщин.
Другие возможные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в таблице 7.
 |
| Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей. |
Нередки ошибки при выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые касаются несвоевременной оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считаются 48—72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.
Продолжение антибактериальной терапии, невзирая на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного антибиотика, что ведет к прогрессированию воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией) и развитию осложнений, а также удлиняет сроки лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Продолжение лечения, несмотря на неэффективность проводимой терапии, подрывает доверие больного и его родственников к лечащему врачу. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного АП, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).
Кроме того, ошибки встречаются при замене неэффективного антибиотика на другой, т. е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается прежним, т. е. ориентироваться следует на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и ряда других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика в известной степени должно служить дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от применения β-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного с внебольничной пневмонией позволяет предполагать атипичную этиологию пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков.
Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae:
Наличие клинических признаков атипичной пневмонии делает обоснованным назначение антибактериальных препаратов из группы макролидов, доксициклина или фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин).
III. Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата
Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться в назначении как недостаточной, так и избыточной дозы препарата. И те и другие ошибки чреваты негативными последствиями.
Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрацию, превышающую минимальную дозу для подавления основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только может служить одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).
В качестве примера неадекватного режима дозирования антибиотиков при внебольничной пневмонии можно привести амоксициллин, который ранее рекомендовался в суточной дозе до 1 г. Однако современные рекомендации предполагают назначение амоксициллина в суточной дозе 1,5 и даже 3 г для преодоления возможной резистентности S. pneumoniae. Примеры неадекватных режимов дозирования антибиотиков в амбулаторной практике при респираторных инфекциях приводятся в таблице 8.
 |
| Таблица 8. Неадекватные режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов в амбулаторной практике при респираторных инфекциях у взрослых. |
Неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью практикующих врачей о некоторых фармакодинамических и фармакокинетических особенностях препаратов, которые должны определять режим их дозирования. Типичной ошибкой является назначение в амбулаторной педиатрической практике при пневмонии бензилпенициллина с кратностью введения два раза в сутки, так как более частое его введение неудобно для пациента. Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправдано стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправдано лечение пероральными препаратами. Если назначение парентеральных антибиотиков действительно необходимо, следует выбрать препарат с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), что позволяет назначать его один раз в сутки.
IV. Ошибки при комбинированном назначении антибиотиков
Одной из ошибок антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций является необоснованное назначение комбинации антибиотиков. Врачи старших поколений помнят то время (50—70-е гг. прошлого столетия), когда при лечении пневмонии обязательным считалось назначение пенициллина и стрептомицина, о чем свидетельствовали многие учебные пособия и руководства. Это был своеобразный стандарт лечения пневмоний для того времени. Несколько позднее одновременно с антибиотиками рекомендовалось назначение сульфаниламидов, с учетом полученных в свое время З. В. Ермольевой данных о химиотерапевтическом синергизме сульфаниламидов и пенициллина.
В современной ситуации, при наличии большого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра, показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены, и приоритет в лечении респираторных инфекций остается за монотерапией. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность адекватных антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций в режиме монотерапии (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколений, новые фторхинолоны). Комбинированная антибактериальная терапия не имеет реальных преимуществ ни в выраженности эффекта, ни в предотвращении развития резистентных штаммов.
Основными показаниями к комбинированной антибактериальной терапии являются тяжелое течение пневмонии — в этом случае общепринятым стандартом лечения становится комбинированное назначение парентерального цефалоспорина III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) и парентерального макролидного антибиотика (эритромицин, или кларитромицин, или спирамицин); последние включаются в комбинацию для воздействия на вероятных атипичных микроорганизмов (легионелла или микоплазма). Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике появились новые антибактериальные препараты (левофлоксацин, моксифлоксацин) с высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей, что позволяет назначать их в режиме монотерапии даже при тяжелой пневмонии.
Другой клинической ситуацией, оправдывающей комбинированное назначение антибиотиков, является пневмония у иммунокомпрометированных пациентов (лечение цитостатиками, СПИД), при которой имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей (см. таблицу 7).
К сожалению, часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два антибиотика. Логичного обоснования этой тактики лечения нет, при этом следует учитывать возможный антагонизм препаратов, более высокий риск нежелательных реакций и увеличение стоимости лечения.
Следует отметить, что нерациональные комбинации антибактериальных препаратов имеют и официальные лекарственные формы, которые выпускаются отечественной фармацевтической промышленностью, например ампиокс, олететрин. Разумеется, применение таких препаратов недопустимо.
V. Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии и критериями клинической эффективности
В некоторых случаях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия. Такая ошибочная тактика обусловлена, прежде всего, недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, т. е. направлена на подавление микробной агрессии.
Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (см. таблицу 9). В связи с этим следует считать ошибочной тактику, согласно которой у больногос сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить антибактериальную терапию.
 |
| Таблица 9. Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. |
Еще более ошибочна тактика замены одного антибиотика на другой в подобных ситуациях, расцениваемых врачом как неэффективность назначенной антибактериальной терапии. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой назначение антибактериального препарата, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует антибактериальной терапии, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики.
Рекомендованная длительность применения антибактериальных препаратов при бронхолегочных инфекциях приведена в таблице 10.
 |
| Таблица 10. Длительность антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике. |
Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
При затягивании безводного периода антибактериальная терапия назначается не позднее чем через
ПРАВА ПАЦИЕНТОВ
к приказу департамента
здравоохранения и фармации
от 21.07.2009 г. № 834
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ
Заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери возможно во время беременности, особенно на поздних сроках (после 30 недель), во время родов и при грудном вскармливании. Вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет 20-40%.
Применение современных методов профилактики снижает риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери до 1-2%. Такого снижения можно добиться при проведении комплекса мероприятий:
— прием антиретровирусных препаратов (во время беременности, родов и в послеродовый период);
— применение тактики ведения родов, направленной на снижение риска передачи ВИЧ ребенку, и полной замены грудного вскармливания искусственным.
1. Обследование беременных женщин на антитела к ВИЧ
С целью проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку все беременные женщины, планирующие сохранить беременность (не состоящие на диспансерном учете в ГУЗ ЯО Центр СПИД), должны быть обследованы на антитела к ВИЧ двукратно:
— при первичном обращении по поводу беременности;
— на 30-32 неделе беременности.
Обследование на ВИЧ-инфекцию должно осуществляться при добровольном согласии пациентки, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 августа 1994 года № 170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». В обязательном порядке проводится до- и после-тестовое консультирование, в ходе которых обсуждаются следующие вопросы: понятие ВИЧ-инфекции, пути передачи, порядок проведения тестирования и получения его результатов, риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку в период беременности, родов и при грудном вскармливании, а также возможность профилактики передачи ВИЧ-инфекции ребенку.
Факт консультирования (до- и после-тестового) фиксируется в обменной карте беременной. В случае отказа от тестирования на ВИЧ-инфекцию, отказ оформляется письменно в медицинской документации (две подписи медицинских работников).
При получении положительного результата тестирования на ВИЧ эпидемиологи ГУЗ ЯО Центр СПИД доводят информацию до сведения ответственного лица по лечебно-профилактическим учреждениям родовспоможения по телефону.
Врач учреждения родовспоможения, ответственный за работу с ВИЧ-инфицированными, направляет беременных женщин, впервые выявленных, а также с установленной ранее ВИЧ-инфекцией, решивших сохранить беременность, в ГУЗ ЯО Центр СПИД для постановки на диспансерный учет. В процессе диспансерного наблюдения проводится кризисное консультирование беременной женщины (семейной пары) о существовании риска рождения ВИЧ-инфицированного ребенка и прерыванию беременности в ранние сроки. Решение о прерывании или сохранении беременности принимает пациентка.
Прерывание беременности осуществляется по месту жительства ВИЧ-инфицированной женщины. Информация о прерывании беременности в обязательном порядке передается в ГУЗ ЯО Центр СПИД в письменном виде в течение 7 дней. Если обследование не было проведено дважды во время беременности, оно проводится при госпитализации в акушерский стационар на роды.
В экстренных случаях, при отсутствии достаточного времени для получения результатов обследования стандартными методами, проводится исследование на антитела к ВИЧ с помощью экспресс-методов, разрешенных к применению Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Получение положительного результата экспресс-теста является основанием для принятия решения о назначении химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Параллельно с обследованием с помощью экспресс-методов проводится исследование на антитела (АТ) к ВИЧ стандартными методами. Об ожидаемом поступлении ВИЧ-инфицированной беременной женщины на роды ответственное лицо по учреждению родовспоможения информируется ответственным врачом (акушером-гинекологом) лечебного учреждения по территориям, а также акушером-гинекологом ГУЗ ЯО Центра СПИД по телефону.
О факте госпитализации ВИЧ-инфицированной беременной женщины, как в учреждения родовспоможения, так и в лечебные учреждения другого профиля ГУЗ ЯО Центр СПИД извещается ответственными лицами.
2. Диспансерное наблюдение и родоразрешение беременных женщин с ВИЧ-инфекцией
— вторую явку в 16 – 18 недель беременности – для решения вопроса о проведении химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ.
При выявлении у женщины сочетания ВИЧ-инфекции и беременности проводится клинико-лабораторное обследование (определяется стадия заболевания, уровень СD4-лимфоцитов, вирусная нагрузка) для выявления показаний к назначению лечения ВИЧ-инфекции.
Если показания к лечению отсутствуют, обследование повторяют на 22-24 неделе беременности. По результатам обследования проводится назначение антиретровирусных препаратов с целью профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции специалистом ГУЗ ЯО Центр СПИД.
При ведении беременных с ВИЧ-инфекцией преимущество отдается неинвазивным методам оценки состояния плода. По возможности следует избегать амниоцентеза, кордоцентеза и других процедур, увеличивающих риск контакта плода с кровью матери.
В применении особых мер предосторожности при уходе за детьми нет необходимости.
При проведении профилактических мероприятий с целью предупреждения перинатального инфицирования будущего ребенка необходимо соблюсти следующие юридические аспекты.
1. ВИЧ-инфицированная пациентка подписывает «Предупреждение об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения другого лица (будущего ребенка)». Основание: Федеральный Закон от 30 марта 1995 года № 38 “О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека”; пункт 1, статья 13, статья 122 Уголовного кодекса Российской Федерации “Заражение ВИЧ-инфекцией”.
2. ВИЧ-инфицированная пациентка подписывает «Информированное согласие матери».
Основание: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года, статья 32.
Поскольку 60% ВИЧ-позитивных детей были инфицированы во время родов, этот этап является наиболее важным в профилактике вертикальной передачи ВИЧ. Снижение риска заражения ребенка в период родов достигается сочетанием химиопрофилактики и выбора метода родоразрешения, направленного на предупреждение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери. Окончательное решение о способе родов ВИЧ-инфицированной беременной женщины принимается в индивидуальном порядке, учитывая интересы матери и ребенка.
2.1. Кесарево сечение
Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (по достижении 38 недель беременности) значительно уменьшает степень контакта плода с инфицированными секретами материнского организма и поэтому считается самостоятельным методом профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, снижая риск инфицирования на 50%.
Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ рекомендовано, если:
1) количество вируса в крови матери (вирусная нагрузка) при последнем исследовании перед родами более 1 000 копий/мл;
2) нет данных о величине вирусной нагрузки перед родами;
3) химиопрофилактика была начата на сроке беременности 34 недели и более;
4) химиопрофилактика в период беременности не проводилась;
5) невозможно провести химиопрофилактику в родах.
2.2. Особенности ведения родов через естественные родовые пути.
— продолжительность безводного периода более 4-6 часов крайне нежелательна, так как риск инфицирования ребенка значительно увеличивается;
— все акушерские манипуляции в период родов (перинео(эпизио)томия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода) должны быть строго обоснованы, не рекомендуется проведение данных процедур в рутинном порядке.
Сразу после рождения ребенку необходимо промыть глаза водой и провести гигиеническое купание в растворе хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды); при невозможности использования хлоргексидина ребенка купают в воде с мылом.
Вакцинация против туберкулеза БЦЖ-вакциной (в том числе БЦЖ-М) не проводится. Вакцинация против вирусного гепатита В проводится на общих основаниях.
При рождении ребенка проводится его комплексное обследование в соответствии с графиком и объемом обследования детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (отбор пуповинной крови в ИФА ВИЧ необходим для регистрации ребенка, результат не является диагностически значимым). Кровь необходимо направить в лабораторию ГУЗ ЯО Центра СПИД.
Выписные эпикризы из учреждений родовспоможения (копии) представляются в письменном (запечатанном) виде в ГУЗ ЯО Центр СПИД в течение 7 дней с указанием проведенных мероприятий профилактики вертикального пути передачи ВИЧ.
3. Вскармливание ребенка
Прикладывание ребенка к груди или вскармливание молоком ВИЧ-инфицированной женщины увеличивает риск инфицирования ребенка на 16-27%. Дополнительными факторами риска инфицирования ребенка при грудном вскармливании служат трещины сосков, абсцесс молочной железы, кандидоз полости рта у ребенка.
Для предотвращения заражения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, не следует прикладывать их к груди и кормить материнским молоком, а сразу же после рождения переводить на искусственное вскармливание.
4. Порядок назначения антиретровирусных препаратов (АРВП) ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, роженицам и новорожденным детям:
— назначение АРВП беременной осуществляет специалист ГУЗ ЯО Центр СПИД. Врач, назначающий АРВП, дает рекомендации по ведению родов и проведению химиопрофилактики во время родов и у ребенка;
— акушер-гинеколог ЛПУ осуществляет диспансерное наблюдение беременной с учетом мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку;
— контроль над течением ВИЧ-инфекции, эффективностью и безопасностью антиретровирусных препаратов осуществляет специалист ГУЗ ЯО Центр СПИД;
— назначение химиопрофилактики роженице осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, если ВИЧ-инфекция выявлена в период родов;
— проведение химиопрофилактики в родах осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, он же определяет тактику родоразрешения с учетом рекомендаций специалиста ГУЗ ЯО Центр СПИД и конкретной ситуации.
АРВП назначаются:
1) во время беременности (1-й этап);
2) во время родов (2-й этап);
3) ребенку после рождения (3-й этап).,
Наиболее успешные результаты могут быть достигнуты при проведении всех трех этапов химиопрофилактики в сочетании с немедикаментозными методами (выбор адекватной тактики ведения родов и отмена грудного вскармливания). Однако если на каком-либо из этапов химиопрофилактику провести не удается, это не является основанием для отказа от следующего этапа.
4.1. I этап – во время беременности
В первом триместре беременности (период эмбрионального и неофетального онтогенеза) плод наиболее чувствителен к воздействию фармакологических препаратов, поэтому по возможности АРВП не назначают.
Выбор схемы антиретровирусных препаратов определяется:
— величиной вирусной нагрузки;
— наличием и характером сопутствующих заболеваний.
Предпочтительным вариантом профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку является назначение во время беременности комбинации 3-х антиретровирусных препаратов. В состав схемы включают 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) + 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ) или 1 ингибитор протеазы ВИЧ (ИП).
Назначение беременной женщине 1 препарата (монотерапия зидовудином или фосфазидом) допускается в следующих случаях:
— вирусная нагрузка во время беременности не превышает 1 000 копий/мл;
— беременная женщина не нуждается в лечении ВИЧ-инфекции;
— женщина не получала зидовудин или фосфазид во время предыдущих беременностей для профилактики передачи ВИЧ ребенку;
— поступление под наблюдение на сроке беременности менее 30 недель.
4.2. II этап – в родах
Предпочтительным препаратом в родах является зидовудин в виде раствора для внутривенного введения: его назначают независимо от того, какие препараты получала женщина во время беременности, а также при отсутствии химиопрофилактики на 1-м этапе. При отсутствии раствора его заменяют таблетированной формой зидовудина или фосфазидом.
Проведение химиопрофилактики в родах только путем назначения одной дозы невирапина в начале родовой деятельности допускается в крайних случаях при отсутствии других препаратов.
Оправданным является назначение в родах однократной дозы невирапина (в сочетании с введением раствора зидовудина внутривенно и пероральным приемом ламивудина) в следующих ситуациях:
— при отсутствии химиопрофилактики на 1-м этапе;
— при невозможности провести операцию плановое кесарево сечение, если она показана.
После однократного приема невирапина женщине назначаются зидовудин (фосфазид) и ламивудин в терапевтической дозе, перорально, на 7 дней (для профилактики формирования штаммов ВИЧ, устойчивых к невирапину).
Показания к назначению АРВП во время родов:
1. ВИЧ-инфекция у беременной;
2. положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ, в том числе с использованием экспресс-тестов;
3. эпидемиологические показания:
— парентеральное употребление психоактивных веществ или половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером в период настоящей беременности;
— отрицательный результат обследования на ВИЧ, но с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.
Перед назначением АРВП с женщиной проводится беседа (консультирование), в ходе которой беременную информируют о:
— целях назначения противовирусных препаратов;
— вероятности рождения ребенка, не зараженного ВИЧ, при проведении профилактики или отказе от нее;
— возможных побочных эффектах применяемых препаратов.
4.3. III этап – послеродовой период
4.3.1. Показания к назначению АРВП ребенку
1. ВИЧ-инфекция у матери;
2. положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ у матери в родах (в том числе, с использованием экспресс-тестов);
3. эпидемиологические показания:
— наличие в анамнезе у матери парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером в период настоящей беременности;
— отрицательный результат обследования матери на ВИЧ, но с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.
4.3.2. Порядок проведения химиопрофилактики у ребенка
— назначение и проведение химиопрофилактики новорожденному ребенку осуществляет врач-неонатолог или педиатр учреждения родовспоможения;
— контроль над проведением химиопрофилактики после выписки из родильного дома осуществляет врач-педиатр ЛПУ по месту жительства, а при его отсутствии – врач ЛПУ, осуществляющий наблюдение этого ребенка;
— химиопрофилактика должна быть начата в возрасте не позднее 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком (более позднее начало химиопрофилактики неэффективно);
— при наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) должна быть начата не позднее, чем через 72 часа момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены);
— химиопрофилактика назначается всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, а так же женщинами, имеющими эпидемиологические показания или лабораторные критерии наличия ВИЧ-инфекции (положительный результат экспресс-тестирования в родах), независимо от того, принимала мать противоретровирусные препараты в период беременности и родов, или нет.
Трехэтапная схема химиопрофилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ
— ретровир 0,2 г x 3 раза в день в таблетках, перорально, после 16-18 недели беременности до начала родовой деятельности.
— Фосфазид (никавир) перорально по 0,2 грамма каждые 8 часов (3 раза в день, суточная доза 0,6г) ежедневно весь период беременности до родов
— В течение родов внутривенно ретровир 2 мг/кг массы тела в первый час и далее по 1 мг/кг массы тела в час до родоразрешения.
— ретровир перорально — 0,3 грамма с началом родовой деятельности, затем по 0,3 грамма каждые 3 часа до момента пересечения пуповины
— Новорожденному назначается ретровир – сироп 2 мг/кг массы тела каждые 6 часов, начиная с 8-12 часов после рождения в течение первых 6 недель жизни.
— Если ребенок не может принимать препарат орально, ретровир вводится внутривенно в дозе 1,5 мг/кг каждые 6 часов.
— Недоношенным детям, родившимся в срок менее 32 недель, препарат вводится в тех же дозах с интервалом 12 часов.
Резервная двухэтапная схема химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ от матери ребенку
— Невирапин назначается при начале родовой деятельности 200 мг (одна таблетка) перорально, однократно.
При продолжительности родов более 4-8 часов назначается вторая доза препарата 200 мг (одна таблетка)
— При проведении плановой операции кесарева сечения невирапин назначается за 4-12 часов до начала операции. В неотложных ситуациях назначается сразу после принятия решения о проведении кесарева сечения.
— Повторно невирапин назначается, если у роженицы в течение 1 часа после приема препарата возникла рвота.
— Получает невирапин однократно перорально с 8 часа жизни в суспензии 2 мг/кг веса 1 раз в день в течение 3 дней с интервалом в 24 часа.
Основание:
1. Инструкция для медицинских работников Центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, службы детства и родовспоможения «Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности», утверждено Главным санитарным врачом Российской Федерации – Первым заместителем Министерства здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко, Москва, 2002 год.
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 декабря 2003 года № 606 «Об утверждении Инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ».
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 мая 2005 года № 375 «Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку».
4. Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 06 августа 2007 года № 5955-РХ «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку».
5. Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, Институт Здоровья Семьи, Москва, 2008 год.