Предизин или триметазидин что лучше мнение эксперта

Дискуссия, ответы на вопросы

Профессор Гиляревский С.Р.: – Вопрос: «Насколько эффективны специальные витаминные комплексы для больных с ишемической болезнью сердца?»

Мы уже вчера представляли исследование Physicians’ Health Study II, где было показано, что прием витаминов с течение 10 лет не эффективен для профилактики осложнений.

При безболевой ишемии миокарда все равно препаратами первого ряда остаются бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Это не мое мнение, а мнение, которое сейчас витает, что длительный прием нитратов, постоянный, может отрицательно влиять на функцию эндотелия и на прогрессирование атеросклероза, поэтому постоянный прием нитратов, если без особых клинических показаний. Конечно, препарат триметазидин в данном случае может быть очень полезен.

Какие отрицательные моменты приема триметазидина?

Не так давно было собрано, описано определенное число случаев развития паркинсонизма у больных, которые получали триметазидин. В ходе выполнения исследований таких данных получено не было, но по сообщениям из реальной практики такие случаи были описаны, поэтому теперь во вкладыше для больного указывается, что в редких случаях такое вероятно возможно. Хотя это не строгое доказательство, но, как вы знаете, во вкладыше указываются даже очень редкие побочные эффекты. Поэтому, конечно, в таких условиях больному с паркинсонизмом не следует назначать триметазидин, а в остальных ситуациях это, наверное, не имеет такого большого клинического значения.

Вместо непереносимости бета-блокаторов при ишемической болезни сердца используется дилтиазем?

Дилтиазем находится между верапанилом и дигидропиридиновыми препаратами, доказательная база у него отсутствует, поэтому лучше в таких ситуациях, если есть противопоказания для бета-блокаторов, принимать ивабрадин, который уменьшает частоту сердечных сокращений.

Каковы показания к усиленной наружной контрпульсации, насколько она эффективна?

Этот метод эффективен, и в институте Бакулева, в институте Склифосовского метод применяется у тяжелых больных, у которых имеются противопоказания к реваскуляризации миокарда или они отказываются. Он точно приводит к уменьшению частоты приступов стенокардии. Единственное, что он очень трудоемкий, надо 30 процедур ежедневно.

Осталась ли ниша для назначения атенолола при ишемической болезни сердца?

Так сложилось, что для атенолола были получены данные о его недостаточно высокой эффективности. Атенолол нельзя как водорастворимый препарат применять у больных, перенесших инфаркт миокарда, поскольку он не снижает риск внезапной смерти. С формальной точки зрения, при лечении больных со стабильной стенокардией применение атенолола вполне допустимо, но, наверное, на сегодняшний день лучше использовать более современные препараты, которые хотя бы где-нибудь улучшали бы прогноз – это бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат, препарат с пролонгированным действием. Хотя формально, и есть исследования старые с атенололом…

При противопоказании к бета-блокатору и верапамилу (нарушения проводимости) что остается?

Остается, опять же, ивабрадин, триметазидин. Дело в том, что дигидропиридиновые антагонисты кальция нельзя назначать без бета-адреноблокаторов, поскольку они все-таки повышают активность симпатической нервной системы, поэтому во всех рекомендациях так сказано. Поэтому здесь препарат с негемодинамическим действием в первую очередь, и триметазидин в том числе.

Какой триметазидин из огромного числа существующих – предуктал, ремикор, ангиозил, предизин – рекомендовать больным?

Действующее вещество. Мне кажется, здесь алгоритм такой. Конечно, если можно назначить оригинальный препарат, всегда отдается предпочтение оригинальным препаратам, поскольку для них больше доказательной базы, и это очевидно. Но поскольку существует биоэквивалентность препарата, то можно предполагать, что все свойства оригинального препарата должны проявляться и в дженерике. Поэтому, если человек не может заплатить или есть какие-то ограничения, то используется дженерик. Причем применение дженериков прописано даже в современных клинических рекомендациях, в частности, в английских рекомендациях по выбору ингибитора АПФ или сартана у молодых больных с изолированной гипертонией без сопутствующих осложнений сказано: «Либо ингибитор АПФ, либо менее дорогостоящий сартан».

Источник

Что лучше: Предизин или Триметазидин

Предизин

Триметазидин

Исходя из данных исследований, Предизин лучше, чем Триметазидин. Поэтому мы советуем выбрать его.

Активные вещества одинаковые. Поэтому выбирайте исходя из цены

Сравнение эффективности Предизина и Триметазидина

У Предизина эффективность больше Триметазидина – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие разное.

Например, если терапевтический эффект у Предизина более выраженный, то у Триметазидина даже в больших дозах добиться данного эффекта невозможно.

Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Предизина и Триметазидина тоже разное, как и биодоступность – количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.

Сравнение безопасности Предизина и Триметазидина

Безопасность препарата включает множество факторов.

При этом у Предизина она достаточно схожа с Триметазидином. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Предизина, также как и у Триметазидина мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.

Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Предизина нет никаих рисков при применении, также как и у Триметазидина.

Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Предизина и Триметазидина.

Сравнение противопоказаний Предизина и Триметазидина

Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Предизина достаточно схоже с Триметазидином и составляет малое количество. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Предизина и Триметазидина может быть нежелательным или недопустимым.

Сравнение привыкания у Предизина и Триметазидина

Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.

Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Предизина достаточно схоже со аналогичными значения у Триметазидина. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Предизина значения «синдрома отмены» и «резистентности» достотачно малое, впрочем также как и у Триметазидина.

Сравнение побочек Предизина и Триметазидина

Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.

У Предизина состояния нежелательных явлений почти такое же, как и у Триметазидина. У них у обоих количество побочных эффектов малое. Это подразумевает, что частота их проявления низкая, то есть показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано – низкий. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у Предизина схоже с Триметазидином: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще.

Сравнение удобства применения Предизина и Триметазидина

Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.

Удобство применения у Предизина примерно одинаковое с Триметазидином. При этом они не являются достаточно удобными для применения.

Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.

Дата последнего обновления: 2020-12-13 10:32:33

Источник

Сравнительное изучение эффективности и переносимости воспроизведенного и оригинального препаратов триметазидина у пациентов с ишемической болезнью сер

Изучение терапевтической эффективности и переносимости двух препаратов триметазидина у пациентов со стабильной стенокардией показало, что клиническая эффективность воспроизведенного триметазидина сопоставима по основным фармакодинамическим эффектам с ориг

The study of therapeutic effectiveness and tolerance of two trimetazidine preparations with patients with stable angina has shown that clinical effectiveness of reproduced trimetazidine is comparable with original trimetazidine by main pharmacodynamical effects.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. В 2009 г. смертность от болезней системы кровообращения в РФ составила 56,5% в общей структуре смертности. Из них около половины приходится на смертность от ИБС.

В странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий происходит устойчивое снижение смертности от ИБС. В России показатели сердечно-сосудистой смертности значительно выше, однако последние 2–3 года наметилась тенденция к их стабилизации.

Основным клиническим проявлением ИБС является стенокардия. Частота стенокардии значительно увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1–1% в возрасте 45–54 лет до 10–15% в возрасте 65–74 лет; у мужчин с 2–5% в возрасте 45–54 лет до 10–20% в возрасте 65–74 лет.

В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20–40 тыс. на 1 млн населения [1].

Данные доказательной медицины предоставляют врачу огромные возможности в отношении лечения и профилактики ССЗ. В многочисленных контролируемых клинических исследованиях продемонстрирована способность целого ряда лекарственных препаратов оказывать эффективное и безопасное терапевтическое действие, продлевая жизнь больных с ССЗ и улучшая качество их жизни [2–5].

Однако не следует забывать о том, что все результаты этих исследований были получены с использованием оригинальных препаратов.

Как известно, на рынке существуют оригинальные лекарства и воспроизведенные препараты (генерики). По официальным источникам соотношение оригинальных и воспроизведенных препаратов в России определяется как 1:4 (Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных ССЗ 2009 г.).

Отличительной особенностью оригинальных препаратов является их высокая стоимость, в связи с чем ограничено их широкое применение [6].

Генерики с доказанной терапевтической эффективностью могут применяться в клинической практике, и только при назначении таких генериков мы сможем ожидать результатов, сопоставимых с теми, что были получены в контролируемых рандомизированных исследованиях с оригинальными препаратами [7–9].

Целью настоящей работы являлось изучение терапевтической эффективности и переносимости двух препаратов триметазидина и фармакоэкономической целесообразности их применения у пациентов со стабильной стенокардией II–III ФК.

Материал и методы

Характеристика материала

В исследование было включено 40 пациентов (17 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 35 до 75 лет (средний возраст — 53 года), находящихся на стационарном или амбулаторном лечении с диагнозом «ИБС, стабильная стенокардия II–III ФК».

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. Все пациенты до включения в исследование подписали добровольное информированное согласие.

Все включенные в исследование пациенты исходно и через 3 месяца терапии проходили комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование, включавшее выяснение жалоб и анамнеза, физикальное обследование, клинический и биохимический анализы крови. В динамике учитывали количество приступов стенокардии за сутки.

Для оценки качества жизни больных в исследовании использовали опросник SF-36 (оценка качества жизни) и визуальную аналоговую шкалу (ВАШ).

Уровень толерантности к физической нагрузке у больных контролировали с помощью тредмил-теста по протоколу R. Bruce.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили на приборе KENZ, оценивали общую продолжительность ишемической депрессии ST > 1 мм, количество эпизодов ишемической депрессии ST в течение суток.

Пациенты, включенные в исследование, прошли обследование с учетом данных анамнеза. Учитывались следующие показатели: возраст, пол, вес, рост, наличие факторов риска (ФР) развития ССЗ, длительность заболевания, предшествующая терапия, сопутствующие заболевания и сопутствующая терапия, уровень артериального давления (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС).

Из биохимических показателей контролировался уровень калия, креатинина, глюкозы, показатели липидного обмена, а также уровни ферментов аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и билирубин.

Протокол исследования

В исследование было включено 40 пациентов, которые были распределены на две группы по 20 человек и получили по 1 курсу терапии длительностью 3 месяца воспроизведенным триметазидином Антистен МВ (ООО «Озон», Россия) или оригинальным препаратом Предуктал МВ (Servier, Франция).

Разделение пациентов на группы проводилось путем рандомизации «методом конвертов». Общая длительность исследования для каждого пациента составила 3 месяца.

Всем пациентам, включенным в исследование, проводились рутинные лабораторные методы исследования, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХО-КГ), суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ), ВЭМ, использовали опросник SF-36 (оценка качества жизни) и шкалу ВАШ. Через 3 месяца лечения проводилось контрольные исследования ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное ХМ-ЭКГ, ВЭМ, использовали опросник SF-36 (оценка качества жизни) и шкалу ВАШ.

На протяжении всего исследования проводилась оценка общей переносимости препаратов и частота приступов стенокардии, проводился контроль АД и ЧСС.

Статистический анализ данных включал элементы описательной статистики (количество больных, средние и стандартные ошибки и др.).

Была оценена эффективность препаратов и проведена оценка нежелательных лекарственных явлений на фоне приема препаратов. Достоверность различий оценивали с использованием парного t-критерия Стъюдента. Различия считали достоверными при p 0,05).

Всего из исследования выбыло 4 человека: 1 женщина на фоне приема Антистен МВ через 1,5 недели в связи с жалобами на головокружение и 2 женщины на фоне приема Предуктал МВ из-за тошноты, возникшей у одной на 4-й день, а у другой на 7-й день. Нежелательные лекарственные реакции не носили характера серьезных, но потребовали отмены препарата. 1 мужчина из группы «Антистен МВ» отказался от дальнейшего участия в исследовании на втором визите по причинам, не связанным с переносимостью препарата.

Полностью 3-месячный курс лечения препаратами Антистен МВ и Предуктал МВ завершили 36 человек. Зарегистрированные нежелательные лекарственные реакции были типичные для этого класса препаратов и неоднократно описаны другими исследователями [10, 11].

В итоге по завершении исследования в обеих группах отмечались положительные изменения на ЭКГ, повышение толерантности к физической нагрузке и уменьшение частоты приступов стенокардии, что свидетельствует о целесообразности назначения триметазидина в дополнение к базисной терапии пациентов с диагнозом ИБС, стабильная стенокардия II-III ФК [12, 13].

Заключение

Таким образом, в исследовании достоверно показана клиническая эффективность воспроизведенного триметазидина Антистен МВ («Озон», Россия), сопоставимая по основным фармакодинамическим эффектам с оригинальным триметазидином Предуктал МВ (Servier, Франция).

Однако при назначении как Антистена МВ, так и других метаболических препаратов следует использовать принципы персонализированной медицины.

Литература

* ГБУЗ ГКБ №23 им. «МЕДСАНТРУД» ДЗМ, Москва
** ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
*** ГБУЗ ГКБ № 3 ДЗМ, Москва
**** ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Источник

Роль противоишемических препаратов негемодинамического действия в лечении пациентов со стабильной стенокардией. Доказательная база

Стенограмма доклада профессора Гиляревского С.Р., сделанного в рамках II Международного Интернет Конгресса специалистов по внутренним болезням.

Профессор Драпкина О.М.: – Следующую лекцию сделает профессор Гиляревский Сергей Руджерович, «Роль противоишемических препаратов негемодинамического действия в лечении пациентов со стабильной стенокардией», и подведет, как обычно, доказательную базу.

(00:15) Заставка: Роль противоишемических препаратов, не влияющих на гемодинамику при лечении стабильной стенокардии: доказательная база.

В частности, после того как было в эксперименте показано, что при сужении просвета сосуда коронарной артерии на 50% возможно развитие ишемии на фоне гиперемии, и при стенозе до 70-80% возможно развитие ишемии в покое. Постепенно понятие ишемической болезни сердца стало заменяться понятием коронарной болезни сердца, и основное внимание стали обращать на морфологические изменения коронарных артерий, а не на ишемию миокарда. Тем не менее, в последние годы появляется все больше и больше данных о том, что сама по себе ишемия миокарда даже в отсутствие выраженного гемодинамического значимого поражения коронарных артерий может влиять на прогноз больных.

В частности, в ходе выполнения исследования MERLIN-TIMI 36, где изучался препарат как раз с негемодинамическим действием ранолазин, который в России не используется пока широко, было показано, что если у женщин после острого коронарного синдрома имеется хотя бы один эпизод ишемии, то прогноз их становится существенно, статистически значимо хуже, чем у женщин в отсутствие ишемии.

Результаты наблюдательного исследования WISE свидетельствовали о том, что у женщин при наличии ишемии, но в отсутствие гемодинамически значимого поражения коронарных артерий риск развития тяжелых осложнений ишемической болезни сердца в ближайшие 5 лет в три раза выше, чем у женщин, не имеющих признаков ишемии миокарда. Таким образом, можно предполагать, что необходимо активное воздействие на ишемию миокарда, и задача лечения больного стенокардией – это, прежде всего, устранить ишемию миокарда, устранить приступы стенокардии.

И здесь тоже сложились по отношению к терапии некоторые мифы, и некоторые доктора и некоторые эксперты до сих пор считают, что среди противоишемических препаратов имеются так называемые «серьезные» препараты, которые влияют на прогноз больного с ишемической болезнью сердца стабильного течения, который не переносил инфаркт миокарда, имеет только ишемию и стенокардию, – и препараты «менее серьезные», которые устранят ишемию миокарда, но не влияют на прогноз. Можно огорчить таких экспертов и докторов. На сегодняшний день нет данных о том, что какие-либо противоишемические препараты, включая стандартные или нестандартные, с гемодинамическим действием или негемодинамическим, влияют на прогноз. Таких данных нет для бета-блокаторов для больных со стенокардией, которые не переносили инфаркт миокарда, таких данных нет для антагонистов кальция и тем более для нитратов.

Данные последнего самого крупного мета-анализа, в котором сравнивалась лекарственная терапия, оптимальная лекарственная терапия, в том числе противоишемическая, и методы реваскуляризации с помощью чрескожного вмешательства на коронарных артериях, свидетельствуют о том, что отсутствуют различия по смертности, по риску развития инфаркта миокарда между оптимальной лекарственной терапией и выполением реваскуляризации с помощью чрескожных вмешательств на коронарных артериях.

Здесь надо оговориться, что это больные, у которых нет абсолютных показаний для реваскуляризации, тех показаний, о которых я скажу несколько дальше. Но вероятность отсутствия стенокардии при использовании чрескожного вмешательства на коронарных артериях была выше, то есть, это означает, что на сегодняшний день все-таки реваскуляризация миокарда с помощью чрескожного вмешательства в большей степени улучшает качество жизни и устраняет стенокардию. И это свидетельствует о том, что мы должны оптимизировать во всех ситуациях у больного со стабильным течением стенокардии именно противоишемическую терапию для того, чтобы устранить ишемию миокарда и для того, чтобы приблизить эффект терапии к чрескожному вмешательству и по влиянию на качество жизни.

Хотелось бы оговориться, что есть ситуации, когда однозначно надо выполнять реваскуляризацию миокарда. Это больные со стенозом ствола левой коронарной артерии более 50%. Здесь, как правило, методом первого ряда считается коронарное шунтирование, хотя и стентирование при технической возможности выполняется. Это коронарное шунтирование у больных с гемодинамически значимым поражением трех крупных коронарных артерий или при стенозе проксимального участка левой передней нисходящей артерии в сочетании с гемодинамически значимым стенозом какой-нибудь крупной коронарной артерии.

Наконец, у больных, которые были реанимированы после остановки кровообращения, связанной с желудочковой тахикардией, предполагаемая причина которой была связана с стенозированием коронарных артерий. Здесь тоже необходимо реваскуляризировать миокард. Во всех остальных случаях у больных со стабильной стенокардией необходимо в первую очередь применять эффективную лекарственную противоишемическую терапию.

На этом слайде вы видите самые последние клинические рекомендации по лечению больных со стабильной ишемической болезнью сердца, американские рекомендации, которые вышли в конце 2012 года. Если мы посмотрим на лекарственную терапию, то если исключить нитроглицерин для купирования приступов, то препаратами первого ряда остаются бета-адреноблокаторы, и связано это с тем, что несмотря на отсутствие данных о том, что в такой ситуации применение бета-блокаторов влияет на прогноз, тем не менее, бета-блокаторы остаются наиболее изученными препаратами у больных со стенокардией, это ранние исследования с использованием так называемых «старых» бета-блокаторов, в частности атенолола, в том числе крупное исследование INVEST, в котором оценивалась эффективность атенолола и верапамила у больных с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. Именно поэтому бета-блокаторы стоят на первом месте, и во-вторых, и может, даже и во-первых, потому что они уменьшают частоту сердечных сокращений, а у больного со стенокардией уменьшение частоты сердечных сокращений считается основным подходом к лечению, поскольку это приводит к уменьшению двойного произведения и увеличению переносимости нагрузок.

Если больной не переносит бета-адреноблокаторы, то назначаются недигидопиридиновые антагонисты кальция (верапамил), которые тоже уменьшают частоту сердечных сокращений. Если нет эффекта от применения бета-блокаторов, то используются либо дигидропиридиновые антагонисты кальция в дополнение – только в дополнение – к бета-блокатору, или дальше применяется дополнительная терапия, в том числе препараты с негемодинамическим действием, куда на сегодняшний день в эту группу относят ивабрадин, препарат, уменьшающий частоту сердечных сокращений, триметазидин и в некоторых странах ранолазин, в частности, в Соединенных Штатах Америки.

Английские рекомендации 2011 года в общем-то повторяют такие же подходы. В качестве препарата первого ряда предлагается использовать бета-блокатор или недигидропиридиновый антагонист кальция, но указывается, что выбор терапии зависит от ее переносимости, и здесь роль препаратов с негемодинамическим действием представляется очень важной. Если больной не переносит бета-блокатор, то предлагается применять длительно действующий нитрат, ивабрадин, никорандил, ранолазин в странах, где используется этот препарат с негемодинамическим действием.

Для нашей страны это в первую очередь триметазидин, в том числе предизин, поскольку появляются новые дженерики, которые расширяют возможность использования триметазидина в реальной клинической практике, поскольку очевидно, что стоимость их меньше, чем стоимость оригинальных препаратов, причем эти препараты тоже пролонгированного действия, так что можно предполагать, что их эффект будет сходен с оригинальным триметазидином.

Почему препараты с негемодинамическим действием имеют очень большое значение? Потому что у многих больных с ишемической болезнью сердца, со стабильной стенокардией давление не столь высокое. В крупном исследовании INVEST было четко показано, что как только у больного с ишемической болезнью сердца давление снижается менее 80 мм рт. ст., начинается увеличение частоты развития осложнений ишемической болезни сердца. То есть, имеется так называемая J-образная зависимость между уровнем давления и риском развития тяжелых осложнений ишемической болезни сердца.

Поэтому на сегодняшний день считается, что у больного с ишемической болезнью сердца целевой уровень артериального давления должен быть, наверное, в пределах 140 и 80 мм рт. ст., и те цифры, которые были приведены в большинстве рекомендаций, менее 130 и 80, – на самом деле нет доказательных данных о том, что при таком целевом уровне артериального давления снижается максимально риск осложнений у больного с ишемической болезнью сердца, и все больше данных о J-образной зависимости. В этих условиях препараты с негемодинамическим действием, и в частности, триметазидин, играют очень большую роль, поскольку этот препарат уменьшает стенокардию, но не влияет на уровень артериального давления.

В последние годы возможности стандартных противоишемических препаратов тоже стали несколько ограничены, все больше и больше пишут о возможных отрицательных эффектах нитратов. На следующем слайде вы увидите данные исследования, в котором изучалось влияние приема нитрата, изосорбида-5-мононистрата, на функцию эндотелия, и оказалось, что после использования нитрата отмечалось существенное уменьшение вазодилатации плечевой артерии при введении ацетилхолина. Это свидетельствует о нарушении функции эндотелия, длительный прием нитратов приводит к увеличению свободно-радикального окисления, теоретически это может отрицательно влиять на течение атеросклероза, и отчетливое свидетельство того, что применение нитратов ухудшает функцию эндотелия, что очевидно нецелесообразно у любого человека, и у больного с ишемической болезнью сердца особенно.

Таким образом, даже в последних клинических рекомендациях, в частности, английских, сказано, что толерантность к нитратам развивается очень часто, и возможно использование периодов без применения нитратов, что позволяет уменьшить толерантность к нитратам, но, к сожалению, такой подход, по мнению многих экспертов, может приводить к увеличению риска развития стенокардии в период вне нитратов.

В любом случае, считается, что качество доказательств, на которых основано использование современных антиангинальных препаратов, относительно невысокое, и это исследования, которые включают так называемые «старые» препараты, которые изучались довольно давно. Поэтому на этом фоне представляют особый интерес результаты исследований, в которых было доказано, что применение триметазидина приводит к увеличению переносимости физической нагрузки у больных с ишемической болезнью сердца.

Одно из таких крупных исследований, исследование TRIMPOL II, где добавляли триметазидин – это была еще непролонгированная форма. Еще раз хочу подчеркнуть, что препарат предизин – это новый дженерик триметазидина и доза его 35 мг, его можно принимать 2 раза в сутки. В данном случае это еще исследование короткой, старой формы, 20 мг три раза в сутки, но здесь отчетливо видно (зеленые столбики), что через 12 недель приема триметазидина отмечалось существенное увеличение переносимости нагрузок при добавлении триметазидина к стандартной дозе метопролола тартрата, по 50 мг 2 раза в сутки. Поэтому иногда высказывающееся скептическое мнение о том, что триметазидин не так эффективен для лечения больных со стенокардией, полностью опровергается результатами исследований, в которых показано, что четко увеличивается продолжительность переносимости нагрузки. Причем это исследование с хорошим методологическим уровнем, и его результаты четко свидетельствуют о том, что применение триметазидина оказывает противоишемическое действие. Естественно, возникает вопрос: как отличается противоишемическое действие триметазидина от такового у других препаратов, которые не урежают частоту сердечных сокращений? Для ответа на этот вопрос был выполнен сетевой анализ.

Сетевой анализ – мы с Оксаной Михайловной много раз об этом говорили – представляет собой новый статистический метод, который позволяет точно оценивать относительную эффективность препарата даже в отсутствие прямого сравнения в рамках одного исследования. Когда вы видите сетевой мета-анализ, его результатам можно доверять в большей степени, чем обычному мета-анализу. В ходе выполнения этого мета-анализа сравнивали противоишемическое действие триметазидина, антагонистов кальция, нитратов, никорандила и ранолазина, то есть препаратов, которые не уменьшают частоту сердечных сокращений. В данном случае антагонисты кальция были дигидропиридиновые. Довольно много было отобрано статей и данные о большом числе больных. Оценивали стандартные критерии, в том числе общую продолжительность переносимости нагрузки, время до развития депрессии сегмента ST на 1 мм, число приступов стенокардии и потребность в нитратах. Что же оказалось?

Оказалось, что по сравнению с плацебо применение триметазидина статистически значимо влияло на все показатели: и переносимость нагрузок, и такие клинические показатели, как число приступов стенокардии и потребность в нитратах. Наверное, самая интересная часть этого мета-анализа – сравнение с другими препаратами.

Как вы видите на этом слайде, не было статистически значимых различий по противоишемической эффективности и по клиническим критериям между триметазидином и другими противоишемическими препаратами, в том числе и стандартными препаратами, которые не уменьшают частоту сердечных сокращений. Таким образом, результаты этого мета-анализа свидетельствуют о том, что триметазидин – это вполне равный препарат по сравнению с другими. Мне кажется, отчасти об этом свидетельствует абзац, размещенный в последнем варианте рекомендаций по лечению больных со стабильной ишемической болезнью сердца в Соединенных Штатах Америки. В ходе выполнения этих рекомендаций проводился очень тщательный систематический обзор, и на основании этого обзора и вообще имеющихся данных сказано, что триметазидин – препарат с противоишемическим действием, который не влияет на частоту сердечных сокращений и не влияет на уровень артериального давления, и что этот препарат применяется более чем в 80 странах мира.

Таким образом, роль триметазидина подтверждается в том числе и его широким распространением в мире. И я думаю, что сам факт появления новых дженериков, в частности, предизина, свидетельствует о популярности и о реальной клинической потребности в триметазидине как противоишемическом препарате. Но у триметазидина есть еще такие важные и на мой взгляд интересные характеристики, которые привлекают внимание исследователей. Конечно, триметазидин ни в коей мере нельзя считать препаратом для лечения хронической сердечной недостаточности, хотя в последнем варианте российских клинических рекомендаций он введен в качестве дополнительных средств, которые могут применяться у больных с сердечной недостаточностью и ишемией миокарда, и это очень важно, поскольку отсутствие влияния на гемодинамику у таких больных представляется особенно важным, поскольку уже Анатолий Иванович говорил, что низкое давление часто бывает у тяжелых больных.

Очень интересны данные о том, что применение триметазидина, в частности, его пролонгированной формы по 35 мг, может приводить к увеличению фракций выброса. Это исследование было опубликовано в журнале «Circulation» в 2008 году. Небольшое исследование, но очень тщательно выполненное. 19 больных с дилатационной кардиомиопатией без сахарного диабета и без поражения коронарных артерий, то есть, это была идиопатическая кардиопатия. Их распределяли в дополнение к стандартной терапии в группу добавления триметазидина, 35 мг 2 раза в сутки, и группу плацебо. И получили данные, которые ранее были получены только у больных с ишемической кардиопатией. Фракция выброса статистически значимо в этой группе увеличивалась (левые столбики), в группе плацебо отмечалась тенденция к снижению. С чем связан такой механизм, трудно сказать, то ли с оптимизацией метаболизма, то ли с уменьшением инсулинорезистентности сердца, которая почти всегда бывает у больных с дилатационной кардиомиопатией, у больных с сердечной недостаточностью.

Трудно сказать, но для нас, наверное, это не так важно, а важнее те подтверждения, которые были получены в дальнейшем в ходе мета-анализов, и эти мета-анализы были тоже опубликованы в очень престижных кардиологических журналах. В частности, в «Journal of the American College of Cardiology» в 2012 году появляется мета-анализ, в котором обращают внимание на дополнительные эффекты триметазидина у больных с сердечной недостаточностью.

Это мета-анализ 16 рандомизированных исследований, где четко показано, что применение триметазидина приводит к увеличению фракции выброса левого желудочка и к улучшению других показателей, свидетельствующих об обратном ремоделировании сердца на фоне триметазидина. Отмечалась в ходе выполнения этого мета-анализа некоторая тенденция к снижению смертности, но понятно, что статистическая мощность такого анализа не достаточна для того, чтобы говорить о влиянии на прогноз. Тем не менее, были мета-анализы менее крупные, но в которых отмечалось улучшение прогноза у больных, которые получают триметазидин. Это любопытные данные, но нельзя считать доказанным, что триметазидин влияет на прогноз.

И последний сюжет – это тоже данные, которые не являются доказательствами. Это вторичный анализ исследования, в котором разные больные с ишемической болезнью сердца принимали данный регистр, в котором больные принимали разные препараты, в том числе было 353 больных, которые имели стенокардию и потом перенесли инфаркт миокарда и получали разные препараты. И оказалось, что у тех больных, которые до инфаркта миокарда принимали триметазидин, прогноз в течение 6 месяцев после инфаркта был лучше. С чем это связывают? Связывают это с тем, что триметазидин может влиять на реперфузионные повреждения миокарда. Связывают это с его воздействием на мега-пору. Когда возникает реперфузия, то в мембране митохондрии открывается мега-поры, куда попадают кальций и другие ионы, продукты. Эта перегрузка кальцием приводит к гибели митохондрии. Мега-пора, если она прикрыта… а как раз триметазидин замедляет ее открытие, и с этим связывают такой эффект префиндиционирования, связанный с приемом триметазидина. Так что это очень важно.

В любом случае, триметазидин – это препарат, который становится стандартным препаратом для лечения больных с ишемической болезнью сердца, и мне кажется, что он будет продолжать изучаться. В любом случае, при лечении никакого заболевания не должно быть догмы, поскольку доказательная медицина развивается, и на сегодняшний день доказательных данных об эффективности триметазидина достаточно. Еще раз хочу подчеркнуть, что то, что появляются дженерики триметазидина, в частности, предизин, это говорит о популярности этого препарата и реальной клинической потребности. Спасибо за внимание.

Источник