холинергическая активность что это такое
Холинергическая активность что это такое
Ориентировочный рефлекссвязан с адаптацией организма к меняющимся условиям среды, поэтому для него справедлив «закон силы». Иначе говоря, чем больше изменяется стимул (например, его интенсивность или степень новизны), тем значительнее ответная реакция. Однако не меньшую, а нередко и большую реакцию могут вызвать ничтожные изменения ситуации, если они прямо адресованы к основным потребностям человека.
Кажется, что более значим ый и, следовательно, в чем-то уже знакомый человеку стимул должен при прочих равных условиях вызывать меньшую ОР, чем абсолютно новый. Факты, однако, говорят о другом. Значимость стимула нередко имеет решающее значение для возникновения ОР. Высоко значим ый стимул может вызвать мощную ориентировочную реакцию, имея небольшую физическую интенсивность.
По некоторым представлениям, факторы, провоцирующие ОР, можно упорядочить, выделив 4 уровня, или регистра:
— регистр значим ости
Механизм возникновения и угашения ОР получил толкование в концепции нервной модели стимула, предложенной Е.Н. Соколовым. Согласно этой концепции, в результате повторения стимула в нервной системе формируется «модель», определенная конфигурация следа, в которой фиксируются все параметры стимула.
Ориентировочная реакция возникает в тех случаях, когда обнаруживается рассогласование между действующим стимулом и сформированным следом, т.е. «нервной моделью». Если действующий стимул и нервный след, оставленный предшествующим раздражителем, идентичны, то ОР не возникает. Если же они не совпадают, то ориентировочная реакция возникает и оказывается до известной степени тем сильнее, чем больше различаются предшествующий и новый раздражители. Поскольку ОР возникает в результате рассогласования афферентного раздражения с «нервной моделью» ожидаемого стимула, очевидно, что ОР будет длиться до тех пор, пока существует эта разница.
В соответствии с этой концепцией ОР должна фиксироваться при любом сколько-нибудь ощутимом расхождении между двумя последовательно предъявляемыми стимулами. Имеются, однако, многочисленные факты, которые свидетельствуют о том, что ОР далеко не всегда обязательно возникает при изменении параметров стимула.
Ретикулярная формация наряду с лимбической системой образуют блок модулирующих систем мозга, основной функцией которых является регуляция функциональных состояний организма.
Первоначально к неспецифической системе мозга относили в основном лишь сетевидные образования ствола мозга и их главной задачей считали диффузную генерализованную активацию коры больших полушарий. По современным представлениям, восходящая неспецифическая активирующая система простирается от продолговатого мозга до зрительного бугра (таламуса).
Функции таламуса.
Таламус, входящий в состав промежуточного мозга, имеет ядерную структуру. Он состоит из специфических и неспецифических ядер. Специфические ядра обрабатывают всю поступающую в организм сенсорную информацию, поэтому таламус образно называют коллектором сенсорной информации. Специфические ядра таламуса связаны, главным образом, с первичными проекционными зонами анализаторов. Неспецифические ядра направляют свои восходящие пути в ассоциативные зоны коры больших полушарий.
В 1955 г. Г. Джаспером было сформулировано представление о диффузно-проекционной таламической системе. Опираясь на целый ряд фактов, он утверждал, что диффузная проекционная таламическая система (неспецифический таламус) в определенных пределах может управлять состоянием коры, оказывая на нее как возбуждающее, так и тормозное влияние.
В экспериментах на животных было показано, что при раздражении неспецифического таламуса в коре головного мозга возникает реакция активации. Эту реакцию легко наблюдать при регистрации энцефалограммы, однако активация коры при раздражении неспецифического таламуса имеет ряд отличий от активации, возникающей при раздражении ретикулярной формации
Функции фронтальных зон.
Ретикулярная формация ствола мозга и неспецифический таламус тесно связаны с корой больших полушарий. Особое место в системе этих связей занимают фронтальные зоны коры. Предполагается, что возбуждение ретикулярной формации ствола мозга и неспецифического таламуса по прямым восходящим путям распространяется на передние отделы коры. При достижении определенного уровня возбуждения фронтальных зон по нисходящим путям, идущим в ретикулярную формацию и таламус, осуществляется тормозное влияние. Фактически здесь имеет место контур саморегуляции: ретикулярная формация изначально активизирует фронтальную кору, а та в свою очередь тормозит (снижает) активность ретикулярной формации. Поскольку все эти влияния носят градуальный характер, т.е. изменяются постепенно, то с помощью двухсторонних связей фронтальные зоны коры могут обеспечивать именно тот уровень возбуждения, который требуется в каждом конкретном случае.
По современным представлениям, переключение активирующих влияний с уровня ретикулярной формации ствола мозга на уровень таламической системы означает переход от генерализованной активации коры к локальной:
Произвольн ое внимание
Произвольн ое внимание относится к контролируемым и осознаваемым процессам. Оно обладает ограниченной пропускной способностью и поэтому обеспечивает не параллельную, а последовательную обработку информации. Эффект интерференции произвольного внимания с текущей психи ческой деятельностью является следствием конкуренции двух задач, которые могут решаться только последовательно.
Непременной характеристикой произвольного внимания является усилие, направленное на выделение и обработку той информации, которая диктуется целью, задачей, в частности содержащейся в инструкции.
Контролируемое произвольное внимание определяет приоритеты в последовательной обработке информации.
Оптимальное выполнение задания требует определенного количества внимания. Разные виды деятельности потребляют разное количество внимания.
Физиологическим механизмом произвольного внимания служит очаг оптимального возбуждения в коре мозга, поддерживаемый сигналами, идущими от второй сигнальной системы. Отсюда очевидна роль слова родителей или преподавателя для формирования у ребенка произвольного внимания.
Возникновение произвольного внимания у человека исторически связано с процессом труда, т.к. без управления своим вниманием невозможно осуществлять сознательную и планомерную деятельность.
Взаимоотношения ориентировочного рефлекса и произвольного внимания (концепция Д. КАНЕМАНА):
— ОР выполняет функцию запуска произвольного внимания (усилия).
— Обращение произвольного внимания на новый стимул возникает ступенчато и рекурсивно, после того как стимул уже вызвал ОР.
— Реакция расширения зрачка и возрастание кожной проводимости рассматриваются как объективные показатели произвольного внимания (усилия).
Субсистемы активации.
С точки зрения физиологических механизмов внимание может быть
сопоставлено с реакцией активации. Реакция активации означает увеличение возбудимости, лабильности и реактивности тех нервных структур, в которых она представлена.
Сегодня выделяют несколько систем, способных менять генерализованную активность мозга:
1. Стволово-таламо-кортикальная система
2. Базальная холинергиеческая система
3. Каудо-таламо-кортикальная система
1.Стволово-таламо-кортикальная система:
— Ретикулярная формация.Была открыта Мэгуном и Моруцци. Неспецифическая система активации. Генерализованн ая активность. Основной медиатор – АХ. М- рецептор ы. Блокатор – атропин.
Эта система приводит к возникновению в коре генерализованной реакции активации из среднемозговой ретикулярной формации (Мэгун, Моруцци) и локальной реакции вовлечения из неспецифических таламических ядер (Джаспер) за счет возбуждения холинергических стволово-корковых проекций. Эта система обусловливает возникновение ориентировочного рефлекса, включение непроизвольного внимания, а также обработку информации во время парадоксального сна.
2.Базальная холинергиеческая система:
Видимо базальная холинергическая система лежит в основе механизма избирательного внимания к значим ым стимулам. Находится под контролем коры (лобные доли).
Эта система принимает участие в регуляции цикла сон-бодрствование и в вызове корковой реакции активации. Возможно, эта система отвечает за произвольное селективное внимание к значим ым стимулам.
3.Каудо-таламо-кортикальная система:
— Включает дофаминергические нейрон ы.
— Неостриатум (хвостатое ядро и прилегающее). Сюда приходят влияния от лимбической системы и неокортекса.
Эта система обеспечивает распределение восходящих неспецифических влияний в коре. Главные структуры этой системы: хвостатые и прилегающие базальные ядра и таламус, которые для активации коры используют дофаминергические нейрон ы.
Рис. Основные структуры, регулирующие активность мозга.
Примечание:
— Восходящая активирующая система среднего мозга (РФ) – развитие бодрствования, возникновение тонических и генерализованных реакций ЭЭГ активации.
— Активирующая-инактивирующая система неспецифического таламуса– субстрат фазических и локальных ориентировочных реакций ЭЭГ. Поведенческую реакцию пробуждения связывают с функцией заднего гипоталамуса.
— Синхронизирующий центр Моруцци, преоптическая область гипоталамуса, фронтальная кора— структуры с тормозными функциями.
Холинергическая активность что это такое
Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Роль антихолинэстеразных средств в оптимизации лечения цереброваскулярных заболеваний (теоретические предпосылки и клиническая феноменология)
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(8-2): 57-64
Живолупов С. А., Бардаков С. Н., Самарцев И. Н., Гневышев Е. Н. Роль антихолинэстеразных средств в оптимизации лечения цереброваскулярных заболеваний (теоретические предпосылки и клиническая феноменология). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2014;114(8-2):57-64.
Zhivolupov S A, Bardakov S N, Samartsev I N, Gnevyshev E N. The role of cholinesterase inhibitors in optimization of brain`s vascular pathology treatment (theoretical basis and clinical phenomenology). Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2014;114(8-2):57-64.
Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Холинергическая нейротрансмиттерная система является наиболее распространенной в организме человека. Ацетилхолин обеспечивает взаимодействие нейронов центральной нервной системы, а также обусловливает передачу нервных импульсов от периферических нейронов к органам эффекторам. Результаты исследований последних лет продемонстрировали значимость дисфункции холинергической системы в развитии целого комплекса неврологических заболеваний. Oдной из наиболее широко используемых групп фармакологических средств для их лечения являются ингибиторы холинэстеразы. В обзоре рассмотрены особенности препаратов этой группы и их практическое применение при сосудистых заболеваниях нервной системы.
Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Реализация национальной программы по борьбе с инсультами значительно расширила современные представления о патогенезе, своевременной диагностике и рациональной терапии цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). В частности, общепризнанной считается парадигма агрессивной стратегии консервативной терапии, направленной на контроль факторов риска ЦВЗ и нейропротекцию.
М-холинорецепторы. Мускариновые рецепторы являются метаботропными, сопряженными и состоят из одной полипептидной цепи длиной 440-540 остатков аминокислот с внеклеточным N-концом и внутриклеточным С-концом. Аминокислотная последовательность в этих отрезках является очень консервативной (более 90% совпадений) во всех пяти типах мускариновых рецепторов. На третьей внутриклеточной петле, а также на С-конце рецепторной молекулы расположено несколько последовательных отрезков, на которых происходит фосфорилирование при передаче нервного импульса. Ацетилхолин связывается с участком, который находится в складке, сформированной спирально закрученными трансмембранными доменами [4].
М-холинорецепторы расположены в постсинаптической мембране клеток эффекторных органов у окончаний постганглионарных холинергических (парасимпатических) волокон. Кроме того, они имеются на нейронах вегетативных ганглиев и в ЦНС (табл.1, см. рис.1) [4]. 
Пресинаптические М-холинорецепторы локализуются на симпатических сосудосуживающих нервах. Их активация сопровождается снижением выброса норадреналина в ответ на нервные импульсы. Введение эфиров холина приводит к расширению сосудов. Точек приложения у этих веществ несколько: холинорецепторы тормозных синапсов на пресинаптических симпатических окончаниях и холинорецепторы на сосудах, расположенные вне синапсов. Сосудорасширяющее действие ацетилхолина возможно только при неповрежденном эндотелии. Активация М-холинорецепторов эндотелия приводит к выделению из него NО (эндотелиального фактора расслабления сосудов). Диффундируя от эндотелия к гладким мышцам, NО вызывает расширение сосудов [5].
Холинергические волокна направляются во все слои коры головного мозга; самая высокая плотность холинергических волокон наблюдается в первом и втором слоях, а также в верхней части третьего слоя коры [7]. Мускариновое действие растормаживает клетки пирамидного слоя коры мозга, усиливая внутрислойную передачу информации между группами клеток. Наоборот, никотиновое действие усиливает торможение [8]. Различные зоны коры человеческого мозга различаются по концентрации холинергической иннервации: самая большая плотность аксонов этого типа отмечается в образованиях лимбической системы, к которой относятся миндалевидные ядра и гиппокамп; следующее место по плотности аксонов занимают образования паралимбической области; уни- и гетеромодальные ассоциативные пути коры имеют среднюю плотность холинергических волокон, а основная часть зрительной коры имеет самое незначительное представительство холинергических волокон [9].
В настоящее время установлено, что по мере старения организма происходит угасание активности холинергической системы ЦНС (снижение «холинергического профиля»), приводящее к формированию когнитивных нарушений и всей гаммы проявлений старения. Одной из главных причин данного феномена считается прогрессирующее с возрастом повышение активности холинэстераз [11].
В синапсах АХЭ присутствует в виде тетрамера изоформы T, присоединенного к коллагеноподобному белку, который кодируется отдельным геном COLQ и обеспечивает фиксацию АХЭ на постсинаптической мембране. Мутация этого гена является одной из наиболее распространенных причин наследственной миастении. Кроме этого АХЭ обнаружена в плазматических мембранах эритроцитов (изоформа H) и является Yt-антигеном крови. В нейронах АХЭ может локализоваться внутриклеточно (изоформа T); причем накопление АХЭ внутри ядер клеток нейробластомы приводит к апоптозу [12].
АХЭ и БХЭ различаются по скорости гидролиза ацетилхолина и бутирилхолина, а также по реакции на избирательные ингибиторы. Почти все фармакологические эффекты ингибиторов АХЭ обусловлены подавлением активности именно этого фермента и, как следствие, накоплением эндогенного ацетилхолина в холинергических синапсах и окружающих тканях. ИХЭ являются некоторые природные и синтетические соединения: фосфорорганические соединения (ФОС), эфиры N-алкилкарбаминовых кислот (карбаматы), четвертичные аммониевые основания, гетероциклические соединения, содержащие третичный или четвертичный атом азота. ИХЭ относятся к непрямым холиномиметикам, хотя в высоких дозах многие из них способны непосредственно взаимодействовать с холинорецепторами.
В терапевтических дозах они, в отличие от холиномиметиков прямого действия, усиливают возбуждение всех типов периферических холинорецепторов, а проходящие гематоэнцефалический барьер, также холинорецепторов ЦНС (табл.2) [13]. 
Ингибиторы АХЭ связываются с тремя доменами фермента: ацильным карманом активного центра, холиновым участком и периферическим анионным участком. Эти же домены определяют различия между АХЭ и БХЭ (табл.3). 
По механизму инактивации фермента антихолинэстеразные средства делятся на три группы:
Ингибиторы анионного центра
Холинергическая активность что это такое
Кафедра нервных болезней
Кафедра нервных болезней
Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Активация холинергической иннервации в лечении заболеваний периферической и центральной нервной системы
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(6): 91-98
Строков И. А., Захаров В. В., Головачева В. А., Бранд П. Я. Активация холинергической иннервации в лечении заболеваний периферической и центральной нервной системы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(6):91-98.
Strokov I A, Golovacheva V A, Brand P Ia, The activation of the cholinergic innervation in the treatment of diseases of the peripheral and central nervous system. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(6):91-98.
Кафедра нервных болезней
Кафедра нервных болезней
Кафедра нервных болезней
Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Принципы лечения и реабилитации больных после перенесенных заболеваний и травм нервной системы во многих ситуациях основаны на активации процессов регенерации и реиннервации, т.е. использовании механизмов нейропластичности [4], в том числе процессов спраутинга [21, 22] и неосинаптогенеза. Вновь образованные аксональные ветвления и синапсы могут быть некоторое время функционально неэффективными, не обеспечивая в достаточной мере функцию проведения возбуждения. Это обусловлено тем, что образованные синапсы имеют плохо сформированную пресинаптическую терминаль и малое число постсинаптических рецепторов [11, 12].
Для активации указанных процессов используют лекарственные вещества, действие которых связано с влиянием на соответствующие нейрохимические системы мозга.
В последние годы для активизации холинергической нейромедиации при заболеваниях и травмах периферической и центральной нервной системы (ЦНС) все более широко стал использоваться нейромидин (ипидакрин), препарат близкий к группе аминопиридинов.
Нейромидин обладает отчетливым продолжительным, мягким (в 60-100 раз меньшим, чем неостигмин и физостигмин) антихолинэстеразным действием. При миастении для монотерапии он обычно не используется, но его подключают к лечению в случаях недостаточной эффективности калимина или при наличии синдрома Ламберта-Итона, для которого характерно нарушение выделения ацетилхолина (АХ) из пресинаптической терминали. Другим основным механизмом действия нейромидина является блокирование калиевых каналов нервной терминали. Это приводит к продлению фазы реполяризации и увеличению вхождения ионов Са 2+ в пресинаптическую терминаль, что улучшает высвобождение АХ и облегчает передачу возбуждения через холинергические синапсы. Такой механизм действия препарата используют при лечении миастенического синдрома Ламберта-Итона, когда основной причиной патологии холинергических синапсов является нарушение выделения АХ из пресинаптической терминали [13, 37]. Нейромидин способен улучшать функцию терминальных отделов периферических нервов и синапсов, что может объяснять его эффективность при денервационно-реиннервационных процессах. В связи с тем, что нейромидин хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, он используется для лечения нарушений когнитивных функций, в основе которых лежит холинергическая недостаточность. Показана эффективность нейромидина при лечении сенильной деменции альцгеймеровского типа [6], мультиинфарктной деменции [7] и при сосудистых когнитивных нарушениях [14].
В большинстве исследований по изучению эффективности нейромидина при заболеваниях периферической и ЦНС отмечается хорошая переносимость препарата при внутримышечном и пероральном приеме. Не отмечено влияния нейромидина на АД и ЧСС. Если возникают нежелательные явления, то они, как правило, нетяжелые и кратковременные, не требующие отмены препарата. При его приеме не наблюдается таких побочных эффектов, как фасцикуляции и крампи. Все нежелательные явления связаны с активацией м-холинергических синапсов (тошнота, учащение стула, усиление перистальтики, головокружение) [3, 14, 18, 41]. Титрование препарата до лечебной дозы, позволяет организму адаптироваться к усилению холинергической активности и таким образом избежать или уменьшить побочные явления.
Болезни периферической нервной системы
Способность нейромидина оказывать действие на м-холинергические синапсы и блокировать калиевые каналы аксолеммы (причем преимущественно так называемый задержанный калиевый ток) в сочетании со слабым блокирующим действием на натриевые каналы предопределила применение препарата для лечения заболеваний периферической нервной системы. В исследовании А.Г. Санадзе и соавт. [37] при ЭМГ-исследовании периферических нервов у 15 больных с моно- и полинейропатиями отмечено увеличение амплитуды М-ответов, уменьшение терминальной латенции и увеличение амплитуды и длительности ПДДЕ на фоне лечения нейромидином, что свидетельствовало о росте эффективности реиннервации. Близкие результаты были получены при лечении нейромидином 40 больных с нейропатиями лучевого нерва, радикулоишемиями, другими нейропатиями и полинейропатиями [19, 20, 31].
К сожалению, невозможность проведения метаанализа этих исследований связана с различиями выборок больных, разной этиологией изучавшейся патологии и различиями в режимах терапии.
Ниже рассматривается эффективность нейромидина при отдельных заболеваниях.
Травматические нейропатии
О положительном влиянии терапии нейромидином на когнитивные функции свидетельствовало также достоверное изменение интегральных показателей интеллекта, в качестве которых были взяты суммарные баллы краткой шкалы оценки психического статуса, батареи лобных тестов и шкалы деменции Матиса. При этом наиболее значительные изменения когнитивных функций происходили в 3 мес терапии; в дальнейшем улучшение сохранялось на протяжении всего срока наблюдения. При оценке динамики отдельных когнитивных функций было установлено, что на фоне терапии нейромидином наиболее выраженная и клинически существенная динамика отмечалась в сферах памяти, внимания, концентрации, психической активности, абстрактного мышления и конструктивных способностей. При этом в наибольшей степени исследуемый препарат влиял на отсроченное воспроизведение и узнавание слов, а также общую память, в то время как динамика непосредственного воспроизведения была менее выражена. Это свидетельствует о благоприятном действии препарата на первичные мнестические процессы, не связанные с повышением уровня внимания. Тем не менее в сфере концентрации внимания была также отмечена положительная динамика. Кроме того, на фоне проводимой терапии отмечены достоверное увеличение психической активности пациентов, улучшение абстрактного мышления и конструктивных способностей в обеих диагностических группах пациентов.
Авторы рассматриваемой статьи подчеркивают, что наиболее значительные изменения происходили в начале терапии нейромидином с максимумом в первые 3 мес. Достигнутое улучшение сохранялось на протяжении всего периода наблюдения, в ряде случаев несколько увеличиваясь по выраженности к концу 6 мес. В этом отношении профиль действия нейромидина аналогичен профилю действия других ацетилхолинэстеразных препаратов, применяемых для терапии деменции.
Сходный эффект нейромидина при деменции и при умеренных когнитивных расстройствах, не достигающих выраженности деменции, которые являются нозологически неоднородными, свидетельствуют о его симптоматическом действии [74].
Некоторые авторы [71] считают, что наличие сосудистой мозговой недостаточности является положительным прогностическим признаком в плане ожидаемого ответа на ацетилхолинергическую терапию. С учетом данных об удовлетворительной безопасности и переносимости исследуемого препарата, нейромидин может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике у пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями различной степени выраженности.
В одной из последних работ А.А. Скоромца и соавт. [38] в рамках простого исследования эффективность лечения нейромидином изучена у 45 пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения и когнитивными нарушениями. Все больные получали в качестве базовой терапии антиагреганты или антикоагулянты, гипотензивные и кардиальные препараты. Нейромидин назначали в дозе 20 мг 3 раза в день на период 90 дней. По результатам нейропсихологического тестирования к концу исследования было установлено достоверное улучшение когнитивных функций. Авторы отметили, что эффект нейромидина по ряду тестов был достоверен уже к 45-му дню терапии и сохранялся в течение всего периода наблюдения.
В клинической практике неврологи сталкиваются с когнитивными нарушениями, возникающими в результате сочетания сосудистых и дегенеративных процессов [27]. Считается, что такая «смешанная» патология является самой частой причиной развития деменции [64] и наиболее вероятным является сочетание сосудистой деменции и деменции альцгеймеровского типа. Поэтому особый интерес представляют работы, касающиеся применения нейромидина в таких случаях.
В нескольких исследованиях была изучена роль использования нейромидина в процессе восстановительной терапии, особенно для нормализации когнитивных функций, в различные периоды после инсульта.
Ишемические инсульты могут приводить к развитию когнитивных нарушений в результате формирования как одиночного очага поражения в «стратегической» для когнитивных функций зоне, так и в следствие мультиинфарктного поражения мозга [8, 34, 35].
В открытом несравнительном исследовании, проведенном С.П. Маркиным [30], были изучены когнитивные функции у 29 больных, перенесших инсульт (давность его составила 2-3 нед) до и после лечения нейромидином. Нейромидин назначался на 4 нед в дозе 20 мг 3 раза в день. Для оценки когнитивных функций использовались нейропсихологические тесты (тест «5 слов», проба Шульте и тест рисования часов). Повторное тестирование показало достоверное улучшение состояния когнитивных функций по результатам всех использованных тестов. В другом исследовании [36] нейромидин назначали больным, перенесшим первый полушарный ишемический инсульт, спустя 30 дней после развития заболевания. Препарат назначали в виде внутримышечных иньекций в дозе 10 мг (2,0 мл 0,5% раствора) один раз в сутки в течение 2 нед, затем переходили на пероральный прием по 20 мг 3 раза в день еще на период 40 дней. В группу контроля вошли больные с СКН, не перенесшие ишемического инсульта. При обследовании через 2 мес после начала терапии нейромидином выявлено достоверное улучшение когнитивных функций по сравнению с периодом до начала лечения. В группе лечившихся нейромидином уменьшился неврологический дефицит, в первую очередь двигательных нарушений, улучшились также показатели повседневной активности и проявления депрессии. Авторами сделан вывод, что применение нейромидина в раннем восстановительном периоде после перенесенного первого полушарного инсульта влияет на регресс двигательного дефицита, восстановление когнитивных функций и уменьшает уровень депрессии, что важно для эффективности реабилитационных мероприятий.
В одном из рандомизированных простых сравнительных исследований изучили влияние нейромидина на когнитивные функции у перенесших малый инсульт больных [28]. Основную группу составили 32 больных, которым в первые 3 дня после инсульта назначался нейромидин сначала внутримышечного 1,0 мл 0,5% раствора 2 раза в день, с 4 по 20-й день дозу внутримышечно вводимого нейромидина увеличивали по 1,0 мл 1,5% раствора 2 раза в день, в последующем в течение 2-го месяца нейромидин давали перорально по 20 мг 2 раза в день. В группе сравнения проводили только антиагрегантную, антигипертензивную и кардиальную терапию, которая назначалась и в основной группе. Отмечено, что в группе лечившихся нейромидином, по сравнению с группой не получавшей препарат, достоверно уменьшались нарушения нейропсихологических функций, которые были определены по комплексу соответствующих тестов, и был сделан вывод о положительном влиянии препарата на когнитивные функции у больных после перенесенного малого инсульта.
В работе М.Ю. Максимовой и соавт. [29] была подтверждена способность нейромидина влиять на двигательную функцию после перенесенного ишемического инсульта. В это исследование были включены 60 больных в возрасте от 45 до 74 лет, перенесших ишемический левополушарный инсульт с гемипарезом различной степени выраженности, по поводу чего все больные получали базисную фармакотерапию, направленную на коррекцию АД и деятельность сердечно-сосудистой системы, ЛФК (разнообразная кинезиотерапия). Одна группа больных (30 человек) получала нейромидин в остром периоде инсульта (7-21-й день), другой группе больных (30 человек) препарат назначали в раннем восстановительном периоде (1-3-й мес после перенесенного инсульта). В первые 3 дня нейромидин назначали в виде внутримышечных иньекций по 1,0 мл 0,5% раствора 2 раза в сутки, затем в течение 14 дней по 1,0 мл 1,5% раствора 2 раза в сутки.
В дальнейшем больные получали нейромидин перорально в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 45 дней. В обеих группах отмечено уменьшение двигательных нарушений, причем улучшение было более выраженным в группе с ранним началом терапии нейромидином, независимо от степени двигательного дефекта до начала лечения.
Черепно-мозговая и спинно-мозговая травма
В.А. Бронников и соавт. [5] в открытом исследовании изучали эффективность нейромидина у 16 больных с последствиями спинальных травм (давность травмы от 3 до 5 лет). Было отмечено улучшение двигательных функциональных возможностей и уменьшение тазовых нарушений у большинства больных.
Алкогольная энцефалопатия
Нарушения когнитивных функций отмечаются более чем у 50% больных с хроническим алкоголизмом, причем у 10% пациентов может быть диагностирована деменция. Патогенез когнитивных нарушений при хроническом алкоголизме сложен. Кроме непосредственного действия этанола на нейроны головного мозга может иметь значение дефицит тиамина, токсическое действие печеночных ферментов при алкогольном поражении печени и ряд других факторов. Когнитивные расстройства при хроническом алкоголизме часто сочетаются с мозжечковой симптоматикой, нарушением речи, тревогой, депрессией. При нейровизуализации выявляется атрофия мозговых структур [15, 17]. Не вызывает сомнения, что первым шагом в лечении этой группы больных является отказ от употребления алкоголя. Что касается фармакологической терапии неврологических нарушений при алкоголизме, то в этой области еще нет четко разработанного алгоритма.