хлоридный ацидоз что такое
Гиперхлоремический ацидоз, возникающий при замещении плазмы
Benoît Tavernier, MD, PhD, Sébastien Faivre, MD и Caroline Bourdon, MD
Federation of Anesthesiology and Intensive Care Medicine,
Lille University Teaching Hospital, Lille, France
Резюме
Многие коллоидные и кристаллоидные растворы для замещения плазмы крови могут привести к возникновению «гиперхлоремического» метаболического ацидоза. Впервые доказательства этого действия были получены 50 лет назад, в недавнее время интерес к этому вопросу возник вновь в связи с появлением «сбалансированных» растворов. Перед тем, как давать рекомендации по применению указанных препаратов, следует ответить на несколько вопросов. Всегда ли ацидоз идет рука об руку с гиперхлоремией? Какое клиническое действие оказывает гиперхлоремический ацидоз? Эквивалентны ли «сбалансированные» плазмозаменители? Следует ли избегать использования плазмозаменителей на основе изотонического раствора натрия хлорида? Некоторые аспекты поднятых проблем указаны в этом коротком обзоре. На основе доступной в настоящее время литературы невозможно дать четкие и однозначные клинические рекомендации.
Ключевые слова: сбалансированные растворы, коллоидные растворы, кристаллоидные растворы, инфузионная терапия, гиперхлоремический ацидоз, плазмозаменители.
Вступление
Многие коллоидные и кристаллоидные плазмозаменители способны приветси к развитию гиперхлоремического метаболического ацидоза. данные об этом были получены еще около пятидесяти лет назад, но в последнее время этому вопросу стали вновь уделять повышенное внимание по двум основным причинам:
Презентация указанных «сбалансированных» растворов как решающих проблему привела к заключению, что данная проблема реальна и ее следует учитывать при проведении инфузионной терапии. Однако ответ на этот вопрос, как и на следующие, не так прост: Каково реальное значение гиперхлоремического ацидоза? Идут ли рука об руку гиперхлоремия и ацидоз? Эквивалентны ли «сбалансированные» плазмозаменители? Следует ли избегать использования плазмозаменителей на основе изотонического раствора натрия хлорида? В настоящее время имеются лишь незначительные сведения по этим вопросам. Некоторые аспекты поднятых проблем указаны в этом коротком обзоре.
Гиперхлоремический метаболический ацидоз: значение и ограничение в использовании модели стюарта.
Физико-химическая концепция, предложенная Питером Стюартом в конце 1970-начале 1980 гг была с большим успехом использована в анестезиологии и интенсивной терапии, чем традиционный подход, основанный на уравнении Гендерсона-Хассельбаха, так как позволяет (или, по крайней мере, создается впечатление, что она позволяет) осуществить более сложную оценку заболеваний, связанных с ацидозом и облегчает объяснение патогенеза гиперхлоремического ацидоза, связанного с переливанием больших доз изотонического раствора натрия хлорида. Стюарт предположил, что различия pH зависят от стадии диссоциации жидкости из плазмы. На основе трех основных физико-химических принципов (электронейтральности, сохранения массы и равновесности электрохимической диссоциации), pH зависит от трех переменных, что отражено в указанном ниже простом уравнении:
где SID = разность сильных ионов, Atot = общая концентрация нелетучих сильных кислот (в основном альбуминатов и фосфатов) и PCO2 = парциальное давление углекислого газа. Остальные показатели – константы.
то есть уравнения Гендерсона-Хассельбаха. Хотя оба уравнения одинаковы с математической точки зрения, они отличаются по существу: только в уравнении Гендерсона-Хассельбаха бикарбонат служит единственной переменной, от которой зависит изменение кислотности, тогда как в уравнении Стюарта этот ион не служит определяющим фактором колебания pH.
Таблица 1.
Состав основных «изоосмолярных» кристаллоидных растворов.
Можно сделать еще четыре важных вывода:
Таблица 2.
Состав основных «изоосмолярных» коллоидных растворов.
В таблице представлены только растворы третьего поколения на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) (средняя молекулярная масса = 130кДа).
Метаболический ацидоз, возникающий при замещении плазмы: патогенез
Метаболический ацидоз, возникающий при замещении плазмы: клинические результаты
Профилактика метаболического ацидоза, связанного с замещением плазмы: если, когда и почему?
В настоящее время, на основании имеющихся данных, невозможно дать четкие клинические рекомендации, но следует принять во внимание следующие сведения:
Заключение
Конфликт интересов
Benoît Tavernier получил гонорар от Fresenius Kabi и B. Braun.
Список литературы
С вопросами обращаться к :
Dr B. Tavernier, Pôle d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Roger Salengro, CHU de Lille,
Rue du Pr Emile Laine, Lille Cedex 59037, France
Ацидоз (закисление крови)
Закисление крови очень частое явление нашего времени. Это связано с воздействием вредных внешних факторов современного образа жизни и экологии. Нарушение кислотно-щелочного баланса в любую сторону как закисления (Ацидоз) так и защелачивания (Алкалоз) приводит к сбою систем жизнедеятельности.
Диапазон нормы водородного показателя крови 7, 35-7, 45
Что же такое Ацидоз, какова причина возникновения и как с этим бороться?
Ацидоз – это форма нарушения кислотно-основного состояния, характеризующаяся абсолютным или относительным избытком кислот в организме.
В норме в организме человека образуется почти в 20 раз больше кислых продуктов, чем щелочных, в связи с этим, системы, нейтрализующие кислые соединения доминируют в организме.
Одной из причин понижения pН в организме является окислительный стресс, процесс повреждения клеток и тканей активными формами кислорода.
В области повреждения клеток активными формами кислорода происходит нарушение метаболизма, развитие воспаления, накапливаются молочная, яблочная, янтарная, a-кетоглутаровая кислоты, недоокисленные продукты липолиза и протеолиза (жирные кислоты, полипептиды, аминокислоты, кетоновые тела).
Накопление кислых метаболитов лежит в основе развития в зоне воспалении метаболического ацидоза. Причем, чем интенсивнее выражено воспаление, тем более глубокими оказываются сдвиги кислотно-основного состояния в очаге повреждения.
В крови при ацидозе отмечается уменьшение ph ниже нормы (ниже средней величины Ph, принимаемой за 7,39)
Причины ацидоза
Виды ацидоза
Газовый ацидоз
Характеризуется изменением содержания в организме углекислого газа, и как следствие, увеличение концентрации угольной кислоты.
Основной причиной является нарушение альвеолярной вентиляции легких, (при спазме или при закупорки дыхательных путей) выше потребностей газообмена организма за определенное время.
Характерными проявлениями являются:
Учёными было обнаружено, что пациенты с хронической обструктивной болезнью лёгких более склонны к развитию респираторного ацидоза (как известно, ХОБЛ развивается при окислительном стрессе, так как свободные радикалы вызывают повреждения альвеол)
Негазовый ацидоз.
Основными причинами являются расстройства обмена веществ в результате развития окислительного стресса, напрямую связанного с повышенным образованием свободных радикалов и снижением эффективности антиоксидантной системы.
Наиболее характерными проявлениями негазового ацидоза являются: снижение кровотока в мозге, почках и миокарде, отеки, нарастающее угнетение нервной системы (это проявляется сонливостью, заторможенностью, в тяжёлых случаях – комой, например у пациентов с Сахарным диабетом)
Негазовые нарушения кислотно-основного состояния (КОС) в свою очередь подразделяются на три типа: метаболические, выделительные и экзогенные.
Метаболический ацидоз
Наиболее опасная форма нарушения кислотно-основного состояния. Такой ацидоз наблюдается при сердечной, почечной, печеночной недостаточности.
Причинами является нарушение метаболизма в результате развития окислительного стресса и накопления кислот в организме, а также недостаточность работы физиологических механизмов нейтрализации закисления и нарушение антиоксидантной системы.
Выделительный ацидоз
Основной причиной является потеря оснований (щелочей) организмом в результате определённых патологий.
Например, при почечной недостаточности, гипоксии ткани почек или нефрите развивается почечный вид выделительного ацидоза. При открытой ране кишечника, диарее развивается кишечный выделительный ацидоз.
Воспаление в определенном органе и окислительный стресс – это циклические процессы, ведь увеличение медиаторов воспаления и циркуляция клеток иммунной системы провоцирует всё большее образование ROS, путём активации ферментов, генерирующих радикалы.
Смешанный ацидоз.
У одного и того же пациента могут наблюдаться признаки как газового, так и негазового ацидоза.
Примеры состояний, при которых может развиваться смешанный (комбинированный) ацидоз: сердечная недостаточность, травма головного мозга, хронические бронхообструктивные заболевания легких, хронический гастроэнтерит.
При любых хронических заболеваниях, в результате постоянного, непрекращающегося воспалительного процесса, накопления маркеров окислительного стресса и действия активных форм кислорода на ткани, наблюдается закисление крови.
Симптомы ацидоза
Симптомы ацидоза порой сложно отличить от других патологических состояний.
Основными симптомами при ацидозе являются:
Как известно, свободные радикалы способны повреждать практически все структуры клеток: белки и липиды мембран, ДНК, нарушая тем самым жизнедеятельность клеток.
Накопление в клетке недоокисленных продуктов приводит к нарушению редокс-потенциала мембран клеток, что затрудняет поступление необходимых для функционирования веществ, а также выведение продуктов распада.
В результате цитоплазма клеток закисляется и развивается внутриклеточный метаболический ацидоз.
Диагностика ацидоза
Для диагностики ацидоза используются следующие методы исследований:
Лечение нарушения кислотно-основного состояния
Для лечения ацидоза необходимо определить какого типа ацидоз и обозначить цель на снижение симптоматики данного типа. Нужно повлиять на первопричину появления ацидоза, а не просто защелачить организм при помощи щелочных продуктов, потому что защелачивание организма принесет только кратковременную пользу и последствии опять приведет к ацидозу.
Респираторный ацидоз
Главная цель: уменьшить степень дыхательной недостаточности в первую очередь, а также симптоматическое лечение, направленное на устранение неприятных ощущений: головную боль, перевозбуждение, выраженные нарушения работы сердца.
Негазовый ацидоз
Главная цель: устранить из организма избыток кислот, восстановить нормальное содержание гидрокарбонатов.
В первую очередь необходимо устранить болезнь или патологическое состояние (например, окислительный стресс, вызывающий воспаление) служащий причиной развития ацидоза.
Симптоматическое лечение направлено на устранение расстройств ритма сердца, функций желудочно-кишечного тракта, нарушений нервно-мышечного тонуса.
Антиоксидантная терапия при борьбе с ацидозом
Антиоксиданты нейтрализуют АФК тем самым предотвращают окислительный стресс и появление ацидоза. Поэтому необходимо добавить в рацион продукты, богатые антиоксидантами.
С недавних пор был обнаружен сильнейший антиоксидант – Молекулярный водород. Множество исследований подтвердило несомненное преимущество водорода над другими антиоксидантами.
Физиология и нарушения кислотно-основного состояния (методические материалы к практическим и семинарским занятиям)
Информация
Справочное пособие содержит информацию о физиологии кислотно- основного состояния (КОС). Представлена информация о методах лабораторной диагностики нарушений КОС. Перечислены варианты нарушений и методы коррекции. Предназначается для врачей всех специальностей, курсантов ФПК и студентов медвузов.
Физиология кислотно-основного состояния
В норме сильных кислот образуется 50 – 100 ммоль/сутки. При избыточном образовании они вызывают тяжелые нарушения. Это происходит при анаэробном окислении глюкозы.
В норме окисление глюкозы происходит аэробно: С6Н12О2 + 6О2 = 6Н2О + 6СО2 + 38 АТФ
Рис. 1. Доставка 02 к тканям и первые стадии элиминации CO2
Рис. 2. В легких бикарбонат снова превращается в С02 и выводится
Транспорт кислорода из легких к тканям и из тканей к легким обусловлен изменениями, которые воздействуют на сродство кислорода к гемоглобину. На уровне тканей из-за снижения рН это сродство уменьшается (эффект Бора) и вследствие этого улучшается отдача кислорода. В крови легочных капилляров сродство гемоглобина к кислороду увеличивается из-за снижения рС02 и возрастания рН по сравнению с аналогичными показателями венозной крови, что приводит к повышению насыщения артериальной крови кислородом.
Первичные изменения КЩС и компенсаторные реакции
Ацидоз
Что провоцирует / Причины Ацидоза:
Обычно продукты окисления органических кислот быстро удаляются из организма. При лихорадочных заболеваниях, кишечных расстройствах, беременности, голодании и др. они задерживаются в организме, что проявляется в лёгких случаях появлением в моче ацетоуксусной кислоты и ацетона (т. н. ацетонурия), а в тяжёлых (например, при сахарном диабете) может привести к коме.
Патогенез (что происходит?) во время Ацидоза:
По механизмам возникновения различают 4 вида нарушений кислотно-основного состояния, каждый из которых может быть компенсированным и декомпенсированным:
Симптомы Ацидоза:
Основные симптомы ацидоза нередко маскируются проявлениями основного заболевания или трудно отличимы от них. Легкий ацидоз может протекать бессимптомно или сопровождаться некоторой утомляемостью, тошнотой и рвотой. Для тяжелого метаболического ацидоза (например, рН меньше 7,2 и концентрация бикарбонат-ионов меньше 10 мэкв/л) наиболее характерно гиперпноэ, проявляющееся увеличением сначала глубины, а затем и частоты дыхания (дыхание Куссмауля). Могут наблюдаться и признаки уменьшения объема ЭЦЖ, особенно при диабетическом ацидозе или потере оснований через желудочно-кишечный тракт. Тяжелый ацидоз иногда приводит к циркуляторному шоку вследствие нарушения сократимости миокарда и реакции периферических сосудов на катехоламины, а также к нарастающей оглушенности.
Диагностика Ацидоза:
При тяжелом ацидозе, когда содержание бикарбонат-ионов в плазме становится очень малым, рН мочи падает ниже 5,5, рН крови ниже 7,35, концентрация HCO3 ниже 21 мэкв/л. В отсутствие легочных заболеваний парциальное давление диоксида углерода в артериальной крови не достигает 40 мм рт. ст. При простом метаболическом ацидозе оно может уменьшаться примерно на 1-1,3 мм рт. ст. на каждый мэкв/л снижения уровня HCO3 в плазме. Большее падение раСО2 указывает на одновременный первичный дыхательный алкалоз.
Диабетический ацидоз обычно характеризуется гипергликемией и кетонемией. При гипергликемии и некетоновом (по данным обычных клинических анализов) ацидозе повышено содержание в крови молочной и/или р-гидроксимасляной кислоты.
Отравление этиленгликолем следует подозревать при необъяснимом ацидозе, если в моче присутствуют кристаллы оксалата.
Отравление салицилатами характеризуется вначале дыхательным алкалозом, а затем метаболическим ацидозом; уровень салицилатов в крови обычно превышает 30-40 мг%.
Поскольку ацидоз нередко сопровождается гиповолемией, часто отмечается легкая азотемия (содержание азота мочевины крови 30-60 мг%). Более значительное повышение уровня азота мочевины крови, особенно в сочетании с гипокальциемией и гиперфосфатемией, указывает на почечную недостаточность в качестве причины ацидоза. Гипокальциемия иногда наблюдается и при септическом шоке. Изменения уровня калия в сыворотке при ацидозе обсуждались выше (см. о нарушениях калиевого обмена). При лактоацидозе гиперкалиемия встречается относительно редко, если только одновременно нет почечной недостаточности и/или усиленного распада тканей.
Лечение Ацидоза:
К каким докторам следует обращаться если у Вас Ацидоз:
Метаболический ацидоз
Кислотно-щелочное равновесие в крови – это жизненно важный параметр. Его нормальные значения колеблются от 7,35 до 7,45 по шкале рН. Если рН падает ниже 7,35, это свидетельствует о наличии у пациента ацидоза. Если же он поднимается выше 7,45 – это значит, что у пациента алкалоз.
Алкалоз и ацидоз бывают обменными (метаболическими) и дыхательными (респираторными). Это зависит от причин их развития.
Респираторный ацидоз развивается в том случае, когда в крови скапливается много углекислого газа, образующего углекислоту при соединении с водой. Из-за этого кислотность крови повышается. Такое состояние может развиться при дыхательных нарушениях, вызывающих снижение легочной вентиляции.
Заболевание также может развиться из-за болезни легких (скажем, при бронхиальной астме), поражениях нервной системы (к примеру, травмах головного мозга), нервных и мышечных заболеваниях, приводящих к утрате способности совершать эффективные дыхательные движения (одним из таких заболеваний является боковой амиотрофический склероз).
Противоположное состояние называется респираторным алкалозом и возникает в том случае, когда легкие принимаются в избытке выводить углекислый газ из организма. Это происходит из-за увеличения ритма дыхания, его глубины.
Подобное дыхательное нарушение может возникнуть в случае наличия патологии со стороны разнообразных систем и органов (скажем, при болезнях легких, опухолях и травмах головного мозга, сердечно-сосудистой недостаточности).
Метаболический ацидоз может развиться по следующим причинам:
Главными причинами возникновения метаболического алкалоза являются следующие:
То есть, развитие алкалоза или ацидоза чаще всего вызвано протеканием в организме больного патологических процессов, при которых кислотно-щелочное равновесие меняется, а компенсационные возможности организма оказываются недостаточными.
Симптомы
Очень часто симптомы алкалоза и ацидоза маскируются признаками основного заболевания, спровоцировавшего изменение кислотно-щелочного баланса в крови пациента.
Симптомы при ацидозе могут быть следующими:
При алкалозе наблюдаются следующие симптомы: