хеликобактер что это такое у ребенка

Бактерия хеликобактер пилори

7 февраля 2018

Многие желают узнать, как передается и лечится хеликобактер пилори – опасная бактерия, живущая в желудке, виновница хронического гастрита, эрозий, язв и даже рака желудка.

Что это за бактерия?

Как же воздействует хеликобактер на желудок? Уничтожает париетальные (пристеночные) клетки слизистой (внутренней) оболочки желудка, выбрасывая ядовитые продукты – токсины. Защитные клетки крови – нейтрофилы, лимфоциты и другие, преследуют вредителя, пытаясь уничтожить и его, и измененные париетальные клетки – возникает воспаление. Количество защитной слизи на участке пребывания бактерии заметно снижается, на измененный участок стремительно воздействует соляная кислота, усугубляя неизменное воспаление слизистой. Это проявляется болью в желудке «под ложечкой», изжогой, отрыжкой, налетом на языке, неприятным запахом изо рта, постоянной тошнотой, то есть симптомами хронического гастрита. Хроническое длительное воспаление слизистой оболочки желудка приводит к изменению ее клеток, вплоть до развития рака желудка.

Так что же теперь и в кафе со своей посудой ходить? К счастью, хеликобактер не устойчивая бактерия и обработки посуды в посудомоечной машине достаточно, чтобы ее уничтожить. Хорошие рестораны и кафе конечно оборудованы такими машинами, и посещать их можно без риска заражения.

Как узнать, есть ли у меня инфекция хеликобактер пилори?

У меня выявлен хеликобактер пилори – что делать?

При выявлении положительного анализа на хеликобактер пилори нужно обратиться за консультацией к гастроэнтерологу или терапевту. В лечении инфекции используются антибиотики, и назначает их только врач.

Можно ли вылечить хеликобактер приемом препарата де-нол, как показывают в рекламе, или народными средствами? Полностью избавиться от инфекции хеликобактер пилори можно только определенными антибиотиками.

Нужно ли мне травить себя антибиотиками, если меня ничего не беспокоит, а результат анализа на хеликобактер положительный? Инфекция может и не беспокоить, в 70% случаев так и происходит, гастрит годами протекает «молча», но через несколько лет вследствие вялотекущего воспаления возникает атрофия слизистой оболочки и нельзя исключить ее переход в рак желудка. В каждом конкретном случае решение о проведении лечения принимает лечащий врач.

Инфекция хеликобактер пилори очень распространена среди населения, есть ли смысл в лечении, если потом можно повторно заразиться? Да, повторное инфицирование возможно, но происходит не часто – примерно 6 человек из 100 пролеченных приобретают инфекцию вновь при несоблюдении правил профилактики. Они очень просты – мыть руки перед едой, не пробовать чужую еду, не есть в сомнительных забегаловках, где нет уверенности в правильной обработке посуды, не целовать не очень близких людей. Важно также при выявлении инфекции хеликобактер пилори проверить на нее всех членов семьи, начиная с подросткового возраста, и в идеале – пролечиться одновременно всем инфицированным. Детей, если ничего не беспокоит, лечат с подросткового возраста – с 12-13 лет. Если ребенок жалуется на боли в животе или тошноту, то обследование и лечение проводят по показаниям в более раннем возрасте.

Люди очень часто жалуются на обострение гастрита. А ведь во многих случаях его можно вылечить, избавившись от бактерии, которая вызвала воспаление желудка. Если инфекцию оставить без внимания, со временем, гастрит перейдет в атрофический. Тогда пациенту нужно будет минимум раз в год брать биопсию в 5-7 местах желудка, чтобы не пропустить рак.

Источник

Хеликобактерная инфекция у детей

Заболевания желудка и 12-перстной кишки встречаются у 20-50% детей, причем зачастую проблемы с пищеварением начинаются уже в возрасте от 1 до 6 лет. Самые распространенные болезни желудочно-кишечного тракта — хронический гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка) и дуоденит (воспалительный процесс переходит на 12-перстную кишку). При отсутствии своевременного лечения часто наступает изъязвление слизистой оболочки и развивается язвенная болезнь.

Частая причина развития заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта – хеликобактерная инфекция, возникающая при проникновении в желудок и 12-перстную кишку бактерии Helicobacter pylori (хеликобактер пилори).

Как происходит заражение Helicobacter pylori

Симптомы гастрита у детей:

Принципы лечения хеликобактерного гастрита

На основании осмотра ребенка врачом-педиатром детской клиники и изучения данных проведенных исследований назначается индивидуальный, оптимальный в данном конкретном случае план лечения гастрита, вызванного Helicobacter pylori. Это может быть и применение антибактериальных средств, в том числе растительного происхождения, и гомеопатия, и биорезонансная терапия, позволяющая снизить активность бактерии на 30-40% (после этого с микробом может справиться сам организм, его иммунная система).

Быстро снять симптомы гастрита и улучшить общее самочувствие можно с помощью иглорефлексотерапии.

Обращайтесь за медицинской помощью в медицинский центр «Доктор Чой» и мы поможем вам забыть о проблемах со здоровьем.

Источник

Геликобактерная инфекция и дети

Вопросы обследования детей на геликобактерную инфекцию требуют отдельного обсуждения.

Один из основных принципов педиатрии гласит: дети — это не уменьшенная копия взрослого человека. Подходы к лечению у педиатров часто отличаются от подходов терапевтов.

Относительно геликобактер ситуация такова.

Многочисленные исследования показывают, что показания к лечению геликобактерной инфекции у детей значительно уже, чем у взрослых.

В итоге, обязательно лечат геликобактерную инфекцию у детей при выявлении у них язвенной болезни или редкого заболевания крови (о нем чуть позже).

А если мы лечим редко, то и обследовать на геликобактер нужно намного реже. Второй вытекающий отсюда тезис – роль неинвазивных (не связанных с ФГС) методов обнаружения геликобактера у детей меньше, чем у взрослых.

Позицию свою буду обосновывать документами, коллегиально принятыми специалистами по детской гастроэнтерологии из разных стран, прежде всего

обновленным американо-европейский гайдлайном по геликобактерной инфекции у детей, который был опубликован в 2017 году.

В нем зафиксирована очень важная позиция — целью обследования ребенка должно быть не обнаружение геликобактерной инфекции как факта, а прежде всего определение основной причины симптомов.

Соответственно были даны и практические советы:

Дополнительная биопсия слизистой желудка или забор материала на быстрый уреазный тест на геликобактер при фиброгастроскопии нужны только тогда, когда за обнаружением геликобактера последует обязательное лечение. И это бывает только в одном случае — при обнаружении эндоскопистом язвы желудка или дуоденум.

После лечения таких детей обязателен контроль полноты уничтожения инфекции тем или иным способом.

Бывают, конечно, ситуации, когда геликобактер обнаруживают в желудке случайно — при биопсии для исключения некоторых редких заболеваний. В таких случаях возможно проведение лечения после беседы с родителями.

Что обсуждается с родителями?

Важно! К сожалению пока у врачей нет возможности выделять группы детей с высоким риском осложнений геликобактерной инфекции в будущем.

Часто родители задают вопросы типа: «Язвы у нас нет, но ведь живот то у ребенка болит! Давайте найдем геликобактер и уничтожим его, чтобы улучшить самочувствие ребенка».

Не получается обнадежить в таких ситуациях.

Статистика показывает, что у детей излечение от геликобактерной инфекции в отсутствии язвы (например, при функциональной диспепсии, функциональных абдоминальных болях, ГЭРБ) не приносит пользу и не улучшает самочувствие ребенка.

Об эндоскопии.

Лично я считаю, что у нас слишком часто легко и просто назначается эндоскопия детям. Сам я обращаюсь к ней на педиатрическом приеме довольно редко, но всегда есть исключения – признаки, которые должны насторожить в отношении язвенной болезни или других опасных заболеваний желудочно-кишечного тракта (врачи называют такие подозрительные признаки «красными флагами»).

У кого врач заподозрит не функциональный характер жалоб и может потенциально отправить на эндоскопию:

Конечно у каждого ребенка ситуация решается индивидуально.

Важно! Если подобных жалоб нет, то неинвазивные обследования на геликобактер могут вызвать лишнюю тревогу родителей и нацелить их на ФГС — процедуру, которая принесет страдание ребенку и скорее всего ничего не изменит в подходе к лечению.

О неинвазивных методах.

Всегда ли для диагностики геликобактера надо проводить эндоскопию?

Существуют у врачей и так называемые неинвазивные методы диагностики геликобактерной инфекции (без эндоскопии).

Например, дыхательный С13 уреазный тест — очень удобный (чувствительный и специфичный) способ проверить эффективность курса антигеликобактерной терапии, если все таки ребенка пришлось лечить. Крайне популярен во всем мире.

Последние несколько лет доступен и в нашей стране — в Москве и Питере. С конца 2017 года появилась возможность обследоваться и в Екатеринбурге (сеть лабораторий «Инвитро», образцы воздуха отправляются в Москву). К сожалению, пока забор проб на анализ у нас Екатеринбурге только с 14 лет.

В мире этот метод используется с 6 лет (у малышей его точность низка).

В мире используются также анализ кала на геликобактер (рекомендуются гайдлайнами двухэтапный моноклональный тест на антиген). В России иногда используется определение антител к геликобактер в крови, но в таких случаях врач должен четко понимать ограничения метода (кстати, этот метод уже западными гайдлайнами не рекомендуется в связи с недостаточной чувствительностью и некоторыми другими причинами).

Кстати, ранее были рекомендации обследовать и лечить детей, у которых родственники первой линии имеют рак желудка. В последней версии гайдлайна 2017 года от этой рекомендации отказались.

Геликобактер и анемия.

Связь между этими двумя состояниями активно обсуждалась ранее, но в итоге пришли к выводу, что обычная железодефицитная анемия должна вестись по стандартным педиатрическим схемам, и только при упорном течение с плохим ответом на лечение надо исключать заболевания ЖКТ. Главным методом в такой ситуации является эндоскопия (исключаются язвы и эрозии, воспалительные заболевания кишечника, целиакия), а анализ на геликобактер берется по необходимости по усмотрению эндоскописта. Неинвазивные тесты на геликобактер не имеют практического смысла в данной ситуации.

Хроническая иммунная тромбоцитопеническая пурпура — редкое заболевание крови, при котором у ребенка появляются антитела к собственным тромбоцитам (клеткам крови, отвечающим прежде всего за остановку кровотечения). Есть небольшое количество исследований, доказывающих увеличение уровня тромбоцитов у таких детей после излечения от геликобактер. Конечно, нужны дополнительные исследования, но пока текущие гайдлайны рекомендуют обследовать детей с этим заболеванием на геликобактер. В такой ситуации идеальны неинвазивные методы.

Геликобактер и отставание в физическом развитии.

Такая связь также широко обсуждается.

Общепринятая в итоге точка зрения такова: Распространенность обоих состояний очень зависит от одних и тех же факторов – низкого социально-экономического статуса и плохого питания. Поэтому специально обследовать всех детей с плохим физическим развитием на геликобактер не имеет смысла.

Полезный совет для врачей.

Все врачи знают, что направлять на обследование на геликобактер (биопсия желудка, быстрый уреазный тест, кал на антиген) надо не ранее, чем через 2 недели после отмены ингибиторов протонной помпы (самые популярные препараты для подавления избыточной желудочной секреции) и не ранее, чем через 4 недели после окончания приема антибиотиков или препаратов висмута (типа де-нола). Иначе достоверность обследования снижается.

Но иногда возникают ситуации, когда отменить полностью антикислотную терапию на такой срок нельзя. Гайдлайн предлагает для улучшения чувствительности обследования за 2 недели заменить ингибиторы протонной помпы на антагонисты Н2-рецепторов (например, фамотидин), а за 2 дня до обследования временно прервать антикислотную терапию.

Ссылки для более подробного изучения:

3,490 просмотров всего, 5 просмотров сегодня

Источник

Хеликобактер пилори – одна из основных причин язвенной болезни у детей

Какие симптомы могут указывать на язвенную болезнь у ребенка? Можно ли поставить этот диагноз без эндоскопии? Как правильно принимать лекарства, чтобы они не вызвали язву в ЖКТ? На вопросы ответили детские гастроэнтерологи: сотрудник 2-й кафедры детских болезней БГМУ, к.м.н., доцент Дмитрий Мирутко и заведующая кафедрой, главный внештатный детский гастроэнтеролог Минздрава, к.м.н., доцент Ирина Саванович.

Причины язвенной болезни

— Последние данные показывают, что большинство язв развивается в результате заражения бактерией Helicobacter pylori. И можно предположить, что как раз признание инфекционной природы язвенной болезни привело к снижению заболеваемости у детей.

Питание и стресс не такие значимые факторы, как считалось ранее, но они все же имеют место быть. К примеру, в короткий промежуток после сильного стресса (в течение 1-3 дней) могут возникать острые стрессовые язвы. Хронический стресс также нельзя списывать со счетов, он может привести к эрозивному и язвенному поражению желудка, поскольку в стрессовой ситуации повышается его кислотообразующая функция, как неспецифический фактор защиты, уменьшается кровоснабжение слизистой оболочки желудка, нарушается ее трофика.

Помимо стресса повышенный уровень кислотообразования может быть вследствие ваготонии, при которой происходит ночная гиперсекреция соляной кислоты, а также при конституциональных особенностях (врожденная высокая кислотность желудочного сока у некоторых людей).

Неправильное питание: (жареная, острая, соленая, маринованная пища, фастфуд, газировка) могут способствовать развитию язвенной болезни, но опосредованно.

— А курение и кофеин в подростковом возрасте – фактор риска?

— Курение также опосредованно влияет на развитие язвенной болезни. Во-первых, смолы, которые выделяются при горении табака и заглатываются, раздражают слизистую оболочку желудка, во-вторых, никотин через никотинчувствительные рецепторы стимулирует нервную систему, и таким образом повышает уровень кислотообразования. Если подросток курит много и при этом питается нерегулярно, с большими перерывами, это усугубит развитие болезни. Чрезмерное употребление кофеина тоже раздражает желудок, стимулирует повышение секреции и кислотности желудочного сока. Поэтому врачи рекомендуют детям пить кофе и чай с молоком, которое снижает раздражающий эффект.

— Прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) могут вызвать язвенную болезнь? Есть ли исследования, какие именно препараты более безопасны? И что в этом плане важно знать родителям?

Наиболее безопасным НПВС сегодня считается ацеклофенак, затем ибупрофен, диклофенак. Наиболее агрессивны в отношении слизистой желудка пироксекам и кеторолак.

— Искусственное вскармливание ребенка на первом году жизни – фактор риска развития заболевания?

— Такой связи не установлено.

— Может ли гастрит вызвать язвенную болезнь?

— Нет. Гастрит не переходит в язвенную болезнь. Данные заболевания протекают независимо друг от друга.

Симптомы язвенной болезни

— Какие наиболее характерные симптомы язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки?

— У язвенной болезни желудка нет специфических симптомов, которые бы отличали ее от некоторых других заболеваний ЖКТ (к примеру, гастрита или функциональной диспепсии). Но язва желудка для детей менее характерна. Они чаще болеют язвой двенадцатиперстной кишки, и у данной патологии есть два характерных симптома:

Поэтому если ребенок просыпается ночью и жалуется на боль в животе или говорит о похожих болях днем, нужно обращаться к врачу.

Диагностика

— Какие обследования нужно пройти для диагностики язвенной болезни и Helicobacter pylori?

— Наиболее достоверный метод диагностики язвенной болезни – эндоскопия (исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа). Врачу необходимо увидеть состояние язвы: свежая она или в стадии заживления. Это важно для назначения последующего лечения. Поэтому без зондирования не обойтись. При эндоскопии также берется биопсия (материал на гистологический анализ), которая позволяет выявить Helicobacter pylori. Для оперативной диагностики при эндоскопии хеликобактерной инфекции также используется быстрый уреазный тест.

Если бактерия обнаруживается – это показание обследовать всю семью на ее наличие. Для этого существуют другие неинвазивные диагностические методы:

— Еще есть анализ кала на антигены к H. Pylori. Насколько достоверен этот тест?

— Это достоверный тест, но в Беларуси он не получил широкого применения.

— Возможно ли бессимптомное течение язвенной болезни? И приведет ли это к осложнениям?

— Бессимптомное течение язвенной болезни возможно и характерно для детского возраста, так же, как и самозаживление язвы. Часто при эндоскопии по каким-либо другим основаниям врачи замечают рубец или деформацию в желудке или двенадцатиперстной кишке, что говорит о перенесенной язвенной болезни. Эти изменения, как правило, не влияют на состояние здоровья детей.

Однако в редких случаях бессимптомное течение может привести и к осложнениям. Основные из них – кровотечения и перфорация (прорыв) язвы. Яркие признаки кровотечения: рвота «кофейной гущей» (кровь в желудке при кровотечении становится черной из-за воздействия кислоты желудочного сока), черная окраска каловых масс, общая слабость, липкий пот, частое сердцебиение, чувство страха. Основные симптомы перфорации: сильная, острая, «кинжальная» боль в животе. При таких жалобах необходимо сразу вызывать скорую помощь, т.к. потребуется хирургическое вмешательство.

Лечение язвенной болезни

— Каковы основные методы лечения язвенной болезни у детей?

Ранее также назначали строгую и долгую диету. Сейчас рекомендации проще: питаться регулярно и ограничить в острый период болезни раздражающие продукты: соленья, маринады, острые специи, наваристые бульоны, жирную и жареную пищу, курение/алкоголь (для подростков).

— Степень зараженности хеликобактерной инфекцией, которая в анализах обозначается плюсиками, имеет значение, лечить ее или нет?

— Ранее это отдавалось на усмотрение врача. В настоящий момент согласно современным требованиям, хеликобактер пилори признан явно патогенным микроорганизмом и при обнаружении требует однозначного лечения.

Источник

Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori: в поисках консенсуса для педиатров

В статье проводится сопоставление существующих международных и отечественных рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helcobacter pylori с целью выработки оптимального решения для педиатрической практики. Существующие противоречия между различными р

In the article, we compare available domestic and international recommendations on diagnostics and treatment of Helicobacter pylori infection in order to develop optimum solution for pediatric practice. Existing contradictions between different recommendations and absence of connection with domestic reality complicates pediatrician’s work. The situation requires development of relevant and agreed recommendations for pediatrics. The article discusses indications for Helicobacter pylori erradication, available methods of diagnostics and anti-helicobacter therapy, the ways of existing problem solution are presented.

Открытие в 1983 г. австралийскими учеными B. J. Marshall и J. R. Warren связи инфицирования Helicobacter pylori (Hp) слизистой оболочки желудка с развитием гастрита и язвенной болезни [1] стало поворотным моментом в истории гастроэнтерологии, определив на многие десятилетия вперед новое направление научных исследований, а также коренным образом изменив подходы к лечению заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у взрослых и детей. Следует отметить, что впервые спиральные микроорганизмы, располагающиеся в толще слизи и на поверхности слизистой оболочки желудка кошек и собак, были описаны в 1893 г. G. Bizzozero [2], а спустя 3 года — H. Salomon [3] и были названы ими «желудочными спириллами». Заслуга B. J. Marshall и J. R. Warren заключалась в том, что они показали роль этого микроорганизма в развитии ряда заболеваний.

Учитывая установленное впоследствии значение (доказанное или вероятное) Hp в патогенезе заболеваний как пищеварительной системы, так и за ее пределами, в 1987 г. была сформирована Европейская группа по изучению Helicobacter pylori (European Helicobacter Study Group = EHSG). В 1996 г. экспертами EHSG, собравшимися в г. Маас­трихт (Нидерланды), всемирному медицинскому сообществу был представлен первый консенсус по диагностике и лечению инфекции Hp у взрослых, получивший свое название по городу, в котором он был принят. Но время не стоит на месте, появляются новые данные, новые препараты, консенсус пересматривается раз за разом, и в 2016 г. увидела свет пятая (и последняя на настоящее время) версия Ма­ас­т­рихт­ского консенсуса (Маас­трихт V) [4].

Параллельно с Маастрихтским процессом шла работа и в педиатрическом сообществе в рамках Европейского и Североамериканского обществ детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (European and North American society of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition, соответственно ESPGHAN и NASPGHAN). В том же 2016 г. вышли последние совместные рекомендации ESPGHAN/NASPGHAN по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции у детей (ESPGHAN 2016) [5]. Важно, что некоторые положения ESPGHAN 2016 входят в противоречия с таковыми Маастрихт V, что требует отдельного обсуждения.

В нашей стране работа над отечественными рекомендациями для взрослых пациентов на основе Маас­трихт­ского консенсуса первоначально проводилась Российской группой EHSG во главе с проф. Л. И. Аруином, а педиатрические вопросы курировал проф. П. Л. Щербаков. Однако уже на протяжении многих лет разработкой рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции у взрослых занимается Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) во главе с акад. РАН проф. В. Т. Ивашкиным. Последний вариант этих рекомендаций вышел в 2017 г., и вполне закономерно, что он находится в русле Маастрихт V [6]. Что касается педиатров, в этом процессе по данному направлению образовался пробел. В настоящее время актуальны лишь федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни у детей (ФРЯБ) [7], в которых есть раздел, посвященный инфекции Hp, но он в большей степени ориентирован на Маастрихт V, а не на рекомендации ESPGHAN. На сегодня есть необходимость в рассмотрении и сопоставлении существующих рекомендаций и выработке отечественного педиатрического варианта. Работа в этом направлении ведется отечественным Обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Целью настоящий работы было проанализировать существующие рекомендации и предложить варианты решения проблемы для педиатров с учетом особенностей их работы в нашей стране (что, собственно говоря, сделано во многих странах мира). В этой связи в статье будут сопоставлены положения Маастрихт V (обозначены как Mx:y, где x — номер рабочий группы, y — номер положения) и ESPGHAN 2016 (обозначены как Ex, где x — номер положения), рекомендации РГА и ФРЯБ.

Рассмотрение вопроса следует начать с показаний к обследованию на Hp и его эрадикации. В этой связи очень важно, что Маастрихт V четко разделяет хеликобактерный гастрит и функциональную диспепсию, при которой Hp не играет этиологической роли. По заключению экспертов хеликобактерный гастрит является самостоятельной нозологией и может быть причиной симптомов диспепсии (M1:5). Он должен быть исключен при постановке диагноза функциональная диспепсия (M1:6), категорично утверждая, что диагноз «функциональная диспепсия» может быть поставлен только при отсутствии Hp. Последний тезис, однако, требует уточнения. Hp может быть выявлен у пациентов с функциональной диспепсией, однако это не означает, что он является причиной данного заболевания, особенно в регионах с высокой степенью инфицирования Hp населения, в т. ч. детского.

Эксперты Маастрихт V считают оправданным проведение эзофагогастродуоденоскопии при диспептических жалобах и болях в животе и при необходимости взятия биопсии (M1:3). Помимо хеликобактерного гастрита и язвенной болезни тестирование на Hp и проведение эрадикации могут быть показаны при длительном употреблении нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов (M1:7), ингибиторов протонной помпы (M1:9), а также при MALT-лимфоме. Некоторые другие показания будут еще обсуждаться ниже.

В качестве показаний для эрадикационной терапии в рекомендациях РГА указаны, как и в Маастрихт V, хеликобактерный гастрит, язвенная болезнь, MALT-лимфома, гастропатия, индуцированная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, но также и функциональная дис­пепсия.

Эксперты РГА обращают внимание, что «любой индивидуум может обратиться к врачу для диагностики Hp-инфекции и проведения лечения при положительном результате. Врач может посоветовать провести диагностику и лечение инфекции Hp в профилактических целях, оценив наличие или отсутствие противопоказаний к антибиотикотерапии и дополнительных факторов риска развития рака желудка (например, злостное курение, отягощенный семейный анамнез, наличие предраковых изменений в желудке, таких как атрофия и кишечная метаплазия). Таким образом будет проведено этиотропное лечение при хроническом гастрите и осуществлен оппортунистический скрининг гастрита как «предракового заболевания» [6].

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки часто однозначно связываются с Hp и требуют проведения эрадикационной терапии. Однако в рекомендациях ESPGHAN 2016 обращает на себя внимание указание, что Hp является лишь одной из причин этого заболевания, и, следовательно, для назначения антихеликобактерной терапии должно быть его обоснование в виде положительных результатов обследования [5].

Педиатрические рекомендации ESPGHAN 2016 ограничивают показания к обследованию на Hp и эрадикации язвенными и эрозивными изменениями в желудке и двенадцатиперстной кишке. В них подчеркивается, что первой целью клинического обследования по поводу гастроинтестинальных жалоб должно быть определение их причины, а не выявление Hp (E1). При этом боли в животе функционального происхождения не являются показанием для выявления Hp (E4). Более того, в ESPGHAN 2016 указывается, что при функциональной диспепсии антихеликобактерная терапия не приводит к улучшению состояния больного, а в Маастрихт V и рекомендациях РГА приводится 10% случаев улучшения состояния. В этой связи стоит упомянуть также т. н. Киотский протокол, опубликованный ранее в 2015 г., согласно которому симптомы диспепсии и боли в животе являются показанием для исследования на Hp, а результат эрадикации становится диагностическим критерием: отсутствие эффекта указывает на функциональную диспепсию, положительный эффект — на хеликобактерный гастрит [8]. Соответственно, согласно Маастрихт V стратегия «обследовать и лечить» («test-and-treat») вполне приемлема для пациентов с необследованной диспепсией, особенно в молодом возрасте (M1:2).

В то же время эксперты ESPGHAN 2016 придерживаются иного мнения: стратегия «обследовать и лечить» при Hp-инфекции у детей не рекомендуется (E2c), а обследовать необходимо больных с язвами и эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки, а при выявлении Hp — проводить эрадикацию (E3: строгая рекомендация, доказательность высокая, согласие 100%). При «случайном» обнаружении Hp и отсутствии язвенной болезни антихеликобактерную терапию можно назначить после обстоятельной беседы с родителями (E2b). Исходя из этого, по мнению экспертов ESPGHAN 2016, обследование на Hp следует проводить только после (или в ходе) эндоскопического исследования, так как только оно может подтвердить указанные выше повреждения. И с этой позицией были согласны абсолютно все эксперты, принявшие участие в обсуждении.

В то же время обсуждаются и некоторые другие показания к обследованию на Hp. Согласно Маастрихт V рекомендуется проводить обследование при необъяснимой железодефицитной анемии, иммунной тромбоцитопенической пурпуре и витамин-B₁₂-дефицитной анемии с последующей эрадикацией в случае выявления инфекции (M1:10). Эксперты ESPGHAN 2016 указывают, что не следует в составе первичного обследования определять наличие Hp у детей с железодефицитной анемией (E5), но оно может быть проведено неинвазивными тестами для определения причины иммунной тромбоцитопенической пурпуры (E6).

При этом стоит обратить внимание, что во всех перечисленных случаях уровень доказательности был низким или даже очень низким, а уровень рекомендации определен как слабый, за исключением положения E5 (строгая рекомендация).

С целью выявления Hp Маастрихт V рекомендует 13 C-уреазный дыхательный тест как наиболее информативный неинвазивный метод в контексте стратегии «test-and-treat» и определение антигенов в кале иммуноферментным методом с моноклональными антителами. При этом серологические тесты могут быть использованы, но только после дополнительной валидации (M2:1). Кроме того, быстрый уреазный тест также может быть методом первой линии диагностики (M2:3). В рекомендациях РГА референтным методом выявления Hp также назван 13C-уреазный дыхательный тест. Также рекомендовано использование быстрого уреазного теста. При этом указано, что серологические методы определения антител к Hp могут быть назначены для первичной диагностики инфекции.

Педиатрам ESPGHAN 2016 указывает, что диагноз Hp-инфекции должен был основан только на результатах двух методов исследования биоптатов слизистой оболочки желудка: микробиологического, гистопатологического и быстрого уреазного теста (E9) (строгая рекомендация, доказательность высокая, согласие 100%). При этом достоверные результаты по мнению экспертов ESPGHAN 2016 можно получить только при исследовании как минимум шести биоптатов из желудка. Эта позиция логично вытекает из основного (по существу, единственного) показания для обследования детей на Hp-инфекцию, язвенной болезни, диагностируемой эндоскопически. В связи с последним обстоятельством взятие биопсий не представляется проблемой, хотя количество биоптатов, формально оправданное, может вызвать недоумение. Тесты, основанные на определении антител (IgA, IgG) к Hp в сыворотке крови, цельной крови, моче и слюне, не рекомендуются для использования в педиатрической практике (E10).

В федеральных рекомендациях по диагностике и лечению язвенной болезни у детей в качестве методов диагностики рекомендуется использовать определение антигенов в кале (иммуноферментный анализ с моноклональными антителами), а также 13 С-уреазный дыхательный тест (степень рекомендации B; уровень доказательности 2а). В случае отсутствия возможности выполнения вышеуказанных неинвазивных диагностических методов рекомендовано проведение исследования на наличие антител к Hp в сыворотке крови (степень рекомендации B; уровень доказательности 1).

Так или иначе, обследование на Hp следует проводить не ранее чем через 2 недели после прекращения приема ингибиторов протонной помпы и через 4 недели после прекращения приема антибиотиков, и в этом вопросе эксперты Маастрихт V и ESPGHAN 2016 единодушны (M2:2, E8, РГА, ФРЯБ).

Эрадикация Hp представляет сложную проблему, в первую очередь в связи с нарастающей год от года резистентностью микроорганизма к антибактериальным препаратам.

В целом терапия больных с хеликобактерной инфекцией должна согласовываться с национальными/региональными особенностями (уровень инфицирования, резистентности штаммов Hp).

Во всех рекомендациях (Маастрихт V и ESPGHAN 2016, Рекомендации РГА и ФРЯБ) в основе первой линии эрадикации заложена 14-дневная тройная терапия на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП) с применением амоксициллина (АМО), кларитромицина (КЛА), метронидазола (МЕТ). Выбор антибиотика определяется резистентностью штаммов Hp. При резистентности Hp и к метронидазолу, и к кларитромицину эксперты ESPGHAN 2016 рекомендуют увеличить дозу амоксициллина и/или ввести препараты висмута, а эксперты

Маастрихт V — назначить схему с препаратами висмута или квадротерапию. Терапия второй линии – квадротерапия с препаратами висмута. Во всех обсуждаемых документах терапия хеликобактерной инфекции подробно расписана и в целом не вызывает вопросов, хотя имеются расхождения в нюансах, не имеющие принципиального характера. Российские рекомендации им не противоречат. Единственное, на что хотелось бы обратить внимание, так это на присутствующую в некоторых рекомендациях возможность при резистентности или неэффективности терапии назначения тетрациклинов и фторхинолонов, что в контексте отечественной педиатрической практики, конечно, не допускается. Следует обсудить и назначение высоких доз амоксициллина по рекомендациям ESPGHAN 2016, ранее не используемое в практике педиатров нашей страны.

ФРЯБ предлагают подход, представленный ниже, который особых нареканий не вызывает, хотя, с учетом высокой резистентности Hp в нашей стране к метронидазолу, схемы с этим препаратом следовало бы «заключить в скобки». Исключение может составить схема квадротерапии.

Высокая чувствительность к кларитромицину:

Высокая резистентность к кларитромицину:

Вторая линия:

Длительность – 14 дней.

При этом следует обратить внимание, что большинство препаратов ингибиторов протонной помпы имеют возрастные ограничения (в большинстве случаев разрешены только лицам старше 18 лет) и не все из них имеют в показаниях язвенную болезнь или применение в схемах эрадикации Hp.

Результаты антихеликобактерной терапии должны быть оценены как минимум через 4 недели после окончания лечения (E15), что является общепринятой рекомендацией. При этом, по мнению экспертов ESPGHAN 2016, могут быть использованы неинвазивные методы: 13 C-уреазный дыхательный тест или определение антигенов в кале иммуноферментным методом с моноклональными антителами.

Наконец, в последние годы широко обсуждается вопрос использования пробиотиков в составе схем эрадикационной терапии при хеликобактерной инфекции. Поводов для этого два: во-первых, пробиотики снижают риск осложнений антибактериальной терапии (антибиотикоассоциированная диарея), во-вторых, пробиотики повышают эффективность эрадикации. Следует отметить, что указанные эффекты штаммоспецифичны и не все пробиотические средства проявили себя эффективными в данном вопросе. Указанные наблюдения нашли свое отражение в консенсусе Маастрихт V, но не ESPGHAN 2016.

Так, эксперты Маастрихт V указывают, что эрадикационная терапия при Hp-инфекции может нарушать состояние кишечной микробиоты, приводя к ближайшим по времени клиническим последствиям (M5:5), диарее, тошноте, рвоте, вздутию живота, болям в животе, т. е. антибиотикоассоциированной диарее, вплоть до инфекции C. difficile. Также указывается, что эрадикация Hp должна проводиться с осторожностью у лиц с нестабильной микрофлорой, чтобы избежать отдаленных последствий. В первую очередь речь идет, конечно, о детях (M5:6). Указывается на эффективность профилактического назначения пробиотиков, но только некоторые пробиотики эффективно устраняют гастроинтестинальные симптомы, вызванные эрадикационной терапией, направленной против Hp. Выбор штамма должен определяться продемонстрированной клинической эффективностью. В частности, показана возможность применения Lactobacillus spp. и S. boulardii, с достоверным снижением риска развития побочных эффектов эрадикационной терапии: RR = 0,44, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,31–0,64 (M5:9). Хотя Маастрихт V делает акцент на значении пробиотиков с позиции предотвращения побочных эффектов антихеликобактерной терапии и не указывает на их роли для повышения эффективности лечения, последняя идея витает в воздухе. Так, в метаанализе R. Zhu и соавт., опубликованном в 2014 г., в которое были включены 14 рандомизированных контролируемых исследований (2259 взрослых пациентов, 1124 — стандартная тройная терапия + пробиотики, 1135 — стандартная тройная терапия), было показано, что введение в состав эрадикационных схем пробиотиков достоверно повышало эффективность терапии более чем в 1,5 раза (OR = 1,67; 95% ДИ 1,38–2,02) при двукратном снижении риска побочных эффектов (OR = 0,49; 95% ДИ 0,26–0,94). При этом существенно снижался риск диарейного синдрома (OR = 0,21; 95% ДИ 0,06–0,74) [9]. Результаты метаанализа L. V. McFarland и соавт. показали, что из всего многообразия комбинированных пробиотических средств только два препарата оказались эффективными как с точки зрения профилактики побочных эффектов антихеликобактерной терапии, так и с позиции повышения ее эффективности: 2-штаммовый препарат, содержащий в своем составе Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, а также 8-штаммовая пробиотическая комбинация (L. acidophilus, L. casei rhamnosus, L. plantarum, L. reuteri, L. salivarius, L. sporogenes, B. infantis, B. longum) [10].

В одном из недавних метаанализов, посвященных данной проблеме, в который вошли 29 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (3122 ребенка, получавших 17 схем пробиотической терапии), было показано, что включение в схему тройной терапии пробиотиков, по сравнению с контрольной группой (тройная терапия с плацебо вместо пробиотика), было достоверно более эффективно (RR = 1,19, 95% ДИ 1,13–1,25) с достоверным снижением числа побочных эффектов (RR = 0,49, 95% ДИ 0,38–0,65). Наиболее эффективными оказались представители Lactobacillus spp.: в плане эрадикации Hp — Lactobacillus casei (P score = 0,84) и комбинация Lactobacillus acidophilus и с позиции снижения побочных эффектов — Lactobacillus rhamnosus (P score = 0,93) [11]. Таким образом, включение пробиотиков в состав антихеликобактерной терапии оправдано, также как и включение их в соответствующие рекомендации.

Преломляя приведенные выше предложения и рассуждения на отечественную практику, можно подойти к следующим рекомендациям. Абдоминальная боль сама по себе не является поводом для обследования ребенка на Hp. При отсутствии симптомов тревоги, в соответствии с существующими рекомендациями, следует предположить функциональную диспепсию, назначить лечение и лишь при отсутствии эффекта или при появлении симптомов тревоги перейти к более углубленному обследованию, а именно проведению эзофагогастродуоденоскопии. При выявлении язв или эрозий, а также при подозрении на Hp-гастрит следует произвести биопсию слизистой оболочки для исследования на Hp доступными методами, а также использовать неинвазивные методы исследования. При этом, как уже указывалось выше, обследование на Hp необходимо произвести не ранее чем через 2 недели после отмены ингибиторов протонной помпы и через 4 недели после отмены антибиотиков. Показаниями для обследования неинвазивными методами могут быть иммунная тромбоцитопеническая пурпура и резистентная к терапии железодефицитная анемия.

Не вызывает сомнения высокая информативность указанных в рекомендациях 13 C-уреазного дыхательного теста и иммуноферментного определения антигена Hp в кале иммуноферментным методом с моноклональными антителами, однако в отечественной практике они не всегда доступны. В то же время возможно выявление Hp методом полимеразной цепной реакции в стуле. Однако в связи с высокой стоимостью последнего метода не теряет актуальность серологический тест для обследования детей, которые ранее не получали антихеликобактерную терапию. Не исключается также применение неизотопного дыхательного уреазного теста. Из инвазивных методов возможно применение гистологического исследования биопта­тов слизистой оболочки желудка с применением специфических методов окраски, микробиологического метода и быстрого уреазного теста, как это рекомендуется в обсуждаемых консенсусах. Желательно сочетание инвазивного и неинвазивного тестов. Что касается лечения, все существующие рекомендации примерно совпадают, и схемы, указанные в ФРЯБ, могут быть использованы в повседневной практике, хотя вопрос о применении ингибиторов протонной помпы вне показаний (off-label) остается открытым. Требует обсуждения возможность применения высоких доз амоксициллина, как это предлагается в ESPGHAN 2016. Безусловно, включение пробиотиков в состав схем эрадикации является обоснованным. Приведенные замечания, конечно, являются дискуссионными и должны обсуждаться в рамках разработки отечественных рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции у детей.

Подводя итог, следует отметить, что подготовка актуальных и согласованных педиатрических рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Hp является настоятельной необходимостью. Существующие терапевтические и педиатрические рекомендации в части вопросов содержат противоречия, и необходима выработка консенсуса на основе рационального подхода и учета особенностей отечественной педиатрической практики.

Литература

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва

Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori: в поисках консенсуса для педиатров/ С. В. Бельмер
Для цитирования: Лечащий врач № 3/2020; Номера страниц в выпуске: 58-62
Теги: желудочно-кишечный тракт, воспаление, эрозия, дети

Источник