функциональный ангулярный блок что это такое

Персонализированный подход к лечению пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы

Полный текст:

Аннотация

Латентная стадия закрытоугольной глаукомы — функциональный ангулярный блок, приводящий к прогрессированию глаукомы при отсутствии лечения.

Цель: определить тактику и оценить результаты персонализированного подхода к хирургическому лечению пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы.

Пациенты и методы. Был проведен анализ результатов хирургического лечения 35 пациентов (56 глаз) с латентной стадией закрытоугольной глаукомы. Первая группа (I) включала пациентов с аккомодирующим прозрачным хрусталиком, отсутствием либо наличием аметропии не более 1,0 диоптрии, высоким рейтингом качества жизни по опроснику VF14 (Visual Function). Всем пациентам I группы выполнена персонализированная комбинированная лазерная иридэктомия с предварительной коагуляцией радужной оболочки. Вторая группа (II) включала пациентов с мало аккомодирующим по причине пресбиопии, прозрачным либо непрозрачным хрусталиком, отсутствием либо наличием аметропии выше 1,0 D, низким рейтингом качества жизни. Пациенты второй группы были разделены на две подгруппы: II А — всем пациентам выполнена персонализированная комбинированная лазерная иридэктомия с предварительной коагуляцией радужной оболочки, II В — всем пациентам выполнена факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы. Результат хирургического лечения оценивали по динамике глубины передней камеры, степени открытия угла передней камеры в соответствии с классификацией Ван-Бойнингена, по данным опросника качества жизни VF14.

Результаты. Во всех группах увеличилась степень открытия угла передней камеры глаза и глубина передней камеры, но показатели варьировали. В группе II В результаты были достоверно максимально эффективными. В I группе рейтинг качества жизни после лазерной иридэктомии не изменился и остался стабильно высоким, во II В — значительно повысился, а во II А остался сниженным.

Заключение. Персонализированная комбинированная лазерная иридэктомия с предварительной коагуляцией радужной оболочки и факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ являются эффективными методами лечения латентной стадии закрытоугольной глаукомы. В случае сохраненной аккомодации, прозрачного хрусталика, отсутствия аметропии, высокого рейтинга качества жизни по опроснику VF14 достаточно выполнения персонализированной лазерной иридэктомии для лечения
латентной стадии закрытоугольной глаукомы. В случае аметропии, отсутствия или слабой аккомодации по причине пресбиопии, а тем более катарактальных изменений в хрусталике, низкого рейтинга качества жизни необходима факоэмульсификация
с имплантацией интраокулярной линзы.

Ключевые слова

Об авторах

доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, главный врач клиники

ул. Гамалеи, 15, Москва, 123098, Российская Федерация

пр. Буденного, 26/2, Москва, 105118, Российская Федерация

пр. Буденного, 26/2, Москва, 105118, Российская Федерация

Список литературы

1. Щуко А.Г., Чешейко Е.Ю., Юрьева Т.Н. Критерии дифференциальной диагностики функционального ангулярного блока — латентной стадии закрытоугольной глаукомы. Вестник Оренбургского государственного университета. 2012;148(12):239–243.

2. Даниленко О.В., Большунов А.В., Ильина Т.С. Влияние лазерной иридэктомии на анатомо‑функциональные показатели при первичной закрытоугольной глаукоме с относительным зрачковым блоком. Национальный журнал глаукома. 2014;13(4):48–55.

3. Егорова Э.В., Файзиева У.С. Факоэмульсификация — операция первого выбора при первичной закрытоугольной глаукоме, индуцированной хрусталиком. Глаукома. 2012;3:12–17.

4. Jacobi P.C., Dietlein T.S., Lеuke C. Primary phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute angle‑closure glaucoma. Ophthalmology. 2002;109(9):1597–1603. DOI: 10.1016/S0161‑6420(02)01123‑5

5. Lam D.S., Leung D.Y., Tham C.C., Li F.C., Kwong Y.Y. Randomized trial of early phacoemulsification versus peripheral iridotomy to prevent intraocular pressure rise after acute primary angle closure. Ophthalmology. 2008;115(7):1134–1140. DOI: 10.1016/j.ophtha.2007.10.033

6. Беликова Е.И., Шарова Г.А. Способ прогнозирования функционального ангулярного блока передней камеры глаза на латентной стадии закрытоугольной глаукомы. Патент RU 2730971, 19.03.2020.

7. Alonso J., Espallargues M., Andersen T.F., Cassard S.D., Dunn E., Bernth‑Petersen P. International applicability of the VF‑14. An index of visual function in patients with cataracts. Ophthalmology. 1997;104(5):799–807. DOI: 10.1016/s0161‑6420(97)30230‑9

8. Linder M., Chang T.S., Scott I.U., Hay D., Chambers K., Sibley L.M. Validity of the visual function index (VF‑14) in patients with retinal disease. Arch. Ophthalmol.1999;117(12):1611–1616. DOI: 10.1001/archopht.117.12.1611

9. Либман Е.С., Гальперин М.Р., Гришина Е.Е., Сенкевич Н.Ю. Подходы к оценке качества жизни офтальмологических больных. Российский офтальмологический журнал. Клиническая офтальмология. 2002;3(3):119–121.

10. Беликова Е.И., Шарова Г.А. Реактивная гипертензия после комбинированной лазерной иридэктомии с адекватным медикаментозным сопровождением. Эффективная фармакотерапия. 2020;16(21):6–11. DOI 10.33978/2307‑3586‑2020‑16‑21‑6‑11

11. Беликова Е.И., Шарова Г.А. Способ определения тактики ведения пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы и синдромом пигментной дисперсии. Патент RU 2726404, 19.03.2020.

12. Трубилин В.Н., Каира Н.А. Новая комбинированная методика одномоментной факоэмульсификации и вакуумной трабекулопластики ab interno. Офтальмология. 2014;11(1):28– 36. DOI: 10.18008/1816‑5095‑2014‑1‑28‑37

13. Imaizumi M., Takaki Y., Yamashita H. Phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute angle closure not treated or previously treated by laser iridotomy. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2006;32(1):85–90. DOI: 10.1016/j.jcrs.2005.11.014

14. Greve E.L. Primary angle closure glaucoma: extracapsular cataract extraction or filtering procedure? Int. Ophthalmol. 1988;12 (3):157–162. DOI: 10.1007/bf00129999

15. Комарова М.Г. Операции Greve 30 лет. Где мы сейчас? Новости глаукомы. 2019;49(1):61–63.

16. Azuara‑Blanco A., Burr J., Ramsay C., et al. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle‑closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389–1397. DOI: 10.1016/S0140‑6736(16)30956‑4

17. Комарова М.Г. Смена парадигмы хирургического лечения глаукомы — антиглаукоматозная хирургия хрусталика как операция первого выбора. Новости глаукомы. 2016;37(1):112–117.

18. Мошетова Л.К., Кочергин С.А., Алексеев И.Б., Самойленко А.И., Бейсекеева Ж.С. Анатомо‑функциональные изменения переднего отрезка после факоэмульсификации катаракты при первичной закрытоугольной глаукоме. Глаукома. 2011;2:44–51.

Для цитирования:

Беликова Е.И., Шарова Г.А. Персонализированный подход к лечению пациентов с латентной стадией закрытоугольной глаукомы. Офтальмология. 2020;17(3s):566-571. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2020-3S-566-571

For citation:

Belikova E.I., Sharova G.A. A Personalized Approach to the Treatment of Patients with Latent Stage Angle-Closure Glaucoma. Ophthalmology in Russia. 2020;17(3s):566-571. (In Russ.) https://doi.org/10.18008/1816-5095-2020-3S-566-571

Источник

Структурно–функциональные изменения зрительной системы у пациентов с функциональным ангулярным блоком

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Structural and functional changes of visual system

in patients with functional angular block
A.G. Schuko, E.Yu. Chesheiko,
T.N. Yur’eva, V.V. Malyshev

Irkutsk department of FGU «MNTK «Eye Microsurgery» named after Fedorov S.N. of Rosmedbiotechnology»
Purpose: to study mechanisms of functional angular block (FAB), which is pre–clinical stage of angle–closure glaucoma.
Materials and methods. 49 patients with FAB were included into the study, control group consisted of 22 healthy subjects. 12 methods of examination were used, including ultrasound biomicroscopy (UBM), visometry, perimetry, tonometry, echobiometry, biomicroscopy.
Results: Structural and functional changes of visual system characteristic for FAB were detected. In patients with FAB UBM criteria of iridociliary zone anatomy were developed. Also correlation dependence between structural eye elements and hydrodynamic indices were established.
Conclusion: Functional angular block is independent pathologic condition of visual system and represents latent stage of angle–closure glaucoma.

На современном этапе развития офтальмологии, с появлением объективных, высокочувствительных методов регистрации и мониторинга анатомических и функциональных изменений зрительной системы перед врачами ставится задача диагностики глаукомы на ранних, доклинических стадиях. Согласно имеющейся классификации А.П.Нестерова латентная стадия глаукомы выделена, как преглаукома, и включает в себя следующие состояния: 1) на одном глазу клинически установлен диагноз первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), на втором глазу имеются изменения гидродинамики (снижение коэффициента легкости оттока) на фоне нормального ВГД, поля зрения и состояния головки зрительного нерва; 2) асимметрия в ВГД, в нагрузочных пробах, при клиническом исследовании – асимметрия в переднем отрезке глаза, гониокартине и, возможно, в соотношении экскавации зрительного нерва к его диаметру в пределах физиологической нормы; 3) перенесенный острый приступ глаукомы на парном глазу.
Особый интерес среди состояний, относящихся к доклинической стадии глаукомы, представляет собой синдром, описанный ранее в литературе, как функциональный ангулярный блок (ФАБ), который характеризуется типичными анатомо–морфологическими изменениями глаза и представляет, в сущности, латентную стадию закрытоугольной глаукомы.
Целью работы явилось раскрытие закономерностей и механизмов формирования функционального ангулярного блока, являющегося доклинической стадией закрытоугольной глаукомы.
Материалы и методы. Проведено обследование 49 пациентов с ФАБ, контрольную группу составили 22 здоровых пациента, не имеющие глаукомы и серьезных поражений структур глазного яблока.
Для оценки зрительных функций проводились визометрия, периметрия, тонометрия, тонография эхобиометрия в режиме А–сканирования, биомикроскопия, гониоскопия, УБМ, а также определение порогов чувствительности и электрической лабильности.
При обследовании пациентов с ФАБ в первую очередь обращает на себя внимание наличие триады, характерной для больных с клиническими стадиями закрытоугольной глаукомы: относительно короткая ось глаза, мелкая перед­няя камера и крупный хрусталик. Это сопровождается смещением кпереди иридохрусталиковой диафрагмы. Гониоскопически во всех случаях выявляется прикорневой бомбаж радужки, функциональный характер которого подтверждается проведением пробы Форбса. При взгляде прямо угол передней камеры имеет II–III степень открытия (рис.?1), профиль угла низкий, с острой вершиной. При гониокомпрессии становится видно нижнее пограничное кольцо Швальбе и частично – цилиарное тело.
Изменения иридоцилиарной системы четко визуализируются методом ультразвуковой биометрии (УБМ). Характерным для ФАБ является изменение профиля радужки за счет углубления задней камеры глаза и развития локального прикорневого бомбажа, переднее положение цилиарных отростков, малое расстояние между корнем радужки и зоной трабекулы (рис. 2а).
Установлено, что единственным признаком претрабекулярной ретенции при этом состоянии является положительная проба Хаймса, сочетающая комплексную позиционно–водно–темновую нагрузку. Пробу считают положительной при повышении исходного внутриглазного давления на 5–7 мм рт.ст.
Результаты. Сравнительный анализ анатомических параметров глаза, полученных при обследовании пациентов с ФАБ и контрольной группы, в которую вошли эмметропы (табл.?1) соответствующего возраста и пола, позволил предположить следующий патогенетический механизм развития ФАБ. С возрастом происходит постепенный рост хрусталика и увеличение ригидности радужки, что в некоторых случаях, при неблагоприятном сочетании анатомических показателей, может привести к формированию функционального зрачкового блока. Это способствует увеличению задней камеры глаза, сдвигу прикорневой зоны радужки кпереди с частичной блокадой угла перед­ней камеры (рис. 2а), то есть формируется ФАБ.
Как известно, наиболее эффективным методом лечения любого иридохрусталикового блока является лазерная иридэктомия, в результате проведения которой восстанавливается сообщение между передней и задней камерами глаза.
Так, у пациентов с ФАБ после лазерного вмешательства удается во всех случаях получить полный анатомо–реконструктивный эффект: угол открыт во всех сегментах, профиль широкий, прикорневой бомбаж и патологические изменения в углу передней камеры отсутствуют, передняя камера углубляется за счет уменьшения задней камеры, что подтверждается и данными УБМ (рис.?2б).
О восстановлении оттока внутриглазной жидкости и стабилизации гидродинамики глаза свидетельствует повторная отрицательная проба Хаймса (табл.?1) Допол­нительное лечение пациентам с ФАБ, как правило, не требуется.
Описанные выше изменения зрительной системы у пациентов с ФАБ можно назвать промежуточными между нормой и патологией.
В отличие от лиц контрольной группы при ангулярном блоке присутствует соотношение анатомических параметров, характерное для гиперметропии: мелкая передняя камера, большой размер хрусталика, меньшая аксиальная длина глаза и соответственно низкий коэффициент Lowe. Все это обусловливает наличие узкого или закрытого угла передней камеры. Но сочетание только этих параметров глаза нельзя назвать патологией.
Вместе с тем обращают на себя внимание и другие существенные отличия в состоянии зрительной системы – это повышение ВГД после нагрузочной пробы Хаймса, что свидетельствует о наличии временной претрабекулярной ретенции, низкий коэффициент легкости оттока, более высокие величины исходного и истинного ВГД, а также большая величина секреции водянистой влаги. То есть при ФАБ имеются не только морфологические, но и функциональные изменения, и в первую очередь – это нарушение гидродинамики глаза.
Для качественной оценки состояния зрительной системы у пациентов с ФАБ и у лиц контрольной группы, а также с целью выявления значимых различий между ними был применен корреляционный анализ [3].
В группе контроля установлено наличие 20 коэффициентов корреляции (рис. 3).
Объяснить некоторые из них можно следующим образом. Высокий коэффициент корреляции между показателями анатомических структур глаза возникает в результате опосредованного изменения глубины передней камеры от размеров передне–заднего отрезка (ПЗО) [8], степени открытия УПК от глубины передней камеры, а уровня ВГД – от строения и состояния путей оттока внутриглазной влаги [2]. Этим объясняются отрицательные взаимосвязи показателей ПЗО с исходным ВГД и глубины передней камеры с исходным ВГД.
Показатели электрической лабильности (ЭЛ), характеризующие функциональное состояние зрительного нерва и преимущественно его аксиального пучка [5], меняются при колебаниях офтальмотонуса, которые приводят к нарушению перфузии в задних коротких цилиарных артериях и соответственно к ишемическим нарушениям зрительного нерва. Отсюда становятся очевидными и взаимосвязи: экскавация ДЗН – электрическая лабильность; истинное ВГД – электрическая лабильность; минутный объем ВГЖ – электрическая лабильность.
Показатели остроты зрения и электрической чувствительности, характеризующие состояние проводящих слоев сетчатки, также находятся в тесной взаимосвязи, т.к. отражают функциональную деятельность последней. Уве­личение порогов электрической чувствительности указывает на снижение возбудимости ганглиозного слоя сетчатки и отражает ее функциональные или органические нарушения [6].
Основными факторами, определяющими уровень ВГД, являются продукция камерной влаги и сопротивление оттоку ее из глаза [7], поэтому высокий коэффициент корреляции имеют показатели минутного объема продуцируемой жидкости и истинного ВГД (Р0) и т.д.
Важно подчеркнуть, что все вышеперечисленные связи характеризуют оптимальную функциональную систему, сложившуюся в процессе онтогенеза и имеющую важное значение для обеспечения зрительной функции, т.е. достижения положительного результата действия [1].
Для оценки взаимосвязей отдельных показателей, характеризующих состояние зрительной системы у пациентов с ФАБ, также был применен корреляционный анализ.
Анализ полученных данных установил увеличение значимых корреляционных связей до 30 (рис. 4).
На рисунке 4 видно, что взаимосвязи коэффициентов корреляции между показателями глубины передней камеры и коэффициента Lowe, а также глубины передней камеры и коэффициента легкости оттока внутриглазной влаги стали намного сильнее, что свидетельствует о влиянии параметров глаза на формирование гидродинамических нарушений при ФАБ [4].
Как было сказано выше, нагрузочная проба до лазерной иридэктомии при ФАБ вызывает повышение ВГД. Однако трабекулярная фильтрация у этих пациентов не нарушена и ретенция носит кратковременный характер, что еще раз свидетельствует о наличии на этой стадии преимущественно функциональных изменений зрительной системы (то есть патогенетические механизмы глаукомы при ФАБ еще не сформированы). Кроме того, установлено, что после лазерной иридэктомии возникают новые устойчивые корреляционные связи между толерантным ВГД и ВГД после нагрузочной пробы, что подтверждает эффективность лазерного лечения.
Выводы. Таким образом, представленные результаты исследования показывают, что дифференциальным признаком между ФАБ и группой контроля является не только реакция на пробу Хаймса до лазерной иридэктомии, но и целый ряд структурно–функциональных показателей состояния зрительной системы. Увеличение количества корреляционных связей в группе пациентов с ФАБ по сравнению с контролем, на наш взгляд, является проявлением адаптивно–компенсаторных процессов, направленных на попытку стабилизации системы, в которой имеются еще непостоянные, но уже патологические функции.
Следовательно, функциональный ангулярный блок является самостоятельным патологическим состоянием зрительной системы и представляет собой по своей сути не что иное, как латентную стадию закрытоугольной глаукомы.

Статья принята в печать 21 августа 2007 г.

Литература
1. Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем.– М.: Медицина, 1975. – 447 с.
2. Волков В.В., Сухинина Л.Б., Устинова Е.И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. – Л.: Медицина, 1985. – 213 с.
3. Кендалл М., Стюарт А. Статистические выводы и связи – М.: Наука, 1973. – 900 с.
4. Мармур Р.К. Ультразвук в офтальмологии. – Киев: Здоровье, 1987. – 157 с.
5. Семеновская Е.Н. Электрическая чувствительность и лабильность в органе зрения / Руководство по глазным болезням.– М.: Гос. изд–во мед. литературы, 1962. – С.442–450.
6. Шамшинова А.М., Щербатова О.И. Новые достижения в электрофизиологии глаза и их роль в диагностике заболеваний сетчатой оболочки // Актуальные вопросы патологии сетчатки: Мат. научно–практической конференции. – М., 1978. – С. 64 –89.
7. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии – М.: Медицина, 1998.– 320 с.
8. Фридман Ф.Е., Гундорова Р.А., Кодзов М.Б. Ультразвук в офтальмологии – М.: Медицина, 1989. – 255 с.

Источник

Лечение глаукомы

Глаукома – хроническое заболевание глаз, характеризующееся повышением внутриглазного давления с последующим развитием дефектов поля зрения, снижением остроты зрения, атрофией зрительного нерва (слепоте). Если не придавать значения всем этим симптомам и откладывать визит к доктору «на потом», развитие глаукомы приводит к необратимой слепоте.

Помните! У 15 процентов незрячих людей планеты причиной их слепоты стала именно глаукома. Чтобы не попасть в их число, нужно своевременно выявить первопричину прогрессирующего снижения зрения и начать лечение. Да, глаукома полностью не излечивается, но притормозить патологический процесс можно.

Чем раньше будет начато лечение, тем благоприятнее прогноз. Залог успешной борьбы с глаукомой – своевременное обращение к квалифицированному офтальмологу, информированность пациентов о болезни и современные возможности медицины в борьбе с ней.

Лечение глаукомы в Иркутске можно пройти в глазной клинике «МедСтандарт». Наш специализированный центр оснащён всем необходимым для диагностики оборудованием зарубежного производства, на котором Вы пройдёте комплексное обследование.

После установки точного диагноза, определения вида, стадии глаукомы доктор выберет оптимальный способ лечения с учётом особенностей вашего организма и имеющихся сопутствующих болезней. Для успешного проведения хирургических вмешательств операционная оснащена современной импортной аппаратурой 2016 года выпуска.
Причины появления глаукомы
Основные причины врожденной глаукомы:

Факторы, провоцирующие возникновение приобретенной глаукомы:

Виды глаукомы

По происхождению глаукома бывает первичной и вторичной, по механизму развития – открытоугольной и закрытоугольной, по течению – стабилизированной и нестабилизированной. Отталкиваясь от возраста возникновения у пациентов – врожденной, инфантильной, ювенильной, глаукома взрослых. Кроме врожденной глаукомы остальные виды являются приобретёнными.

С учетом выраженности процесса различают четыре стадии болезни:

Симптомы глаукомы

Открытоугольная глаукома протекает чаще бессимптомно. Поля зрения сужаются медленно, иногда на протяжении нескольких лет. Поэтому человек привыкает к постепенному снижению зрения, а потом обнаруживает, что практически ничего не видит. Некоторые жалуются на ухудшение видимости в сумерках, появление тумана или радужных разводов перед глазами. Такая форма болезни поражает обычно оба глаза.

Закрытоугольная глаукома имеет три фазы течения – преглаукома (функциональный ангулярный блок), острый приступ и переход в хроническую форму.

Преглаукома (функциональный ангулярный блок) симптоматики не даёт. Иногда возможны расплывающиеся разноцветные круги перед глазами при взгляде на свет, дискомфорт в глазах. Симптомы острого приступа глаукомы: в типичных случаях вначале появляются боли в глазу, ухудшение зрения, светобоязнь. Боли быстро усиливаются захватывают всю половину головы. Головные боли достигают такой интенсивности, что к ним присоединяется рвота, тошнота, головокружение, болью в сердце или животе. Это серьёзное состояние требует незамедлительного снижения внутриглазного давления медикаментозным или хирургическим методом. Иначе человеку грозит неминуемая полная слепота.

Со временем течение болезни становится хроническим. Его результат – глаукомная атрофия зрительного нерва с полной потерей зрения.

Диагностика глаукомы

Раннее диагностирование глаукомы является определяющим для эффективного лечения и сохранения зрительных функций. В глазной клинике «МедСтандарт» можно пройти весь комплекс офтальмологического обследования.

В услуги «МедСтандарт» входит:

Все исследования можно осуществить за одно посещение клиники. Результаты будут у врача на следующий день.

Методы лечения глаукомы в «МедСтандарт»

Офтальмологи клиники нормализуют внутриглазное давление при глаукоме тремя основными методами – консервативным, лазерным, хирургическим. Выбор методики лечения глаукомы для каждого выбирается индивидуально и зависит от вида, характера течения болезни и других сопутствующих факторов.

Это заболевание нуждается в регулярном наблюдении у офтальмолога и контроле за внутриглазным давлением. Медикаментозная терапия при глаукоме происходит следующим образом: в глаза закапывают капли, которые снижают ВГД (внутриглазное давление), препятствуя атрофии зрительного нерва. Если капли малоэффективны, показано лечение лазером или операция.

В клинике представлены все современные методы лазерного лечения данного заболевания:

Лазерные операции при глаукоме практически безболезненны, длятся очень короткое время, часто не дольше 15 мин.

Хирургическое лечение глаукомы

Особенности послеоперационного периода

Получить ответ на возникшие вопросы, Вы можете, написав врачу-консультанту через онлайн-мессенджер на сайте. На сайте также опубликован номер телефона, для записи на консультацию к офтальмологу достаточно лишь одного звонка.

Обращайтесь в клинику «МедСтандарт», наши высококвалифицированные специалисты остановят прогрессирование глаукомы и вернут Вам зрение!

Специалисты

Новолодский Александр Иванович

Вы можете получать новости о действующих акциях, новых услугах.

г. Иркутск, ул. Александра Невского, д. 23

© 2016 — 2021 Офтальмологическая клиника ООО «МедСтандарт»

Источник