фрж диагноз у детей что это такое

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта составляют группу гетерогенных (различных по природе и происхождению) клинических состояний, проявляющихся различными симптомами со стороны ЖКТ и не сопровождающихся структурными, метаболическими или системными изменениями. При отсутствии органической основы заболевания, такие расстройства существенно снижают качество жизни больного.

Для постановки диагноза необходимо существование симптомов на протяжении не менее полугода с активными их проявлениями в течение 3-х месяцев. Следует помнить также, что симптомы ФРЖКТ могут наслаиваться и перекрывать друг друга при наличии иных заболеваний, не связанных с ЖКТ.

Причины функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта

Выделяют 2 основные причины:

Симптомы функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта

Зависят от вида функционального расстройства:

Диагностика функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта

Полное, всестороннее клиническое и инструментальное обследование органов ЖКТ. При отсутствии обнаружения органических и структурных изменений и наличии симптомов дисфункции ставится диагноз функционального расстройства желудочно-кишечного тракта.

Лечение функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта

Комплексное лечение включает диетологические рекомендации, психотерапевтические мероприятия, лекарственную терапию, физиотерапевтические процедуры.

Общие рекомендации при запорах: отмена закрепляющих препаратов, продуктов, способствующих запорам, прием большого количества жидкости, пищи, богатой балластными веществами (отруби), физическая активность и устранение стресса.

При преобладании диареи ограничивают поступление в организм грубой клетчатки и назначают медикаментозную терапию (имодиум).

При преобладании болевых ощущений назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры.

Профилактика функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта

Повышение стрессоустойчивости, позитивный взгляд на жизнь, уменьшение вредных влияний на ЖКТ (алкоголь, жирная, острая пища, переедания, несистематичность питания и т.д.). Специфической профилактики не существует, поскольку прямых причинных факторов не обнаружено.

Источник

Функциональное расстройство пищеварения в детском возрасте

Функциональное расстройство желудочного и кишечного тракта в детском возрасте достаточно распространенное явление. В основу расстройства входит изменение моторной функции кишечника и желудка, ослабевание или усиление моторики, в результате, ребенок предъявляет жалобы на боль и дискомфорт. Особенным отличием функционального расстройства является то, что при проведении лабораторных и инструментальных исследований обнаружить патологию не удается.

Основные причины расстройства

Существует классификация, согласно которой, причины функционального нарушения принято разделять на два основных вида: экзогенные и эндогенные.

К эндогенным факторам следует относить патологические состояния со стороны других органов и систем, которые могут провоцировать симптомы со стороны пищеварительной системы, без ее структурного повреждения.

Основные симптомы функционального расстройства пищеварения

Наиболее распространенными жалобами детей является локализованная боль в различных участках брюшной стенки, отличительной чертой принято считать, изменение ее локализации. Болезненность может иметь различную интенсивность и характер. Чувство горечи по ходу пищевода, отрыжка и неприятный запах из полости рта могут стать следствием заброса кислого содержимого желудка из полости желудка в пищевод. Регургитация в большинстве случаев спровоцирована повышенной сократительностью мышечных волокон желудка.

Если ребенок принял большое количество пищи, или у него имеется индивидуальная непереносимость некоторых продуктов, то они могут предъявлять следующие жалобы: тошнота, рвота, общее недомогание, головокружение.

Диагностические мероприятия проводятся всем больным без исключения, даже если есть уверенность в функциональном нарушении. Существует вероятность обнаружить морфологический дефект в стенках пищеварительного канала. К обязательному лабораторному исследованию относится общий клинический анализ крови, с его помощью можно определить есть ли у больного кровотечение, воспалительный процесс. Для более детального обследования пациента, рекомендовано пройти такое инструментальное исследование как фиброгастродуоденоскопия.

Основные методы лечения расстройство пищеварения в детском возрасте

Лечение ребенка с функциональным нарушением должно иметь комплексный характер, помимо медикаментозных средств больным рекомендуется специальное диетическое питание и комплекс физических упражнений. Медикаментозная коррекция заключается в следующем:

Своевременное начало терапевтических мероприятий, и диагностика функционального состояния, позволит предотвратить формирование морфологической патологии у ребенка.

Источник

Функциональные нарушения ЖКТ

Что это такое?

Причины, по которым возникает заболевание делятся на две категории: биологическая предрасположенность и особенности среды, приводящие к данной патологии. К последним относятся стрессы, неправильное питание и тому подобные явления.

К симптомам функционального нарушения кишечника относятся:

Часто заболевание влечет за собой появление других, не менее острых недугов. Так, у женщин может появиться воспаление мочеполовой системы, у обоих полов могут сформироваться хронические заболевания желудка и кишечника.

Важно! Чтобы уменьшить риск появления у себя данного заболевания, стоит ограничить провоцирующие факторы. К последним относится потребление острой, жареной или соленой пищи, необходимо принимать еду маленькими порциями, двигаться после еды, спать с повышенным изголовьем.

Подробнее о симптомах

Удивительно, но к симптомам функционального расстройства ЖКТ также относится общее ухудшение самочувствия, депрессия, снижение настроения, плаксивость, повышенное газообразование и отрыжка.

Заболевания у детей

У детей симптомы функционального расстройства кишечника проявляются иначе и сильнее. В частности, даже самая обычная диарея у детей может привести к тяжелому состоянию ребенка и потребовать госпитализации. Если же этого не происходит, все равно последствия диареи переносятся значительно хуже в сравнении со взрослым пациентом.

У детей и взрослых, поражение в работе кишечника одинаково сильно влияют на работу иммунной и эндокринных систем, что может привести к вялости, апатичности, частым простудным и иным заболеваниям.

Важно! в детском возрасте рекомендуется проходить регулярные профилактические приемы и обследования. Даже, если они еще в полной мере не проявились, их обнаружение и устранение на ранней стадии могут серьезно облегчить жизнь в будущем.

Диагностика

Если функциональные нарушения ЖКТ приобретает хронические формы, необходимо провести обследование у гастроэнтеролога, что поможет выяснить причину плохого самочувствия.

Также может понадобиться консультация других специалистов. Например, диетолога, который поможет подобрать наиболее подходящую диету.

Диагностика протекает в несколько этапов. На первом это первоначальный визуальный осмотр пациента и сбор анамнеза.

Затем необходимо пройти обследование. Среди них анализ кала и мочи, колоноскопия,гастроскопия, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография и ряд других процедур.

После постановки диагноза назначается лечение функционального нарушения ЖКТ. К лечению привлекаются врачи психотерапевты, физиотерапевты, эндокринологи, диетологи.

Назначаются медикаментозные методы лечения заболевания, особое внимание обращается на правила приема пищи, физические нагрузки, режим труда и отдыха. Только соблюдение всех этих компонентов может гарантировать избавление от недуга.

Профилактика и здоровый образ жизни

Образ жизни современного городского жителя едва ли можно назвать здоровым или способствующим сохранению высокого здоровья. Именно поэтому рекомендуется проводить профилактические действия.

Причем, это верно как для детей, так и для взрослых.

Для поддержания организма в хорошем состоянии рекомендуется заботиться о своем рационе. Исключите из него вредную пищу, сократите количество жареного и соленого. Постарайтесь приобретать продукты проверенных производителей и обращайте внимание на состав.

Также рекомендуется двигаться как можно больше. Это улучшает общее состояние организма.

Заключение

Если вы столкнулись с одним или несколькими симптомами указанного заболевания, рекомендуется как можно скорее обратиться к врачу.

В противном случае болезнь будет развиваться и вылечить ее станет гораздо сложнее. Для взрослого человека это особенно опасно, поскольку чем старше становится организм, тем сложнее его поддерживать в хорошей форме.

В то же время рекомендуется регулярно посещать врача для профилактики даже в том случае, если никаких симптомов нет. Это поможет определить болезнь на ранней стадии, оперативно ее диагностировать и вылечить, избежав множества неприятных последствий.

Источник

Функциональные расстройства желудка

Функциональные расстройства желудка – это ряд патологий, которые связаны с нарушением моторики и секреторной функции желудка без существенных изменений структуры слизистой оболочки. Проявляются симптомами диспепсии (тошнотой, потерей аппетита, периодической рвотой) и болевым синдромом. Для постановки диагноза проводят следующие исследования: фракционное желудочное зондирование, эзофагогастроскопию, электрогастрографию, рентгенографию желудка, УЗИ органов брюшной полости. Лечение – консервативное, включает медикаментозную терапию, диетотерапию, правильный режим питания.

Общие сведения

Функциональные расстройства желудка – это заболевания, при которых страдает работа органа (секреция, моторика), но патологические изменения не затрагивают его структуру. В дальнейшем возможно как исчезновение симптомов и полное излечение, так и переход расстройств в более серьезную органическую патологию. Страдают в основном молодые люди, мужчины в два раза чаще, чем женщины. По разным оценкам, на функциональные расстройства желудка приходится от 1,5% до 58,8% всей гастродуоденальной патологии. Такие разные оценки связаны с тем, что при постановке диагноза используются различные подходы и не всегда проводятся адекватные дополнительные исследования. При подозрении на функциональные расстройства желудка следует обращаться за консультацией к гастроэнтерологу или терапевту.

Причины функциональных расстройств желудка

Функциональные расстройства желудка могут иметь первичное либо вторичное происхождение. К факторам, обусловливающим возникновение первичных расстройств, относят нерегулярное питание, еду всухомятку, злоупотребление жареными либо острыми блюдами. Нарушения могут развиться из-за алкоголизма, курения, физического перенапряжения, работы в горячих цехах, бактериальных инфекций и глистных инвазий, стрессов. К вторичным расстройствам относят состояния, возникшие на фоне хронических заболеваний различных органов пищеварительной системы, вегето-сосудистой дистонии, заболеваний почек, сердца и сосудов, позвоночника, очагов хронического воспаления или инфекции.

Нерегулярные приемы пищи ведут к нарушению цикличности секреции желудочного сока, избытку гастроинтестинальных гормонов. Некоторые блюда (жареные, с большим количеством острых приправ) могут раздражать гастральную слизистую, а курение, особенно натощак, провоцирует выделение гастрина, который стимулирует выработку пищеварительных соков в желудке. Стрессы и нервные расстройства ведут к нарушению нейроэндокринной регуляции. При вторичных функциональных нарушениях на первое место выходит усиление влияния блуждающего нерва (парасимпатической системы), который стимулирует моторику и секрецию.

В большинстве случаев при функциональных расстройствах желудка страдает моторика, нарушается эвакуация твердого содержимого в нижние отделы ЖКТ. Боли связаны с аритмичными сильными сокращениями стенок, иногда наблюдается обратная перистальтика. Часто нарушается не только моторика желудка, но и двигательная функция двенадцатиперстной кишки, возникает слабость сфинктеров. Секреция в желудке усиливается, что вызывает изжогу и болевые ощущения в верхней части живота.

Классификация функциональных расстройств желудка

С учетом причин возникновения патологии, функциональные расстройства желудка разделяют на первичные и вторичные. Кроме того, различают следующие типы нарушения функции органа: гиперстенический, гипостенический, нормостенический, астенический. По клиническим признакам выделяют такие формы: болевая, диспептическая, смешанная.

Существует и несколько особых форм функциональных расстройств желудка, например, острое расширение желудка, аэрофагия и привычная рвота. При формулировке диагноза обязательно указывают тип и форму болезни.

Симптомы функциональных расстройств желудка

Большинство симптомов функциональных расстройств желудка четко связаны с конкретными причинами заболевания. Боли появляются после погрешностей в диете, стрессовых ситуаций. Локализуются боли в эпигастрии или вокруг пупка. Носят ноющий характер, иногда могут переходить в острую интенсивную боль. Также больные жалуются на тошноту, тяжесть в области желудка после еды, изжогу. Для аэрофагии типична отрыжка тухлым. Внезапная, регулярно повторяющаяся рвота характерна для синдрома привычной рвоты.

Специфической особенностью симптоматики при функциональных расстройствах желудка является ее субъективность и непостоянство. Жалобы больных часто противоречивы, не очень конкретны, с эмоциональной окраской. Характерным является их поведение и внешний вид. Пациенты имеют астеническое телосложение, они эмоционально лабильны. Большинство из них неправильно питаются, много работают или учатся, имеют различные личностные проблемы.

Во время общего осмотра часто выявляют признаки вегето-сосудистой дистонии – бледность кожных покровов, холодные конечности, учащенный или лабильный пульс, повышенную потливость. При пальпации обнаруживают незначительную болезненность в верхней части живота или вокруг пупка. Важным критерием диагностики является непродолжительность жалоб. Заболевание не должно длиться больше года или полутора. В противном случае нужно заподозрить более серьезную патологию.

Диагностика функциональных расстройств желудка

Для изучения особенностей секреции желудка производят фракционное желудочное зондирование. Метод позволяет определить объем желудочного сока, его кислотность, количество свободной соляной кислоты. Зондирование проводят на голодный желудок (исследование базальной секреции) и после стимуляции гистамином или пентагастрином (стимулированная секреция). Более современный метод изучения секреторной функции – внутрижелудочная pH-метрия. Он позволяет оценить свойства желудочного сока и особенности его выделения непосредственно внутри желудка.

Эзофагогастроскопия помогает выявить моторные сдвиги в деятельности желудка, такие как недостаточность кардии, спазм либо недостаточность сфинктеров, усиление перистальтики. Внешний вид и структура слизистой оболочки при функциональных расстройствах желудка не изменены, редко выявляют признаки воспаления. Эта методика позволяет провести дифференциальную диагностику с такими патологиями, как хронический гастрит, эрозии и язвы, рак желудка.

Электрогастрография (ЭГГ) проводится с помощью специального аппарата – электрогастрографа. Она позволяет изучить биоэлектрическую активность желудочной стенки. С помощью данной методики определяют тип функционального расстройства желудка (гиперстенический, атонический, нормотонический). Для изучения моторики также используется рентгенография желудка с бариевым контрастом, которая позволяет оценить скорость эвакуации содержимого, состояние сфинктеров, тонус стенок, объем органа.

Лечение функциональных расстройств желудка

Терапия зависит от причины и степени функциональных расстройств желудка. Рекомендуется изменить режим и качество питания. Пищу нужно принимать 3-4 раза в сутки, хотя бы раз в день есть горячие жидкие блюда. Следует ограничить продукты, которые могут раздражать слизистую (слишком острые приправы, маринованные и жирные блюда, копчености всех видов). Очень часто коррекция питания приводит к значительному уменьшению или полному исчезновению симптомов, и медикаментозное лечение не требуется.

Если у пациента наблюдаются нейровегетативные расстройства, ему назначают холинолитики неселективного седативного действия. Нарушения нервной системы можно корригировать успокоительными фитопрепаратами, малыми транквилизаторами, такими как диазепам, оксазепам. В более тяжелых случаях назначают антидепрессанты.

Для лечения нарушений моторной функции и снятия болевого синдрома назначают спазмолитики (дротаверин, папаверин). Хороший эффект дают холинолитики и селективные холиномиметики, иногда больным рекомендуют принимать нитраты. При синдроме привычной рвоты назначают метоклопрамид, домперидон. Секреторные нарушения корректируют с помощью холинолитиков селективного действия (пирензепин, телензепин), антацидов.

Прогноз при функциональных расстройствах желудка

При неблагоприятных обстоятельствах функциональные расстройства желудка переходят в более серьезные заболевания – язву желудка, хронический гастрит. Случается такое при отсутствии лечения, регулярных нарушениях диеты, стрессах. Иногда переход функциональных нарушений в органические связан с заражением либо активацией Helicobacter pylori. Профилактика патологии заключается в соблюдении рационального питания, режима труда и отдыха, физической активности, устранении стрессов.

Источник

Функциональные нарушения органов желудочно-кишечного тракта у детей, актуальные подходы и практические наработки

Публикация содержит материалы сателлитного симпозиума «Функциональные нарушения органов ЖКТ у детей, актуальные подходы и практические наработки», состоявшегося 22 февраля 2020 г. в рамках XXII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуаль

Abstract. The publication contains materials from the satellite symposium «Functional disorders of the gastrointestinal tract in children, current approaches and practical experience», held on February 22, 2020 within the framework of the XXII Congress of Russian Pediatricians with international participation «Actual problems of pediatrics». Functional disorders occupy one of the leading places in the structure of the pathology of the digestive system. The article outlines the latest recommendations of the so-called Rome Consensus 2016 and the criteria for functional disorders; provides new data on their prevalence. The basic provisions concerning functional disorders of the biliary tract are stated. The main clinical signs of functional disorders of the gallbladder and the sphincter of Oddi are presented, confirming the criteria, according to instrumental studies. Therapeutic approaches are discussed. The latest data on the human microbiota and its role in the development of functional diseases in children are also presented. A separate section of the article is devoted to the problem of chronic constipation in children and the role of short-chain fatty acids in the normalization of bowel function.

Резюме. Публикация содержит материалы сателлитного симпозиума «Функциональные нарушения органов ЖКТ у детей, актуальные подходы и практические наработки», состоявшегося 22 февраля 2020 г. в рамках XXII Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». Функциональные нарушения занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. В статье изложены последние рекомендации так называемого Римского консенсуса 2016 г. и критерии функциональных расстройств; приводятся новые данные по их распространенности. Изложены основные положения, касающиеся функциональных расстройств билиарного тракта. Представлены основные клинические признаки функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди, подтверждающие, по данным инструментальных исследований, критерии. Обсуждаются терапевтические подходы. Приводятся также новейшие данные о микробиоте человека и ее роли в развитии функциональных заболеваний у детей. Отдельный раздел статьи посвящен проблеме хронических запоров у детей и значению короткоцепочечных жирных кислот в нормализации работы кишечника.

XXII Конгресс педиатров Рос-сии с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» традиционно собрал видных ученых, специалистов в области здравоохранения, практикующих врачей-педиатров из России и зарубежных стран. Ключевыми темами Конгресса явились вопросы перинатальной и школьной медицины, вакцинопрофилактики, питания здорового и больного ребенка, неотложных состояний в педиатрии и детской хирургии, социально значимых болезней, проблемы детской инвалидности, педиатрического образования, многие актуальные вопросы детской дерматологии, хирургии и травматологии-ортопедии, аллергологии и иммунологии, гастроэнтерологии.

Большой интерес врачей вызвал симпозиум по функциональным нарушениям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей, в рамках которого обсуждались вопросы классификации функциональных нарушений в редакции IV Римского консенсуса у детей, значение микробиотических нарушений в их реализации, рассмотрены вопросы классификации и лечения функциональных билиарных расстройств и запоров у детей.

Модератор симпозиума д.м.н., профессор С. И. Эрдес во вступительном слове отметила актуальность темы функциональных нарушений, которые занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. В настоящее время основным согласительным документом европейских гастроэнтерологов являются Римские критерии, или так называемые рекомендации Римского консенсуса.

Функциональные нарушения ЖКТ являются наиболее частыми расстройствами в общей популяции, в их основе лежит нарушение моторики [1–4].

Функциональные нарушения ЖКТ включают в себя комбинацию рецидивирующих возраст-зависимых желудочно-кишечных симптомов, которые не могут быть объяснены биохимическими изменениями и/или органическими причинами [5].

Характеристика детских и подростковых функциональных нарушений ЖКТ эволюционировала в течение двух десятилетий Римского процесса. В связи с накопившимися за последнее десятилетие вопросами были разработаны Римские критерии IV (2016). В настоящее время педиатры и детские гастроэнтерологи используют в работе именно эту редакцию Римских критериев [6]. Они дают возможность устанавливать диагноз на основании имеющихся у пациента симптомов, тогда как предыдущие III Римские критерии основывались главным образом на мнении экспертов, поскольку исследования в отношении детских/подростковых функциональных нарушений ЖКТ отсутствовали. Таким образом, появилась возможность изменить формулировку «нет доказательств воспалительного, анатомического, метаболического или онкологического процесса, объясняющего симптомы», на «после соответствующей медицинской оценки симптомы не могут быть отнесены ни к какому другому заболеванию». Такой подход позволяет врачам минимизировать обследование либо вовсе от него отказаться на этапе постановки первичного диагноза. Авторы также отмечают, что функциональные нарушения ЖКТ могут сочетаться с другими заболеваниями, в том числе с теми, которые сами по себе проявляются в сочетании с органической патологией ЖКТ, например, воспалительные заболевания кишечника и различные функциональные нарушения ЖКТ часто сосуществуют у одного и того же пациента.

В IV Римские критерии включен новый раздел «Функциональная тошнота» и «Функциональная рвота». Термин «Функциональные нарушения ЖКТ, связанные с абдоминальной болью» в Римских критериях III заменен на «Функциональную абдоминальную боль без дальнейшего уточнения» для описания тех детей, чьи симптомы не отвечают критериям синдрома раздраженного кишечника (СРК), функциональной диспепсии или абдоминальной мигрени [7–9].

Ниже приводятся IV Римские критерии функциональных заболеваний ЖКТ у детей и подростков:

H1. Функциональные расстройства, связанные с тошнотой и рвотой

H1a. Синдром циклической рвоты
H1b. Функциональная тошнота и функциональная рвота
H1c. Руминационный синдром
H1d. Аэрофагия

H2. Функциональные абдоминальные болевые расстройства

H2a. Функциональная диспепсия
H2b. Синдром раздраженного кишечника
H2c. Абдоминальная мигрень
H2d. Функциональная абдоминальная боль – без дополнительного уточнения

H3. Функциональные расстройства дефекации

H3a. Функциональный запор
H3b. Недержание кала без его задержки [8]

На сегодняшний день патофизиология функциональных заболеваний полностью не изучена. На их развитие оказывает влияние множество механизмов – изменения физиологии ЖКТ, генетические факторы, окружающая среда и психосоциальные факторы функциональных нарушений ЖКТ, которые в рамках IV Римских критериев рекомендуется обозначать как «расстройство воздействия мозг–кишка» [6].

Распространенность функциональных заболеваний в детской популяции варьирует между 9,9% и 27,5% у детей и подростков [10–14] и между 27% и 40,5% у новорожденных и младенцев [14, 15].

В США проведен онлайн-опрос 1255 матерей детей в возрасте 0–18 лет. Матери в этом исследовании заполняли педиатрический опросник, соответствующий диагностическим IV Римским критериям (Rome IV Pediatric Diagnostic Questionnaire, RIV-PDQ), относительно наличия у их детей гастроинтестинальных симптомов. По соответствию IV Римским критериям было показано, что симптомы у 24,7% детей 0–3 лет и 25% детей 4–18 лет соответствовали диагнозам различных функциональных заболеваний ЖКТ. Наиболее частым функциональным расстройством у младенцев была регургитация (24,1%) и функциональный запор как у детей до 3 лет (18,5%), так и у детей от 4 до 18 лет (14,1%) [17].

Лекция доктора медицинских наук Галины Васильевны Волынец была посвящена функциональным расстройствам билиарного тракта. Вначале она напомнила слушателям об анатомических особенностях строения желчевыводящей системы.

Далее лектор остановилась на классификации функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди в IV редакции Римских критериев:

Е. Функциональные заболевания билиарного тракта – первичные дискинезии, при отсутствии органических изменений билиарной системы

Е1а. Функциональное расстройство желчного пузыря
Е1в. Функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа

Е2. Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического типа [18].

Дисфункции билиарного тракта в зависимости от вызвавшей их причины разделяют на первичные и вторичные.

К первичным билиарным дисфункциям относятся заболевания, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы
на почве расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов, обусловливающие нарушение оттока жел-
чи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий [19].

Первичные нарушения сократимости могут иметь врожденный, генетически детерминированный характер и быть связаны с нарушением чувствительности гладких мышц желчного пузыря к различным стимулирующим импульсам (холецистокинин, мотилин и вагусные парасимпатические влияния).

В большинстве случаев функцио-нальные расстройства билиарного тракта носят вторичный характер. Они либо являются следствием органической патологии билиарной системы, например, желчнокаменной болезни, либо обусловлены заболеваниями других органов пищеварения: чаще всего – поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки или кишечника. Вторичные дисфункции билиарного тракта также могут возникать при системных заболеваниях (склеродермия, амилоидоз, миастения), гормональных расстройствах (беременность, применение гормональных контрацептивов, лечение препаратами сомастатина или простагландинами), диэнцефальных нарушениях.

Галина Васильевна отметила, что имеются некие общие признаки, присущие функциональным расстройствам желчного пузыря и сфинктера Одди.
К ним относятся умеренная или сильная интенсивность боли, не уменьшающаяся после дефекации, при перемене положения тела, после приема антацидов. Боли могут рецидивировать с разной частотой и вовсе не обязательно возникать ежедневно. Пациенты могут просыпаться среди ночи из-за боли. Они могут сочетаться с одним или несколькими симптомами: тошнотой и/или рвотой; иррадиировать в спину и/или правую подлопаточную область.

К основным критериям диагностики функциональных расстройств желчного пузыря относятся: билиарная боль и отсутствие камней и других структурных изменений в желчном пузыре. Подтверждающими критериями являются:

Далее Галина Васильевна представила характеристику моторных нарушений желчевыводящих путей. Гипермоторной дискинезии, помимо отсутствия признаков воспаления, присущи повышенная двигательная и сниженная концентрационная функции желчного пузыря. Концентрационная функция желчного пузыря определяется по соотношению концентрации билирубина в пузырной порции к концентрации билирубина в печеночной порции дуоденальной желчи.

Гипомоторная дискинезия сопровождается отсутствием признаков воспаления желчных путей, снижением двигательной и повышением концентрационной функции желчного пузыря.

При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди в правом подреберье периодически появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, правое плечо, реже – в эпигастральную область, область сердца, которые усиливаются при глубоком вдохе. Боли носят кратковременный характер и возникают обычно после погрешности в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовых ситуаций, иногда – ночью.

Лектор остановилась на инструментальных методах диагностики билиарных дисфункций. Ведущее место среди других методов, используемых для диагностики патологии желчевыводящих путей, занимает ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно может применяться у ребенка любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Эхография позволяет определить расположение и форму желчного пузыря, его внешние контуры, состояние стенки, внутрипузырные патологические структуры, а также состояние печени, поджелудочной железы и селезенки. Для уточнения функционального состояния билиарного тракта используют УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди.

Динамическая гепатобилисцинтиг-рафия является наиболее точным методом в плане дифференциальной диагностики различных форм билиарных дисфункций. С помощью данного метода удается диагносцировать начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь. Однако у детей использование данного метода возможно только с 12 лет. Показаниями к проведению исследования печени с Тс-99М-ИДА у детей являются абдоминальный болевой синдром и гепатомегалия, если УЗИ не позволяет установить диагноз. Относительным противопоказанием к гепатохолесцинтиграфии является повышенный уровень прямого билирубина сыворотки крови, так как некоторые производные радиофармпрепаратов конкурируют с билирубином за связь с белком крови, тем самым снижая информативность метода у детей с гипербилирубинемией.

На рис. 1 представлен алгоритм диагностики дисфункции желчного пузыря.

Сфинктер Одди – это фиброзно-мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку 12-перстной кишки. Гладкомышечные волокна сфинктера располагаются как продольно, так и циркулярно. Сфинктер Одди выполняет три основные функции:

1) регулирует приток желчи и пан-креатического сока в 12-перстную кишку;
2) предотвращает рефлюкс содержимого 12-перстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки;
3) обеспечивает поступление в желчный пузырь печеночной желчи.

Эти функции связаны со способностью сфинктера регулировать градиент давления между системой протоков и 12-перстной кишкой. Коорди-нированная сократительная активность желчного пузыря и сфинктера Одди обеспечивает наполнение желчного пузыря между приемами пищи.

Основные диагностические критерии функциональных расстройств сфинктера Одди билиарного типа включают:

1) наличие билиарных болей;
2) повышение печеночных ферментов, связанное по времени как минимум с двумя эпизодами болей или дилатацией холедоха, но не оба признака вместе;
3) отсутствие структурных изменений билиарной системы.

Подтверждающими критериями являются: нормальный уровень панкреатических ферментов, измененные показатели манометрии сфинктера Одди и гепатобилисцинтиграфии. Алгоритм диагностики дисфункции сфинктера Одди предствлен на рис. 2.

Диагностические критерии функциональных расстройств сфинктера Одди панкреатического типа включают следующие признаки:

1) наличие рецидивирующих эпизодов острого панкреатита (типичные боли, повышение уровней амилазы или липазы свыше 3 норм, наличие УЗИ-признаков острого панкреатита;
2) исключение других этиологических факторов острого панкреатита;
3) отсутствие органической патологии при эндоскопической сонографии;
4) патологические результаты манометрии сфинктера Одди.

Г. В. Волынец привела результаты открытого проспективного исследования эффективности агониста опиатных рецепторов тримебутина в терапии пациентов с функциональными расстройствами билиарной системы. В исследование было включено 96 пациентов (62 женщины и 34 мужчины) с патологией билиарного тракта, из них 56 с функциональными расстройствами желчевыводящих путей – ФРЖП (24 — с отсутствием структурных изменений желчного пузыря и 32 — с наличием хронического бескаменного холецистита в фазе ремиссии) и 40 — с функциональными расстройствами сфинктера Одди билиарного типа, развившимся после холецистэктомии. К окончанию курсового лечения препаратом Тримедат® и через месяц после его прекращения у 92 (95,8%) и у 90 (93,8%) больных соответственно отсутствовали абдоминальные боли билиарного типа. Отмечено существенное снижение частоты выявления болевого абдоминального синдрома не билиарного типа, диспепсических нарушений, в том числе и обусловленных дуоденальной гипертензией [20].

Тримедат® (тримебутин), являясь агонистом всех трех типов рецепторов энкефалинергической системы ЖКТ (δ, μ и k), нормализует его моторику (оказывает спазмолитическое действие при гиперкинетических состояниях гладкой мускулатуры ЖКТ и прокинетическое – при гипокинетических) и висцеральную чувствительность. В результате Тримедат® помогает купировать целый ряд симптомов, связанных с нарушениями моторики и чувствительности ЖКТ: боль, спазмы, дискомфорт в области живота, ощущение вздутия живота, диарея, запор, диспепсия, изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Тримедат® действует на всем протяжении ЖКТ, включая желчевыводящие пути, подходит для применения у пациентов с наличием нескольких функциональных заболеваний, сопровождающихся разнонаправленными нарушениями моторики в разных отделах ЖКТ.

Тримебутин в таблетках принимают внутрь, per os. Детям 3–5 лет по 25 мг 3 раза в сутки; детям 5–12 лет по 50 мг 3 раза в сутки; детям с 12 лет по 100–200 мг 3 раза в сутки или по 1 таблетке с пролонгированным высвобождением, содержащей 300 мг тримебутина, 2 раза в сутки. Рекомендованный курс лечения – 4 недели.

Доклад профессора С. И. Эрдес был посвящен современным представлениям о микробиоте человека и ее роли в развитии функциональных заболеваний у детей.

Светлана Ильинична в своем докладе уделила внимание новым материалам Европейского конгресса детских гастроэнтерологов ESPGHAN-2019. Она обратила внимание, что, согласно обнародованным на ESPGHAN данным, 80% обращений к врачу с младенцами связаны с функциональными заболеваниями ЖКТ. У 77,8% пациентов регистрируются сочетанные функциональные расстройства, причем 63,3% имеют два функциональных заболевания, а 14,7% – три и более.

В настоящее время идет активное изучение микробиоты. Обнаружена параллель между бактериальным геномом и различными персональными признаками человека, а именно – возрастом и индексом массы тела. Это говорит о том, что микробные маркеры могут иметь диагностический потенциал. Выделены различные энтеротипы микробиома человека [21].

Светлана Ильинична привела классификацию функциональных расстройств у новорожденных и младенцев.

G1. Младенческая регургитация
G2. Младенческий руминационный синдром
G3. Синдром циклической рвоты
G4. Младенческая колика
G5. Функциональная диарея
G6. Младенческая затрудненная дефекация (дисхезия)
G7. Функциональный запор [22]

Были рассмотрены критерии постановки диагноза «младенческая колика» в IV редакции Римских критериев:

Согласно имеющимся представлениям, в реализации младенческой колики имеют значение состояние гомеостаза желчи и функции печени, особенности гастроинтестинальной моторики и особенности микробиоты [23]. У здоровых младенцев и страдающих коликами были выявлены различные паттерны колонизации лактобактериями: Lactobacillus brevis и L. lactis были обнаружены только у младенцев с коликами, в то время как L. acidophilus были только у здоровых младенцев [24]. Два из 27 изученных штаммов Lactobacillus обладали антимикробным эффектом против шести видов газообразующих колиформ, изолированных от младенцев с коликами [25].

Видовой состав микрофлоры отличался у здоровых младенцев и младенцев с коликами. Доля Bifidobacterium имела обратную связь с временем плача и беспокойства в течение первых 3 месяцев жизни (р = 0,03). Количество Lactobacillus spp. в возрасте 3 недель было обратно пропорционально оценке общего младенческого дистресса в течение 7 недель жизни (р = 0,02) [26].

Механизмы влияния микробиоты на моторику кишечника различны. Микробиота ЖКТ регулирует продукцию 5-гидрокситриптамина (5-НТ) путем повышения его синтеза энтерохромаффинными клетками кишечника. 5-НТ высвобождается из энтерохромаффинных клеток в ответ на воздействие КЦПЖК, продуцируемых микробиотой ЖКТ. 5-НТ стимулирует рецепторы 5-гидрокситриптамина 3-го типа, расположенные на вагусных эфферентных волокнах, что приводит к мышечным сокращениям стенки кишечника. Воздействие микробиоты на моторику осуществляется также через энтеральную нервную систему, которая является основным регулятором моторики кишечника [27].

В работе Hailong Cao и соавт. (2017) было показано, что дисбиоз вызывает нарушение моторики желудочно-кишечного тракта. Так, в опыте фекальная микробиота пациентов с запором повышала уровень серотонина в тканях кишечника мышей. Кишечный дисбиоз повышал захват кишечного 5-HT и ингибировал моторику кишечника [28].

Далее были рассмотрены функциональные заболевания, протекающие с абдоминальной болью, а также критерии и подтипы функциональной диспепсии.

H2. Функциональные заболевания с абдоминальной болью

H2a. Функциональная диспепсия

Должна включать 1 или более критериев, продолжительностью как минимум 4 дня в месяц, не менее 2 месяцев:

Подтипы функциональной диспепсии

1. Постпрандиальный дистресс-синдром:

2. Эпигастральный болевой синдром включает все следующие признаки:

Дополнительные признаки могут включать:

При постпрандиальном болевом синдроме при функциональной диспепсии целесообразно использование прокинетиков.

В исследовании эффективности тримебутина у детей с функциональной диспепсией (n = 92, 12–17 лет), проведенном А. А. Нижевич и соавт., детям назначали Тримедат® по 200 мг 3 раза в день в течение 3 недель, полноное исчезновение симптомов наблюдалось у 90% пациентов [29].

С. И. Эрдес рассмотрела также вопросы определения понятия СРК и рассказала, что нового привнесла IV редакция Римских критериев.

H2b. Синдром раздраженной кишки

1. Абдоминальная боль продолжительностью как минимум 4 дня в месяц, ассоциированная с одним или более из следующих признаков:

2. У детей с СРК боль не устраняется после разрешения запора (дети, у которых боль исчезает, имеют функциональный запор, но не СРК).

3. После соответствующего медицинского обследования симптомы не могут быть отнесены к другим заболеваниям.

Римские критерии IV у детей. СРК – что нового?

Подтипы СРК:

Озвучены симптомы тревоги у детей с хронической абдоминальной болью:

Эффективность пробиотической терапии в лечении СРК обсуждается в практическом руководстве по ведению пациентов с данным заболеванием. Сообщается, что пробиотики могут рассматриваться в качестве средства, уменьшающего выраженность таких симптомов СРК, как вздутие и флатуленция [30].

В систематическом обзоре J. Korterink et al. подтверждено, что пробиотики более эффективны, чем плацебо, в лечении пациентов с функциональными болями с абдоминальной болью, особенно – в лечении СРК (сила рекомендаций – 2, уровень доказательности С) [31].

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании V. Ivashkin et al. (2015) использование мультиштаммового пробиотика Флорасан®-D (Bifidobacteriumbifidum, Bifidobacterium lon-gum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus) у пациентов с СРК с запором в течение 4 недель приводило к значительному уменьшению болей в животе, увеличению частоты стула и качества жизни, нормализации состава микробиома кишечника по сравнению с плацебо [32].

Пробиотический комплекс B. bifidum, B. longum, B. infantis, L. rhamnosus – единственный из пробиотических продуктов, который входит в рекомендации РГА по лечению СРК, гастрита, вызванного H. pylori, и осложнений антибиотикотерапии [33].

Эффективность комбинированного применения тримебутина и пробиотика в лечении СРК оценивалась у 121 ребенка в возрасте от 5 до 17 лет. Было продемонстрировано, что сочетанное назначение пробиотика и тримебутина в течение месяца оказывает наилучший эффект по критериям купирования боли и метеоризма [34].

Эффективность тримебутина при СРК подтверждена в многочисленных исследованиях [35–40]. Опубли-кованный в метааналитическом обзоре Кохрейновского общества в 2013 г. анализ подгрупп различных типов спазмолитиков показал статистически достоверное улучшение при абдоминальной боли для тримебутина (RR 1,32; 95% CI 1,07 до 1,64; 140) [36].

Флорасан®-D и Флорасан®-Малыш – это пробиотические продукты, содержащие комбинацию штаммов разных видов бифидо- и лактобактерий. В состав Флорасан®-D входят штаммы B. bifidum, B. longum, B. infantis и L. rhamnosus; в состав Флорасан®-Малыш – B. bifidum, B. longum, B. breve и L. rhamnosus. Бактерии защищены кишечнорастворимой капсулой. Флора-сан®-Малыш помимо пробиотических бактерий содержит и пребиотический компонент – инулин. Флорасан®-D разрешен к применению с 5 лет, Фло-расан®-Малыш – с 1,5 лет.

В лекции были озвучены Римские критерии диагноза запоров в IV редакции у новорожденных и младенцев, а также детей старше 3 лет и подростков (рис. 3, 4) [8, 22].

Систематический обзор эффективности пробиотиков при функциональных запорах в 7 рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) с участием 515 детей (263 в группе пробиотиков и 252 в контрольной группе) показал, что в настоящее время недостаточно доказательств использования пробиотиков в лечении функциональных запоров у детей [41].

Тем не менее в сравнительном исследовании эффективности пробиотического комплекса B. bifidum, B. longum, B. infantis, L. rhamnosus и Saccharomyces boulardii у пациентов с диарейным вариантом СРК оба пробиотика (Флорасан®-D, Энтерол®) достоверно уменьшали выраженность основных клинических симптомов заболевания и способствовали улучшению показателей качества жизни по данным опросника SF-36 [33].

Профессор Е. А. Корниенко сделала доклад на тему «Хронические запоры у детей и значение КЦЖК в нормализации работы кишечника».

Вначале профессор сформулировала определение запора: это нарушение функций кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, или систематическое недостаточное опорожнение кишечника. При этом она акцентировала внимание на важности использования в практической работе хорошо известной Бристольской классификации стула. Запоры, согласно имеющимся данным, у 17–30% детей начинаются на первом году жизни [42].

Далее докладчик остановилась на вышеупомянутых критериях запора у детей младшей и старшей возрастных групп. Ею также была рассмотрена различная частота признаков у детей с запорами: частота стула 2 и менее раз в неделю – у 39% детей; плотный или «овечий» стул – у 100%; эпизоды инконтиненции (после освоения туалетных навыков) хотя бы 1 раз в неделю – у 75%; болезненность, затруднение при дефекации или чувство неполного опорожнения, закупорки – у 60%; эпизоды отхождения стула большого диаметра – у 49%.

Профессор Е. А. Корниенко подчеркнула, что функциональные запоры у 58% пациентов не сопровождаются нарушением транзита, а у 33% протекают с замедленным транзитом. По мнению докладчика, запоры с нормальным транзитом часто обусловлены алиментарными причинами, например, недостаточным употреблением пищевых волокон. Они хорошо поддаются диетотерапии и лечению слабительными.

Запоры с замедленным транзитом характеризуются, как правило, худшим эффектом от диеты и применения слабительных, отсутствием позывов на дефекацию.

В подавляющем большинстве случаев диагноз запора может быть установлен на основании данных анамнеза и физикального осмотра. В рамках IV Римских критериев сформулированы так называемые признаки тревоги, или симптомы, заставляющие заподозрить органическую природу запора и проводить углубленное обследование. К таким признакам относятся: пассаж мекония более 48 часов у новорожденных, кровь в стуле в отсутствие анальных трещин, замедление физического развития, рвота желчью, выраженное вздутие живота, изменения щитовидной железы, дистопия ануса, отсутствие анального или мошоночного рефлекса, снижение тонуса/рефлексов нижних конечностей, отклонение ягодичной щели, анальные рубцы [42].

Автором был представлен общий алгоритм диагностики при хронических запорах (рис. 5).

Независимо от причины хронические запоры имеют прогрессирующий характер течения. Задержка с лечением более чем на 3 месяца значительно ухудшает прогноз.

Основные принципы лечения запоров включают активный двигательный режим, потребление жидкости и пищевых волокон согласно физиологическим нормам, медикаментозную терапию.

Поддерживающая терапия функциональных запоров первой линии включает в себя препараты полиэтиленгликоля перорально в стартовой дозе 0,4 г/кг/день или невсасывающиеся дисахари-ды – 1–2 г/кг/день. Невсасывающиеся дисахариды разрешены к использованию у детей с рождения (лактулоза) или с 1 года (лактитол).

В исследовании A. Martino и соавт. (39 детей с запором в возрасте от 11 месяцев до 13 лет) было показано, что среднее количество дефекаций в день за период лечения (15 дней) в группе лактитола было статистически значимо больше, чем в группе лактулозы, – 1,1 и 0,9 соответственно (p

С. И. Эрдес, доктор медицинских наук, профессор

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Функциональные нарушения органов желудочно-кишечного тракта у детей, актуальные подходы и практические наработки/ С. И. Эрдес
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2020; Номера страниц в выпуске: 36-43
Теги: дети, желудочно-кишечный тракт, функциональные расстройства, хронический запор.

Источник