фолликулярная гиперплазия лимфатического узла что это такое
Фолликулярная гиперплазия лимфатического узла что это такое
На основании наиболее значимых гистологических признаков лимфаденопатий нами разработана классификация этой разнородной группы. Эта классификация в некоторой степени произвольна, поскольку часть лимфаденопатий имеют общие признаки, которые могут варьировать на разных стадиях заболевания. Чаще всего биопсия у больных с персистирующей лимфадснопатией выполняется для исключения малигнизаиии.
В таких случаях предпочтительны правильно взятые, хорошо фиксированные биоптаты целого лимфатического узла, потому что ряд реактивных лимфаденопатий могут в значительной степени быть похожими на злокачественную лимфому.
Фолликулярная гиперплазия является, вероятно, наиболее частым типом реакции лимфатического узла, характеризующимся увеличением фолликулов и расширением центров размножения. Часто эти изменения сочетаются с появлением плазмоцитов в мозговых тяжах и межфолликулярной паренхиме. Реактивная фолликулярная гиперплазия обычно связана с поступлением в организм антител, стимулирующих В-клеточный ответ.
Использование вспомогательных диагностических методов позволяет идентифицировать многие возбудители. Однако при отсутствии данных об инфицировании микроорганизмами и каких-либо специфических гистологических признаков, свидетельствующих об этиологии, эта реакция называется «неспецифической гиперплазией». Такие неспецифические реакции чаше встречаются у детей и молодых людей, а также чаще выявляются в узлах, собирающих лимфу от мест инфицирования (таких как миндалины, кожа и ЖКТ).
При реактивной лимфаденопатии фолликулы сохраняют отчетливую мантийную зону, состоящую из малых лимфоцитов; в центрах размножения может определяться поляризация центробластов и центроцитов. Обычно они распространены преимущественно в коре узла и зачастую имеют неодинаковые форму и размер. В реактивных центрах размножения определяется большое количество фигур митозов и многочисленные апоптотические тельца, которые часто фагоцитируются «макрофагами окрашенных телец».
Ревматоидная лимфаденопатия.
Лимфаденопатия при ревматоидном артрите не ограничивается лимфоузлами, собирающими лимфу от пораженных суставов, но как составная этого системного заболевания часто может иметь генерализованный характер. Развивается выраженная фолликулярная гиперплазия. Увеличенные центры размножения могут содержать аморфные ШИК-по-штивные гиалиновые включения; изредка фолликулярная гиперплазия может сопровождаться появлением саркоидоподобных гранулем.
Большие количества плазмоцитов, часто с тельцами Расселя, инфильтрируют мозговые тяжи и могут также определяться в центрах размножения.
Осложнением длительных внутримышечных инъекций препаратов коллоидного золота при лечении ревматоидного артрита является «золотая лимфаденопатия». Изменения в лимфатических узлах при этом сходны с паковыми при ревматоидной лимфаденопатии.
Фолликулярная гиперплазия лимфатического узла что это такое
Мы, однако, наблюдали и выраженные эрозивные изменения лимфоидных фолликулов, что следует отнести к стадии IV, поэтому считаем необходимым дополнить эту классификацию.
Для IV стадии характерно наличие гиперемии слизистой оболочки, эрозий, покрытых фибрином, с конгломератами воспаленных лимфоидных фолликулов, что расценивалось как проявление илеита. Складки слизистой оболочки были сглажены или несколько утолщены, исчезала поверхностная зернистость, слизистая оболочка имела матовый оттенок, сосудистый рисунок чаще был усилен. Подобные изменения слизистой оболочки никогда не локализовались только в терминальном отделе тонкой кишки, а распространялись на значительно более протяженные ее сегменты и не имели тенденции к стиханию в оральном направлении.
Таким образом, IV стадию можно расценивать как илеит на фоне лимфофолликулярной гиперплазии, но что здесь первично, что вторично, сказать трудно. Вероятно, лимфофолликулярная гиперплазия развивается первично, но по мере развития лимфоидной гиперплазии, нарастания воспаления лимфоидные фолликулы эрозируются (что соответствует нашим клиническим находкам и данным морфометрии).
В стадиях 0, I, II выраженные клинические проявления не наблюдались и лимфофолликулярная гиперплазия была случайной находкой, а в III и особенно в IV стадии в большинстве случаев отмечались боли в животе и кишечные кровотечения.
Эти данные совпадают с литературными сообщениями о том, что лимфофолликулярная гиперплазия терминального отдела подвздошной кишки у детей может быть причиной кишечного кровотечения, рецидивирующих болей в животе.
У большинства больных не отмечена взаимосвязь возникновения подобных изменений с поражениями толстой кишки. Каких-либо специфических для этой патологии симптомов выявить не удалось. У этих больных лимфофолликулярная гиперплазия была случайной находкой, хотя у большинства колоноилеоскопии проводились по поводу кишечного кровотечения. У 8 больных лимфофолликулярная гиперплазия отмечалась при терминальном илеите.
При исследовании морфометрических показателей слизистой оболочки подвздошной кишки при лимфофолликулярной гиперплазии I—II стадии не отмечалось изменений в архитектонике по сравнению с таковой в биоптатах с нормальной слизистой оболочкой. Увеличивалось число эпителиоцитов, находящихся в состоянии митоза (1,58±0,11 %; Р<0,01), число межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) (до 28,9±6,1 %; Р<0,05) и клеточная плотность инфильтрата собственной пластинки. Среди клеток инфильтрата возрастало количество лимфоцитов, плазматических клеток (Р<0,05).
Вопрос о первичности или вторичности поражения лимфатического аппарата остается открытым. По-видимому, имеется взаимообусловленность и взаимосвязь между степенью воспаления слизистой оболочки и подслизистого лимфатического аппарата.
Синдром увеличенных лимфатических узлов у детей
При педиатрическом обследовании детей в возрасте от 5 до 17 лет, страдающих различными острыми и хроническими заболеваниями, у 66% пациентов медики выявили увеличение лимфатических узлов. Зачастую обнаружение такого синдрома связывается с онкологическими заболеваниями. При этом может быть не учтены важные составляющие данного синдрома, например, клиническая картина, анамнез и местная симптоматика.
Действительно, гиперплазия лимфатических узлов может наблюдаться при метастазах рака и иметь различную локализацию.
Увеличение лимфатических узлов в надключичной области выявляется при метастазах в желудочно-кишечном тракте, почках и других органах мочеполовой сферы.
Шейные лимфатические узлы увеличиваются при онкологических заболеваниях челюстей и лица.
В паху гиперплазия лимфатических улов связывается с метастазами на наружных половых органах и нижних конечностях.
Однако не всегда причиной увеличенных лимфатических узлов можно назвать проблемы онкологического характера. В более чем половине случаев гиперплазию провоцируют инфекционные, воспалительные, иммунные и другие процессы. А значит, их важно уметь отличать и отделять от онкологии.
При воспалительных процессах медики наблюдают достаточно скорую гиперплазию лимфатических узлов, сопровождающуюся их болезненностью при сохраняющейся эластичной консистенции тканей.
Если же постоянное увеличение лимфатических узлов длится продолжительный промежуток времени, их ткани плотные и нечувствительны, то речь может идти о злокачественном процессе.
Но при разграничении процессов имеет значение не только течение гиперплазии, но и ее локализация.
Если увеличение коснулось шейных, подмышечных или подчелюстных узлов, возможен воспалительный или реактивный процесс.
Гиперплазия медиастинальных, надключичных и абдоминальных узлов однозначно трактуется как процесс, имеющий злокачественный характер.
Больные с такими симптомами находятся под постоянным наблюдением специалиста и должны проходить полномасштабную комплексную диагностику, включающую методы от традиционных до инновационных и высокотехнологичных.
Предположить диагноз медикам помогают анализы крови, изучение образцов флоры, полученных с помощью мазков, иммунограммы, флюорографии или рентгенографии, ультразвуковое исследование лимфатических узлов, а также опухолевые маркеры.
Подтвердить или исключить окончательный диагноз под силу лишь после получения результатов биологических, серологических и морфологических исследований.
Изучение патологических процессов, идущих в лимфатических узлах, делится на три этапа.
Анализ диффузных процессов, не имеющих отношения к онкологии и чье распознавание невозможно без оценки состояния всего узла и его составляющих, то есть фолликул, светлых центров, паракортикальной зоны, синусов и прочего с учетом клеточного состава.
Выявление и разнесение воспалительных процессов с наблюдающимися очаговыми изменениями различной природы. Этап проходит с помощью анализа морфологического и клеточного состава очагов и их окружения.
Диагностика онкологических процессов, сопровождающихся полным или частичным разрушением структуры лимфатического узла. Особую роль здесь играет природа клеточного состава, спровоцировавшего процесс, и степень изменения клеток.
Синдром увеличения лимфатических узлов у детей – это сложная медицинская проблема, поэтому важно четкое осознавать многообразие причин этого, знать и применять методику обследования, а также иметь базу для качественной дифференциальной диагностики.
Гиперплазией лимфатических узлов сопровождаются около 70% всех случаев ОРВИ у детей, 66% заболеваний нижних дыхательных путей, столько же недугов аллергического характера и более 72% детских инфекционных болезней.
Немалое влияние на развитие гиперплазии у детей имеет запущенное состояние зубов. Так. Например. У 80% детей с выраженным кариесом и в 90% со стоматитом отмечалось увеличение шейных и региональных лимфатических узлов.
Схожая картина наблюдается при наличии у детей хронических ЛОР и гастроэнтерологических заболеваний. В первом случае частота синдрома составляет 86%, а во втором – почти 73%. У более 80% наблюдающихся у фтизиатров маленьких пациентов отмечена гиперплазия периферийных узлов. Эта же цифра зафиксирована у детей, отнесенных медиками и педагогами к группе «часто болеющих». При этом доля онкологических больных в детском контингенте крайне мала.
Во время диагностики заболеваний, при которых наблюдается увеличение лимфатических узлов, важны совместные усилия не только онкологов и инфекционистов, но и педиатров и иммунологов. Причем основная ответственность лежит именно на педиатре, поскольку у детей большинство диагнозов такого рода связывается не с онкологией, а с инфекционными процессами.
Однако на инфекционной природе гиперплазии лимфатических узлов настаивать нельзя, особенно у пациента не выявлено улучшений после двухнедельной терапии с применением антибиотиков.
В пользу онкологического характера процесса, затрагивающего лимфатические узлы, может говорить увеличение диаметра узлов до 4 и более сантиметров. При этом ткань огрубевает, становится достаточно плотной и бугристой. Узлы спаиваются с окружающими тканями, образуя конгломераты.
Дифференциальная диагностика синдрома увеличенных лимфатических узлов только при раннем и комплексном применении может дать максимально точный диагноз, будь то онкологическое или воспалительное заболевание инфекционной природы.
Гиперплазия
Оглавление
Под гиперплазией понимают изменение строения тканей, сопровождающееся увеличением в них количества составляющих их клеток. При этом в клеточных элементах растет количество внутренних структур. Такое разрастание тканей связано с тенденцией к ускоренному клеточному делению под действием физиологических (естественных) или патологических причин. Оно может привести к увеличению органа или его части в размере, что напоминает доброкачественную опухоль.
Гиперплазия может быть предраковым состоянием. При дальнейшем увеличении количества клеток в них появляются мутации, характерные для опухолевого роста, меняется форма. Поэтому необходимо своевременное распознавание этого процесса и лечение соответствующих заболеваний.
Классификация гиперплазии
Гиперплазии в первую очередь подвергаются клетки, которые и в норме достаточно быстро делятся. Чаще всего они выстилают слизистые оболочки (эндотелий), образуют железы (железистая гиперплазия) или входят в состав иммунной системы (лимфоидная гиперплазия).
В зависимости от распространенности патологического процесса различается очаговая гиперплазия, диффузная, а также подобные клетки могут образовывать ограниченные образования – узлы и полипы.
Примером физиологического процесса служит гиперплазия молочных желез во время беременности и грудного вскармливания. При этом разрастаются клетки, секретирующие молоко. Этот процесс обратимый, впоследствии железистая ткань постепенно сменяется жировой.
При заболевании в начальной стадии под действием патологических стимулов возникает доброкачественная гиперплазия. Она проявляется лишь увеличением количества клеток в ткани без изменения их свойств. В дальнейшем в таких клетках происходят структурные изменения, и процесс приобретает черты предракового. Так возникает, например, атипическая гиперплазия эндометрия.
Причины и признаки гиперплазии
Основные причины гиперплазии:
Гиперплазия считается естественной реакцией организма на воздействие какого-либо стимула, например, гормона. При устранении провоцирующего фактора постепенно исчезают и симптомы гиперплазии. Этим она отличается от неопластических процессов, лежащих в основе рака и доброкачественных опухолей, которые не реагируют на прекращение действия вредного фактора. Однако патологическая гиперплазия может постепенно трансформироваться в неоплазию.
Симптомы и диагностика гиперплазии
Диагноз этого состояния основан на морфологической характеристике тканей, то есть на обнаружении увеличенного количества клеток при исследовании под микроскопом. Для этого используются разные виды биопсии – мазок, соскоб с поверхности эндотелия, пункция, щипковая, браш-биопсия и так далее. При обнаружении патологических изменений ставится предварительный диагноз заболевания и проводится его дальнейшая диагностика – анализы крови на гормоны, УЗИ органов и другие необходимые исследования.
Наиболее часто встречаются такие клинические формы:
Лечение гиперплазии
Эти морфологические изменения тканей могут привести:
Лечение гиперплазии зависит от того, в каком органе она сформировалась и насколько она выражена. Например, при поражении эндометрия необходима консультация гинеколога, а сама терапия включает назначение лекарственных препаратов, выскабливание при кровотечении или другие хирургические методы.
При гиперплазии щитовидной железы может быть достаточно восстановить поступление йода в организм. Если образовавшийся узел слишком крупный и сдавливает трахею, мешает дыханию и глотанию, его удаляют хирургическим путем.
Гиперплазия простаты лечится с помощью лекарственных средств, а при их неэффективности назначается операция – резекция железы.
Определить, как лечить гиперплазию в каждом индивидуальном случае, может только врач. Народные методы в этом случае будут малоэффективны, а отсутствие своевременной помощи может стать причиной злокачественного перерождения гиперплазированных тканей.
Преимущества клиники для всей семьи «Мама Папа Я»
Сеть семейных клиник «Мама Папа Я» приглашает на обследование и лечение при гиперпластических процессах любой локализации:
Для записи на прием приглашаем позвонить по телефону, указанному на сайте, или заполнить соответствующую заявку.
Рекомендовано к прочтению:
© Сеть семейных клиник
«Мама Папа Я», 2018
Фолликулярная гиперплазия лимфатического узла что это такое
В повседневной практике часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике между реактивными изменениями лимфатических узлов, лимфомами и метастазами опухолей различного генеза [1, 2]. Тонкоигольная биопсия с последующим цитологическим исследованием достаточно часто используется в морфологической оценке увеличенных лимфатических узлов [3]. Методика является безопасной, простой и может быть использована многократно. Применение быстрых методов окрашивания цитологических препаратов позволяет в день взятия пункции получить предварительный диагноз и помогает направить больного к соответствующему специалисту для дальнейшего обследования. Цитологическое исследование обладает высокой достоверностью в диагностике метастазов рака, меланомы и других новообразований в лимфатических узлах, при этом у многих пациентов отпадает необходимость в диагностических биопсиях с гистологическим исследованием [4, 5]. Тем не менее роль цитологии в оценке лимфопролиферативных заболеваний считается не столь значительной. Ошибочная цитологическая диагностика носит характер как гипо-, так и гипердиагностики. Считается, что цитологическое исследование дает большое количество ложноотрицательных заключений при лимфоме Ходжкина и фолликулярных лимфомах (ФЛ) низкой градации. Кроме того, для назначения лечения при диагностировании фолликулярной лимфомы в настоящее время требуется определение ее варианта согласно классификации ВОЗ (2008) [6]. Дифференциальная цитологическая диагностика реактивных изменений лимфатических узлов и злокачественных лимфом не разработана. Однако недавние исследования показали, что точный диагноз лимфомы может быть получен при цитологическом исследовании в 85—90% случаев, если используются дополнительные современные технологии [7—12]. Цитолог в настоящее время может использовать такие современные методики, как иммунофенотипирование, которое проводится иммуноцитохимически либо методом проточной цитофлюориметрии, и молекулярно-генетические методы — флюоресцентная in situ гибридизация (FISH) и полимеразную цепную реакцию (ПЦР). С помощью иммуноцитохимии можно обнаружить моноклональную экспрессию опухолевыми клетками только одного из типов легких цепей иммуноглобулинов κ или λ. При проведении иммуноцитохимии, как правило, из-за выраженного фонового окрашивания, обусловленного тканевой жидкостью, применение этой методики ограничено. Предварительное отмывание опухолевых клеток перед проведением проточной цитофлюориметрии позволяет избавиться от фонового окрашивания и точно определить наличие клональности по легким цепям иммуноглобулинов κ или λ. Кроме того, молекулярно-генетическое исследование клональности В- и Т-лимфоцитов, включая саузерн-блот гибридизацию и ПЦР для обнаружения перестроек генов иммуноглобулинов и Т-клеточного рецептора, может успешно применяться к клеточному материалу, полученному при тонкоигольной биопсии. L. Skoog и E. Tani [13] показали, что цитологическое исследование лимфатических узлов, дополненное современными вспомогательными технологиями, имеет высокую точность в установлении лимфопролиферативных заболеваний и может исключить биопсию с последующим гистологическим исследованием. Применение FISH-метода в большинстве ФЛ и части диффузных В-клеточных крупноклеточных лимфом позволяет выявить транслокацию между 14-й и 18-й хромосомами, что проявляется иммуноцитохимически выраженной экспрессией протеина Bcl2 в В-клетках зародышевых центров.
Цель настоящего исследования — оценить возможности цитологического метода в дифференциальной диагностике между реактивными изменениями лимфатических узлов и злокачественными лимфомами, а также определить значение дополнительных методик (иммуноцитохимии, FISH), применяемых на цитологическом материале.
Материал и методы
Тонкоигольные аспирационные биопсии проводили у больных с измененными лимфатическими узлами в МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2010 по 2014 г. Все пункции лимфатических узлов выполнены под контролем УЗИ. Клеточный материал распределяли следующим образом: часть клеточного материала помещали на предметные стекла и готовили рутинные цитологические препараты, а другую часть клеточного материала помещали в специальную питательную среду накопления, находящуюся в микропробирке (800 мкл). Клеточный материал на предметных стеклах окрашивали азур-эозином. Суспензию клеток в микропробирке использовали при необходимости для иммуноцитохимии. Взвесь клеток распределяли по 50—100 мкл в контейнеры центрифуги Cytospin 4 и центрифугировали при 1000 об/мин в течение 5 мин. Контроль качества проводили окрашиванием двух цитоспиновых препаратов азур-эозином. При наличии в препаратах достаточного количества клеточного материала (200—300 клеток) проводили иммуноцитохимию, для чего использовали систему визуализации EnVision FLEX+.
В общей сложности цитологически было исследовано 549 лимфатических узлов. Из них в 235 (42,8%) выявлены метастазы рака или других злокачественных новообразований, в том числе меланомы. В 37 (6,7%) лимфатических узлах исследования оказались неинформативны. Реактивные изменения обнаружены в 213 (38,8%) лимфатических узлах и злокачественные лимфомы — в 64 (11,7%). Нами проанализированы результаты цитологического исследования тонкоигольных биоптатов 277 лимфатических узлов.
Диагностическую точность цитологического исследования тонкоигольной аспирационной биопсии оценивали путем сравнения с гистологическим исследованием. Больные, у которых диагностировали реактивные изменения лимфатических узлов, находились, как правило, под динамическим наблюдением не менее 1 года.
Для проведения дифференциальной цитологической диагностики между реактивными изменениями лимфатических узлов и лимфомами в качестве дополнительных исследований были использованы в 92 случаях иммуноцитохимия и в 61 — FISH. Иммуноцитохимию применяли для определения соотношения В- и Т-клеток, выявления клональности по легким цепям иммуноглобулинов и для определения подтипа лимфом, а FISH-исследование — для определения перестройки генов Bcl2, Bcl6, CCND1, c—MYC, связанных с определенными типами лимфом. Некоторые образцы не подлежали дополнительным исследованиям из-за недостаточности клеточного материала, что определялось на окрашенных монослойных цитоспиновых препаратах. Иммуноцитохимию проводили лишь на препаратах, где было не менее 200—300 клеток. При проведении иммуноцитохимии использовали следующую панель антител: CD45, CD20, CD19, CD79a, CD43, CD3, CD23, CD5, CD10, CD68, Bcl2, Bcl6, Ki-67, к легким цепям иммуноглобулинов κ и λ («Dako»). При подозрении на лимфому Ходжкина использовали антитела CD15 и CD30 («Dako»). Иммуноокрашивание антителами на цитокератины, виментин, белок S100 и HMB45 («Dako») проводили с целью дифференциальной диагностики между метастазами рака и меланомы. FISH использовали при подозрении на B-клеточную фолликулярную лимфому, в качестве уточняющей диагностики определяли перестройку гена Bcl2. Для диагностики диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы определяли перестройку гена Bcl6 (3q27), лимфомы из клеток зоны мантии — CCND1 (11q13), лимфомы Беркитта — c—MYC (8q24).
В каждом случае определялось значение дополнительных методов для достижения конечного морфологического диагноза. Дополнительная методика считалась полезной, если подтверждался правильный диагноз.
Результаты
277 тонкоигольных аспирационных биоптатов (ТИАБ) получены от 260 больных. У 15 пациентов ТИАБ использовали 2 раза, и у одного — 3 раза. Корреляция между цитологическим диагнозом и окончательным клинико-гистологическим представлена в табл. 1.
Таблица 1. Сравнение цитологического диагноза с конечным клинико-гистологическим диагнозом в 277 тонкоигольных биоптатах лимфатических узлов
В 64 биоптатах цитологически диагностированы лимфомы: из них в 53 диагноз был поставлен утвердительно, в 11 — подозрение на лимфому, причем 47 случаев представляли первичную диагностику лимфопролиферативных заболеваний, а 17 — рецидив заболевания после лечения. 48 препаратов были отнесены к неходжкинским лимфомам, из которых 46 определены как B-клеточные лимфомы на основе цитоморфологических и дополнительных исследований (иммуноцитохимия, FISH); в 2 случаях проведено лишь цитологическое исследование и поставлен диагноз неходжкинской лимфомы. В 16 случаях цитологически поставлен диагноз лимфомы Ходжкина. В 39 случаев цитологически утвердительно установленных неходжкинских лимфом и в 13 случаях лимфомы Ходжкина проведенные клинико-гистологические корреляции подтвердили цитологический диагноз.
Проведен анализ расхождений цитологических и гистологических данных. В одном случае цитологически установлена неходжкинская лимфома, а гистологически после биопсии — метастаз мелкоклеточного рака. В 11 случаях, где цитологически высказано подозрение на лимфому, при гистологическом исследовании лимфатических узлов в 9 случаях подтвержден диагноз лимфом: в 7 — ФЛ и в 2 — лимфома Ходжкина. Гистологическое исследование и клинические наблюдения в оставшихся двух подозрительных случаях показали реактивные изменения лимфатических узлов.
Гистологические и иммуногистохимические исследования проведены у 50 больных с неходжкинскими лимфомами. Гистологически и иммуногистохимически после биопсии установлены следующие диагнозы: ФЛ (24 случая), диффузная В-крупноклеточная лимфома (20 случаев), лимфома из малых лимфоцитов/хронический лимфоцитарный лейкоз (3 случая), лимфома из зоны мантии (1 случай), лимфома Беркитта (1 случай), Т-лимфобластная лимфома (1 случай). Биопсия лимфатических узлов выполнены в 17 случаях лимфомы Ходжкина. Гистологически во всех случаях установлен диагноз классической лимфомы Ходжкина различных подтипов: нодулярный склероз (11 случаев), смешанно-клеточный вариант (5 случая), обогащенный лимфоцитами (1 случай). Цитологические заключения сравнивали с клиническими и рентгенологическими данными о больных. Гистологическая диагностика, как правило, необходима для подтверждения цитологического заключения о наличии лимфомы и определения ее типа для назначения адекватного лечения.
Заметное увеличение лимфатических узлов можно отметить при таких процессах, как реактивная фолликулярная гиперплазия (рис. 1 и далее) в ответ на местные инфекции, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и ВИЧ-инфекция, и паракортикальная гиперплазия, которая чаще всего сопровождает вирусные инфекции (такие, как инфекционный мононуклеоз), но может быть и в ответ на применение некоторых лекарств или вакцин. Во многих случаях реактивной гиперплазии присутствуют как фолликулярная, так и паракортикальная гиперплазия.
Рис. 1. Реактивная фолликулярная гиперплазия. Окраска по Лейшману. ×200.
Клинические наблюдения соответствовали данным цитологической диагностики при реактивной лимфоидной гиперплазии лимфатических узлов в 181 случае из 213. У 32 пациентов с клинически подозрительной или длительно текущей лимфаденопатией проведена биопсия лимфатических узлов. Гистологически подтверждены реактивные изменения в 26 случаях, из которых 3 показали гранулематозный лимфаденит вследствие туберкулеза. Биопсия в 6 случаях выявила злокачественные лимфомы, и эти случаи были отнесены к ложноотрицательным. Отсутствие клеточного материала в достаточном количестве не позволило провести в этих случаях иммуноцитохимию и FISH, что в конечном счете привело к ошибке.
Большинство (202 случая) цитологически диагностированных реактивных лимфатических узлов в пунктатах характеризовалось лимфоидными элементами разной степени зрелости, встречались гистиоциты, эндотелий синусов (рис. 2). В 11 случаях определен клеточный состав гранулематозного воспаления. У 7 из этих больных в последующем клинически установлен туберкулез, у 4 из них его подтвердили положительными пробами на микобактерии туберкулеза.
Рис. 2. Реактивные изменения лимфатического узла. Синус-гистиоцитоз. Окраска по Лейшману. ×1000.
При туберкулезе цитограмма пунктатов лимфатических узлов имела весьма специфическую картину — на фоне пролиферации лимфоидных элементов выявлялись единичные или в виде скоплений эпителиоидные клетки, многоядерные гигантские клетки Пирогова—Лангханса, синусовые клетки, лимфоциты и плазмоциты. Эпителиоидные клетки имели одно ядро овальной или округлой формы с сетчатым хроматином, ядрышки не определялись, цитоплазма без четких границ имела бледно-голубую окраску. Клетки Пирогова—Лангханса имели диаметр от 40 до 90 мкм и более, содержали многочисленные ядра вытянутой или овальной, эллипсовидной формы с нежнопетлистым хроматином. Ядра располагались преимущественно по периферии клетки. В некоторых ядрах различались ядрышки. Цитоплазма клеток слабобазофильная. У одного больного туберкулезом наблюдался казеозный некроз с дегенеративными изменениями и распадом клеток. Своеобразная клеточная картина позволила у одного больного установить диагноз саркоидоза, а у другого с двусторонней паховой лимфаденопатией серологически была установлена хламидийная инфекция.
При саркоидозе в цитологическом мазке обнаруживались эпителиоидные клетки, располагающиеся в структурах и разрозненно, клетки Пирогова—Лангханса, фибробласты, гистиоциты и лимфоциты, значительное количество клеток эндотелия синусов. При биопсии гистологически у одного больного подтвержден гранулематозный лимфаденит, установленный цитологически, связанный с реакцией на пыль у больного с силикозом. У последнего больного с гранулематозным лимфаденитом после гистологического исследования диагностирована лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант. Гиподиагностика произошла из-за отсутствия в цитологических мазках клеток Березовского—Штернберга.
В общей сложности в 61 случае имели место истинно положительные цитологические диагнозы лимфом, в 207 случаях — истинно отрицательные диагнозы реактивных лимфаденопатий, в 2 случаях — подозрение на наличие лимфомы (ложноположительные диагнозы лимфом), в 6 — ложноотрицательные и в одном случае неверное определение гистогенеза.
Для дифференциальной диагностики лимфом и реактивных изменений лимфатических узлов необходимо учитывать основные цитологические признаки лимфом: высокую клеточность препарата; «грязный» фон мазка; наличие большого количества «голых» ядер; нити ядерного детрита; «отшнурование» цитоплазматических глобул; мономорфность цитологической картины, однако иногда выявляются реактивные фоновые изменения; для бластных вариантов характерно наличие как полей сохранившихся, так и полуразрушенных бластных клеток, могут определяться митозы; при небластных вариантах лимфом в отличие от гиперплазий, характерны скопления «слепки» разрушенных опухолевых клеток, митозы не наблюдаются.
Анализ полученных данных показал, что при рутинной цитологической диагностике трудности возникали при дифференциальной диагностике фолликулярной гиперплазии и различных вариантов мелкоклеточных лимфом (ФЛ 1-й степени градации, лимфома из малых лимфоцитов и лимфома из клеток зоны мантии). Диагностике помогают знание особенностей цитограмм различных вариантов лимфом, определение иммунофенотипа и молекулярно-генетические данные.
Диагноз ФЛ правильно установлен цитологически у 21 из 24 больных с гистологически подтвержденными диагнозами. В 3 случаях имела место гиподиагностика, в одном случае — подозрение на ФЛ, не подтвержденную гистологически, и в одном случае — метастаз мелкоклеточного рака легкого. Цитологическая картина ФЛ представлена центроцитами и центробластами, относящимися к клеткам зародышевого центра. Кроме того, присутствовали фолликулярные дендритические клетки, Т-лимфоциты, но преобладали опухолевые В-клетки. Центроциты сравнивали с лимфоцитами, но они имели слегка больший размер, нежную структуру и равномерное распределение хроматина. Форма ядра изменена: угловатые, вытянутые с вдавлениями, с расщеплением и зазубренными контурами. Наблюдались центроциты со значительным расщеплением ядер, которые выглядели как расщепленный лепесток. Цитоплазма узкая бледно-голубая. Ядрышки встречались редко. Вторым типом опухолевых клеток являлись центробласты крупного и среднего размера, диаметром 12—15 мкм. Центробласты имели округлое либо овальное ядро с тонкопетлистой структурой хроматина, более светлой в центре и более грубой по краям, с наличием 2—3 ядрышек, расположенных под ядерной мембраной. Цитоплазма синего цвета и часто вакуолизирована. Доля центробластов варьировала.
В классификации ВОЗ (2008) [6] в зависимости от количества центробластов ФЛ подразделяются на 3 степени злокачественности. Таким образом, градации 1, 2 и 3 определяли по числу центробластов в 10 полях зрения на большом увеличении микроскопа (×40). При числе центробластов на 1 поле зрения 0—5 устанавливали 1-ю степень градации (рис. 3), 6—15 — 2-ю степень злокачественности и более 15 — 3-ю степень злокачественности. Подсчет осуществляли на цитологическом мазке. Особенно сложно проводить дифференциальную диагностику ФЛ 1-й степени злокачественности и фолликулярной гиперплазии лимфатического узла. Для Ф.Л., в отличие от фолликулярной гиперплазии, характерна монотонность клеточной картины, отсутствие макрофагов, синус-гистиоцитоза, митозов. Дифференциальная диагностика подкреплялась иммуноцитохимией: преобладанием опухолевых В-клеток, экспрессирующих пан-В-клеточные маркеры CD19, CD20 и CD79а, а также CD10. Иммуноцитохимически определялась экспрессия белка антагониста апоптоза Bcl2 (рис. 4), также экспрессировалась лишь одна из цепей иммуноглобулинов k или λ. Преобладание В-клеток, экспрессия Bcl2 и клональность по одной из легких цепей иммуноглобулинов k или λ позволяли проводить дифференциальную диагностику ФЛ и фолликулярной гиперплазии. Отсутствовала экспрессия CD5 и CD23 в опухолевых клетках. Эту особенность использовали для дифференциальной диагностики ФЛ и хронического лимфоцитарного лейкоза/В-клеточной лимфомы из малых лимфоцитов. В опухолевых клетках отсутствовала экспрессия Cyclin D1, что исключало лимфому из клеток мантии. Кроме того, нами был проведен анализ фракции пролиферирующих центроцитов и центробластов (Ki-67). Установлено, что эта цифра колеблется между 5 и 70% в зависимости от степени градации ФЛ.
Рис. 3. Фолликулярная лимфома 1-й степени градации. Цитограмма представлена центроцитами. Окраска по Лейшману. ×200.
Рис. 4. Положительная экспрессия Bcl2 опухолевыми клетками при фолликулярной лимфоме. Иммуноцитохимия. ×100.
Хронический лимфоцитарный лейкоз/В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов установлены цитологически у 2 больных из 3, в одном случае произошла цитологическая гиподиагностика. У 75-летнего мужчины с плоскоклеточным раком гортани в анамнезе проведена тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных шейных лимфатических узлов справа. Цитограмма была расценена как реактивная лимфоидная гиперплазия без признаков метастазов. Иммуноцитохимия и FISH не были выполнены. Исследование периферической крови и костного мозга вскоре после этого показало наличие хронического лимфолейкоза. Пересмотр цитологических препаратов показал достаточно мономорфную клеточную популяцию, основной тип клеток составляли малые лимфоциты, имеющие скудную цитоплазму и округлое ядро с грубым комковатым хроматином, ядрышки не определялись (рис. 5). На этом фоне в небольшом количестве встречались и более крупные клетки среднего и крупного размера. Следует иметь в виду наличие варианта лимфомы из малых лимфоцитов с плазмоцитоидной дифференцировкой, при этом опухолевые клетки имеют ядра неправильной формы и более обильную цитоплазму. Иммунофенотип В-клеточной лимфомы из малых лимфоцитов характеризовался экспрессией пан-В-клеточных маркеров CD19, CD20 и CD79a, а также коэкспрессией CD5 и CD23. Преобладание В-клеток, экспрессия одной из легких цепей иммуноглобулинов k или λ позволили провести дифференциальную диагностику между хроническим лимфоцитарным лейкозом/В-клеточной лимфомой из малых лимфоцитов и фолликулярной гиперплазией. Отсутствие экспрессии CD10 отличает В-клеточную лимфому из малых лимфоцитов от ФЛ, а отсутствие экспрессии Cyclin D1 и наличие экспрессии CD23 позволяет исключить лимфому из клеток зоны мантии.
Рис. 5. Хронический лимфоцитарный лейкоз. В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов. Окраска по Лейшману. ×600.
Лимфома из клеток мантии установлена у одного больного, данные цитологии и гистологии совпали. Цитограмма представлена клетками мелкого или среднего размера с неправильными контурами ядер, напоминающими центроциты (рис. 6). Хроматин умеренно плотный, ядрышки малозаметны. Центробласты и иммунобласты не встречались. В целом клеточная картина достаточно мономорфная и напоминала хронический лимфоцитарный лейкоз или лимфому из малых лимфоцитов. Следует иметь в виду, что существует несколько морфологических вариантов лимфомы из клеток мантии: бластоидный вариант и прочие. Разнообразие морфологических вариантов определяет необходимость проведения иммунофенотипирования для установления данного типа лимфомы. При проведении иммунофенотипирования клетки опухоли экспрессировали пан-В-клеточные антигены CD19, CD20 и CD79а, а также характеризовались наличием экспрессии CD5 и отсутствием CD23 и CD10, что позволило проводить дифференциальную диагностику с ФЛ и лимфомой из малых лимфоцитов. Иммуноцитохимически определялась гиперэкспрессия Cyclin D1 в ядрах опухолевых клеток.
Рис. 6. Лимфома из клеток зоны мантии. Окраска по Лейшману. ×200.
Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома установлена цитологически и гистологически у 16 больных. Цитограмма представлена различными крупными лимфоидными клетками, в среднем в 2 раза и более превышающими размер малого лимфоцита: центробластами, иммунобластами, клетками с многодольчатыми ядрами (рис. 7). Цитологически данный тип лимфомы отличался выраженным полиморфизмом, что позволило выделить несколько морфологических вариантов: центробластный, иммунобластный, лимфома с обилием Т-лимфоцитов и гистиоцитов, анапластический. Центробластный — опухоль состояла из крупных лимфоидных клеток с везикулярной структурой хроматина, 2—4 ядрышками, расположенными у ядерной мембраны, и умеренно развитой цитоплазмой, окрашенной базофильно. Иммунобластный — более 90% опухолевых клеток представлены иммунобластами, ядра которых имеют одно центрально расположенное крупное ядрышко и базофильную цитоплазму. Лимфома с обилием Т-лимфоцитов и гистиоцитов менее чем в 10% содержала опухолевые В-лимфоциты, имеющие вид центробластов, иммунобластов либо клеток, напоминающих клетки Березовского—Штернберга. При данном типе лимфомы важна как ее морфологическая диагностика, так и проведение иммунофенотипирования. Опухолевые клетки экспрессировали CD20, а реактивные малые Т-лимфоциты — CD3. Анапластический вариант представлен крупными овальными, круглыми, угловатыми клетками с плеоморфными ядрами, имеющими сходство с клетками Березовского—Штернберга. Цитограмма напоминала метастаз недифференцированного рака, отсутствие экспрессии цитокератинов позволило установить правильный диагноз. Иммунофенотип опухолевых клеток диффузной В-крупноклеточной лимфомы характеризовался экспрессией пан-В-клеточных антигенов — CD19, CD20, CD79a. При анапластическом варианте большинство клеток экспрессировали CD30, а в прочих вариантах он отсутствовал. 50% диффузных крупноклеточных В-клеточных лимфом экспрессировали CD10. Иммуноцитохимически во всех случаях Cyclin D1 отрицательный, отмечалась высокая пролиферативная активность, Ki-67 экспрессировали от 40 до 90% опухолевых клеток.
Рис. 7. Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома. Окраска по Лейшману. ×200.
Рис. 8. Лимфома Беркитта. Окраска по Лейшману. ×1000.
Паракортикальную гиперплазию, реактивные лимфатические узлы с гранулематозной реакцией и гранулематозные лимфадениты прежде всего следует дифференцировать с классической лимфомой Ходжкина и В- и Т-клеточными лимфомами с реактивными фоновыми изменениями.
Цитограмма при паракортикальной гиперплазии представлена мелкими зрелыми лимфоидными клетками, плазматическими клетками и небольшим количеством иммунобластов, которое варьировало (рис. 9). В редких случаях иммунобласты имели неровные контуры ядра и содержали ядрышки, что требовало проведения дифференциальной диагностики с лимфомой Ходжкина.
Рис. 9. Паракортикальная гиперплазия. Инфекционный мононуклеоз. Окраска по Лейшману. ×200.
В нашем исследовании в одном случае цитологически неверно было высказано подозрение на лимфому Ходжкина при пункции лимфатических узлов на шее у больной 19 лет. В цитограмме на фоне лимфоидной гиперплазии присутствовали атипичные мононуклеары, иммунобласты, плазмоциты. После биопсии у пациентки при гистологическом исследовании до проведения иммуногистохимии также высказывалось подозрение на лимфому Ходжкина. После проведения иммуногистохимии был подтвержден вирусный лимфаденит, а именно инфекционный мононуклеоз, поскольку подозрительные клетки не экспрессировали CD30 и CD15.
У 15 из 17 больных цитологический диагноз лимфомы Ходжкина совпал с гистологией. У 1 больной было высказано предположение о наличии лимфомы Ходжкина и у 2 имела место гиподиагностика. Цитологически классическая лимфома Ходжкина имела достаточно характерную клеточную картину. В зависимости от варианта (нодулярный склероз, богатый лимфоцитами, смешанно-клеточный, лимфоидное истощение) изменялось реактивное клеточное окружение, но обязательным во всех случаях являлось наличие клеток Ходжкина и Березовского—Штернберга (рис. 10). Клетки Ходжкина достаточно крупные с большим светлым ядром, нежно-петлистой структурой хроматина, с четкими полиморфными увеличенными ядрышками. Многоядерные клетки Березовского—Штернберга имели размер 30—120 мкм, ядра округлые, неправильной формы, бобовидные, лопастные. Хроматин нежно-петлистый разреженный. Ядрышки крупные полиморфные, варьировали по числу, размеру, форме. Цитоплазма обильная базофильная, негомогенная, вакуолизированная. Иммунофенотип клеток Ходжкина и Березовского—Штернберга характеризовался коэкспрессией CD15 и CD30.
Рис. 10. Лимфома Ходжкина, клетка Березовского—Штернберга. Окраска по Лейшману. ×600.
Таким образом, чувствительность и специфичность цитологической диагностики лимфом составила 91 и 95% соответственно. Общая точность цитологической дифференциальной диагностики между реактивной лимфаденопатией и лимфомой составила 97%.
В качестве дополнительных методов были выполнены иммуноцитохимические исследования 92 больным, FISH — 61 больному.
Иммуноцитохимия оказалась полезной в 80 из 92 случаев. Как правило, реактивные лимфатические узлы демонстрировали смешанную T- и B-популяцию клеток, где в большинстве случаев присутствовала разнотипная экспрессия легких цепей иммуноглобулинов. В В-клеточных лимфомах, как правило, иммуноцитохимически определялась экспрессия В-клеточных маркеров в доминирующих атипичных лимфоидных элементах, хотя Т-лимфоциты также присутствовали в различных количествах. Экспрессия лишь одного типа легких цепей иммуноглобулинов определялась в 1/3 В-клеточных лимфом. В тех случаях, когда иммуноцитохимически одновременно экспрессировались легкие цепи иммуноглобулинов κ и λ, оценить клональность невозможно. В 2 случаях, где в пунктате присутствовали мелкие однотипные злокачественные клетки, иммуноцитохимия позволила различить лимфомы из мелких клеток от мелкоклеточного рака. Клетки лимфомы экспрессировали общий лейкоцитарный антиген и не экспрессировали общие цитокератины, хромогранин, А и синаптофизин. Клетки Березовского—Штернберга экспрессировали CD15 и CD30 во всех случаях заболеваний лимфомой Ходжкина.
Иммуноцитохимия была бесполезной в 10 случаях тонкоигольных аспиратов. Недостаточное количество клеточного материала и фоновое окрашивание в 3 случаях не позволили установить диагноз ФЛ (ложноотрицательные случаи). В этих случаях в препаратах определялась смешанная В- и Т-клеточная популяция и иммуноцитохимически выявлялась коэкспрессия легких цепей иммуноглобулинов κ и λ.
FISH оказалась полезной в 59 случаях из 61. Для Ф.Л. характерна транслокация t (14;18) (q32;q21), сопровождающаяся перемещением онкогена Bcl2 в область гена, кодирующего тяжелую цепь иммуноглобулинов Ig, что приводит к гиперэкспрессии онкопротеина Bcl2. Блокирование апоптоза, связанное с гиперэкспрессией Bcl2, имеет решающее значение в патогенезе ФЛ. В нашем исследовании перестройка гена Bcl2 наблюдалась у 19 больных из 21 с ФЛ (табл. 2). В случае диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы определяли перестройку гена Bcl6 (3q27). Лимфома из клеток зоны мантии характеризовалась перестройкой гена CCND1 (11q13), что иммуноцитохимически сопровождалось гиперэкспрессией онкопротеина Cyclin D1. Диагноз лимфомы Беркитта был подтвержден перестройкой гена c-MYC (8q24).
Таблица 2. Использование и оценка специальных методов при аспирационной биопсии лимфатических узлов
Различие между реактивными изменениями лимфатических узлов и злокачественными лимфомами является наиболее сложной областью цитологической диагностики. При этом гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов в некоторых случаях также вызывает диагностические трудности. В случаях ФЛ высокой степени злокачественности и лимфом Ходжкина цитоморфологическая картина, как правило, очевидна и не вызывает сомнений, тогда как цитологическая диагностика лимфомы низкой степени злокачественности чаще всего основывается на присутствии относительно мономорфной лимфоидной клеточной популяции, в отличие от полиморфного клеточного состава лимфатического узла при реактивных изменениях. Таким образом, ошибочная цитологическая диагностика может быть в тех случаях, когда клеточный состав лимфомы представлен смешанным клеточным составом (ложноотрицательные случаи), либо при реактивных изменениях лимфатического узла с наличием атипичных клеток (ложноположительные случаи). По этим причинам большинство авторов выступают за проведение биопсии лимфатических узлов с гистологическим исследованием, чтобы подтвердить цитологический диагноз лимфомы. Тем не менее тонкоигольная аспирационная биопсия успешно используется для диагностики рецидива лимфомы или наличия лимфомы и исключения других, не связанных с лимфомой лимфаденопатий, получения клеточного материала из хирургически недоступных очагов или у больных с плохим общим состоянием.
В нашем исследовании у 8 (12%) из 67 больных не проводили биопсию лимфатических узлов для гистологического подтверждения цитологического диагноза лимфомы из-за плохого общего состояния этих больных. Тем не менее уточнение типа лимфом не требуется этим больным, так как у большинства из них возможно лишь симптоматическое лечение. Кроме того, цитологически и клинически диагностированные реактивные лимфоидные гиперплазии требовали консервативного лечения больных с лимфаденопатией и не требовали биопсии лимфатического узла.
В нашем исследовании проведено 549 тонкоигольных аспиратов лимфатических узлов, из них 277 (50,5%) оказались лимфаденопатиями, не связанными с метастазами. 12,2% (67 из 549) аспиратов составили лимфомы. Таким образом, более чем в половине случаев аспирационных биопсий требовалось проведение дифференциальной диагностики между злокачественными лимфомами и реактивными изменениями лимфатических узлов.
В 61 случае из 67 злокачественных лимфом были правильно определены цитологически. Анализ 6 ложноотрицательных результатов показал, что в 3 случаях ошибочно не установлены ФЛ, в 2 — лимфомы Ходжкина и в одном — хронический лимфолейкоз. Гиподиагностика в случаях ФЛ обусловлена тем, что цитологически клеточный состав был представлен лимфоидными элементами разной степени зрелости с наличием гистиоцитов, в связи с чем цитологически расценено как реактивные изменения, а не опухолевый процесс. Иммуноцитохимия была ошибочна в 3 случаях, поскольку показывала смешанную Т- и В-клеточную популяцию и клональность по легким цепям иммуноглобулинов не выявлялась. Таким образом, важно, что отрицательные результаты тонкоигольных аспирационных биопсий не исключают лимфомы у пациентов с неясными лимфаденопатиями и требуют повторной тонкоигольной биопсии или биопсии лимфатического узла с гистологическим исследованием в зависимости от клинических данных.
В 2 случаях ошибки отмечены при лимфоме Ходжкина. Лимфома Ходжкина цитологически не была установлена, так как в мазки не попали клетки Березовского—Штернберга, либо они были настолько редки, что маскировались доминирующим полиморфным клеточным инфильтратом, имитируя реактивную гиперплазию. Наличие эпителиоидных гранулем, как в одном из наших случаев, может также предположить инфекционн