физиологическое накопление рфп в миокарде левого желудочка что это значит

Что показывает ПЭТ КТ

В этой статье коротко коснемся нормы и патологий, которые показывает метод ПЭТ КТ. Пройдемся по распространенным формулировкам, которые радиологи употребляют в заключениях по снимкам, и дадим трактовку.

Об информативности метода в общих чертах

В общих чертах, кроме нормы исследование ПЭТ КТ показывает качество клеток, очаг распространения “плохих” клеток, реакцию “плохих” клеток на лечение, замедление обменных процессов на клеточном уровне.

Рис. 1: Пример снимка ПЭТ КТ
Что и как выявляет ПЭТ КТ, и какие заболевания диагностируют этим методом исследования, разбираем далее.

Метаболизм клеток как индикатор

Что означает физиологическое накопление РФП

Некоторые ткани нашего организма в норме поглощают больше глюкозы. К таким относится головной мозг, скелетная мускулатура, миокард, желудочно-кишечный тракт, почки. Кроме этого, так называемая гиперфиксация наблюдается в местах скопления жировой ткани, в особенности, бурого жира.
То есть, под физиологической гиперфиксацией РФП понимают норму.
Естественное накопление препарата несколько отличается от патологического. Распределение РФП в этом случае мягкое диффузное. В норме снимки не содержат ярких вкраплений и угасаний. Препарат распределяется равномерно.

Что показывает метод

Рис 3: Гибернация миокарда на ПЭТ КТ (участки выделены синим)
Опухоли нервной системы визуализируются на ПЭТ КТ по принципу других опухолей, то есть, в форме повышенного накопления препарата.
Кроме гибернации миокарда посредством ПЭТ КТ диагностируют формы ишемической болезни сердца, не требующие неотложного вмешательства. То есть, выявляют заболевание на ранней стадии развития, неопасной для жизни пациента.

Что показывает ПЭТ КТ всего тела при онкологии

Опухолевые клетки характеризуются склонностью к бесконтрольному быстрому делению и росту. Эти процессы требуют постоянного поступления питательных веществ, в том числе, глюкозы, что позволяет увидеть на ПЭТ КТ малейшие очаги патологии. Если другие визуализационные методы малоэффективно отражают морфологические изменения и степень активности процесса, особенно при малых размерах опухолей; то ПЭТ КТ позволяет диагностировать рак на сверхранних стадиях, когда никак иначе болезнь обнаружить нельзя.

Рис. 4: Метастазы в печени на ПЭТ КТ

На снимке Рис. 4 видны метастазы опухоли в печень. Обратите внимание, что на изображении визуализируются даже небольшие по размерам узлы, расположенные на периферии.

Еще одно специфическое свойство ПЭТ КТ в онкологии – это дифференцировка между лучевым некрозом окружающей опухоль ткани и прогрессированием опухоли. На КТ разница заметна не всегда. На ПЭТ КТ некроз выглядит, как снижение накопления РФП, тогда как ткани прогрессирующей опухоли выражаются в виде увеличенной площади накопления. Эта разница в отображении помогает доктору сделать правильный вывод.

Распространенные формулировки в заключении

ПЭТ КТ, как другие виды исследования, описывают по протоколу. То есть, по установленному порядку описания отделов и органов. Заключение в зависимости от области исследования содержит разные формулировки, но существуют устоявшиеся определения и показатели, которые встречаются чаще остальных и применяются ко всем отделам тела.
Разберем основные формулировки из заключений ПЭТ КТ, которые часто вызывают вопросы на практике у наших пациентов.

Что такое suv max при ПЭТ КТ

Suv расшифровывается, как Standardized Uptake Value, что в переводе на русский язык означает “стандартизированный уровень захвата”. Показатель отражает интенсивность накопления РФП и рассчитывается для каждого конкретного участка автоматически программой аппарата ПЭТ. Единица измерения Suv зависит от модели томографа.
Показатель характерен только для метода ПЭТ КТ, Suv max не имеет строго установленной нормы. Его величина важна, главным образом, в исследовании динамики.
Значение Suv max при ПЭТ КТ в онкологии обозначает метаболический ответ опухоли на проведенное лечение. Что это значит? Показатель отражает то, как реагируют злокачественные клетки на лучевую или химиотерапию. Поэтому в заключении ПЭТ КТ степень накопления РФП в виде значения Suv max несет важнейшее значение для лечащего врача.
Различают несколько вариантов метаболического ответа патологического очага.
При положительной динамике наблюдается (уменьшение накопления препарата на 25% и более) или (повышенное накопление отсутствует).
В отрицательной динамике различают (РФП накапливается на 25% больше, или диагностированы новые очаги патологии) и (изменения показателя менее 25%, расцениваются как недостоверные данные).

Метаболическая активность на ПЭТ КТ: что это такое

Еще одна формулировка, которая часто употребляется в заключении радиологов при диагнозе “онкология” и вызывает вопросы пациентов.

Источник

Физиологическое накопление рфп в миокарде левого желудочка что это значит

Исследование «всего тела» заключается в сканировании пациента от макушки до кончиков пальцев ног.

Вопрос №2. Что такое радиофармпрепарат?

Радиофармпрепарат (РФП) – это соединение, состоящее из специального вещества и радионуклида (изотопа, радионуклидной метки). Специальное вещество отвечает за то, в каком органе накопится РФП, а радионуклидная метка позволяет врачу-диагносту увидеть это накопление на изображении.

В настоящее время в основном используются соединения меченые 99m Tc (технеций-99), а также 123 I (йод-123).

Вопрос №3. Что такое физиологическое накопление РФП?

Физиологическое накопление (гиперфиксация) РФП – это повышенное накопление РФП, определяющееся в различных органах и системах в норме.

Например, большинство РФП выводятся почками, поэтому самое частое физиологическое накопление РФП определяется в мочевом пузыре.

Вопрос №4. Что такое патологическое накопление радиофармпрепарата (РФП)?

Повышенное накопление РФП в очаге по отношению к здоровым тканям, противоположной области (например, в ребре с противоположной стороны, суставе).

Вопрос №5. Как следует себя вести после введения радиофармпрепарата (РФП)?

В целях ограничения возможного облучения окружающих Вас людей следует придерживаться следующих правил:

Помните! При соблюдении этих правил и рекомендаций Вы не представляете радиационной опасности для Ваших близких и окружающих.

Вопрос №6. Кому показана ангионефросцинтиграфия с капотеном?

Данное исследование показано пациентам со средним или высоким риском вазоренальной (почечной) гипертензии. Критерии отбора для теста: внезапная или выраженная гипертензия; гипертензия стойкая к медикаментозной терапии у послушного пациента; шумы при аускультации в брюшной полости или в боку; повышение уровня азота или ухудшение почечной функции во время терапии ингибиторами АПФ; окклюзионное поражение в других сосудистых бассейнах; гипертензивная ретинопатия 3 или 4 степени (поражение глаз); начало гипертензии до 30 или после 55 лет.

Источник

О радионуклидной ВИЗУАЛИЗАЦИИ (сцинтиграфии) для врача общей практики

Первое применение радиоактивных индикаторов относят к 1911 году и связывают с именем Дьердя де Хевеши. Молодой ученый, живший в дешевом пансионе, начал подозревать, что остатки пищи, которые он не доел, подавали ему вновь на следующий день.

Первое применение радиоактивных индикаторов относят к 1911 году и связывают с именем Дьердя де Хевеши. Молодой ученый, живший в дешевом пансионе, начал подозревать, что остатки пищи, которые он не доел, подавали ему вновь на следующий день. Он добавил радиоизотопный индикатор к несъеденной порции и с помощью детектора излучения доказал своей хозяйке, что дело обстояло именно так. Хозяйка выгнала молодого ученого из пансиона. Он же продолжал начатую работу, результатом которой стала Нобелевская премия за использование радионуклидов в качестве индикаторов в биологии Радионуклидная (радиоизотопная) диагностика охватывает все виды применения открытых радиоактивных веществ в диагностических и лечебных целях.

Клиническое применение радиоиндикаторов вошло в практику в 50-х годах. Развиваются методы, позволяющие детектировать наличие (радиометрия), кинетику (радиография) и распределение (сканирование) радиоиндикатора в исследуемом органе. Принципиально новый этап радиоизотопной визуализации связан с разработкой устройств широкого поля зрения (сцинтилляционные гамма-камеры) и метода визуализации — сцинтиграфии. Нередко термином «сцинтиграфия» обозначают исследования, проведенные с использованием как линейного сканера, так и сцинтиляционной гамма-камеры. С этим терминологическим стереотипом связано формирование неверных представлений о диагностических возможностях методов.

Сканирование и сцинтиграфия — это различные методы радиоизотопной визуализации. Сцинтиграфия существенно превосходит сканирование по объему и точности диагностической информации. Современные сцинтилляционные камеры представляют собой компьютеро-сцинтиграфические комплексы, позволяющие получать, хранить и обрабатывать изображения отдельного органа и всего тела в широком диапазоне сцинтиграфических режимов: статическом и динамическом, планарном и томографическом. Независимо от типа получаемого изображения оно всегда отражает специфическую функцию исследуемого органа. По сути, это картирование функционирующей ткани. Именно в функциональном аспекте заключается принципиальная отличительная особенность сцинтиграфии от других методов визуализации. Попытка взглянуть на результаты сцинтиграфии с анатомических или морфологических позиций — еще один ложный стереотип, влияющий на предполагаемую результативность метода.

Диагностическая направленность радиоизотопного исследования определяется используемым радиофармацевтическим препаратом (РФП). Что же такое РФП? Радиофармацевтический препарат — это химическое соединение с известными фармакологическими и фармакокинетическими характеристиками. От обычных фармацевтических средств он отличается не только радиоактивностью, но и еще одной важной особенностью — количество основного вещества настолько мало, что при введении в организм не вызывает побочных фармакологических эффектов (например, аллергических). Специфичность РФП по отношению к определенным морфофункциональным структурам определяет его органотропность. Понимание механизмов локализации РФП служит основой для адекватной интерпретации радионуклидных исследований. Введение РФП связано с небольшой дозой облучения, неспособной вызвать какие-либо неблагоприятные специфические эффекты. В этом случае принято говорить об опасности переоблучения, однако при этом не учитываются темпы развития современной радиофармацевтики.

Лучевая нагрузка определяется физическими характеристиками радиоиндикатора (период полураспада) и количеством введенного РФП. Сегодняшний день радионуклидной диагностики — использование короткоживущих радионуклидов. Наиболее популярным из них является технеций-99m (период полураспада — 6 часов). Этот искусственный радионуклид получают непосредственно перед исследованием из специальных устройств (генераторов) в форме пертехнетата и используют для приготовления различных РФП. Величины радиоактивности, вводимые для проведения одного сцинтиграфического исследования, создают уровни лучевой нагрузки в пределах 0,5-5% допустимой дозы. Важно подчеркнуть — длительность сцинтиграфического исследования, количество получаемых изображений или томографических срезов уже не влияют на «заданную» дозу облучения.

l Клиническое применение

Коротко остановимся на реальных диагностических возможностях наиболее распространенных («рутинных») сцинтиграфических исследований.

Визуализация костной системы (остеосцинтиграфия) — наиболее точный метод выявления участков нарушенного костного метаболизма. Остеотропные РФП (Тс-фосфонаты) обладают высоким сродством к кристаллам фосфата кальция, поэтому они связываются преимущественно с минеральным компонентом костной ткани. Уровень накопления РФП в различных типах костей и участках скелета обусловлен степенью остеобластической и метаболической активности, величиной кровотока, что необходимо учитывать при дифференциации нормального и патологического накопления РФП. В частности, повышенное накопление РФП наблюдается в метаэпифизарных отделах трубчатых костей, в областях с постоянной физической нагрузкой.

Заболевания костей сопровождаются патологической перестройкой костной ткани, реактивным или опухолевым костеобразованием — основными механизмами, обусловливающими изменение костного метаболизма и накопление остеотропных РФП в пораженных отделах. В зависимости от сочетания указанных процессов возрастает уровень накопления остеотропных РФП при опухолевых, воспалительных, дегенеративных, травматических заболеваниях.

Основная и наиболее ответственная задача остеосцинтиграфии — поиск метастатических и оценка распространенности опухолевых поражений скелета. Сцинтиграфическая манифестация патологии может проявиться на 3-12 месяцев раньше, чем появятся рентгенологические признаки. Связано это с тем, что локальное изменение обмена остеотропных РФП возникает на ранних фазах развития патологии, еще до появления не только рентгенологической, но и клинической симптоматики. По этой причине радионуклидное исследование обладает наибольшей эффективностью в до- и послеоперационном обследовании больных опухолями с высокой частотой метастазирования в кости (молочная железа, легкие, предстательная железа, почки).

Рисунок 1. Остеогенная саркома бедра. Обширная область высокого накопления РФП в дистальном отделе левого бедра

Сцинтиграфическая манифестация метастатических поражений — множественные и реже одиночные локальные зоны высокого накопления РФП («горячие» очаги). Наиболее высокие концентрации РФП отмечаются в остеобластических и смешанных метастазах, низкие — в остеолитических. Ложноположительные ошибки чаще всего связаны с выраженными остеодистрофическими изменениями, а также с травматическими повреждениями ребер и позвоночника. Опухоли костей остеогенного происхождения отличаются наиболее высокой кумуляцией РФП. Например, остеогенная саркома отличается выраженной гиперфиксацией РФП не только в элементах самой опухоли, но и в окружающих мягких тканях за счет реактивной гиперемии (рис. 1). В опухолях неостеогенного происхождения накопление РФП более низкое. Однако практически не представляется возможным дифференцировать отдельные виды опухолей по степени накопления в них РФП. Некоторые опухоли, так же как и их метастазы, могут быть накоплением РФП. К таким опухолям относится, в частности, ретикулосаркома и множественная миелома. Визуализация почек (динамическая реносцинтиграфия) — простой и точный метод одновременной оценки функционального и анатомотопографического состояния мочевыводящей системы. В основу положена регистрация транспорта нефротропного РФП и последующий расчет параметров, объективизирующих два последовательных этапа.

Анализ сосудистой фазы (ангиофазы) направлен на оценку симметричности прохождения «болюса» по почечным артериям и относительных объемов крови, поступающих к каждой почке в единицу времени. Анализ паренхиматозной фазы предусматривает характеристику относительной функции почек (вклад в суммарную очистительную способность) и времени прохождения РФП через каждую почку или ее отделы. Клиническая интерпретация в значительной степени определяется механизмом элиминации РФП. В методах динамической визуализации могут быть использованы два вида РФП:
l гломерулотропные (производные ДТПА), практически полностью фильтруются клубочками и отражают состояние и скорость клубочковой фильтрации;
l тубулотропные (аналоги гиппурана) секретируются эпителием проксимальных канальцев и отражают состояние канальцевой секреции, а также эффективного почечного кровотока. Показания к исследованию включают урологическую и нефрологическую патологию, а также заболевания, где почки являются органами-мишенями.

При различных клинических ситуациях может меняться как форма кривых, так и их количественные характеристики. Следует, однако, подчеркнуть, что характер и величины изменений малоспецифичны для конкретной патологии и прежде всего отражают тяжесть патологического процесса. Наибольшая информативность реносцинтиграфии проявляется при дифференциации одно- или двустороннего поражения почек.

Ведущий признак, определяющий сторону поражения, — асимметрия амплитудно-временных характеристик ангионефросцинтиграмм. Асимметрия сосудистых параметров, и прежде всего выраженная разница времени поступления РФП в почечные артерии, — один из критериев стеноза почечной артерии. Симметричность изменений паренхиматозной функции более характерна, в частности, для гломерулонефрита; асимметрия — довольно постоянный признак пиелонефрита не только при одно-, но и при двустороннем процессе. Аналогичные изменения могут сопровождать различные варианты аномалий почек и верхних мочевых путей (нефроптоз, удвоение собирательной системы, гидронефроз).

В основе метода визуализации печени (гепатосцинтиграфии) лежит использование меченых коллоидов, которые после внутривенного введения фагоцитируются и распределяются в морфофункциональных структурах, содержащих клетки РЭС в соответствии с локальными значениями органного кровотока. В норме в печени локализуется более 90%, в селезенке — около 5%, а в костном мозге — менее 1% введенного радиоколлоида. В зависимости от характера и тяжести патологии эти соотношения меняются. Наиболее общим показанием к гепатосцинтиграфии является гепато- и/или спленомегалия неясного генеза. Основная задача исследования — дифференциация характера и уточнение тяжести поражения печени.

Диффузные заболевания печени манифестируются изменением размера и формы изображения, распределения радиоколлоида в печени и его внеорганного накопления, параметров фагоцитарной способности РЭС и печеночного кровотока. Следует подчеркнуть, что исследование не позволяет дифференцировать клинические или клинико-морфологические формы заболевания печени (например, хронический гепатит). Наибольшая информативность метода проявляется в возможности выявления синдрома портальной гипертензии (СПГ).

Рисунок 2. Внепеченочная блокада портального кровообращения. Синдром портальной гипертензии манифестируется высоким захватом радиоколлоида увеличенной селезенкой

Независимо от причин повышенного давления в системе воротной вены (внутри- или внепеченочные формы), сцинтиграфически СПГ манифестируется высоким захватом радиоколлоида и увеличенной селезенкой. Сочетание указанных признаков позволяет выявить СПГ с точностью до 98% (рис. 2). Очаговые поражения печени в зависимости от их распростаненности проявляются наличием одиночных или множественных дефектов накопления РФП в пределах одной или обеих долей печени (рис. 3). В практике нередко выявление участков, где отсутствует накопление РФП («холодные» очаги), прочно ассоциируют с объемными процессами, чаще всего опухолевого генеза. Это представление ложно. Достаточно широкий спектр заболеваний, связанных с вовлечением печени в патологический процесс, сцинтиграфически может манифестировать очаговыми изменениями как следствием локальных гемодинамических или функциональных нарушений (цирроз печени, амилоидоз, гистиоцитоз). Необходимо также помнить, что некоторые органные структуры (аномально расположенный желчный пузырь, молочная железа) могут «экранировать» изображение печени и формировать сцинтиграфический феномен «псевдоопухоли». Именно поэтому по характеру дефекта накопления РФП без учета клинической информации практически невозможно дифференцировать специфику очагового поражения.

A.	B.
Рисунок 3. Сцинтиграфические варианты узловых поражений щитовидной железы. «Холодный» узел нижнего отдела левой доли — коллоидная киста (А), «горячий» узел правой доли — тиреотоксическая аденома (Б)

Возможность выявления очаговой патологии зависит и от разрешающей способности гамма-камеры. Очаги менее 1 см, как правило, сцинтиграфически не манифестируются.

Визуализация желчевыделительной системы (гепатохолесцинтиграфия) основана на использовании серии гепатотропных РФП, аналогичных по своей фармакокинетике красителям (бромсульфалеин, вофавердин). После внутривенного введения они связываются с белками крови, поглощаются полигональными клетками печени и выводятся в составе желчи. Основным преимуществом гепатохолесцинтиграфии является непрерывность визуальной и количественной регистрации процесса кинетики РФП.

Визуальный анализ серии изображений позволяет выявить некоторые органические изменения желчных протоков (расширение), желчного пузыря (деформации), а также функциональные изменения двенадцатиперстной кишки.

Анализ кривых позволяет получить количественные критерии, характеризующие поглотительно-выделительную функцию печени, наполнение желчного пузыря, длительность латентного периода после желчегонного завтрака, скорость опорожнения желчного пузыря. Дискинезии желчного пузыря дифференцируются на основе изменения скорости его опорожнения (гипо- или гипермоторная дискинезия). Следует подчеркнуть, что точность радиологической оценки двигательной функции желчного пузыря превышает рентгенологическую или эхографическую. Это связано с тем, что при сравнении площадей изображения органа до и через фиксированное время после желчегонного завтрака практически невозможно учесть длительность латентного периода желчеотделения и выделить собственно фазу опорожнения желчного пузыря.

Гепатохолесцинтиграфия имеет ограниченное значение в диагностике воспалительной патологии и камней желчного пузыря. Первоочередная задача заключается в оценке тяжести нарушения проходимости шеечно-протоковой зоны и наполнения желчного пузыря. При полной обтурации пузырного протока возникает сцинтиграфический феномен «отключенного желчного пузыря».

Визуализация щитовидной железы (тиреосцинтиграфия) проводится с использованием Тс-пертехнетата и основывается на сходстве в поведении ионов йода и пертехнетата. Однако это сходство прослеживается только на начальной неорганической фазе внутритиреоидного транспорта. Пертехнетат, в отличие от йода, не переходит в органическую фазу, то есть не включается в состав тиреоидных гормонов. Эта особенность исключает возможность его использования при послеоперационном поиске метастазов рака щитовидной железы (последнее проводится только с радиоактивным йодом).

Узловые поражения щитовидной железы и дифференциальная диагностика выявленных клинически или эхографически узловых образований шеи — наиболее частое показание к тиреосцинтиграфии. Основная задача исследования — оценить степень функционирования узлов, идентифицировать солитарные или множественные образования, установить связь узлов с тиреоидной тканью. В зависимости от функциональной активности и степени накопления радиопертехнетата узлы традиционно разделяют на «горячие», «теплые» и «холодные». Однако такое деление относится только к их сцинтиграфической оценке.

Под термином «горячий» узел подразумевают ситуацию, когда РФП накапливается почти исключительно в области узла и не накапливается в других отделах органа. Подобные находки характерны для автономной тиреоидной ткани, токсической аденомы, аутоиммунного тиреоидита, врожденной аплазии доли. Отсутствие накопления РФП в окружающий узел ткани объясняется продукцией автономным узлом тиреоидных гормонов, уменьшающих выделение ТТГ и обусловливающих подавление функции нормальной ткани.

Функционально неактивные («холодные») узлы характеризуются отсутствием или резким снижением накопления радиопертехнетата. Эта менее специфическая находка сопровождает широкий спектр патологии: узловой зоб, коллоидные кисты, аденому, неспецифический струмит, в 15-25% случаев — рак щитовидной железы (рис. 3).

Наибольшие затруднения представляет идентификация «теплых» узлов. Эти узлы рассматривают как разновидность «горячих», но в отличие от последних в них отсутствует или слабо выражено функциональное подавление нормальной тиреоидной ткани. В силу этого накопление РФП в узлах может не отличаться от окружающей паренхимы и приводить к ложноотрицательным трактовкам данных сцинтиграфии.

Источник

Физиологическое накопление рфп в миокарде левого желудочка что это значит

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда является радионуклидным методом исследования, предназначенным для оценки кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляции. Метод основан на оценке распределения в сердечной мышце внутривенно введенного РФП, который включается в неповрежденные кардиомиоциты пропорционально коронарному кровотоку. Области миокарда с нормальным кровоснабжением создают картину равномерного распределения РФП, а участки миокарда с относительным или абсолютным снижением кровотока вследствие ишемии или рубцового повреждения имеют снижение включения РФП за счет дефектов перфузии.

Распределение РФП в миокарде зависит как от самой перфузии, так и от целостности сарколеммы и сохранности клеточного метаболизма (жизнеспособности). Благодаря сходству распределения в миокарде калия и используемых РФП, имеется возможность комбинированной оценки раннего и отсроченного включения РФП. Ранний паттерн распределения пропорционален потоку крови, в то время как последний паттерн распределения указывает на ткань с неповрежденным внутри-экстраклеточным градиентом, что позволяет дифференцировать жизнеспособный и нежизнеспособный (рубец, некроз) миокард.

Среди РФП, меченных99mTc, наибольшее распространение получил МИБИ, известный в зарубежной литературе, как Сестамиби, который подобно калию, поступает в кардиомиоциты посредством K-Na-АТФ-насоса. Жизнеспособность миокарда определяется по увеличению накопления изотопа как на отсроченных изображениях, так и при повторном его введении. Для участков жизнеспособного миокарда характерны, так называемые, полустабильные дефекты перфузии. Они характеризуются возвращением изображения миокарда к норме на поздних отсроченных сцинтиграммах и после реинъекции РФП в покое. Если область гипоперфузии сохраняется, то эта зона, соответствует нежизнеспособным участкам миокарда. В ряде работ показана высокая информативность в оценке наличия жизнеспособного миокарда перфузионной сцинтиграфии в сочетании с фармакологической пробой с добутамином.

Наиболее часто для верификации жизнеспособного миокарда применяется введение синтетического бета-1-адреностимулятора добутамина, который в малых дозах (5-10 мкг/кг/мин) способен повышать сократимость жизнеспособного миокарда без существенного повышения частоты сердечных сокращений. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда выполненная с добутаминовым тестом оценивает степень жизнеспособности миокарда, чувствительность метода сцинтиграфии (от 89% до 100%).

На рисунке 1-3 представлены сцинтиграфические исследования миокарда больного 58 лет находившегося на стационарном лечении в РНПЦ «Кардиология» с диагнозом ХСН, атеросклероз сосудов сердца. Была выполнена ОФЭКТ миокарда по однодневному протоколу с нагрузочным фармакологическим тестом с добутамином, затем через 3 часа ОФЭКТ миокарда в покое (рис.1-2). При анализе полученной информации полученной после введения добутаминаопределяется, неравномерное накопление РФП по миокарду левого желудочка с различной степенью процентного соотношения в сегментах сердечной мышцы. Перфузия медиально-базального отдела задней, латеральной стенки и межжелудочковой перегородки миокарда левого желудочка имеет признаки выраженной ишемии 20 % миокарда всего левого желудочка с выраженным нарушением перфузии, соответственно в бассейнах Rightcoronaryarteries 49 % с выраженным нарушением перфузии и 10% зоны аперфузии.LeftCircumflex 46,5% и LeftanteriorDescending 0.1%

Рис.1 ОФЭКТ миокарда больного 58 лет с фармакологической пробой с добутамином

При повторном исследовании через 3 часа в покое наблюдается увеличение процентного показателя зон гипоперфузии в миокарде левого желудочка. 34.5 % миокарда всего левого желудочка с выраженным нарушением перфузии, соответственно в бассейнах Rightcoronaryarteries 81,7 % с выраженным нарушением перфузии и 10% зоны аперфузии.LeftCircumflex 51% и LeftanteriorDescending 10,9%.

Рис. 2 ОФЭКТ миокарда больного 58 лет с ХСН в покое.

В последствии выполнена операция АКШ, через 6 месяцев выполнена ОФЭКТ миокарда (Рис.3) в покое нет заметно выраженного повышения процентного показателя зон гипоперфузии в миокарде левого желудочка. Общий составил 22.7 % миокарда от всего левого желудочка с выраженным нарушением перфузии, соответственно в бассейнах Rightcoronaryarteries 58,1 % с выраженным нарушением перфузии и 10% зоны аперфузии.LeftCircumflex 26,6% и LeftanteriorDescending 3,4%.

Рис. 3 ОФЭКТ миокарда больного 58 лет после АКШ

Примененная нами проба в диагностических целях с фармакологическим препаратом добутамином (дипиридамолом) при ОФЭКТ позволяет выявлять участки жизнеспособного миокарда.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В ИССЛЕДОВАНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА

Благодаря развитию новых высокоинформативных компьютерных технологий на сегодняшний день в кардиологии широко используются современные неинвазивные радионуклидные методы исследования. Развитию и совершенствованию радионуклидных методов исследования сердечно-сосудистой системы способствовала как разработка радиофармацевтических препаратов (РФП), обладающих специфической тропностью к здоровому или ишемизированному миокарду, так и устройств, представляющих информацию о прохождении индикатора не только в графической, но и в визуальной форме. Основным прибором в радионуклидной диагностике является созданная в 1963 году H. Anger гамма – камера.

Прогрессирующее развитие ядерной кардиологии обусловлено созданием гамма-томографов с высокой скоростью счета, привлечением компьютерной техники для сбора и обработки информации. В кардиологии радионуклидные методы исследования направлены на изучение:

Из радионуклидных методов для оценки функционального состояния миокарда в настоящее время в мировой практике наиболее широко применяются радионуклидная томовентрикулография (РТВГ), перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ).

Особое место среди методов ядерной медицины занимает перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ), позволяющая получать уникальную информацию о кровоснабжении миокарда на уровне микроциркуляции и применяется в мировой практике уже на протяжении более 20 лет.

ОФЭКТ миокарда – радионуклидный метод исследования, основанный на оценке распределения в миокарде внутривенно введенного РФП, которое происходит пропорционально коронарному кровотоку. ОФЭКТ миокарда предназначен для выявления областей относительного или абсолютного снижения кровотока, возникающего вследствие ишемии или рубцового повреждения миокарда. Для визуализации перфузии миокарда применяют РФП, которые экстрагируются и удерживаются миокардом в течение различных временных интервалов.

В настоящее время используют следующие РФП: таллия хлорид (201Tl), 99мTc-MIBI (2,4,метоксиизобутилизонитрил, «Технетрил» российского производства, “Cardiolite” США) и 99мTc-TF (тетрофосмин), 99мTc-ТЕБО («тебораксим»).

Локальные нарушения перфузии миокарда при проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии оцениваются по проценту накопления РФП в сегментах миокарда или по 4-х бальной шкале 13–20-ти сегментарной модели ЛЖ: при этом ЛЖ делится на 13 – 20 сегментов по четырем стенкам: передняя, боковая, нижняя и перегородка, и 3 областям: верхушка, средняя треть и основание (рис.1.).

Рис. 1. Перфузионная 17-ти сегментарная карта.

При анализе нарушений локальной сократимости 0 баллов оценивается как нормальная аккумуляция РФП, 1 балл – немного сниженная аккумуляция РФП с захватом более 75% от максимального включения в миокард, 2 балла – от 50 до 75% включения изотопа, 3 балла – значительно выраженные дефекты перфузии менее 50%, 4 балла – от 0 до 25% включения изотопа (рубцовые зоны).

Перфузионнуюсцинтиграфию миокарда выполняют в покое и в сочетании с различными нагрузочными пробами, проведение которых необходимо для выявления бассейна артерии, которая не в состоянии обеспечить адекватное увеличение коронарного кровотока в ответ на увеличение работы сердца.

Показания к применению перфузионной ОФЭКТ миокарда.

Поскольку распределение РФП в миокарде происходит пропорционально коронарному кровотоку и включение его в неповрежденные кардиомиоциты, является отражением нормального кровотока миокарда и при этом будет равномерное изображение распределения РФП в ЛЖ. Отражением ограничения кровотока и ишемического или рубцового повреждения сердечной мышцы будет снижение распределения РФП в той или иной области миокарда, дефект перфузии.

Таким образом, перфузионнаясцинтиграфия миокарда позволяет определить наличие, локализацию, распространенность и тяжесть рубцового или ишемического повреждения миокарда, функциональную значимость анатомического поражения коронарных артерий, выявленного при ангиографии, оценить жизнеспособность миокарда.

С помощью перфузионной сцинтиграфии миокарда возможны:

Нагрузочные пробы, наиболее часто применяемые в сочетании сперфузионной ОФЭКТ миокарда.

Применение нагрузочных проб значительно повышает чувствительность, специфичность и точность диагностики ИБС. В качестве нагрузочных проб применяют пробу с физической нагрузкой, а также фармакологические пробы. У больных со сниженным коронарным кровотоком вследствие нарушения реактивности сосудов или стенозирующего повреждения определяется область сниженной концентрации РФП в зоне сниженной перфузии. Если зона сниженной концентрации РФП появляется или увеличивается при введении его во время физической нагрузки или после введения положительных инохронотропных адренергических препаратов (по сравнению с покоем), то вероятной причиной является ишемия. Если зона сниженной концентрации РФП не меняется ни при нагрузке, ни в покое, наиболее вероятной причиной этого следует считать рубцовое повреждение миокарда.

Перфузионнаясцинтиграфия миокарда в сочетании с пробой с физической нагрузкой (ПФН).

ПФН обычно выполняют на велоэргометре либо на бегущей дорожке (тредмил). Больным с предполагаемой высокой толерантностью к физической нагрузке заранее подбирают начальную ее мощность с тем, чтобы общее время проведения физической нагрузки не превышало 12-15 мин. Во время проведения исследования регистрируют ЭКГ и АД. При достижении критериев прекращения пробы внутривенно вводят РФП, после чего больной продолжает выполнять физическую нагрузку еще в течении 2 мин. для достижения ишемического равновесного состояния, так называемого ischemicsteadystate. При возникновении приступа стенокардии, не купируемого в покое, по возможности вводят РФП до приема нитроглицерина и других антиангинальных препаратов для исключения маскирующего ишемию эффекта. При выполнении ПФН в отсутствии появления достоверных критериев положительной пробы, важным является достижение ЧСС не менее 120-135 уд/мин.

Перфузионнаясцинтиграфия миокардав сочетании с фармакологическими пробами.

При проведении фармакологических проб применяют следующие препараты:

а) препараты, вызывающие вазодилатацию и приводящие к коронарной гиперемии (дипиридамол и аденозин);

б) положительные ино-хронотропные адренергические препараты (добутамин и арбутамин) с целью увеличения потребности миокарда в кислороде.Сосудорасширяющий эффект дипиридамола при проведении фармакологической пробы связан с повышением содержания внеклеточного аденозина и простациклина, в результате чего уменьшаются тонус мелких миокардиальных артерий и артериол и коронарное сосудистое сопротивление, пик которого наступает через 2-5 мин. после внутривенного введения дипиридамола.

Дипиридамол вводят внутривенно медленно в дозе 0,56 мг/кг в течение 4 мин. в положении больного лежа на спине. РФП вводят внутривенно до достижения критериев прекращения пробы. При отсутствии показаний к немедленному купированию эффекта дипиридамола, эуфилин вводится не ранее чем, через 5 мин после введения РФП. Следует учитывать, что побочные эффекты могут возникать в течение 30 мин. после введения дипиридамола.

Пробы с дипиридамолом или аденозином не следует проводить больным с указаниями в анамнезе на бронхоспазм, заболевания легких (бронхиальная астма и легочная гипертензия), интубацию по поводу тяжелой легочной патологии, выраженную гипотонию (систолическое АД менее 90 ммртст), тяжелый клапанный порок сердца и повышенную чувствительность к аденозину и дипиридамолу, а также не следует проводить больным постоянно принимающих метилксантины по поводу бронхообструктивногосндрома, больным с ативентрикулярной блокадой II-III степени или синдромом слабости синусового узла, с ОИМ давностью не более 2-х сут, нестабильной стенокардией с последним приступом, возникшим не более чем за 48 часов до начала исследования.

Пробы с инохронотропными препаратами не следует проводить больным с желудочковыми тахиаритмиями, в ранний период ИМ, нестабильной стенокардией, обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.

Перфузионнаясцинтиграфия миокардав сочетании с черезпищеводной электрической стимуляцией предсердий (ЧПЭС).

ЧПЭС является безопасной альтернативой ПФН. ЧПЭС проводят в положении больного лежа на спине до достижения ЧСС 160 уд/мин или до появления критериев прекращения стимуляции, после чего в/в вводят РФП. При отсутствии клинической и ЭКГ – критериев ишемии миокарда продолжительность ЧПЭС на последней ступени составляет около 2 мин. После прекращения стимуляции ЧСС практически немедленно возвращается к исходной и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают быстро. Поэтому при проведении ЧПЭС в сочетании с перфузионной ОФЭКТ миокарда стимуляцию после введения РФП продолжают не менее 3 мин.

К ограничению пробы относят побочные эффекты виде жжения или болезненной пульсации в подложечной области, или в нижней трети грудины, противопоказана больным с заболеваниями пищевода.

Меры предосторожности при проведении перфузионнойсцинтиграфия миокарда в сочетании с фармакологическими пробами.

Нагрузочные пробы выполняют в радионуклидных отделениях, оснащенных набором инструментом и препаратов для проведения реанимационных мероприятий, исследования должны; проводится в присутствии врача, прошедшее специальное обучение реанимационным мероприятиям. Необходимо постоянное наблюдение за показателями гемодинамики (АД и ЧСС), регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Применение ОФЭКТ миокарда

Чувствительность метода ОЭКТ с 99мTc-MIBI и 201Tl для диагностики ИБС с использованием нагрузочных проб составляет более 90%. Этот метод может быть использован не только для диагностики ишемии миокарда, но и для определения функциональной значимости стеноза коронарных артерий или коллатерального кровотока, обнаруженных при ангиографии. Другое важное применение данного исследования – это оценка прогноза больных с острым инфарктом миокарда, поскольку этот метод позволяет выявить не только степень нарушения перфузии, но и распространенность рубцевания в связи с предыдущими инфарктами миокарда. Особенно информативна ОЭКТ с 99мTc-MIBI и 201Tl при ведении больных, получающих сердечные гликозиды, с блокадой ножек пучка Гиса, т.е. в тех случаях стандартной пробе с нагрузкой не удается провести анализ сегмента ST.

Доказана возможность ОФЭКТ с 99мTc-МИБИ прогнозировать отдаленные исходы заболевания у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, так называемую стратификацию риска возникновения коронарного синдрома.

Использование ОФЭКТ с 99мTc-МИБИ с добутаминовым тестом в диагностике постинфарктной аневризмы ЛЖ выявляет не только наличие аневризмы, но и жизнеспособного миокарда в «переходной» ишемизированной зоне.

Доказана информативность сцинтиграфии миокарда с 99мTc-MIBI или 201Tl и эхокардиографии, выполненных в сочетании с введением низких доз допамина, для выявления жизнеспособного миокарда в областях постинфарктного кардиосклероза и прогнозирования восстановления их сократимости после реваскуляризации. Чувствительность выявления жизнеспособности миокарда в областях акинезии методами эхокардиографии и ОФЭКТ с 99мTc-MIBI, выполненных в покое и в сочетании с допаминовой пробой составляет 85% и 92% соответственно. Следовательно, перфузионная ОФЭКТ является не только высокоинформативным методом определения степени и распространенности нарушения кровообращения в миокарде, но и позволяет определять жизнеспособность диссинергичного (гибернирующего) миокарда.

Источник