фистула в сердце у ребенка что это такое

Дефект перегородки между аортой и легочной артерией (Q21.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Типы дефекта аортолегочной перегородки (Meisner и соавторы):

1. Дефект находится на 10-20 мм выше полулунных клапанов легочной артерии, ветви которой располагаются нормально, дистальнее дефекта (наиболее частый вариант).

2. Дефект очень большой и доходит до дуги аорты, ветви легочной артерии отходят от вершины дефекта.

3. Дефект средних размеров, оба сосуда разделены ближе к бифуркации легочной артерии.

4. Аортолегочная перегородка отсутствует, ветви легочной артерии отходят от задней стенки общего сосуда (встречается очень редко).

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Факторы риска, влияющие на формирование врожденных пороков сердца у плода

Семейные факторы риска:

— наличие детей с врожденными пороками сердца (ВПС);
— наличие ВПС у отца или ближайших родственников;
— наследственные заболевания в семье.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Диагностика

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Прогноз

Профилактика

Профилактика возникновения врожденных пороков сердца (ВПС) очень сложна и в большинстве случаев сводится к медико-генетическому консультированию и разъяснительной работе среди людей, относящихся к группе повышенного риска заболевания. К примеру, в случае, когда 3 человека, состоящие в прямом родстве, имеют ВПС, вероятность появления следующего случая составляет 65-100% и беременность не рекомендуется. Нежелателен брак между двумя людьми с ВПС. Помимо этого необходимо тщательное наблюдение и исследование женщин, имевших контакт с вирусом краснухи или имеющих сопутствующую патологию, которая может привести к развитию ВПС.

Профилактика неблагоприятного развития ВПС:
— своевременное выявление порока;
— обеспечение надлежащего ухода за ребенком с ВПС;
— определение оптимального метода коррекции порока (чаще всего, это хирургическая коррекция).

Обеспечение необходимого ухода является важной составляющей в лечении ВПС и профилактике неблагоприятного развития, так как около половины случаев смерти детей до 1-го года во многом обуславливаются недостаточно адекватным и грамотным уходом за больным ребенком.

Специальное лечение ВПС, (в том числе, кардиохирургическое) должно проводиться в наиболее оптимальные сроки, а не немедленно по выявлению порока, и не в самые ранние сроки. Исключение составляют только критические случаи угрозы жизни ребенка. Оптимальные сроки зависят от естественного развития соответствующего порока и от возможностей кардиохирургического отделения.

Источник

Фистула коронарной артерии. Что делать?

Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

КФ из ЛКА(левой коронарной артерии):

Реже встречаются коронарные фистулы из правой коронарной артерии в правый желудочек или предсердие.

КФ из ПКА(правой коронарной артерии):

Фистулы могут быть одиночными и множественными, и могут впадать также и в левые отделы сердца[2,7].

Такие коронарные фистулы, как правило, выявляются случайно, т.е. на УЗИ в составе диспансеризации или при плановом проведении эхокардиографии по другим причинам. Такие единичные мелкие коронарные фистулы, как правило, не приводят к нарушению кровообращения (НК 0ст.) и соответственно не требуют дообследования более информативными, но инвазивными методиками, такими как коронароангиография(КАГ) и соответственно лечения[1], но безусловно рекомендуется их контролировать на эхокардиографии раз в год. Коронарные фистулы могут самопроизвольно закрываться. Известны случаи, когда даже множественные коронарные фистулы впервые выявлялись только в пенсионном возрасте при проведении коронарографии по поводу ишемической болезни сердца[2]. Сейчас известны публикации о пренатальном (внутриутробном) выявлении КФ[3,4]. Безусловно рост выявления такой чаще всего незначительной патологии обусловлен увеличением охвата населения эхокардиографией, в том числе и пренатальной, однако надо отметить, что эхокардиография не является золотым стандартом в выявлении данной патологии, т.е. не гарантирует выявление этой патологии на 100%, золотым стандартом диагностики для данной патологии является КАГ, а это инвазивная методика, проведение которой неизбежно сопряжено с риском ряда осложнений, поэтому проводится строго по медицинским показаниям. Кроме этого, в отличие от золотого стандарта (КАГ), эхокардиография достоверно не в состоянии дифференцировать КФ с другой патологией, например дефектами перегородок сердца, которые в свою очередь могут сочетаться[8].

Крупные (гемодинамически значимые) КФ дающие клиническую картину, требуют хирургического закрытия[1,5].

Впервые КФ была описана Краузе (Krause) в 1865 году[6].

Литература:

1) C. Warnes, R. Williams, T. Bashore et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. Circulation. 2008; 118: 2395-2451

2) A. Meissner, M. Lins, G. Herrmann et al. Multiple coronary artery-left ventricular fistulae: haemodynamic quantification by intracoronary Doppler ultrasound. Heart 1997; 78: 91-93

3) M. Nagiub, D. Mahadin, S. Gowda et al. Prenatal Diagnosis of Coronary Artery Fistula: A Case Report and Review of Literature. AJP Rep. 2014 Nov; 4(2): e83–e86.

4) G. Sharland, L. Konta, S. Qureshi. Prenatal diagnosis of isolated coronary artery fistulas: progression and outcome in five cases. Cardiology in the Young. 2016 June; 26(5): 915-920

5) M. Ono, S. Otake, N. Fukushima et al. Huge right ventricle–right coronary artery fistula compromising right ventricular function in a patient with pulmonary atresia and intact ventricular septum: A case report. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 1030-2

6) W. Krause. Ueber den ursprung einer accessorischen a. coronaria cordis aus der a. pulmonalis. Z Rat Med. 1865; 24: 225–227.

7) P. Iyer, R. Yelisetti. Multiple left anterior descending coronary artery to left ventricular fistula – A case series and literature review. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2017 Oct; 7(4): 258–261.

8) C. Jung, C. Jorns, J. Huhta. Doppler findings in a rare Coronary Artery Fistula. Cardiovasc Ultrasound 5, 10 (2007).

Рейтинг:

Прочитал с большим удовольствием. Точно и кратко!Вы молодец!

Как уже было сказано, тема превосходно изложена с позиции практического врача УЗД: кратко и по делу. Спасибо.

Источник

Коронарные фистулы

Полный текст:

Аннотация

Коронарные фистулы классифицируются как аномалии впадения и относятся к большим коронарным аномалиям. Большинство коронарных фистул имеет маленький диаметр, не сопровождаются клиническими симптомами и диагностируются при эхокардиографии или коронарографии, выполненной по иному поводу. Такие фистулы обычно не приводят к осложнениям и исчезают спонтанно. Однако большие фистулы имеют диаметр, превышающий нормальный калибр коронарной артерии в >3 раза; в этих случаях могут появиться клинические симптомы. Клинические симптомы коронарных фистул могут напоминать различные другие заболевания сердца в зависимости от того, в какую камеру дренируется фистула. Большинство фистул является врожденными. Врожденные коронарные фистулы встречаются как отдельный порок развития или сочетаются с другими пороками сердца, чаще с критическим стенозом легочной артерии либо атрезией легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой и стенозами легочных артерий, с тетрадой Фалло, коарктацией аорты, гипоплазией левых отделов сердца. При выборе процедуры лечения учитывается число фистульных сообщений, какой сосуд является питающим, локализация дренажа, степень повреждения миокарда и гемодинамическая значимость шунта, обусловленного наличием фистулы. Целью лечения является облитерация фистулы с сохранением нормального коронарного кровотока. Риск персистирования фистулы должен быть сопоставлен с потенциальным риском осложнений от процедуры коронарографии и закрытия фистулы. Чрескожная катетерная окклюзия коронарных фистул является методом выбора у детей с подходящей анатомией фистульных сообщений и без сочетанных врожденных пороков сердца.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Gowda R.M., Vasavada B.C., Khan LA. Coronary artery fistulas: clinical and therapeutic considerations. Int J Cardiol 2006; 8: 107: 1: 7-10.

2. Ahmad Т., Pasarad A.K., Kishore K.S., Maheshwarappa N.N. Huge aneurysm and coronary-cameral fistula from right coronary branch: First case. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2014; PMID: 25249660.

3. Krause W. Uber den ursprung einer accessorischen a. coro-naria aus der a. pulmonalis. Z Ratl Med 1865; 24: 225—227.

4. Biorck G., Crafoord C. Arteriovenous aneurysm on the pulmonary artery simulating patent ductus arteriosus botalli. Thorax 1947; 2: 2: 65-74.

5. Kim K.I., Lee W. Y, Ко LL.LL. et al. Right coronary artery fistula and occlusion causing myocardial infarction after blunt chest trauma. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 47: 4: 402-405.

6. Said S.A., Schiphorst R.H., Derksen R., Wagenaar L.J. Coronary-cameral fistulas in adults: Acquired types (second of two parts). World J Cardiol 2013; 5: 12: 484-494.

7. Sharma U.M., Aslam A.F., Так Т. Diagnosis of coronary artery fistulas: clinical aspects and brief review of the literature. Int J Angiol 2013; 22: 3: 189-192.

8. Schamroth С Coronary artery fistula. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 6: 523-533.

9. Awasthy N., Radhakrishnan S., LyerKS., GoelA. Coronary artery fistula to pulmonary artery: coronary-dependent pulmonary circulation. Ann Thorac Surg 2014; 97: 2: 716.

10. Банкл L. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. Пер. с англ. М: Медицина 1980; 312. (Bankl G. Congenital malformations of the heart and great vessels. Translated from English. M: Medicine 1980; 312.)

11. Huhn G., Fassbender £>., Gleichmann U. Congenital arteriovenous fistula of the coronary arteries in adults: 12 personal cases, a review of the literature, discussion of treatment possibilities. Z Kardiol 1989; 78: 7: 435-440.

12. Brussee LL., Gasser R. Coronary Artery Fistula N Engl J Med 2000; 342: 4: 334-342.

13. Oztunc F., Gokalp S., Yuksel M.A. et al. Prenatal diagnosis of left coronary artery to right ventricle fistula. J Clin Ultrasound 2014; doi: 10.1002/jcu.22215.

14. Cetiner N., Altunyuva Usta S., Akalin F. Coronary arteriove-nous fistula causing hydrops fetalis. Case Rep Obstet Gynecol 2014; 2014: 487281. doi: 10.1155/2014/487281.

15. Almeida L., Caetano F., Trigo J. et al. Transthoracic echocar-diography in the diagnosis of coronary fistula. Rev Port Cardiol 2014; doi: 10.1016/j.repc.2014.01.008.

16. Yoon J.Y., Lee S.H. An incidentally detected huge coronary arteriovenous fistula: Comprehensive evaluation using non-invasive imaging modalities. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014; 8: 5: 404-406. doi: 10.1016/j.jcct.2014.07.004.

17. Xie M., Li L., Cheng T. O. et al. Coronary artery fistula: Comparison of diagnostic accuracy by echocardiography versus coronary arteriography and surgery in 63 patients studied between 2002 and 2012 in a single medical center in China. Int J Cardiol 2014; doi: 10.1016/j.ijcard.2014.07.198.

18. Feltes T.F., Bacha E., Beekman R.H. et al. Indications for cardiac catheterization and intervention in pediatric cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011; 123: 22: 2607-2652.

19. Hascoet S., Combelles S., Acar P. Cardiac computed tomography of multiple coronary arteries to right ventricle fistulas in a newborn with pulmonary atresia and intact ventricular septum. Can J Cardiol 2014; 30: 2: 247.

20. Shen Y, Li R., Fan Z, Zhang N. Demonstration of coronary artery fistula between the left circumflex coronary artery and right ventricule using echocardiography and multidetector CT Anadolu Kardiyol Derg 2014; doi: 10.5152/akd.2014.5667.

21. YilmazerM.M., DemirF., YolbasL., BiliciM. Spontaneous closure of a symptomatic coronary artery fistula just within a few days of newborn period. Congenit Heart Dis 2014; 9: 1: E27— E30.

22. Wang C, Zhou K, Li Y et al. Percutaneous transcatheter closure of congenital coronary artery fistulae with patent ductus arteriosus occluder in children: focus on patient selection and intermediate-term follow-up results. J Invasive Cardiol 2014; 26: 7: 339-346.

23. Wang S.S., Zhang Z.W., Qian M. Y. et al. Transcatheter closure of coronary arterial fistula in children and adolescents. Pediat Int 2014; 56: 2: 173-179.

24. Reeves E.R., Jahromi B.S., Ling F.S. Coil embolization of a coronary artery to left ventricular fistula using detachable coils. Catheter Cardiovasc Interv 2013; 82: 1: 155-158.

25. Kasar P., Kotecha M., Vimala J. et al. Management of coronary artery fistulas in current era. Ann Pediat Cardiol 2010; 3: 224-225.

26. Wang J.K., Wu M.H., Ling M.T., Chiu S.N. Transcatheter treatment of coronary artery fistula using a variety of devices. Cardiol Young 2010; 20: 400-401.

27. Wiegand G., Sieverding L., Kaulitz, Я., Hofbeck M. Transar-terial and transvenous approach for transcatheter closure of a large coronary artery fistula with the Amplatzer vascular plug. Pediat Cardiol 2009; 30: 2: 172-175.

28. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б. и др. Опыт лечения врожденных коронарно-сердечных фистул в сочетании с нарушениями ритма сердца. Анналы арит-

29. мологии 2013; 1: 52—60. (Boqueria L.A., BoqueriaO.L., Biniashvili M.B. et al. Experience in the treatment of congenital coronary heart fistula combined with cardiac arrhythmias. Annaly aritmologii 2013; 1: 52—60.)

30. Sugawara M., Oguma F., Hirahara H. Pediatric case of congenital coronary artery fistula;surgical result and late changes in coronary artery aneurysm. Kyobu Geka 2014; 67: 7: 544— 548.

31. HernandezM., Carretero J.M., Prada F. Propranolol as a treatment for multiple coronary artery micro-fistulas. Cardiol Young 2014; 24:1-4.

Для цитирования:

Субботин В.М., Белозеров Ю.М., Брегелъ Л.В. Коронарные фистулы. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2015;60(1):16-22.

For citation:

Subbotin V.M., Belozerov Yu.M., Bregel L.V. Coronary artery fistulas. Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics). 2015;60(1):16-22. (In Russ.)

Источник

Фистула в сердце у ребенка что это такое

Российский университет дружбы народов, Москва, Россия, Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии на базе НУЗ «Центральная клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», Москва, Россия

кафедра сердечно-сосудистой хирургии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова», кафедра сердечно-сосудистой хирургии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия, клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Кафедра госпитальной хирургии РУДН, Москва; НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», Москва

Особенности лечения коронарно-сердечных фистул

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1): 70-73

Сафонова О. О., Шугушев З. Х., Максимкин Д. А., Файбушевич А. Г. Особенности лечения коронарно-сердечных фистул. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(1):70-73.
Safonova O O, Shugushev Z Kh, Maksimkin D A, Faĭbushevich A G. Treatment of coronary-cardiac fistulae. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(1):70-73.
https://doi.org/10.17116/kardio20191201170

Российский университет дружбы народов, Москва, Россия, Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии на базе НУЗ «Центральная клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», Москва, Россия

Описываются особенности диагностики и лечения редкой врожденной патологии — коронарно-сердечных фистул. Представлены клинические примеры больных с высоко- и низкошунтируемыми фистулами.

Российский университет дружбы народов, Москва, Россия, Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии на базе НУЗ «Центральная клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», Москва, Россия

кафедра сердечно-сосудистой хирургии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия

ГАУЗ Московской области «Центральная городская клиническая больница Реутова», кафедра сердечно-сосудистой хирургии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия, клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Кафедра госпитальной хирургии РУДН, Москва; НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», Москва

Коронарно-сердечные фистулы (КСФ) — это аномальное сообщение между коронарной артерией (КА) и одной из камер сердца или с любым сегментом легочного артериального русла. Это редкая кардиальная патология, частота которой составляет 0,2—2% от всех врожденных пороков сердца. Впервые о коронарной фистуле сообщил W. Krause в 1865 г., а ее первое успешное закрытие выполнили Bjork и Crafoord в 1947 г. у пациента с дооперационным диагнозом открытого артериального протока. В нашей стране первая подобная операция произведена В.И. Бураковским в 1964 г. Первая эндоваскулярная эмболизация фистулы была выполнена 2-летнему ребенку 6 декабря 1982 г. проф. Ю.С. Петросяном.

КСФ могут происходить как из левой, так и из правой коронарных артерий, однако большинство врожденных КСФ (40—60%) возникают в системе правой коронарной артерии. Дренирование фистул в большинстве случаев осуществляется в правый желудочек (50%), правое предсердие (24%), легочную артерию, коронарный синус, левый желудочек (2%). В 1980 г. H. Bankl разделил КСФ на артериовенозные (коронарная артерия — КА — анастомозирует с правыми отделами сердца) и артерио-артериальные (КА анастомозирует с левыми отделами сердца).

В настоящее время не существует четких критериев, позволяющих разделить коронарные фистулы на малые, средние и большие. Некоторые авторы [1] считают малыми фистулы меньше 1 мм, большими считаются фистулы, размер которых превышает 3 мм. В литературе встречаются различные определения «малых» и «больших» фистул, основанные на клинических проявлениях. Так, малые КСФ обычно не проявляются клинически и являются случайной находкой при проведении коронарной ангиографии. Напротив, большие коронарные фистулы проявляются выраженной, но не специфической клинической картиной: стенокардия, нарушения ритма сердца, признаки застойной сердечной недостаточности, эндокардит.

Ввиду того, что КСФ относятся к патологии сосудистой системы, к ним можно применить классификацию G. Forbes и соавт., в которой систематизированы врожденные сосудистые мальформации (ВСМ) на основе гемодинамических параметров и данных рентгеноконтрастной ангиографии. В зависимости от волюметрических характеристик кровотока ВСМ разделяли на высокошунтируемые и низкошунтируемые. Высокошунтируемые ВСМ соответствовали макрофистулезным формам, тогда как низкошунтируемые — микрофистулезным формам.

Помимо размеров коронарной фистулы, важными гемодинамическими характеристиками являются давление и резистентность принимающей камеры и потенциальное развитие ишемии.

Малые КСФ могут протекать без симптомов и не вызывать нарушений функции сердца. Однако с возрастом частота осложнений увеличивается. Это связано с постепенной дилатацией фистулы и развитием синдрома коронарного «обкрадывания». К осложнениям КСФ также можно отнести тромбоз фистулы и эмболию, которые встречаются довольно редко, инфаркт миокарда (как в зоне, расположенной дистальнее фистулы, так и во всем бассейне данной коронарной артерии), сердечную недостаточность, инфекционный эндокардит, аневризмы фистул, разрыв папиллярных мышц. Спонтанное закрытие крупных коронарно-сердечных фистул наблюдается редко.

Основным методом диагностики КСФ является коронарография. Она дает возможность оценить гемодинамику КСФ, обеспечивает четкую визуализацию аномального сосуда, что является определяющим в выборе тактики лечения. Необходимо оценить количество фистул, характер питающего фистулу сосуда или сосудов, места дренирования, количество миокарда, который может пострадать при развитии ишемии, и гемодинамическое значение шунта. Риск сохранения фистулы должен быть соотнесен с риском ее окклюзии.

С помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) также можно определить наличие патологических сообщений между КА и камерами сердца. Признаками КСФ на ЭхоКГ являются увеличение камер сердца, расширение коронарных артерий, определение места дренирования фистулы.

Компьютерная томография дает представление о взаимоотношении КСФ с полостями сердца, детально показывает дистальные отделы коронарных артерий и их боковых ветвей.

Хирургическое лечение является традиционным для больных с гемодинамически значимыми коронарными фистулами. Оно направлено на закрытие аномального сообщения путем катетерной эмболизации, либо путем лигирования фистулы в камере сердца или магистральном сосуде под контролем зрения во время открытой операции. Коррекция сопутствующей кардиальной патологии также является одной из целей лечения этих больных. В настоящее время все чаще прибегают к эндоваскулярному лечению КСФ. Однако отсутствуют данные по ведению пациентов с мелкими, но обширными КСФ.

Пациент З., 59 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку при подъеме на 2-й этаж, ощущение сердцебиения. Ухудшение состояния отмечает в течение последних 14 дней. Из анамнеза: перебои в работе сердца впервые возникли в 2010 г., в поликлинику не обращался. В 2012 г. во время работы развился приступ удушья, после которого больной обратился в поликлинику по месту жительства и в течение года наблюдался амбулаторно у терапевта и кардиолога. Диагноз по записям в амбулаторной карте: ИБС, мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь II ст.

Отклонения со стороны лабораторных данных: в общем анализе крови отмечается незначительный лимфоцитоз, при биохимическом исследовании крови фиксируется незначительное повышение общего билирубина за счет фракции конъюгированного билирубина, что может говорить о нарушении функции печени.

По данным ЭхоКГ: дилатация полостей предсердий, ствола легочной артерии. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ). Систолическая функция ЛЖ не нарушена, фракция выброса 70%. Начальный кальциноз створок аортального клапана. Гемодинамически незначимая митральная и трикуспидальная регургитация, обусловленная деформацией клапанного кольца. Признаки легочной гипертензии.

ЭКГ: фибрилляция предсердий с частотой сокращения желудочков (ЧСЖ) до 100—130 уд/мин, признаки увеличения ЛЖ.

Терапевтическое лечение включало бисопролол 5 мг 2 раза в день и эналаприл 5 мг 2 раза в день, динамическое наблюдение. Данная терапия направлена на контроль ЧСЖ при фибрилляции предсердий и контроль артериального давления. На фоне проводимого лечения ощущения сердцебиения не возникало.

В первом клиническом случае источниками фистулы являются крупная диагональная ветвь и ветвь тупого края. Как видно на ангиограмме (рис. 1), Рис. 1. Низкошунтируемая коронарно-сердечная фистула. плексиформная сосудистая сеть располагается по внутреннему контуру левого желудочка, однако, судя по скорости сброса крови в левый желудочек, фистула является низкошунтируемой, поэтому мы не можем говорить о развитии нарушений ритма (ФП) вследствие фистулы. По данным литературы [4], небольшие бессимптомные фистулы совместимы с обычным образом жизни и не требуют хирургической коррекции. В данном случае на фоне подобранной медикаментозной терапии жалобы не рецидивировали, но пациент находится под наблюдением кардиолога. Рекомендованы эхокардиографическое обследование и коронарная ангиография ежегодно.

Пациент Х., 63 лет, поступил в стационар с жалобами на эпизоды неритмичного сердцебиения, приступы одышки, боли за грудиной на фоне физической нагрузки, купирующиеся приемом нитроглицерина, слабость, повышенную утомляемость.

Из анамнеза известно, что в течение длительного времени страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД до 170/100 мм рт.ст.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 80 уд/мин, АД 110/80 мм рт.ст., печень несколько увеличена (размеры по Курлову 11/9/8 см).

На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 72 уд/мин, электрическая ось сердца (ЭОС) отклонена влево.

В общем анализе крови все показатели в пределах нормы, в биохимическом исследовании крови отмечаются незначительное снижение общего белка и повышение холестерина.

По данным ЭхоКГ: расширение аорты на уровне синусов Вальсальвы. Дегенеративные изменения стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Дилатация полостей обоих предсердий и правого желудочка. Систолическая функция сохранена. Нарушение диастолической функции миокарда по I типу. Пролапс митрального клапана 1-й степени с признаками регургитации 1—2-й стадии. Легочная и трикуспидальная регургитация 1—2-й стадии, аортальная регургитация 1-й степени. Признаки начальной легочной гипертензии (СДЛА 33 мм рт.ст.).

Лечение: лозартан 12,5 мг/сут утром, ивабрадин 5 мг 2 раза в день, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут, хирургическая коррекция КСФ.

В данном клиническом случае источником фистул являются правая и левая коронарные артерии, однако сброс из передней нисходящей артерии был более выраженным. На ангиограмме (рис. 2) Рис. 2. Высокошунтируемая коронарно-сердечная фистула. видна выраженная обширная плексиформная сосудистая сеть, расположенная по всей длине левого желудочка. Исходя из интенсивности окрашивания, можно назвать такую фистулу высокошунтируемой и, следовательно, приступы стенокардии и ощущение перебоев ритма можно считать проявлениями синдрома обкрадывания. Развитие этого синдрома связано со снижением коронарного кровотока дистальнее отхождения фистулы, что приводит к ишемии миокарда в бассейне данной артерии. По данным нагрузочных тестов, элевация сегмента ST возникает по передней стенке ЛЖ, что соответствует теории ишемии этой зоны из-за коронарной фистулы. Кроме того, у пациента имеются признаки хронической сердечной недостаточности (отеки, увеличение размеров печени), что говорит о патологическом течении процесса. Наличие таких фистул само по себе увеличивает риск развития инфаркта миокарда [3]. Это связано с постепенным обкрадыванием коронарного кровотока дистальнее фистулы, вследствие гипоперфузии. Для компенсации тканевой гипоксии дистальных отделов миокарда артерия постепенно расширяется. Со временем это может привести к формированию аневризм, изъязвлениям и разрывам интимы, медиальной дегенерации, атеросклеротическому поражению, кальцификации, обструкции боковых ветвей и редко — к разрыву.

Выраженная клиническая симптоматика и тяжелый прогноз требуют срочного хирургического вмешательства. В литературе описаны следующие способы хирургической коррекции крупных КСФ: эмболизация окклюдерами, спиральная эмболизация, перевязка, ушивание. К сожалению, данные способы хирургической коррекции не подходят для мелких, но обширных коронарных фистул, так как невозможно перекрыть основной источник фистулы, не вызывая ишемии обширного участка миокарда. Так, эмболизация окклюдером невозможна, так как нет ни одного крупного источника фистулы, она сформирована мелкой, но обширной сетью. Спиральная эмболизация мелких фистул возможна, однако риск спровоцировать ишемию обширного участка миокарда достаточно велик. Более того, в зависимости от количества ветвей на эмболизацию фистулы может потребоваться более 5 микроспиралей. Спиртовая эмболизация также может вызвать обширную ишемию миокарда, поэтому эти методы лучше не использовать в данном случае. Перевязка или ушивание фистул также не могут рассматриваться, так как обширная сосудистая сеть расположена в толще миокарда на большом протяжении.

В литературе очень мало информации по ведению и лечению мелких плексиформных фистул с гемодинамически значимым сбросом крови. В нашем случае медикаментозная терапия представлена ивабрадином и лозартаном. Ивабрадин — блокатор if-каналов, снижает потребность миокарда в кислороде, используется для профилактики приступов стенокардии, лозартан – антагонист рецепторов ангиотензина II типа, снижает давление в малом круге кровообращения, уменьшает постнагрузку и обладает диуретическим эффектом. Для профилактики тромбообразования назначена ацетилсалициловая кислота. На фоне терапии ангинозные приступы не рецидивировали, отеки и одышка исчезли, однако данному пациенту показана хирургическая коррекция с целью полной окклюзии фистулы, поэтому необходимо продолжать поиск оптимальной хирургической тактики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Источник