тестостерон низкий уровень у мужчин что делать
Андрогенный дефицит у мужчин: причины, виды, лечение
Андрогенный дефицит – это недостаток в организме мужчины мужского полового гормона тестостерона. Может развиваться и в подростковом, и в зрелом возрасте. Вызывает расстройства половой жизни, иногда приводит к психологическим травмам и бесплодию. Ввиду серьезного влияния на все системы органов андрогенодефицит требует как можно более ранней диагностика, которая повышает эффективность назначенного лечения. Для этого полезно знать, как проявляется нарушение и какими методами лечения с ним можно справиться.
Виды и причины андрогенного дефицита
В отдельную категорию относят возрастной андрогенный дефицит. Это естественное изменение в организме, которое начинает проявляться после 50 лет. Уровень тестостерона уменьшается примерно на 1% каждый год. Но возраст андрогенного дефицита может быть и 40-45 лет. В таком случае говорят о раннем преждевременном старении организма.
Вне зависимости от времени появления андрогенный дефицит у мужчин развивается из-за снижения количества вырабатываемого тестостерона. Это сказывается практически на всех органах и системах. У мужчины развивается так называемый мужской климакс.
Точную природу изменений до сих пор никто не может объяснить. Предположительно основной, причиной возрастного андрогенного дефицита у мужчин выступают атеросклеротические изменения. Из-за них уменьшается кровоснабжение семенников, что приводит к запрограммированной гибели клеток Лейдинга, вырабатывающих гормоны.
Еще в этиологии возрастного андрогенного дефицита играет роль изменения в гипофизе и гипоталамусе, а они участвуют в регуляции синтеза тестостерона. Причем доказано, что ранний андрогенодефицит связан с наследственностью. Причина в том, что активность ткани, вырабатывающей гормоны, связана с генетикой.
Как проявляется андрогенодефицит
Основные симптомы андрогенного дефицита проявляются со стороны половой системы. В подростковом возрасте главным показателем выступает задержка полового созревания. Это проявляется в отсутствии вторичных половых признаков, к которым относятся оволосение по мужскому типу, а также рост и развитие половых органов.
У зрелых мужчин на дефицит андрогенов указывают следующие симптомы:
Из-за недостатка тестостерона у мужчины снижается фертильность, т. е. способность к оплодотворению. Это может быть одной из причин бесплодия. Кроме половой, андрогенодефицит влияет на другие системы, вызывая:
Как диагностируют андрогенный дефицит
Чтобы подтвердить предположение о развитии андрогенодефицита, в первую очередь врач назначает анализ на уровень тестостерона. Если его количество ниже 8 нмоль/л и мужчины нет заболеваний щитовидной железы или гиперпролактинемии, ставится диагноз «андрогенный дефицит».
При диагностике возрастного андрогенного дефицита есть пограничные значения в 8-12 нмоль/л. в таком случае дополнительно необходимо определить количество свободного тестостерона. Если его уровень нормальный, значит андрогенодефицит отсутствует. Не менее важное значение в диагностике имеют:
Как лечат андрогенодефицит
Основной способ лечения возрастного андрогенного дефицита – пожизненный прием препаратов, которые повышают уровень тестостерона. Это называется заместительной терапией. Ее назначают только после исключения онкологических заболеваний простаты. По этой причине мужчине 40-45 лет рекомендуют проходить раннюю диагностику на такие болезни. Сам тестостерон может быть назначен не только в виде таблеток, но и в форме пластырей, подкожных имплантов, кремов, гелей.
Но заместительная терапия не подходит для случаев, когда требуется сохранить фертильность. В такой ситуации прибегают к более современным методам – приему ингибиторов ароматазы и антиэстрогенов. Они помогают повысить уровень внутреннего тестостерона, что отличает их от препаратов, обеспечивающих поступление гормона в организм извне.
Конкретную схему лечения может назначить только врач на основании сделанных анализов. Если у вас наблюдаются те или иные симптомы недостатка тестостерона, вам необходимо обратиться к урологу или андрологу.
В клинике Dr. AkNer работают квалифицированные специалисты, имеющие многолетний опыт в диагностике и лечении заболеваний мочеполовой системы. Поэтому вы можете довериться нам и не опасаться за свое здоровье. Для начала предлагаем вам записаться на первичный прием. Для этого воспользуйтесь формой на сайте или свяжитесь с нами по любому из контактных номеров 8 (495) 098-03-03, 8 (926) 497-44-44.
Диагностика и лечение дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин
Общая информация
Краткое описание
Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов»
Рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин
Год разработки протокола: 2016
Гипогонадизм у мужчин – это клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а так же нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам, который может оказывать негативное воздействие на множество органов и систем, ухудшая качество жизни и жизненный прогноз. Андрогены, основным из которых является тестостерон, играют ключевую роль в развитии и поддержании репродуктивной и сексуальной функций мужской половой системы [1]. Низкий уровень тестостерона может вызывать нарушения полового развития мужского организма, что приводит к аномалиям мужской половой системы. В последующей жизни это может приводить к снижению фертильности, сексуальной дисфункции, снижению интенсивности формирования мышечной массы и костной минерализации, нарушению метаболизма жиров и когнитивной дисфункции. Уровень тестостерона также снижается в процессе старения, и это снижение может быть ассоциировано с некоторыми хроническими заболеваниями [2]. У пациентов с клинической картиной и лабораторно подтвержденным гипогонадизмом может быть эффективна терапия препаратами тестостерона.
Указания, представленные в настоящих рекомендациях, основаны на систематическом обзоре литературы, выполненном членами группы. Для обзорного изучения были представлены все статьи, опубликованные до января 2015 года. Группа экспертов выполнила обзор этих данных и отдельных статей с максимальным уровнем доказательности.
Этиология и патогенез
Таблица 1. Формы и причины гипогонадизма 
Эпидемиология
Клиническая картина
Cимптомы, течение
В зависимости от основной причины постпубертатного гипогонадизма, снижение функции гонад может быть постепенным и частичным. Клиническая картина может быть вариабельной, признаки и симптомы могут быть скрыты вследствие физиологической фенотипической вариабельности. Вероятность возникновения большинства симптомов возрастает со снижением плазменного уровня тестостерона [22,32,46]. Большинство из этих симптомов имеют многофакторную этиологию и могут определяться у мужчин с абсолютно нормальным уровнем тестостерона.
Диагностика
Гипогонадизм диагностируется при наличии клинических симптомов, ассоциированных с дефицитом андрогенов, и выявления стойкого снижения уровня тестостерона (как минимум двукратное подтверждение) надежным методом (например, методом усиленной хемилюминесценции) (уровень доказательности 2, степень доказательности А) [5, 18-21].
Таблица 2. Симптомы, выявляемые у мужчин с гипогонадизмом
Стоит отметить, что в процессе диагностики, дифференциальной диагностики, а также оценки безопасности терапии тестостерон-дефицитных состояний, при необходимости должны включаться такие специалисты как кардиологи, урологи, терапевты и др.
Определение пролактина в сыворотке крови показано при подозрении на вторичный гипогонадизм, вызванный опухолью гипофиза (например, пролактиномой) [30,31] (уровень 2, степень A).
Нарушение функции щитовидной железы необходимо исключать у всех больных с гипогонадизмом, поскольку симптомы гипотиреоза могут частично совпадать с симптомами гипогонадизма [39,40]
Лечение
В случаях вторичного обратимого гипогонадизма, например, у молодых людей с алиментарным ожирением (или декомпенсацией углеводного обмена), терапия тестостероном не показана, так как физиологическое восстановление уровня тестостерона возможно путем снижения массы тела и лечения основного заболевания, так как именно оно является причиной гипогонадизма. Однако при невозможности добиться целевых показателей терапии основного заболевания, возможно назначение коротко действующих препаратов тестостерона [47,48]. В таких случаях проведение андрогенной терапии проводится с подбором индивидуальной дозы тестостерона, что позволяет сохранить циркадный физиологический ритм секреции тестостерона, а также минимизировать риски подавления гонадотропной функции гипофиза и сперматогенеза [49].
В период тестостерон-заместительной терапии рекомендуется осуществлять периодический мониторинг сывороточной концентрации тестостерона с целью минимизации побочных эффектов, связанных с лечением.
Таблица 4. Показания к терапии препаратами тестостерона 
Таблица 5. Противопоказания к терапии препаратами тестостерона
В ряде исследований применения тестостерона было установлено снижение содержания висцерального жира, что сопровождалось уменьшением окружности талии [66, 67].
• Снижение МПК поясничных позвонков
Нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы чаще встречаются у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и ограничением физической активности, в связи с этим при назначении лечения пациентам пожилого, и особенно, старческого возраста с сопутствующими заболеваниями, препаратами выбора должны являться короткодействующие препараты тестостерона. Кроме того, пациенты группы сердечно-сосудистого риска должны наблюдаться особенно тщательно первые три месяца от начала терапии [57-59,89].
Информация
Источники и литература
Информация
ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва
Лечение низкого уровня тестостерона у мужчин
Дефицит тестостерона у мужчин — причина нарушения половой функции, снижения либидо и трудностей с выработкой сперматозоидов. Низкий уровень тестостерона также повышает риск возникновения симптомов, подобных женской менопаузе. У мужчин отмечаются приливы, усталость, раздражительность. Возрастает риск развития остеопороза. Лечение низкого уровня тестостерона состоит из введения этого гормона в форме пластырей или геля.
Какова роль тестостерона у мужчин?
Нарушение секреции тестостерона связано с развитием состояния, которое в медицине называют гипогонадизмом. Гипогонадизм — это дисфункция гонад в мужских яичках, из-за чего они не в состоянии обеспечить организм необходимым количеством гормонов. Тестостерон, вырабатываемый главным образом в яичках, играет важную роль в развитии и поддержании многих мужских физических характеристик.
Например, этот гормон отвечает за:
» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Гипогонадизм.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Гипогонадизм.jpg?fit=826%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/%D0%93%D0%B8%D0%BF%D0%BE%D0%B3%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%B4%D0%B8%D0%B7%D0%BC.jpg?resize=900%2C599&ssl=1″ alt=»Гипогонадизм» width=»900″ height=»599″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Гипогонадизм.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Гипогонадизм.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Гипогонадизм.jpg?resize=826%2C550&ssl=1 826w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Гипогонадизм.jpg?resize=768%2C511&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Гипогонадизм
С возрастом уровень тестостерона у мужчин постепенно снижается, и это естественное явление.
Низкий уровень тестостерона — симптомы
Пониженный уровень тестостерона вызывает различные симптомы, в том числе снижение сексуального влечения и жизненной активности, а также эректильную дисфункцию. Кроме того, у мужчин с пониженным уровнем тестостерона может наблюдаться снижение плотности яичек, увеличение груди и потеря мышечной массы. Рост волос на теле происходит медленнее, но размер голоса и члена обычно остается неизменным.
Гипогонадизм увеличивает вероятность развития остеопороза и остеопорозных переломов. При низких уровнях тестостерона также могут наблюдаться неблагоприятные изменения в психике. В этом случае поведение мужчины схоже с женским во время менопаузы. Больной отмечает чувство постоянной усталости, перепады настроения, раздражительность и даже приливы.
Как диагностируется низкий уровень тестостерона?
Большая часть тестостерона связана с белком, связывающим половые гормоны, и альбумином. У молодых мужчин несвязанный тестостерон (так называемый свободный тестостерон) составляет всего около 2%. В связи с тем, что измерение свободного тестостерона не дает точный результат, предпочтительно тестировать общий уровень тестостерона (связанный и свободный).
Анализ на тестостерон
Анализ на тестостерон
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Анализ-на-тестостерон.jpg?fit=450%2C243&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Анализ-на-тестостерон.jpg?fit=900%2C486&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/%D0%90%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7-%D0%BD%D0%B0-%D1%82%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%BD.jpg?resize=900%2C486&ssl=1″ alt=»Анализ на тестостерон» width=»900″ height=»486″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Анализ-на-тестостерон.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Анализ-на-тестостерон.jpg?resize=450%2C243&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Анализ-на-тестостерон.jpg?resize=768%2C415&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Анализ на тестостерон
Измерение уровня тестостерона лучше всего проводить утром, потому что гормон подчиняется ежедневному ритму и достигает самого высокого значения около 8:00 утра.
Также проводятся тесты на другие тестостеронстимулирующие гормоны — ЛГ (лютеинизирующий гормон) и ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). С их помощью можно определить первичность или вторичность причины низких уровней тестостерона.
Низкий тестостерон — лечение
Есть ли необходимость лечения низкого уровня тестостерона? Большинство исследований, посвященных лечению тестостероном, указывают на улучшение либидо и сексуальной функции у мужчин с гипогонадизмом или низким уровнем мужских гормонов. Исследователи отмечают, что терапия усиливает интерес к половым отношениям и увеличивает количество спонтанных эрекций. Тем не менее, терапия тестостероном может не улучшить эректильную дисфункцию, если основные причины заключаются не в гормональном сбое.
Помимо воздействия на сексуальную сферу, лечение тестостероном улучшает настроение, снимает симптомы депрессии, усталости и растерянности. Также исследования показывают положительное влияние на плотность костей.
За последнее десятилетие интерес к гормональной терапии тестостероном резко возрос. Доступны различные формы этого вещества: короткие и длительные инъекции, пероральные препараты, пластыри и гели.
Наиболее доступны таблетки с тестостероном, но урологи и эндокринологи обычно не рекомендуют их принимать. В этой форме тестостерон быстро метаболизируется и не может достичь необходимого уровня в крови. Кроме этого использование тестостерона в этой форме может вызвать опасные побочные эффекты — нарушения функции печени, включая доброкачественные и злокачественные опухоли.
» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Терапия-тестостероном.jpg?fit=399%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Терапия-тестостероном.jpg?fit=732%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/%D0%A2%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F-%D1%82%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D0%BC.jpg?resize=900%2C676&ssl=1″ alt=»Терапия тестостероном» width=»900″ height=»676″ srcset=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Терапия-тестостероном.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Терапия-тестостероном.jpg?resize=399%2C300&ssl=1 399w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Терапия-тестостероном.jpg?resize=732%2C550&ssl=1 732w, https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Терапия-тестостероном.jpg?resize=768%2C577&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Терапия тестостероном
Как работают тестостероновые гели и пластыри? Пластыри тестостерона, несмотря на более высокую цену, являются удобной альтернативой инъекциям из-за удобства использования и поддержания нормального уровня тестостерона.
Существует два метода доставки тестостерона через кожу: пластыри, прикрепленные к коже или в области мошонки, и гели, которые втираются в кожу. Оба варианта обеспечивают постоянный запас тестостерона, который всасывается через кожу и постепенно выделяется в кровь. Но эти варианты будут эффективными только при определенном уровне тестостерона, поэтому нужно сначала сдать анализы и лишь потом подбирать метод лечения.
Лечение тестостероном — какие анализы делать?
Пациентам, получающим терапию тестостероном, рекомендуется проверять уровни гормона каждые 3-4 месяца в течение первого года лечения. Первый повторный визит к врачу необходим через месяц. Уролог оценит эффект от терапии и определит, нужно ли уменьшить или увеличить дозу тестостерона.
Оптимальное время суток для измерения уровня тестостерона зависит от формы введения. Самая высокая концентрация тестостерона в сыворотке крови наблюдается примерно через 4-8 часов после применения препарата. В случае использования геля уровень тестостерона поддерживается на относительно постоянном уровне, поэтому время тестирования не имеет решающего значения.
Мужчины, использующие терапию тестостероном, должны выполнять следующие тесты (до и периодически во время наблюдения):
Побочные эффекты от применения тестостерона
Терапия тестостероном обычно переносится хорошо. Но у некоторых мужчин могут возникать побочные эффекты.
Побочные эффекты терапии тестостероном, которые появляются чаще всего:
Кроме того, тестостерон снижает количество сперматозоидов и уменьшает размер яичек, поэтому препарат не должен использоваться у мужчин, которые беспокоятся о фертильности.
Дефицит тестостерона и соматическая патология
Тестостерон является основным половым гормоном, определяющим функционирование мужского организма. Вместе с дигидротестостероном, андростендионом и их метаболитами тестостерон создает соответствующий тонус центральной нервной системы, подкорковых образова
Тестостерон является основным половым гормоном, определяющим функционирование мужского организма. Вместе с дигидротестостероном, андростендионом и их метаболитами тестостерон создает соответствующий тонус центральной нервной системы, подкорковых образований, центров автономной нервной системы, поддерживая функциональную активность половых желез и обеспечивая копулятивную функцию.
Андрогенная активность тестостерона и его активного метаболита — дигидротестостерона определяется их эффективным взаимодействием с андрогенными рецепторами. Основное место образования и секреции тестостерона — интерстициальные клетки тестикул — клетки Лейдига. Кроме того, биосинтез определенных, но значительно меньших количеств этого гормона может осуществляться в коре надпочечников.
Тестостерон, наряду с андрогенными эффектами, способен оказывать мощное анаболическое действие на различные ткани человека (мышцы, почки, печень, матку), т. е. увеличивать в них синтез белка. В результате действия на клетки-мишени реализуется ряд эффектов тестостерона (рис. 1).
По данным Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (MMAS), количество общего тестостерона снижается с 30–35-летнего возраста на 0,8%, а свободного тестостерона и связанного с альбумином — на 2% в год, при этом уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), повышается на 1,6% в год (J Clin Endocrinol Metab, 2002).
В клинической картине андрогенной недостаточности можно выделить несколько групп симптомов.
– увеличение грудных желез,
– уменьшение оволосения на лице.
– снижение мышечной массы,
– неадекватный физическим нагрузкам прирост мышечной массы,
– лабильность настроения со склонностью к депрессиям,
– снижение творческой продуктивности,
Изменения нервно-эмоционального статуса проявляются повышенной раздражительностью, снижением способности к концентрации внимания, а также когнитивных функций, творческой продуктивности, функций памяти; депрессией, нарушениями сна, ощущением снижения жизненной энергии. Поскольку тестостерон является основным анаболическим гормоном, его дефицит приводит к развитию соматических нарушений: снижению мышечной массы и силы, увеличению количества жировой ткани, развитию остеопороза, уменьшению тонуса и толщины кожи.
Считающиеся «прерогативой» женского климакса вегето-сосудистые расстройства — приливы, потливость, кардиалгии, колебания уровня артериального давления, чувство нехватки воздуха — также беспокоят мужчин в период развития синдрома возрастного гипогонадизма.
Тестостерон играет основную роль в становлении сексуальной функции и формировании полового поведения, поэтому снижение его уровня сопровождается уменьшением либидо и эректильной дисфункцией.
На сегодняшний день у большинства специалистов не вызывает сомнений как само существование синдрома дефицита андрогенов (или возрастного гипогонадизма) у мужчин, так и необходимость его коррекции. Ежегодно на фармацевтическом рынке появляются все новые и новые препараты тестостерона. Но так было не всегда.
Поиски «эликсира жизни», продолжавшиеся несколько столетий, ознаменовались величайшим открытием в середине 30-х годов прошлого века структуры тестостерона. В 1934 г. югославский химик Леопольд Ружичка с коллегами из Федерального института (г. Цюрих) частично синтезировал андростерон и тестостерон. Другой ученый, Адольф Бутенандт, один из главных соперников Ружички в области химии половых гормонов, в августе 1935 г. отправил описание процесса получения тестостерона из холестерина и самой структуры тестостерона в немецкий журнал физиологической химии (F. J. Butenandt et al., 1935).
Спустя неделю Ружичка сообщил в швейцарский химический журнал о получении патента на способ производства тестостерона из холестерола (L. Ruzichka et al., 1935).
С этого времени началась новая эра лечения проявлений недостаточности тестостерона.
В течение 2 лет с момента открытия тестостерона в клинической практике появилось несколько его препаратов, однако вскоре выяснилось, что из-за плохой растворимости в воде они не могут усваиваться при приеме внутрь в чистом виде. Поэтому через какое-то время был синтезирован и стал широко применяться тестостерона пропионат. Так, в 1940 г. H. B. Thomas и R. T. Hill сообщили об успешном лечении мужского климакса тестостерона пропионатом (H. B. Thomas, R. T. Hill, 1940). Исследования, проведенные за период 1930 — 1940 гг., показали, что тестостерон оказывает благоприятное действие на состояние мужского организма в целом.
Благодаря очевидной эффективности применения препаратов тестостерона с 1940 г. многие врачи стали признавать наличие ряда симптомов, сходных с проявлениями женской менопаузы, у мужчин среднего возраста.
В 1944 г. Карл Дж. Хеллер и Гордон Б. Майерс в журнале Американской медицинской ассоциации опубликовали статью «Климакс у мужчин: его симптоматика, диагностика и лечение», в которой показали, что активность хорионического гонадотропина у мужчин с климактерическими расстройствами значительно выше, чем у здоровых; при этом удалось продемонстрировать эффективность инъекций тестостерона пропионата: у 85% пациентов было отмечено полное исчезновение вазомоторных, психических и урологических симптомов, а также полное восстановление либидо (C. G. Heller, G. B. Myers, 1944).
Поскольку продолжительность действия тестостерона пропионата составляла около 3 дней, была предпринята успешная попытка изготовления из сжатых кристаллов тестостерона капсул цилиндрической формы, которые имплантировались под кожу ягодиц или живота. В 1953 г. немецкий врач Тиберий Райтер продемонстрировал эффективное использование имплантатов тестостерона; при этом он первым стал измерять уровень тестостерона перед началом лечения, показал безопасность тестостерона в отношении действия на сердечно-сосудистую систему и простату (Tiberius Reiter// Practicioner. 1953).
Однако победное шествие тестостерон-терапии в 1950-е годы натолкнулось на стену непонимания большого числа как ученых, так и руководителей здравоохранения. В частности, успешное применение датскими врачами Моллером и Твердегаардом инъекций тестостерона у пациентов с перемежающейся хромотой, буквально спасшее многих от гангрены, вызвало бурную реакцию чиновников из Датской службы здоровья. В 1957 г. было выдвинуто официальное обвинение в измене правительству, так как препараты тестостерона не только не входили в число жизненно важных препаратов, но и не сочетались с понятиями традиционной медицины того времени. Работы ученых не допускались в печать, не обсуждались на конгрессах (М. Каррузерс, 2004).
Как уже говорилось выше, в настоящее время проблема назначения препаратов тестостерона при возрастном гипогонадизме считается практически решенной, однако зачастую она решается лишь в кругу узких специалистов — урологов, андрологов, эндокринологов. В то же время подавляющее большинство мужчин в так называемом переходном возрасте имеют как минимум одно соматическое заболевание. Так, по данным патологоанатомической службы лечебно-профилактических учреждений г. Москвы, частота умерших в 2003 г. мужчин с двумя и более заболеваниями составила от 31% в возрасте 41–50 лет до 62% в возрастной категории от 71 до 80 лет.
Соматическая патология (атеросклероз, ожирение, сахарный диабет, заболевания печени) вносит значительный вклад как в снижение секреции тестостерона, так и в его метаболизм. В отличие от здоровых мужчин содержание тестостерона в крови у мужчин, страдающих перечисленными болезнями, в аналогичном возрасте значительно ниже (D. Handelsman, 1994; G. Lunglmayr, 1997).
Сердечно-сосудистая патология сегодня занимает ведущее место среди причин заболеваемости и смертности в развитых странах. При этом распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин выше, чем среди женщин, летальность среди мужчин также существенно превышает таковую среди женщин, особенно в молодом возрасте. Так, в исследовании The Rancho Bernardo Study показатели летальности в возрастной категории 50–59 лет составили 10,4% у мужчин и только 1,2% у женщин, в возрасте 60–69 лет — 27,8% и 19% соответственно среди мужчин и женщин, и только у пожилых людей (70–79 лет) показатели сердечно-сосудистой смертности среди женщин несколько приблизились к показателям у мужчин — соответственно 39,1% и 47,6% (D. Goodman-Gruen and E. Barrett-Connor, 1996).
Таким образом, налицо взаимосвязь пола, гормонального статуса и развития кардиоваскулярной патологии (рис. 2).
Артериальная гипертония является независимым фактором риска ишемической болезни сердца, и хотя сегодня разработаны стандарты фармакотерапии этого заболевания, на практике и врачи, и пациенты зачастую сталкиваются с неэффективностью гипотензивных препаратов и их комбинаций. Возможным объяснением этому может явиться некорригированный дефицит андрогенов. В доказательство вышесказанного можно привести тот факт, что еще в 1930 г. наши исследователи показали, что артериальная гипертония чаще развивается у мужчин со снижением половой функции (С. И. Карчикян, 1930), а лечение тестостероном оказывает выраженное гипотензивное действие (Т. Т. Глухенький, 1946).
В это же время появляются первые сообщения о положительном влиянии лечения тестостероном на течение стенокардии у мужчин, которое проявлялось в уменьшении выраженности симптомов заболевания и повышении толерантности к физическим нагрузкам (T. C. Walker et al., 1942). Антиишемическое действие тестостерона было показано M. D. Jaffe в 1977 г., и позднее (S. Z. Wu, X. Z. Weng, 1993) на фоне лечения выявлено уменьшение степени депрессии сегмента ST на ЭКГ.
В подавляющем большинстве одномоментных (поперечных) исследований, проведенных во второй половине XX в., была доказана отрицательная корреляционная связь между уровнем тестостерона и кардиоваскулярной патологией.
В частности, удалось получить корреляцию между уровнем свободного тестостерона и степенью окклюзии коронарных артерий: чем ниже был уровень тестостерона, тем больше степень окклюзии (G. B. Phillips et al., 1994).
В исследовании The South Yorkshire Study (2003) показана высокая распространенность гипогонадизма у мужчин с ишемической болезнью сердца — 23,4%, при этом наличие атеросклероза верифицировалось с помощью ангиографии. В данном исследовании также выявлена положительная корреляция наличия гипогонадизма и артериальной гипертонии.
За последние 25 лет проведен ряд исследований, результаты некоторых из них продемонстрировали связь между уровнем тестостерона в сыворотке и показателями липидного спектра.
В большинстве работ показана положительная корреляционная связь между уровнем тестостерона и липопротеинами высокой плотности (ЛПВП) и отрицательная — между содержанием в сыворотке общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и тестостерона (Nordoy, 1979; Gutai, 1981; Heller, 1983; Freedman, 1991; Pottelbergh, 2003). В то же время некоторые исследования демонстрируют положительное влияние терапии тестостероном на липидный спектр. Так, в работе S. Zgliczynski и соавторов (1996) выявлено достоверное снижение общего холестерина и ЛПНП на фоне лечения тестостерона энантатом по 200 мг каждые 2 нед в течение года (рис. 3).
Результаты исследования, в котором приняли участие 22 мужчины с острым инфарктом миокарда, позволяют предположить возможность снижения показателей смертности от инфаркта миокарда при терапии экзогенным тестостероном.
Динамика уровней тестостерона, эстрадиола и инсулина в течение 6 дней после развития инфаркта миокарда свидетельствует о том, что низкий исходный уровень тестостерона ассоциируется с недостаточным инсулиновым «ответом», а также худшим прогнозом у нестрадающих сахарным диабетом больных с инфарктом миокарда (Peter J. Pugh, 2001).
У участников данного исследования средний уровень тестостерона плазмы резко падал в течение первых 2 сут после развития инфаркта миокарда, затем повышался и к 6-му дню превышал исходные показатели.
В 2004 г. в журнале Heart те же авторы опубликовали результаты плацебоконтролируемого исследования, посвященного эффективности применения смеси эфиров тестостерона (сустанон) у мужчин с сердечной недостаточностью. После 12 нед терапии в группе вмешательства была достигнута достоверно лучшая переносимость физической нагрузки (R. Pugh, D. Jones, 2004).
Kevin S. Channer и его коллеги (Клиника Royal Hallamshire Hospital, Шеффилд) провели небольшое по объему плацебоконтролируемое исследование, в ходе которого мужчины со стабильным течением хронической сердечной недостаточности получали тестостерон по 60 мг/сут.
По сравнению с плацебо тестостерон приводил к существенному повышению сердечного выброса (p
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
Л. Ю. Моргунов, кандидат медицинских наук
Е. Н. Аринина
Е.С. Колосова
МГМСУ, Москва